OddziałAnestezjologiii IntensywnejTerapiiWojewódzkiegoSzpitalaSpecjalistycznego,Olsztyn 2

Transkrypt

1 ARTYKUŁPOGLĄDOWY/OPINIONARTICLE RomualdFidrych 1(A,B,D,E,F),ElżbietaSokół-Kobielska 2(A,D,E), AndrzejPisowłocki 1(B,F) Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja Vol. 7, Nr 6, 2005, OddziałAnestezjologiii IntensywnejTerapiiWojewódzkiegoSzpitalaSpecjalistycznego,Olsztyn 2 KlinikaAnestezjologiii IntensywnejTerapiiWojskowegoInstytutuMedycznego,Warszawa Zaletyznieczuleniapodpajęczynówkowego w operacjachwszczepieniacałkowitej endoprotezystawubiodrowego Theadvantagesofspinalanesthesiaintotal hipreplacement Słowakluczowe: znieczulenierdzeniowe,chorobazwyrodnieniowastawubiodrowego,centralnablokadanerwowa Keywords: subarachnoidanesthesia,coxarthrosis,centralneuralblockade Summary Thisarticlebrieflyoutlinesthespinalanesthesiatechniqueanditspotentialandbenefitsfororthopedicsurgery.Thebasictechniquesofspinalanesthesiaaredescribed.Theauthorsattempttoprovethatthismethodis thebestanesthetictechnique,ifnotthemethodofchoice,fortotalhipreplacementsurgery. StreSzczenie Zaprezentowano krótki opis techniki wykonania znieczulenia podpajęczynówkowego i związanych z nim możliwościorazzaletw chirurgiiortopedycznej.opisanopodstawowetechnikiwykonaniaznieczuleniapodpajęczynówkowego.autorzypodjęlipróbęudowodnienia,iżjesttonajlepsza,o ileniez wyboru,metodaznieczuleniado zabieguwszczepieniatotalnejprotezystawubiodrowego. WStęP Pacjencizakwalifikowanido wszczepieniacałkowitejendoprotezystawubiodrowegostanowiąduży odsetek wśród leczonych w oddziałach ortopedycznych.sątoludzieobciążeni,obokchorobyzwyrodnieniowejstawów,chorobamiwspółistniejącymi:nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, cukrzycą i chorobamineurologicznymi.stanogólnyoceniany jestzazwyczajwedługpunktacjiasa(americansocietyofanesthesiologists)od II stopniawzwyż. Naczelną rolą anestezjologa podczas znieczuleń do zabiegów tego rodzaju jest sprawna i efektywna analgezjaokolicyoperowanej,utrzymanieprawidłowejhomeostazyustroju,dobrawspółpracaz operatorami oraz zapewnienie zadowalającej analgezji pooperacyjnej.doświadczeniawłasnepozwalająsuge- rować, że najodpowiedniejszym znieczuleniem do ww. zabiegówjestznieczuleniepodpajęczynówkowe. Znieczulenie podpajęczynówkowe, zwane też rdzeniowym,uzyskujesięprzezczasowei odwracalne przerwanie przewodnictwa w korzeniach nerwowych rdzenia kręgowego, co następuje poprzez podanie środka miejscowo znieczulającego do przestrzenipodpajęczynówkowejw odcinkulędźwiowym. Przestrzeńpodpajęczynówkowaznajdujesiępomiędzy oponą miękką i pajęczą. Środek znieczulający wywołuje odwracalną blokadę nerwów współczulnych,czuciowychorazruchowych,coumożliwiawykonanie wielu zabiegów operacyjnych w zakresie kończyn dolnych, krocza, miednicy i podbrzusza. Znieczulenie podpajęczynówkowe jest najstarszym oraz najczęściej stosowanym sposobem centralnej blokadynerwowej[1,2]. 680

