OWU. & OdpowiedzialnoϾ Pracownicze ubezpieczenie na ycie - GOP-03. Art. 2 Jakie zdarzenia obejmuje ochrona ubezpieczeniowa? Art.

Transkrypt

1 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeñ na ycie S.A ódÿ, ul. Gdañska 132 tel , fax S¹d Rejonowy dla odzi - Œródmieœcia w odzi KRS , NIP Kapita³ zak³adowy i wp³acony: PLN Rodzina & Odpowiedzialnoœæ Pracownicze ubezpieczenie na ycie - GOP-03 OWU Art.1 Definicje 1. Deklaracja zgody jest to formularz, który sk³ada osoba przystêpuj¹ca do niniejszego ubezpieczenia. 2. OWU - niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia. 3. OWUD - Ogólne Warunki Ubezpieczenia Dodatkowego. 4. Karencja jest to okres okreœlony w odpowiednich OWUD, w którym UNIQA TU na ycie S.A. nie ponosi odpowiedzialnoœci za poszczególne Zdarzenia ubezpieczeniowe, pomimo wnoszenia przez Ubezpieczaj¹cego w tym okresie sk³adki. Okres karencji liczony jest od daty przyst¹pienia Ubezpieczonego do umowy ubezpieczenia. 5. Nieszczêœliwy wypadek jest to nag³e, gwa³towne, wywo³ane przyczyn¹ zewnêtrzn¹ zdarzenie, które wyst¹pi³o w czasie ochrony ubezpieczeniowej niezale ne od woli Ubezpieczonego, wynikiem którego jest zajœcie Zdarzenia ubezpieczeniowego. Za Nieszczêœliwy wypadek nie uwa a siê zachorowañ, udaru, wylewu, zawa³u miêœnia sercowego ani zara eñ chorobami zakaÿnymi. 6. Ubezpieczaj¹cy jest to osoba prawna, osoba fizyczna lub inny podmiot zawieraj¹cy umowê ubezpieczenia z UNIQA TU na ycie S.A. i deklaruj¹cy op³acanie sk³adki ubezpieczeniowej. 7. Ubezpieczony jest to Pracownik Ubezpieczaj¹cego objêty ochron¹ ubezpieczeniow¹, który we wnioskowanej dacie pocz¹tku ochrony ubezpieczeniowej ukoñczy³ 16 rok ycia. 8. Pracownik jest to osoba fizyczna zatrudniona przez Ubezpieczaj¹cego na podstawie umowy o pracê, powo³ania, wyboru, mianowania, umowy o pracê nak³adcz¹, spó³dzielczej umowy o pracê, w pe³nym lub niepe³nym wymiarze czasu pracy; osoba wykonuj¹ca na rzecz Ubezpieczaj¹cego pracê na podstawie umowy zlecenia lub umowy agencyjnej, je eli jest objêta z tego tytu³u ubezpieczeniem spo³ecznym, osoba zatrudniona na podstawie umowy zawartej w wyniku powo³ania lub wyboru do organu reprezentuj¹cego osobê prawn¹ (w tym kontrakt mened erski), w³aœciciel, wspó³w³aœciciel, a tak e osoby fizyczne - pracodawcy, w rozumieniu kodeksu pracy. 9. Suma ubezpieczenia jest to uzgodniona przez strony i potwierdzona Polis¹ kwota, bêd¹c¹ podstaw¹ naliczenia wysokoœci œwiadczenia z tytu³u zajœcia Zdarzenia ubezpieczeniowego objêtego umow¹ ubezpieczenia zawart¹ na podstawie OWU lub OWU i OWUD. Art. 2 Jakie zdarzenia obejmuje ochrona ubezpieczeniowa? 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest ycie Ubezpieczonego. 2. Ubezpieczony mo e rozszerzyæ przedmiot ubezpieczenia o ochronê swojego zdrowia oraz ochronê zdrowia i ycia swojej rodziny wybieraj¹c wariant rozszerzony ubezpieczenia zawierany na podstawie odpowiednich Ogólnych Warunków Ubezpieczeñ Dodatkowych (OWUD). 3. Œwiadczenie za zgon stanowi zapisana w polisie kwota, odpowiadaj¹ca procentowi Sumy ubezpieczenia. 4. Suma ubezpieczenia, wysokoœæ œwiadczeñ i wysokoœci rycza³tu okreœlone s¹ na polisie, a ich wysokoœæ mo e ulec zmianie na zasadach przewidzianych w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. 5. Suma ubezpieczenia, wysokoœæ œwiadczeñ i wysokoœæ Rycza³tu s¹ takie same dla ka dego Ubezpieczonego z grupy objêtej umow¹ ubezpieczenia. 6. Jeœli nie zawarto innych szczególnych uzgodnieñ, UNIQA TU na ycie S.A. nie ponosi odpowiedzialnoœci za zgon Ubezpieczonego, zaistnia³y: 1) w wyniku pope³nienia lub usi³owania pope³nienia przez Ubezpieczonego czynu zabronionego kwalifikowanego jako przestêpstwo, 2) na skutek pope³nienia przez Ubezpieczonego samobójstwa przed up³ywem dwóch lat od daty przyst¹pienia Ubezpieczonego do umowy ubezpieczenia, 3) w wyniku przewlek³ego alkoholizmu, nadu ywania alkoholu, nadu ywania lub uzale nienia od narkotyków, leków innych ni za ywane na zalecenie lekarza, 4) w wyniku nieszczêœliwego wypadku spowodowanego przez Ubezpieczonego w stanie nietrzeÿwoœci lub pod wp³ywem œrodków odurzaj¹cych, 5) na skutek dzia³añ wojennych lub terrorystycznych. Art. 3 Kogo obejmuje umowa ubezpieczenia i w jaki sposób siê j¹ zawiera? 1. Ubezpieczeniem na podstawie niniejszych OWU mo na obj¹æ grupê Pracowników Ubezpieczaj¹cego licz¹c¹ nie mniej ni 3 osoby. 2. Pracownicy przystêpuj¹cy do ubezpieczenia musz¹ byæ zdolni w dniu wype³niania Deklaracji zgody do pracy zawodowej tzn. nie mog¹ w tym dniu przebywaæ na zwolnieniu lekarskim. GOP-OW3 10. Uprawniony jest to osoba fizyczna, osoba prawna lub inny podmiot, wyznaczony przez Ubezpieczonego, któremu w przypadku zgonu Ubezpieczonego, UNIQA TU na ycie S.A. wyp³aci nale ne œwiadczenie. 11. UNIQA TU na ycie S.A. - Ubezpieczyciel UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeñ na ycie Spó³ka Akcyjna zwany dalej UNIQA TU na ycie S.A. 12.Rycza³t jest to sta³a kwota œwiadczenia wyp³acana za jeden dzieñ zajœcia Zdarzenia ubezpieczeniowego, je eli OWUD przewiduj¹ wyp³atê œwiadczenia w takiej formie. 13.Wiek Ubezpieczonego jest to ró nica pomiêdzy deklarowanym przez Ubezpieczaj¹cego rokiem pocz¹tku udzielania ochrony ubezpieczeniowej przez UNIQA TU na ycie S.A. i rokiem urodzenia Ubezpieczonego. 14.Zdarzenie ubezpieczeniowe jest to zdarzenie, którego zajœcie zobowi¹zuje UNIQA TU na ycie S.A. do wyp³aty œwiadczenia na zasadach okreœlonych w OWU lub w OWU i OWUD. 3. Wniosek o ubezpieczenie 1) Umowê zawiera siê na podstawie pisemnego wniosku Ubezpieczaj¹cego, wykazu osób przystêpuj¹cych do ubezpieczenia oraz Deklaracji zgody wype³nionych i podpisanych przez osoby przystêpuj¹ce do ubezpieczenia. UNIQA TU na ycie S.A. mo e uzale niæ przyjêcie osoby do ubezpieczenia od oceny wype³nionego przez tê osobê formularza medycznego. 2) Do wniosku Ubezpieczaj¹cy powinien do³¹czyæ: a) wykaz Pracowników, na rzecz których ubezpieczenie jest zawierane, b) wype³nione i podpisane przez poszczególnych Pracowników Deklaracjê zgody, obejmuj¹ce zgodê na objêcie ochron¹ ubezpieczeniow¹ oraz na potr¹canie przez Ubezpieczaj¹cego sk³adek ubezpieczeniowych z wynagrodzenia za pracê lub innych wyp³at. 3) Dokumenty, o których mowa powy ej nale y dostarczyæ do UNIQA TU na ycie S.A. w terminie nie d³u szym ni 30 dni od daty ich sporz¹dzenia, pod rygorem niewa noœci. 4) Wy ej wymienione dokumenty nale y dostarczyæ do UNIQA TU na ycie S.A. najpóÿniej na 15 dni przed wnioskowanym terminem rozpoczêcia ubezpieczenia.

