Opieka Medyczna- Istotne Warunki Umowy

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ Opieka medyczna dla pracowników Grupy Kapitałowej Grupa Azoty S.A. Opieka Medyczna- Istotne Warunki Umowy 1. Generalna Umowa zawierana jest na czas określony na 3 (trzy) dwunastomiesięczne Okresy ubezpieczenia liczone indywidualnie dla każdego z Ubezpieczających od dnia jej wejścia w życie. 2. Generalna Umowa, może być w każdym czasie wypowiedziana przez każdego z Ubezpieczających na piśmie z zachowaniem dwunastomiesięcznego okresu wypowiedzenia. Okres wypowiedzenia rozpoczyna się pierwszego dnia miesiąca następującego bezpośrednio po miesiącu, w którym Ubezpieczyciel otrzymał oświadczenie o wypowiedzeniu. Wypowiedzenie Generalnej Umowy przez jednego lub kilku Ubezpieczających pozostaje bez wpływu na obowiązywanie Generalnej Umowy pomiędzy Ubezpieczycielem a pozostałymi Zamawiającymi. 3. W przypadku rozwiązania Generalnej Umowy z powodu niewykonania lub nienależytego wykonania Umowy Ubezpieczyciel zobowiązany będzie do zapłaty na rzecz Ubezpieczającego, który rozwiązał Umowę kary umownej w wysokości PLN (sto tysięcy). Zapłata kary umownej nie wpływa na możliwość dochodzenia przez Ubezpieczającego odszkodowania na zasadach ogólnych. 4. W przypadku rozwiązania Generalnej Umowy z winy Ubezpieczającego jest on zobowiązany do bezpłatnego świadczenia usług wynikających z Generalnej Umowy przez okres nie dłuższy niż 3 miesiące. 5. Strony przewidują możliwość zawarcia umów ubezpieczenia zdrowotnego o analogicznej treści na okres 3 lat liczony od dnia zawarcia umowy przez pozostałe spółki Grupy Kapitałowej Grupy Azoty S.A. 6. Zawarcie umowy przez spółkę Grupy Kapitałowej Grupy Azoty S.A., tj. każdą spółkę powiązaną kapitałowo niezależnie od liczby posiadanych udziałów lub akcji z siedzibą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zależne jest wyłącznie od woli takiej spółki i wymaga pisemnego wniosku takiej spółki złożonego Ubezpieczycielowi. Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zawarcia umowy ubezpieczenia zdrowotnego o analogicznej treści do Generalnej Umowy w terminie 30 dni od dnia złożenia przez taką spółkę pisemnego wniosku do Ubezpieczyciela. Okres ubezpieczenia zdrowotnego rozpoczyna się z dniem zawarcia umowy ubezpieczenia zdrowotnego lub innym dniem wskazanym w umowie. 7. Generalna Umowa ubezpieczenia zostanie potwierdzona Polisą wystawioną oddzielnie dla każdego z Ubezpieczających, stanowiącą dokument ubezpieczenia potwierdzający zawarcie Generalnej Umowy. 8. W wykonaniu Generalnej Umowy ubezpieczenia, Ubezpieczający działa wobec Ubezpieczyciela we własnym imieniu, na rachunek osób, które przystąpią do ubezpieczenia i które po objęciu ubezpieczeniem stają się Ubezpieczonymi. 9. Ochroną ubezpieczeniową objęci zostają Pracownicy Ubezpieczających oraz Współmałżonkowie/Partnerzy życiowi, Dzieci Pracowników, którzy przystąpią do ubezpieczenia, niezależnie od ich stanu zdrowia. 10. Zawarcie Generalnej Umowy przez Ubezpieczających lub umów ubezpieczenia zdrowotnego o analogicznej treści przez pozostałe spółki Grupy Kapitałowej Grupa Azoty S.A. nie oznacza, iż ich Pracownicy przystąpią do ubezpieczenia. Nieprzystąpienie przez Pracowników do ubezpieczenia lub przystąpienie tyko niektórych Pracowników do ubezpieczenia nie wpływa na ważność Generalnej Umowy i nie może być podstawą do dochodzenia jakichkolwiek roszczeń przez Ubezpieczyciela. 11. Przy realizacji przedmiotu umowy Ubezpieczyciel zapewni obsługę personelu medycznego posiadającego odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych. Ubezpieczyciel ponosi pełną odpowiedzialność za wykonanie przedmiotu Generalnej Umowy, nawet jeśli przy realizacji Generalnej Umowy posługuje się pracownikami podmiotów trzecich odpowiada jak za własne działania.