2 HiStoRiARoZWoju ZniEcZulEniA ZnieczuleniepodpajęczynówkowesięgaXIXwieku. Wywodzi się z praktyki Biera i Hildebrandta w NiemczechorazTuffieraweFrancji[4,5]. Znaczniewcześniej,bojużw roku 1764,został wykrytypłynmózgowo-rdzeniowyprzezdomenico [4,5].KrążeniepłynuopisałF.Magendiw 1825roku [5,7].W 1884wiedeńskioftalmologKarlKollerdokonałpierwszegopowierzchniowegoznieczuleniarogówkii spojówkiokaroztworemkokainy.kokainęwyizolowali z rośliny Erythroxylon coca Niemann i Lossen w roku 1860, a jej właściwości znieczulające opisali Scharffw roku 1862orazvonAnrepw roku 1880[7,8]. Pierwsze znieczulenie rdzeniowe wykonane zostałoprzezj.leonardacorninga,neurologaz Nowego Jorku, który w 1885 przypadkowo nakłuł oponę twardą, a następnie świadomie wstrzyknął kokainę do przestrzenipodpajęczynówkowej,nazywająctego typuanalgezję znieczuleniemrdzeniowym. Pierwszą planową analgezję rdzeniową u człowieka wykonał August Bier 16 sierpnia 1898 roku w Kolonii,wstrzykując 34-letniemurobotnikowi0,5% roztwórkokainy.po zastosowaniutegosposobuu 6 pacjentów,wypróbowałgowrazz asystentemna sobie.objawemubocznymbyłypopunkcyjnebóległowy,cowzbudziłoniezadowoleniebadaczy.okazało siępozatym,żekokainaniebyładobrymśrodkiem do tegorodzajuznieczuleńi dopierow 1904po zsyntetyzowaniustowainyprzezfourneauanalgezjapodpajęczynówkowa wykonywana była coraz częściej [1,2,3].W roku 1907AlfredE.Barkerz Londynuzastosowałciężkiroztwórstowainydo analgezjirdzeniowej, zdając sobie sprawę ze znaczenia krzywizn kanału kręgowego i wykorzystania siły grawitacji w sterowaniupoziomemanalgezji[5,7].roztwórleku składającysięzestowainy,alkoholu,kwasumlekowego,strychninyzastosowałpo razpierwszyw tym samym roku Babcock [5,7]. W roku 1923 Chen i Schmidtwprowadziliefedrynę,a Ocherbladi DillonorazRudolfi Grahamużylijejw roku 1927do leczeniaspadkówciśnieniatętniczegopodczasanalgezji rdzeniowej[5]. W 1929 Meischer odkrył analgetyczne właściwości perkainy (nuperkainy), którą po razpierwszyzastosowaliw roku 1930Keyesi Mc Lellandw NowymJorku[5,6,7]. W 1935LincolnFleetwoodSisez Bostonuw StanachZjednoczonychspopularyzowałametokainę(tetrakainę),zsyntetyzowanąprzezEislebaw roku 1928 [5,8]. W 1940wprowadzonociągłeznieczuleniepodpajęczynówkowe przez igłę.w roku 1944Tuohy użył cewnikaelastycznegodo ciągłegoznieczuleniapodpajęczynówkowego. Obecnieużywasięnowszychśrodkówznieczuleniamiejscowego:bupiwakainy,ropiwakainy.W celuwydłużeniaznieczuleniadodawanajestadrenalina lubfenylefrynaorazprzeciwbólowelekiopioidowe: morfina,petydyna,fentanyl,sufentanyl,a takżeśrodki blokujace receptory adrenergiczne klonidyna, orazszereginnychm.in.prostygmina. Podpajęczynówkowa analgezja rdzeniowa wykonana poprawnie i ostrożnie daje doskonałe warunki operacyjne u znacznej większości chorych. Popularnośćtegoznieczuleniajestcorazszerszadziękirozwojowitechnikimedycznej,zawężeniuprzeciwwskazań, zwiększeniu możliwości monitorowania parametrów życiowychchoregow trosceo jegobezpieczeństwo. technikiznieczulenia Nakłucie podpajęczynówkowe nie powinno być wykonanewyżejniżna poziomiel2/l3.pozwalato uniknąć przypadkowego nakłucia rdzenia kręgowego, który u osób dorosłych kończy się na poziomie L1i wynikającychz tegonastępstw.wedługatkinsona jest to wskazane zwłaszcza u osób czarnoskórych,u którychrdzeńkręgowymożesięgaćo jeden segmentniżejniżu rasybiałej[1]. Do znieczulenia podpajęczynówkowego chory przyjmujepozycjęsiedzącąlubna jednymz boków, przyginabrodędo mostkai kolanado brzucha,ułatwiając ekspozycję przestrzeni międzykręgowych. Najczęściejstosowanyjestdostęppośrodkowy(igłę kieruje się prostopadle do osi ciała), bądź boczny (igła wprowadzana jest pod kątem do płaszczyzny strzałkowejciała). Po wcześniejszejkilkukrotnejdezynfekcjiokolicynakłuciai