Wady rozwojowe: 1. brak płuc, jednego płuca, płata 2. hipoplazja w 10% sekcji noworodków; wtórna do wrodzonych wad naczyń płucnych, skąpowodzia,

Transkrypt

1 PATOLOGIA PŁUC

2 Wady rozwojowe: 1. brak płuc, jednego płuca, płata 2. hipoplazja w 10% sekcji noworodków; wtórna do wrodzonych wad naczyń płucnych, skąpowodzia, przepukliny przeponowej, choroby torbielowatej nerek, agenezji nerek, anencefalii 3. atrezja, zwężenie tchawicy, oskrzeli, przetoki 4. wady naczyniowe 5. wrodzona rozedma (rozdęcie) płatowa lewy górny płat w 50%, M>K; częściowe zwężenie oskrzela przez ucisk lub czop śluzowy; defekty chrząstki oskrzelowej

3 6. torbiele foregut: oskrzelopochodne, przełykowe, jelitowe 7. sekwestracja płucna (2/3 po stronie lewej) -extralobaris do 6. miesiąca życia, 3-4x częściej M, +inne wady rozwojowe; sekwestr w 85% w klatce piersiowej (nad przeponą, w worku osierdziowym, śródpiersiu) -intralobaris dorośli, M 1,5x częściej, nawracające zapalenia płuc lub rozstrzenie oskrzelowe

4 8. wrodzona malformacja dróg oddechowych: typ 0 1-3%, płuca lite, inne wady, złe rokowanie typ %, duże torbiele, dobre rokowanie, rzadko rozwój raka typ %, małe torbiele, inne wady, złe rokowanie typ 3 5%, płuca lite, złe rokowanie typ 4 15%, duże torbiele, dobre rokowanie

5 Niedodma (atelectasis): -noworodków -nabyta 1. e resorptione - śluz, ciało obce, guzy 2. e compressione hydrothorax, haemothorax, pneumothorax, peritonitis 3. e contractione synechiae pleurales - przesunięcie śródpiersia -zmiany odwracalne (z wyjątkiem 3)

6 Obrzęk płuc: - hemodynamiczny -hipoalbuminemia, skurcz krtani, zamknięcie naczyń limfatycznych - choroba wysokościowa - neurogenny uszkodzenie CSN

7 DAD/ARDS: -zespół błon szklistych u dorosłych, (mokre) płuco wstrząsowe, niekardiogenny obrzęk płuc -ciężka niewydolność oddechowa, sinica, ciężka hypoksemia oporna na leczenie tlenem, niewydolność wielonarządowa Etiologia: powyżej 50% przypadków posocznice, rozlane infekcje płuc (wirusy, Mykoplazmy, Pneumocystis, gruźlica prosowata) aspiracja treści żołądkowej, uraz (w tym czaszkowy)

8 Inne przyczyny: -stłuczenie płuca, tonięcie, zatory tłuszczowe, oparzenia, napromienianie - leczenie tlenem, gazy drażniące, parakwat -przedawkowanie heroiny, metadonu, aspiryny, barbituranów - liczne transfuzje, DIC - ostre zapalenie trzustki -mocznica - reakcje z nadwrażliwości

9 Rozlane uszkodzenie ściany pęcherzyków płucnych (częściej śródbłonków, rzadziej pneumocytów), zwiększona przepuszczalność, spadek wymiany gazowej, niedobór surfaktantu Faza ostra/wysiękowa: -1. tydzień; płuca ciężkie, bezpowietrzne, niedodma, martwica pneumocytów i komórek śródbłonka kapilar, zastój w kapilarach, zakrzepy, obrzęk śródmiąższowy, wysięk w pęcherzykach tworzy błony szkliste (od 2. dnia, szczyt w 4-5.), skąpy naciek zapalny

10 Faza proliferacyjna (organizacja): -drugi tydzień; proliferacja pneumocytów II rzędu i komórek zrębu, metaplazja płaskonabłonkowa; fagocytoza błon szklistych lub organizacja, proliferacja mio-i fibroblastów, włóknienie sródmiąższowe; zmiany naczyniowe (organizacja zakrzepów, remodelowanie intimy) Faza włóknista: - end-stage honeycomb lung Rokowanie: -śmiertelność 35-50%; przy aspiracji kwasu żołądkowego do 94%

