1. Nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy Miejsce zgłoszenia się skierowanego bezrobotnego do pracy REGON...; NIP...

Transkrypt

1 ... /pieczęć firmowa zakładu / Częstochowa, dnia /nr rej. wniosku/ Wniosek o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia Na zasadach określonych w art. 150 f ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia r. (Dz. U. z 2016r., poz.645 z późn. zm.). 1. Nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres Telefon/fax... Miejsce wykonywania pracy przez bezrobotnego Miejsce zgłoszenia się skierowanego bezrobotnego do pracy Data rozpoczęcia działalności gospodarczej REGON...; NIP Oznaczenie: a) formy prawnej... / przed. państwowe, spółka jaka?, spółdzielnia, itp./ b) formy opodatkowania Stopy procentowe ubezpieczenia wypadkowego. 8. Osoba /y/ upoważniona /e/ do reprezentacji i podpisania umowy /nazwisko i imię, adres zamieszkania, pesel/ - tel. kontaktowy... str. 1/5

2 9. Osoba do kontaktu z PUP ze strony Pracodawcy lub Przedsiębiorcy /nazwisko i imię, adres zamieszkania, pesel/ - tel. kontaktowy Nazwa banku... nr konta zakładu Rodzaj działalności... Symbol podklasy PKD Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników: - w dniu złożenia wniosku... - w poszczególnych 6 miesiącach bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: Lp. Miesiąc/rok Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny i niepełny wymiar czasu pracy (np. 1etat, ½ etatu ¼ etatu itp.) Ogółem liczba ubezpieczonych pracowników (w osobach) A B C SUMA: 8. Średni stan zatrudnienia (kolumna B7:6miesięcy): Pouczenie: do liczby pracowników nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenie, umowy o dzieło, umowy o pracę nakładczą, uczniów, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich oraz urlopów bezpłatnych powyżej 3 miesięcy. str. 2/5

3 13. Dokonywane zwolnienia w zakładzie w ciągu ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku z podaniem przyczyny zwolnienia: a/ za wypowiedzeniem dokonanym przez pracodawcę :... osoba/ osób... b/ na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników:... osoba/ osób... c/ z innych przyczyn z podaniem przyczyny zwolnienia osoba/ osób Informuję, iż złożyłam(em)/nie złożyłam(em)* 1 wniosek(u) w tut. Urzędzie dotyczący(ego) wsparcia na inne formy pomocy. W przypadku informacji twierdzącej proszę wymienić: Liczba osób bezrobotnych, które Pracodawca lub Przedsiębiorca chce zatrudnić w ramach refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia.. *Niepotrzebne skreślić str. 3/5

4 16. Dane dotyczące planowanego zatrudnienia: Zobowiązuję się do zatrudnienia skierowanego(ych) bezrobotnego(ych) przez okres 24 miesięcy na podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy, z co najmniej minimalnym wynagrodzeniem. Lp. 1. Zawód / stanowisko (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) Zakres obowiązków jakie będą wykonywane przez skierowanego bezrobotnego; system i rozkład czasu pracy (zmianowość jedna zmiana, dwie zmiany, itp.) Wymagane kwalifikacje /wykształcenie (poziom wykształcenia, kierunek, specjalność, uprawnienia, znajomość języków obcych, itp.) Proponowane wynagrodzenie brutto Proponowana kwota refundacji Proponowany termin zatrudnienia Wskazane przez Pracodawcę wymagania w tab. 16 stanowią podstawę przyznania refundacji i będą wiążące przez cały okres trwania umowy, aż do jej wygaśnięcia. Na refundowanym stanowisku pracy nie mogą być zatrudnieni współmałżonkowie i dzieci wnioskodawcy. W przypadku braku osób bezrobotnych o wskazanych we wniosku kwalifikacjach zawodowych w celu kontynuacji umowy, Pracodawca jest zobowiązany do zatrudnienia osób bezrobotnych i przyuczenia ich do pracy na stanowisku utworzonym w związku z przyznaną refundacją. 17. Termin płatności wynagrodzenia str. 4/5

5 Wnioskodawca wyraża zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie. Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu i poprawienia swoich danych osobowych. Świadom odpowiedzialności prawnej za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą..... / Podpis i pieczęć wnioskodawcy / Załączniki: 1. Oświadczenie - załącznik nr 1 do wniosku; 2. Oświadczenie załącznik nr 2 do wniosku; 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r. poz. 1543); 4. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wystawienia); 5. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych (zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wystawienia); 6. W przypadku podmiotu będącego spółką cywilną należy złożyć kopię umowy spółki; 7. Poświadczenie posiadania rachunku bankowego (kopia umowy z bankiem lub aktualny wyciąg bankowy), 8. W przypadku zatrudniania pracowników deklaracje ZUS DRA z 6 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku; 9. W przypadku dokonania zwolnienia w zakładzie w ciągu ostatnich 6 miesięcy należy przedłożyć kopie świadectw pracy wraz z kopiami oświadczeń stron występujących o rozwiązanie stosunku pracy; 10. Zgłoszenie krajowej oferty pracy. str. 5/5