obłożeniujałowymiserwetamiznieczula się skórę w miejscu planowego wkłucia 2% roztworemlidokainy.do punkcjiużywasięigiełrdzeniowych ze szczelnymi mandrynami, co zapobiega przeniesieniu do przestrzeni podpajęczynówkowej fragmentówskóry.w najnowocześniejszychtechnikach stosowane są dwa podstawowe rodzaje igieł igłaostrazakończonaotworemlubtępa,zaokrąglona na końcu (tzw. pencilpoint) z otworem z boku w pewnej odległości od końca. Igła ostra przebija oponętwardą,rozrywającjejwłókna,natomiastigła tęparozwarstwiawłókna,comaniewątpliwywpływ na zmniejszenieodsetkapopunkcyjnychbólówgłowy[1,2,9]. 681

3 Po uzyskaniuwypływupłynumózgowo-rdzeniowegozostajedołączonastrzykawkaześrodkiemmiejscowoznieczulającym najczęściej 0,5%roztworem bupiwakainyz ewentualnymdodatkiemopioidu.odpowiednizakresznieczuleniauzyskujesię,dobierającdawkęleku(leków)orazsterującułożeniemchorego. Czynnikami dodatkowymi, które muszą być wzięte pod uwagę, są wzrost i wiek pacjenta oraz chorobywspółistniejące[5,9]. ZniEcZulEniE PoDPAjęcZynóWKoWE Do AlloPlAStyKiStAWu BioDRoWEgo Nieróżnisięonow zasadzietechnicznieod opisanej klasycznej techniki znieczulenia podpajęczynówkowego. U chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych należy spodziewać się zmian zwyrodnieniowychrównieżw stawachmiędzykręgowych. Istnieje wówczas duże prawdopodobieństwo trudności identyfikacji przestrzeni podpajęczynówkowej. Z powoduspadkuciśnieniakrwiw następstwie blokady wegetatywnej często konieczne jest stosowanie leków podwyższających ciśnienie, takich jak efedrynalubfenylefryna. Nieodzowna jest odpowiednia płynoterapia przetaczaniekrystaloidówi koloidóworazzabezpieczenie preparatów krwi (koncentratu krwinek czerwonych,osocza),zwłaszczau chorychw podeszłym wieku, obciążonych chorobami układu krążenia, u których tolerancja śródoperacyjnego ubytku krwi jestgorsza[1,2,9]. Wymagane jest monitorowane parametrów życiowych pacjenta: ciągły zapis elektrokardiogramu, pomiar wysycenia tlenem hemoglobiny krwi obwodowej SpO2 /pulsoksymetria/i nieinwazyjneoznaczanie ciśnienia tętniczego krwi NIBP, niezbędna jest także okresowa ocena stanu neurologicznego orazkomfortupacjentaw czasieoperacji.w porównaniuz alternatywnątechnikąznieczuleniaogólnego, znieczuleniepodpajęczynówkowedo operacjistawu biodrowegouznawanejestpowszechnieza korzystne zarównodlachorego,jaki anestezjologaorazzespołuoperującego[2,11]. Analgezjardzeniowablokujeprzewodzeniebodźcówbólowychz polaoperacyjnego,osłabiai hamuje reakcjęgruczołówdokrewnychna urazchirurgiczny. Hamowaniuulegaimpulsacjadośrodkowaz miejsca operowanegodo OUNi osiregulacjipodwzgórze przysadka nadnerczaorazodśrodkowaprzewodzonadrogąwłókienautonomicznychdo wątrobyi nadnerczy.znieczuleniepodpajęczynówkowez zastosowaniemśrodkaznieczuleniamiejscowegoskutecznie hamujeodpowiedźorganizmuna strespoprzezblokowanie zarówno dróg aferentnych przewodzących bodźcebólowejaki nienocyceptywne,a takżeunerwienia współczulnego gruczołów dokrewnych. Zastosowanedo alloplastykistawubiodrowegozeskutecznąblokadądermatomówth4-s5 zapobiegawzrostowistężeniakortyzolu,adrenaliny,hormonuwzrostu i glukagonu oraz wahaniom poziomu glukozy w surowicykrwi.dodatkowona zmianyw stężeniu glukozymawpływzablokowanieefektywnychdróg wegetatywnychdo wątroby,cozmniejszaodpowiedź