11 Ostre zapalenie śródmiąższowe płuc /AIP/ zespół Hammana- Richa: - idiopatyczne ARDS o nieznanej etiologii -patogeneza? -nagły początek, duszność i gorączka 1-2 dni, jak grypa; średni wiek 28 lat, śmiertelność 70% - nie pozostawia włóknienia miąższu

12 Choroby obstrukcyjne vs restrykcyjne płuc 1. Obstrukcyjne = choroby dróg oddechowych opory w przepływie powietrza wskutek zwężenia dróg oddechowych (od tchawicy do oskrzelików oddechowych) 2. Restrykcyjne - choroby miąższu płuc -choroby nerwowo-mięśniowe, znaczna otyłość, choroby opłucnej, wady klatki piersiowej

13 Choroby obstrukcyjne: bronchitis chronica bronchiectases asthma bronchiale emphysema pulmonum bronchiolitis

14 Bronchitis chronica: kaszel utrzymujący się przez 3 miesiące/rok w kolejnych 2 latach (po wykluczeniu innych przyczyn) palenie tytoniu (czynne i bierne), marihuany, przemysłowe zanieczyszczenie powietrza czopy śluzowe w oskrzelach, rozrost gruczołów śluzowych, poszerzenie przewodów, zwiększenie liczby komórek kubkowych w błonie śluzowej, metaplazja płaskonabłonkowa, rozrost komórek rezerwowych, naciek zapalny z limfocytów i plazmocytów +/-

15 Rozstrzenie oskrzeli (bronchiectases): -trwałe poszerzenie oskrzeli i oskrzelików + destrukcja elementów sprężystych i mięśniowych wynikająca (skojarzona) z zapaleń z martwicą Etiologia: -wrodzone (mukowiscydoza, śródpłatowa sekwestracja, niedobory immunologiczne, pierwotna dyskinezja rzęsek AR i zespół Kartagenera)

16 -pozapalne (gruźlica, gronkowce, Pseudomonas, wirusy, grzyby) - zamknięcie oskrzeli (nowotwory, ciała obce, śluz) - RA, SLE, IBD, po przeszczepach Lokalizacja: pozapalne -dolne płaty, mukowiscydoza i dyskinezja rzęsek-uogólnione (głównie górne płaty), alergiczna aspergilloza oskrzela wnękowe

17 Morfologia: - cylindryczne, wrzecionowate, workowate -zapalenie, metaplazja płaskonabłonkowa, ropnie płuca, włóknienie Objawy: - kaszel, obfita wydzielina, duszność, krwioplucie, gorączka Powikłania: - cor pulmonale, ropnie mózgu, amyloidoza

18 Rozedma płuc (emphysema pulmonum): nieodwracalne powiększenie przestrzeni powietrznych dystalnie do oskrzelika końcowego, połączone z destrukcją ich ścian, bez wyraźnego włóknienia destrukcyjny efekt działania proteaz przy niskiej aktywności antyproteaz 1. centroacinarna zajęte oskrzeliki oddechowe; górne płaty, szczyty płuc; duże ilości czarnego pyłu; zapalenie wokół oskrzeli i oskrzelików; palenie tytoniu; bronchitis chronica 2. panacinarna dolne obszary płuc, przednie brzegi; niedobór α-1-at 3. dystalna (paraseptalna) podopłucnowo, wzdłuż przegród, przy obszarach włóknienia i niedodmy; górne części płuc; emphysema bullosum; spontaniczna odma opłucnowa 4. nieregularna najczęstsza, klinicznie bez znaczenia

19 Inne postaci rozedmy (rozdęcie): -wyrównawcza - obstrukcyjna np. wrodzona płatowa -śródmiąższowa

20 Choroby restrykcyjne, przewlekłe rozlane śródmiąższowe: -naciek zapalny i włóknienie zrębu płuca, głównie przegród pęcherzykowych -w rtg obustronne zmiany naciekowe w postaci małych guzków, pasm, objaw mlecznej szyby - nadciśnienie płucne, cor pulmonale - stadium końcowe płuco typu plaster miodu