2 12. Ubezpieczyciel zapewni sprzęt diagnostyczny i laboratoryjny niezbędny do wykonywania przedmiotu Generalnej Umowy, wykonania badań potrzebnych do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia spełniający odpowiednie normy oraz posiadający odpowiednie atesty i certyfikaty. 13. Usługi medyczne świadczone będą w Placówkach własnych Ubezpieczyciela/ Operatora, w Placówkach medycznych wskazanych w Generalnej Umowie oraz placówkach zgłoszonych przez Ubezpieczających w trakcie trwania Generalnej Umowy. Każdy z Ubezpieczających uprawniony jest do zgłoszenia placówek medycznych, a Ubezpieczyciel dołoży wszelkich starań i podejmie działania niezbędne do zakontraktowania (zapewnienia Ubezpieczonym usług medycznych w ramach Generalnej Umowy) tych placówek w terminie 3 miesięcy od dnia zgłoszenia. Spółki Grupy Kapitałowej Grupa Azoty S.A. uprawnione są dodatkowo do wskazania placówek medycznych, a Ubezpieczyciel do zakontraktowania tych placówek medycznych od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia zdrowotnego. 14. W wypadku niezakontraktowania placówek medycznych wskazanych przez Ubezpieczającego, Ubezpieczyciel wykaże szczegółowy powód niezakontraktowania placówki oraz przedstawi analizę ekonomiczną w odniesieniu do innych zakontraktowanych placówek. 15. Wymagany przez Zamawiającego dostęp do lekarzy poniższych specjalności bez limitu OPIEKA PODSTAWOWA dostęp do lekarza 1 Rodzinnego 2 Internisty 3 Pediatry OPIEKA SPECJALISTYCZNA dostęp do lekarzy specjalistów w poradniach 1 Ginekologiczna 2 Ginekologiczna położnicza 3 Ginekologiczna onkologiczna 4 Chirurgiczna ogólna 5 Chirurgiczna naczyniowa 6 Chirurgiczna onkologiczna 7 Chirurgiczna klatki piersiowej 8 Ortopedyczna 9 Ortopeda traumatolog 10 Okulistyczna 11 Kardiologiczna 12 Pulmonologiczna 13 Dermatologiczna 14 Dermatologiczna wenerologia 15 Laryngologia 16 Otolaryngologiczna 17 Neurologiczna 18 Urologiczna

3 19 Reumatologiczna 20 Alergologiczna 21 Gastrologiczna 22 Diabetologiczna 23 Endokrynologiczna 24 Nefrologiczna 25 Onkologiczna 26 Hematologiczna 27 Neurochirurgiczna 28 Psychiatryczna Pakiet rodzinny oraz partnerski (wyżej wymienieni specjalności plus dodatkowo specjaliści dziecięcy wymienieni poniżej). Poradnie: 1 Chirurgiczna dziecięca 2 Neurologiczna dziecięca 3 Kardiologiczna dziecięca 4 Onkologiczna dziecięca 5 Hematologiczna dziecięca 6 Urologiczna dziecięca 7 Otolaryngologiczna dziecięca 16. Dostęp do testów diagnostycznych oraz do badań z zakresu diagnostyki obrazowej: Wszystkie dostępne na terytorium Polski testy diagnostyczne oraz badania z zakresu diagnostyki obrazowej będą wykonywane bez ograniczeń. Badania inwazyjne wymagają skierowania od lekarza. Skierowanie może zostać wystawione przez lekarza spoza Placówek własnych, Placówek wskazanych do zakontraktowania w umowie oraz później zgłoszonych przez Ubezpieczających. 17. Ubezpieczonemu przysługiwać będzie bezpłatny kontrast przy badaniach z zakresu diagnostyki obrazowej oraz bezpłatne znieczulenie przy badaniach endoskopowych. Ubezpieczony może również bezpłatnie wykonać dostępne badania w gabinecie lekarskim podczas wizyty. 18. Rehabilitacja obejmować będzie pełen zakres zabiegów dostępnych w Polsce bez ograniczeń oraz konsultacji specjalisty rehabilitacji. Liczba zabiegów i konsultacji nie jest limitowana. 19. Maksymalna kwota refundacji na uprawnionego dowolnie wybranego lekarza spoza przychodni obsługiwanych przez Ubezpieczyciela za jedną wizytę wynosi 350 zł na osobę (trzysta pięćdziesiąt złotych). 