glikogenolityczną,oraztrzustki,cozmieniawydzielanie insuliny w odpowiedzi na obciążenie glukozą [12,13].Analgezjacentralnaznosilubzmniejszaodpowiedźstresowąw operacjachna kończynachdolnych, hamując wydzielanie większości hormonów wciągniętychw odpowiedźstresową:acth adrenokortykotropowego, hormonu wzrostu, tyreotropowego TSH,kortyzolu,aminkatecholowych,aldosteronu, reniny. Nie stwierdzono wpływu analgezji przewodowej na stężenie hormonu tarczycy i jego wahaniapod wpływemstresuoperacyjnego[13]. W stopniu mniejszym znieczulenie podpajęczynówkowe hamuje funkcję subpopulacji limfocytów i aktywność limfocytów NK(natural killers naturalnizabójcy)[12,13]. Udowodniono, że znieczulenie przewodowe do alloplastyki stawu biodrowego zmniejsza częstość powikłańzatorowo-zakrzepowych,płucnychorazokołooperacyjnychpowikłańi śmiertelnościz przyczyn kardiologicznych[10,12]. Zabiegoperacyjnyi bólwyzwalająodpowiedźze strony układu nerwowego i dokrewnego oraz cytokin, znaną jako reakcja stresowa. Pobudzenie w jej następstwie układu współczulnego może wywołać kurcz tętniczek, zmniejszenie perfuzji tkanek i spadekprężnościtlenu[12,13].udowodniono,żesprzyjające gojeniu się rany, natlenienie tkanek jest lepsze u chorychznieczulanychpodpajęczynówkowo[14]. Analgezja przewodowa zapewnia większą prężność tlenu (PtO2) w ranie pooperacyjnej. Podwyższona prężność tlenu w obrębie rany operacyjnej chroni przed jejzakażeniem.skutecznegojeniesięranypooperacyjnej zależy przede wszystkim od czynności leukocytów obojętnochłonnych, zabijających drobnoustroje w warunkach tlenowych. Bakteriobójcza zdolnośćleukocytówjestbezpośredniozależnaod prężności tlenuw tkankach.ponadtotlenwpływana odkładanie siękolagenu,decydującegoo jakościblizny. Należy zwrócić uwagę, że w operacjach prowadzonychw znieczuleniupodpajęczynówkowym,ulegazmniejszeniuo około 30%śródoperacyjnautrata 682

4 WADyZniEcZulEniA krwi, prawdopodobnie wskutek obniżenia ciśnienia żylnego. Znieczulenie podpajęczynówkowe pozwala na szybkie wdrożenie żywienia doustnego, co również przyczyniasiędo zmniejszeniaryzykapowikłańinfekcyjnychi przyspieszarekonwalescencję. Analgezjaprzewodowaeliminujeproblemskażeniasalioperacyjnejprzezanestetykiwziewne.Popularny wziewny anestetyk podtlenek azotu N2O nie jestśrodkiembezpiecznym[15,16].hamujesyntezę witaminy B12, stwarza również zagrożenie ekologiczne,wynikającez uszkodzeniawarstwyozonowej i efektucieplarnianego,w którymn2omanajwiększyudziałspośródanestetykówwziewnych[15]. Dyfuzjaz ranyoperacyjnejpowoduje,iżstężenie anestetyków wziewnych w polu operacyjnym jest trzydo sześciurazywyższeniżw salioperacyjnej. Środki znieczulenia ogólnego mogą powodować zakłóceniafunkcjipsychofizycznychorazograniczenieprocesówreprodukcyjnychu członkówpersonelusaloperacyjnych.związanejesttoz wadliwąreplikacją komórek i toksycznością produktów przemianyanestetyków[15,16]. Znieczuleniepodpajęczynówkowe,jakkażdametoda, obarczona jest określonym ryzykiem i możliwościąwystąpieniaobjawówniepożądanych.obserwowanepowikłaniadzielisięna wczesnei późne. Do najwcześniejszych powikłań należy spadek ciśnieniatętniczegokrwispowodowanyprzedzwojowąblokadąwłókienwspółczulnych.częstoobniżonemu ciśnieniu towarzyszy zwolnienie czynności serca. Jednoznaczna przyczyna nie jest znana. Znaczenie ma spadek powrotu krwi żylnej i mniejsze