21 Kategorie chorób śródmiąższowych 1. Włókniejące: -idiopatyczne włóknienie płuc (usual interstitial pneumonia, UIP) - niespecyficzne zapalenie śródmiąższowe, NSIP - kryptogenne zapalenie płuc, COP -pylice płuc -reakcje polekowe - reakcje po napromienianiu

22 Śródmiąższowe idiopatyczne zapalenia płuc UIP idiopatyczne włóknienie płuc / zwyczajne śródmiąższowe zapalenie płuc (47-64%) -M>K, lat, często współistnieją kolagenozy (RA, twardzina) - narastająca duszność, suchy kaszel, chudnięcie - palenie tytoniu? -w 60% zgon w ciągu 4-5 lat -powtarzające się cykle ostrego uszkodzenia nabłonka pęcherzyków płucnych (?wirusy, leki, czynniki środowiskowe, sok żołądkowy?) i gojenia (ogniska fibroblastyczne)

23 Morfologia: - zmiany rozsiane przedzielone prawidłowym miąższem -lokalizacja głównie w dolnych płatach, podopłucnowo, wzdłuż przegród, okołooskrzelikowa -różny stopień włóknienia i nacieków zapalnych w tym samym wycinku -ogniska fibroblastyczne, rozległe włóknienie, przebudowa typu plastra miodu -skupienia limfocytów, proliferacja mięśni gładkich, pogrubienie ścian naczyń, rozrost pneumocytów II-rzędu - zapalenie i włóknienie opłucnej o umiarkowanym nasileniu

24 UIP ogniska fibroblastyczne Agregaty mio-i fibroblastów o wysokim potencjale proliferacyjnym i syntetyzującym ECM Ich liczba koreluje z nasileniem choroby i rokowaniem Pojawiają się w obszarach uszkodzenia nabłonka pęcherzyków płucnych TGF-β1 nabłonek pęcherzyków płucnych EMT ogniska fibroblastyczne

25 NSIP niespecyficzne zapalenie śródmiąższowe płuc -związek z kolagenozami (RA, SLE, twardzina, zespół Sjögrena, polymyositis), postać alergicznego zapalenia płuc (np. alergeny ptasie, leki) -wiek średni, lepsze rokowanie niż UIP (zgony w 11%) -typ komórkowy (młodszy wiek) i włókniejący (gorsze rokowanie) -umiarkowane nacieki śródmiąższowe z limfocytów, ogniskowe lub rozlane, proliferacja pneumocytów II-rzędu -włóknienie śródmiąższowe rozlane lub ogniskowe, brak ognisk fibroblastycznych, obraz czasowo jednorodny

26 COP kryptogenne zapalenie płuc (BOOP) -?zakażenie bakteryjne, wirusowe, grzybicze, leki? -M=K, 5-6. dekada, częściej niepalący; kaszel, duszność, gorączka przez 2-3 miesiące, na ogół po przebytej infekcji -w świetle pęcherzyków, przewodzików pęcherzykowych, oskrzelików polipowate twory z luźnej tkanki łącznej (ciałka Massona) -wszystkie zmiany na tym samym etapie rozwoju, brak włóknienie śródmiąższowego - spontaniczna regresja lub leczenie sterydami - podobny obraz w pozapalnym włóknieniu

27 Pylice płuc: -ilość pyłu - wielkość, kształt cząsteczek (1-5 μm) -rozpuszczalność i reaktywność fizyko-chemiczna cząsteczek (małe cząsteczki= ostre uszkodzenie, większe=włóknienie) - dodatkowe czynniki (tytoń) -zespół Caplana pylica płuc + reumatoidalne zapalenie stawów

28 Pylica węglowa -bezobjawowa -prosta (plamy węglowe i guzki, górne płaty, rozedma centroacinarna) -w <10% powikłana (PMF = postępujące masywne włóknienie); rozedma płuc, bronchitis chronica

29 Pylica krzemowa (formy krystaliczne, kwarc) -aktywacja makrofagów, mediatory (IL-1, TNF, fibronektyna, ROS, fibrogenne cytokiny) -guzki krzemicze w górnych częściach płuc, blizny, jamy, wapnienie węzłów chłonnych ( skorupka jajka ) -PMF - gruźlica (silico-tuberculosis) -rak płuca?