20. Ubezpieczyciel zobowiązuje się uruchomić dla Ubezpieczonych serwis SMS w placówkach własnych oraz bezpłatną infolinię dedykowaną wyłącznie dla Zamawiającego do rejestracji wizyt lekarskich w Placówkach medycznych własnych wskazanych na stronie internetowej, w Placówkach wskazanych w Generalnej Umowie oraz placówkach zgłoszonych przez Ubezpieczających w trakcie trwania Generalnej Umowy, pod wskazanym numerem telefonu działającym codziennie w godzinach 6:00 23:00 przy czym Strony zgodnie ustalają, że czas

4 oczekiwania na połączenie z infolinią nie będzie dłuższy niż 45 sekund. Rejestracja wizyt lekarskich w tych godzinach jest możliwa z uwzględnieniem specyfiki pracy placówek. 21. Poza w/w godzinami Ubezpieczyciel uruchomi usługę poczty głosowej, a nagrane wiadomości zostaną odsłuchane następnego dnia roboczego, przy czym w przypadkach koniecznych, Osoba odsłuchująca nagranie skontaktuje się z danym Ubezpieczonym. Ubezpieczyciel udostępni również usługę Telefonicznej Informacji Medycznej (TIM), w ramach której Ubezpieczeni dzwoniący z problemem zdrowotnym na infolinię Operatora mogą uzyskać pomoc przez całą dobę. 22. Strony zgodnie ustalają wprowadzenie kar umownych za przekroczenie czasu oczekiwania na połączenie na infolinii (tj. dłużej niż 45 sekund) naliczanych w okresach miesięcznych na rzecz każdego z Ubezpieczających. Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapłaty następujących kar: 1) Powyżej 10 takich przypadków w miesiącu PLN, 2) Powyżej 15 takich przypadków w miesiącu PLN, 3) Powyżej 20 takich przypadków w miesiącu PLN. Zapłata kary umownej nie wpływa na możliwość dochodzenia przez Ubezpieczającego odszkodowania na zasadach ogólnych. Ubezpieczyciel zapłaci karę na podstawie noty obciążeniowej wystawionej przez Ubezpieczającego, na rachunek wskazany na nocie obciążeniowej, w terminie 30 dni od daty wystawienia tego dokumentu przez Ubezpieczającego. Ubezpieczyciel zobowiązuje się co miesiąc do przesyłania oddzielnie dla każdego z Ubezpieczających raportów dotyczących działania infolinii (z uwzględnieniem czasu oczekiwania na połączenie). Raporty będą przesyłane w terminie do 10 dnia miesiąca, następującego po miesiącu, którego raport dotyczy. 23. Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapewnienia terminowego rozpoczynania zarezerwowanych terminów wykonania świadczeń zdrowotnych. Ubezpieczyciel dołoży wszelkich starań, aby dostępność do specjalistów w placówkach medycznych była terminowa. 24. Strony zgodnie ustalają wprowadzenie kar umownych za przekroczenie czasu rozpoczynania zarezerwowanych terminów wykonania świadczeń zdrowotnych powyżej 45 minut, rozliczanych oddzielnie w stosunku do każdego z Ubezpieczających w okresach miesięcznych, na podstawie pisemnych reklamacji składanych Ubezpieczającym przez Ubezpieczonych będących ich Pracownikami oraz Współmałżonkami/Partnerami życiowymi i Dziećmi ich Pracowników, a następnie przekazywanych w formie scanu do Ubezpieczyciela. Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapłaty następujących kar: 1) Powyżej 15 takich przypadków w miesiącu PLN, 2) Powyżej 20 takich przypadków w miesiącu PLN, 3) Powyżej 25 takich przypadków w miesiącu PLN. Zapłata kary umownej nie wpływa na możliwość dochodzenia przez Ubezpieczającego odszkodowania na zasadach ogólnych. Ubezpieczyciel zapłaci karę na podstawie noty obciążeniowej wystawionej przez Ubezpieczającego, na rachunek wskazany na nocie obciążeniowej, w terminie 30 dni od daty wystawienia tego dokumentu przez Ubezpieczającego. Za przekroczenie czasu rozpoczynania zarezerwowanych terminów wykonania świadczeń zdrowotnych, nie uważa się sytuacji odwołania wykonania świadczenia spowodowanego chorobą lekarza, o którym Ubezpieczony poinformowany zostanie nie później niż na dwie godziny przed zarezerwowanym terminem. Obowiązek zapłaty kary umownej nie dotyczy przypadków, gdy przekroczenie czasu rozpoczynania zarezerwowanych terminów wynika z nadzwyczajnych zdarzeń, których nie można było przewidzieć. Przed wystawieniem noty Ubezpieczający zobowiązuje się do przesłania Ubezpieczycielowi w formie elektronicznej scanów reklamacji Ubezpieczonych. W przypadku nieotrzymania stanowiska Ubezpieczyciela odnośnie danej reklamacji w terminie 10 dni, Ubezpieczający uprawniony będzie do przyjęcia, iż Ubezpieczyciel nie kwestionuje zasadności reklamacji. 25. Strony zgodnie ustalają wprowadzenie kar umownych w przypadku niestosowania się do innych zapisów Generalnej Umowy, rozliczanych oddzielnie w stosunku do każdego z Ubezpieczających w okresach miesięcznych, na podstawie pisemnych reklamacji składanych

5 Ubezpieczającym przez Ubezpieczonych będących ich Pracownikami oraz Współmałżonkami/Partnerami życiowymi i Dziećmi ich Pracowników a następnie przekazywanych w formie scanu do Ubezpieczyciela. Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapłaty następujących kar: 1) Powyżej 15 takich przypadków w miesiącu PLN, 2) Powyżej 20 takich przypadków w miesiącu PLN, 3) Powyżej 25 takich przypadków w miesiącu PLN. W przypadku istotnego naruszenia zapisów Generalnej Umowy Ubezpieczyciel zapłaci każdorazowo karę w wysokości PLN. Zapłata kar umownych nie wpływa na możliwość dochodzenia przez Ubezpieczającego odszkodowania na zasadach ogólnych. Ubezpieczyciel zapłaci karę na podstawie noty obciążeniowej wystawionej przez Ubezpieczającego, na rachunek wskazany na nocie obciążeniowej, w terminie 30 dni od daty wystawienia tego dokumentu przez Ubezpieczającego. 26. Ubezpieczyciel zobowiązuje się co kwartał do przesyłania oddzielnie dla każdego z Ubezpieczających raportów dotyczących reklamacji wraz z analizą reklamacji złożonych bezpośrednio Ubezpieczycielowi przez Ubezpieczonych. Raport będzie przesyłany w terminie do 20 dnia miesiąca, następującego po kwartale, którego raport dotyczy, na adresy mailowe wskazane w umowie. 27. Ubezpieczyciel w celu najlepszej obsługi Ubezpieczającego uruchamia usługę Indywidualnego Opiekuna dedykowanego dla Ubezpieczonych. Indywidulany Opiekun to osoba uprawniona do kontaktów z Ubezpieczonymi. Jego zadaniem jest pomoc, jeśli pojawią się wątpliwości lub trudności przy realizacji usług. 28. Termin wykonania świadczenia zdrowotnego można zarezerwować w następujący sposób: 1) telefonicznie dzwoniąc bezpośrednio do placówki, w której wizyta ma się odbyć, lub na infolinię czynną codziennie w godzinach 6:00 23:00, 2) osobiście podczas wizyty w placówce, 3) poprzez adres mailowy dedykowany dla Ubezpieczonych obsługiwany przez Ubezpieczyciela poprzez Indywidualnego Opiekuna dedykowanego dla Ubezpieczającego codziennie w godzinach 6:00 23: W celu zapewnienia najwyższych standardów obsługi Ubezpieczającego, Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapewnienia: 1 Nielimitowanego dostępu do lekarzy specjalistów bez skierowania Czasu oczekiwania na wizytę do lekarza opieki podstawowej 2 -Zgłoszenie do godz. 10:00 wizyta w tym samym dniu -Zgłoszenie po godz.10:00 wizyta najpóźniej w dniu następnym Czasu oczekiwania na wizytę do lekarza specjalisty bez wskazania specjalisty nie dłużej 3 niż 4 dni robocze Czasu oczekiwania na wizytę do lekarza specjalisty ze wskazaniem specjalisty- nie dłużej 4 niż 7 dni roboczych. 