rozciągnięciewłókienserca,przezco,zgodniez prawemstarlinga,obniżaćsięmożeobjętośćwyrzutowa serca.pewnąrolęodgrywarównieżwzględnaprzewagaaktywnościnerwubłędnegowskutekblokadywspółczulnejorazspadkupowrotukrwiżylnejdo serca.przy zbyt wysokim zakresie znieczulenia przyczyną może byćblokadanerwówprzyśpieszającychserce(nn.accelerantescordis Th1-Th4)[1,2,28]. Innym powikłaniem występującym najczęściej w początkowym okresie znieczulenia są nudności i wymioty.towarzysząonespadkowiciśnienia,aczkolwiekmogąpojawiaćsię,gdyciśnieniejestprawidłowe. Obserwowany jest również spadek temperaturyciaławywołanyrozszerzeniemnaczyńw wynikublokadywspółczulnej[1,9]. Najważniejszymi najbardziejniebezpiecznympowikłaniem wczesnym znieczulenia podpajęczynówkowegojestcałkowiteznieczuleniepodpajęczynówkowe z pełną blokadą współczulną i porażeniem przepony.do tegotypupowikłańdochodzipodczas przedawkowaniaśrodkówznieczulających,miejscowo,nieprawidłowegoułożeniepacjentai przypadkowego znieczulenia podpajęczynówkowego podczas znieczuleniazewnątrzoponowego[2,9]. Do powikłań późnych należą zatrzymanie moczu,popunkcyjnebóległowy,bóleplecóworazpowikłania neurologiczne w postaci zaburzeń czucia i niedowładów poszczególnych grup mięśniowych. Przyczyną powikłań neurologicznych są bezpośrednie uszkodzenie traumatyczne rdzenia kręgowego, zaburzeniaukrwieniardzeniakręgowego,zakażenia bakteryjnekanałurdzeniowego,nierozpoznanewcześniej utajone schorzenia neurologiczne, np. stwardnienierozsiane,stwardnieniezanikoweboczne,guzy rdzeniakręgowego,niedokrwistośćzłośliwalubutajonezakażeniawirusowe[1,28]. Do powikłań neurologicznych należą również uszkodzeniakorzeninerwowychwskutekspecjalnegoułożeniado operacji[1]. PoDSumoWAniE Znieczulenie podpajęczynówkowe zastosowane do operacji wszczepienia sztucznego stawu biodrowegocharakteryzujesięłatwościąi prostotąwykonania, małą ilością stosowanego środka, szybkim początkiemdziałania,szybkimosiągnięciemblokuczuciowego i dobrym zwiotczeniem mięśniowym [9]. Ponadto wpływa na ograniczenie śródoperacyjnej utratykrwiorazczęstościzakażeńranyoperacyjnej. Zmniejsza częstość występowania pooperacyjnych powikłań zatorowo-zakrzepowych, oddechowych i krążeniowych dzięki wpływowi na nasilenie bólu w okresie pooperacyjnym [12]. Korzystnie wpływa na gojeniesięranyoperacyjnej. Jednąz ważniejszychzaletw/w znieczuleniajest zmniejszeniestresuoperacyjnegoi pooperacyjnego, cow następstwiehamujereakcjęendokrynnąizmniejsza okołooperacyjną zachorowalność oraz kardiologiczną śmiertelność [9]. Znieczulenie podpajęczynówkowe pozwala na szybkie wdrożenie żywienia enteralnego, a tym samym zmniejsza ryzyko powikłańinfekcyjnych[12].ważnązaletątegotypuznieczuleniajestteżoddaleniezagrożeniaekologicznego przezgazyanestetyczne[15,16]. Ważną zaletą znieczulenia podpajęczynówkowegojestrównieżwpływna zmniejszeniedolegliwości bólowychw okresiepooperacyjnym[9]. W podsumowaniu należy stwierdzić, że wszyst- kiewymienionezaletyznieczuleniapodpajęczynów- 683