30 Choroby związane z narażeniem na azbest: -ogniskowe włóknienie opłucnej (rzadko rozlane) przednia i tylno-boczna opłucna ścienna oraz kopuły przepony -wysięki opłucnowe -włóknienie miąższu (azbestoza-włóknienie jak w UIP, dolne płaty i podopłucnowo; włóknienie zaczyna się wokół oskrzelików oddechowych i przewodzików pęcherzykowych; ciałka azbestowe; zwężenie naczyń; cor pulmonale) - rak oskrzela, rak krtani, rak nerki, międzybłoniaki

31 2. Ziarniniakowe: -sarkoidoza - pneumonitis z nadwrażliwości 3. Eozynofilowe 4. Związane z paleniem tytoniu: - pneumonia desquamativa, DIP 5. Inne: - pęcherzykowa proteinoza płucna, PAP

32 Pneumonitis z nadwrażliwości (extrinsic allergic alveolitis) -mediowana immunologicznie odpowiedź miąższu płuca (pęcherzyki) na zewnętrzny antygen -zarodniki termofilnych bakterii, grzyby, białka zwierzęce, produkty bakteryjne - płuco farmera, płuco hodowcy gołębi -pogrubienie ścian pęcherzyków, nacieki z limfocytów, ziarniniaki (mniejsze niż w sarkoidozie, ciałka Schaumanna, komórki olbrzymie, nie ma zajęcia węzłów chłonnych), śródmiąższowe i śródpęcherzykowe włóknienie, bronchiolitis obliterans, makrofagi z lipidami w cytoplazmie

33 - górne płaty (w ostrych przypadkach dolne), zmiany ogniskowe, o nieregularnym rozmieszczeniu - pojedyncza ekspozycja ewolucja ziarniniaków w 6 mies. - ponowna ekspozycja postępujące włóknienie, a w ciężkich przypadkach plaster miodu

34 Eozynofilia płucna (zespół PIE): zmiany radiologiczne w płucach (zacienienia) + obwodowa eozynofilia Etiologia: 1. kryptogenna 2. alergiczna (grzyby, pasożyty, leki aspiryna, sulfonamidy, penicylina, ibuprofen i in.) 3. zespoły hipereozynofilowe (choroby limfoproliferacyjne)

35 Przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc: 5.dekada, 2x częściej K, choroby atopowe narastająca duszność, kaszel, gorączka, chudnięcie, eozynofilia we krwi i plwocinie, w rtg obustronne obwodowe i szczytowe zacienienia nacieki z eozynofili w zrębie, w pęcherzykach eozynofile i liczne makrofagi, ropnie eozynofilowe, czasem ziarniniaki jak w sarkoidozie; nie ma zajęcia naczyń leczenie sterydami; wyleczenie lub organizujące się zapalenie płuc

36 Ostre eozynofilowe zapalenie płuc: nagły początek, gorączka, bóle mięśni, ból opłucnowy, hipoksemia różny wiek, M=K, astma rzadko, w rtg rozlane obustronne zacienienia i wysięk opłucnowy, liczne eozynofile w BAL morfologicznie jak DAD w fazie wysiękowej lub organizującej się + rozlane nacieki z eozynofili w zrębie etiologia?

37 Ziarniniakowatość bronchocentryczna: u astmatyków jako wyraz nadwrażliwości na wdychany antygen, u pozostałych odpowiedź ziarniniakowa na infekcję dróg oddechowych alergiczna aspergilloza oskrzelowo-płucna, bąblowiec, mykobakterie, histoplazma, mukor leczenie sterydami, rokowanie dobre Zespół Churga-Strauss: allergic angiitis and granulomatosis

38 Złuszczające zapalenie śródmiąższowe płuc (DIP): -palacze papierosów w 90%, zanieczyszczenie powietrza, leki, choroby naczyniowe o podłożu immunologicznym -42 lata; duszność kaszel, w rtg objaw mlecznej szyby w dolnych polach płuc - leczenie kortykosterydami, nawroty - śmiertelność 25%, przeżycie około 12 lat - zmiany rozlane, jednorodne czasowo -liczne makrofagi w świetle pęcherzyków (też wielojądrowe), w cytoplazmie brunatny barwnik - włóknienie zrębu, minimalne zapalenie -?wstępna faza UIP?