5 Czasu oczekiwania na konsultacje i zabiegi rehabilitacyjne nie dłużej niż 7 dni roboczych Czasu oczekiwania na badania laboratoryjne, testy diagnostyczne nie dłużej niż 1 dzień 6 roboczy Czasu oczekiwania na badania z zakresu diagnostyki obrazowej - nie dłużej niż 5 dni 7 roboczych 8 Czasu oczekiwania na zabiegi ambulatoryjne nie dłużej niż 2 dni robocze Ubezpieczyciel zapewni działająca codziennie w godzinach 6:00-23:00 bezpłatną infolinię 9 dedykowaną dla Ubezpieczonych 10 Ubezpieczyciel zapewni serwis SMS 11 Ubezpieczyciel zapewni opiekuna dedykowanego dla każdego z Ubezpieczających 12 Ubezpieczyciel zapewni rejestracje przez Internet 13 Zapewnienie dostępu do lekarzy wystawiających recepty refundowane przez NFZ i odpowiednie informacje SMS, czy lekarz wystawia recepty refundowane 14 Dostęp do placówek medycznych w całej Polsce 15 Minimum 2 placówki medyczne w miejscowościach do 50 tys. mieszkańców 16 Minimum 3 placówki medyczne w miejscowościach powyżej 50 tys. mieszkańców

6 Spółki Grupy Kapitałowj Grupa Azoty S.A. będą mogły wskazać placówki medyczne w 17 których będą świadczone usługi medyczne a Ubezpieczyciel.je zakontraktuje. 18 Bezpłatny kontrast przy badaniach z zakresu diagnostyki obrazowej Konsultacje lekarza dyżurnego 19 Usługa dostępna na terenie kraju w placówkach medycznych wskazanych za pośrednictwem infolinii medycznej obejmująca konsultację lekarską dostępną w placówce lekarza. Wizyty domowe Porada w ramach wizyty domowej udzielana będzie po wcześniejszym zgłoszeniu takiej usługi konsultantowi infolinii medycznej w godzinach wskazanych przez placówkę i na 20 trenie administracyjnym określonym przez placówkę medyczną. W wybranych miejscowościach na terenie całego kraju usługa będzie realizowana całodobowo. Kontynuacja leczenia i wizyty kontrolne odbywać się będą w warunkach ambulatoryjnych we współpracujących placówkach medycznych 21 Ambulatoryjna opieka pielęgniarska pełen zakres usług W przypadku niedotrzymania wyżej wymienionych wymogów Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zapłaty na rzecz każdego z Ubezpieczających naliczanych oddzielnie w stosunku do każdego z Ubezpieczających za okresy miesięczne kar umownych na podstawie pisemnych reklamacji składanych Ubezpieczającym przez Ubezpieczonych będących ich Pracownikami oraz Współmałżonkami/Partnerami życiowymi i Dziećmi ich Pracowników, tj. 1) Powyżej 10 przypadków w miesiącu PLN, 2) Powyżej 15 przypadków w miesiącu PLN, 3) Powyżej 20 przypadków w miesiącu PLN. Kary umowne rozliczane będą w okresach miesięcznych oddzielnie w stosunku do każdego z Ubezpieczających. Zapłata kary umownej nie wpływa na możliwość dochodzenia przez Ubezpieczającego odszkodowania na zasadach ogólnych. Ubezpieczyciel zapłaci karę na podstawie noty obciążeniowej wystawionej przez Ubezpieczającego, na rachunek wskazany na nocie obciążeniowej, w terminie 30 dni od daty wystawienia tego dokumentu przez Ubezpieczającego. Przed wystawieniem noty Ubezpieczający zobowiązuje się do przesłania Ubezpieczycielowi w formie elektronicznej scanów reklamacji Ubezpieczonych. W przypadku nieotrzymania stanowiska Ubezpieczyciela odnośnie danej reklamacji w terminie 10 dni, Ubezpieczający uprawniony będzie do przyjęcia, iż Ubezpieczyciel nie kwestionuje zasadności reklamacji.