5 kowegozastosowanegodo operacjiwszczepieniatotalnej protezy stawu biodrowego mają bezpośredni wpływna szybkąpoprawęwitalnościi stanufizycznegochoregow okresiepooperacyjnym. WnioSKi 1. Znieczulenie podpajęczynówkowe zastosowane do operacji wszczepienia sztucznego stawu biodrowegocharakteryzujesięwielomakorzystnymi cechamiw porównaniudo znieczuleniaogólnego. 2. Znieczulenie podpajęczynówkowe powinno być stosowanez wyborudo wszczepieniaprotezystawubiodrowego. PiśmiEnnictWo 1. Larsen R. Anestezjologia, wyd. II. Wrocław: Urban & Partner; Lemmon WT. Method for continuous spinal anesthesia. AnnSurg1940;111: Zawadzki A (red.). Znieczulenie przewodowe. Bielsko- Biała:MedicaPress; Garstka J (red.). Znieczulenie przewodowe. Warszawa: PZWL;1992.str Atkinson RS, Rushman GB., Lee JA. Kompendium anestezjologii,tomxviii.warszawa:pzwl; TuohyEB.Continuousspinalanesthesia:itsusefulnessand techniqueinvolvement.anesthesiology1944;5: GarstkaJ.Znieczulenierdzeniowe(podpajęczynówkowe). WykładyKursuVFEEA.28-30wrzesień1995r.,str Jachimowicz-Wołoszynek D, Rość D, Michalska A. Wpływ wszczepienia sztucznego stawu biodrowego na jakość życia chorych z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2003;5(4): Singel T, Mayzner-Zawadzka E. Regionalna anestezja wpolscew2002roku.anestezjologiaintensywnaterapia 2004;36: Znieczulenie przewodowe. Program Kursu FEEA nr 3 Intensywna terapia, medycyna ratunkowa, krew i przetaczanie 23-26kwiecień2003r.,str GaszyńskiW.Fizjologicznepodstawyodpowiedziustroju na stres operacyjny. Wykłady Kursu III FEEA. 7-8 listopada1996r.,str Sulc R, Nesterowicz A, Sobczyński P, Fijałkowska A, StacheckiJ.Anestetykiwziewnewatmosferzesaloperacyjnych.BadaniewdwóchmakroregionachPolski.AnestezjologiaIntensywnaTerapia2004;36: Lukaszewski M, Durek G, Kübler A. Klimatyzacja sali operacyjnejastosowaniegazówanestetycznych.pomiary zanieczyszczeniapowietrzanablokuoperacyjnymprzez podtlenek azotu. Anestezjologia Intensywna Terapia 2004;36: KowalikH.Psychologiczneaspektybólu.Ból2001;2: BizzarriD,GiuffridaJG,BandocL,FerroFE.Continuous spinal anesthesia using a special needle and catheter. AnesthAnalg1964;43: Hurley RJ, Lambert DH, Continuous spinal anesthesia with a microcatheter technique: preliminary experience. AnesthAnalog1990;70: Rigler M, Drasner K. Distribution of catheter-injected local anesthetic in a model of the subarachnoid space. Anesthesiology1991;75: Standl T, Beck H. Technical problems with 32G microcatheters in continuous spinal anaesthesia. Acta AnaesthesioloScand1993;37: Bachmann M, Laakso E, Niemil L, Rosenberg PH, Pitkanen M. Intrathecal infusion of bupivacaine with or without morphine for postoperative analgesia after hip andkneearthroplasty.brjanaesth1997;78: Niemi L, Pitkanen M, Tuominen M, Rosenberg P. Comparisonofintrathecalfentanylinfusionwithintrathecal morphine infusion or bolus for postoperative pain relief after hip arthroplasty.anesthanalg 1993;77: LindgrenL,SilvantoM,ScheininB,KausteA,Rosenberg P.Erythrocytecountsinthecerebrospinalfluidassociated with continuous spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand1995;39: SchellRM,BrauerFS,ColeDJ,ApplegateRL.Persistent sacralnerverootdeficitsaftercontinuousspinalanaesthesia.canjanaesth1991;38: PeytonPJ.Complicationsofcontinuousspinalanaesthesia.AnaesthIntensCare1992;20: GuptaS,TarkkilaP,FinucaneBT.Complicationsofcentral neural blockade. In: Finucane BT (red.) Complications of regional anesthesia. New York: ChurchillLivingstone;1999. Adresdokorespondencji/Addressforcorrespondence Lek.med.RomualdFidrych Barczewo,ul.Kwiatowa 23/Wójtowo Otrzymano/Received Zaakceptowano/Accepted r r. 684