39 PAP-pęcherzykowa (lipo)proteinoza płucna -nagromadzenie surfaktantu w świetle pęcherzyków i oskrzelików -4xczęściej M, lat, palenie tytoniu; powoli narastająca duszność, kaszel, obfita wydzielina; w rtg zacienienia przywnękowe 1. nabyta - 90%, autoimmunizacyjna (Ab przeciwko GM-CSF) 2. wrodzona zgon w 3-6 miesiącu życia 3. wtórna ostra krzemica, niedobory immunologiczne, nowotwory, zaburzenia hematologiczne

40 ZAPALENIA PŁUC

41 Zapalenia ostre: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae (zaostrzenia COPD) Staphylococcus aureus (powikłanie infekcji wirusowych; ropnie płuca, ropniak opłucnej; narkomani) Klebsiella pneumoniae (chorzy wyniszczeni, alkoholicy) Psuedomonas aeruginosa (mukowiscydoza) Legionella pneumophila (chorzy po przeszczepach; zapalenie odoskrzelowe lub płatowe)

42 Fazy zapalenia płatowego Powikłania zapalenia płuc: -ropień płuca - pleuritis, empyema pleurae - organizacja, włóknienie pozapalne -szerzenie się zapalenia (zastawki serca, worek osierdziowy, mózg, nerki, stawy)

43 Zapalenia atypowe: - wirusy, Mycoplasma pneumoniae -naciek zapalny w przegrodach międzypęcherzykowych z komórek jednojądrzastych, w postaciach ostrych też neutrofile - przegrody poszerzone, obrzękłe - może być wysięk w pęcherzykach, błony szkliste - nadkażenie bakteryjne

44 Zakażenia szpitalne: - Pseudomonas, Enterobacteriaceae, S. aureus Pneumonia e aspiratione: - zapalenie bakteryjno-chemiczne - przebieg gwałtowny, złe rokowanie Ropień płuca: - aspiracja zainfekowanej treści - pozapalny (S. aureus, Klebsiella pn., pneumokoki typ 3.) - zakażone zatory -nowotwory - różne (uraz, przejście z sąsiedztwa, rozsiew hematogenny)

45 NOWOTWORY PŁUC Nowotwory neuroendokrynne: -tumorlets ogniska hiperplazji komórek NE w obszarach przewlekłego zapalenia i włóknienia -rozlana idiopatyczna hiperplazja komórek NE -karcinoidy -carcinoma neuroendocrinale microcellulare -carcinoma neuroendocrinale macrocellulare

46 Karcinoidy: - M=K, różny wiek, bez związku z paleniem tytoniu -karcinoidy typowe brak mutacji p53oraz nieprawidłowości BCL2 i BAX -karcinoidy atypowe mutacje p53 w 20-40%, 10%-20% BCL2i BAX; LOH 3p, 13q14 (RB1), 9p, and 5q22 - duże oskrzela, średnica 3-4 cm -objawy związane ze wzrostem do światła oskrzela, też kaszel, krwioplucie, zespół rakowiaka (rzadko) - przerzuty do węzłów chłonnych w k. atypowych -87% 10-letnich przeżyć w karcinoidach typowych, 35% w atypowych

47 Nowotwory z gruczołów oskrzelowych (carcinoma adenoides cysticum, carcinoma mucoepidermale) Chondroid hamartoma, inflammatory myofibroblastic tumor, przerzuty Guzy śródpiersia: -górne-chłoniaki, grasiczaki, guzy tarczycy, przerzuty, guzy przytarczyc -przednie-grasiczaki, potworniaki, chłoniaki, guzy tarczycy i przytarczyc - tylne- nowotwory nerwowe, chłoniaki - środkowe- torbiele bronchogenne, osierdziowe, chłoniaki

48 PATOLOGIA OPŁUCNEJ Pleuritis, hydrothorax, haemothorax, chylothorax Pneumothorax (rozedma, astma, gruźlica, uraz; odma samoistna) Nowotwory: - przerzuty (częstsze) -pierwotne (solitary fibrous tumor, mesothelioma malignum)