2 5) Je eli dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1), 2), zosta³y wype³nione nieprawid³owo lub s¹ niekompletne, UNIQA TU na ycie S.A. zwróci siê na piœmie do Ubezpieczaj¹cego o ich uzupe³nienie lub te sporz¹dzenie nowych w terminie 14 dni od daty otrzymania przez Ubezpieczaj¹cego pisma w tej sprawie. 6) Je eli Ubezpieczaj¹cy nie dotrzyma terminu okreœlonego w ust.3 pkt 3) lub 4), UNIQA TU na ycie S.A. ma prawo zmieniæ datê pocz¹tku ochrony, odmówiæ objêcia ochron¹ osób, których dokumenty zosta³y sporz¹dzone nieprawid³owo lub dostarczone po wy ej okreœlonym terminie. 7) Po analizie z³o onego wniosku oraz towarzysz¹cych mu dokumentów, o których mowa w ust. 3 pkt.1) i 2), UNIQA TU na ycie S.A. ma prawo w stosunku do grupy lub pojedynczego Ubezpieczonego: odmówiæ przyjêcia do ubezpieczenia bez podania przyczyn, odroczyæ podjêcie decyzji o przyjêciu do ubezpieczenia, zaproponowaæ odroczenie terminu rozpoczêcia ochrony ubezpieczeniowej, podnieœæ sk³adkê ubezpieczeniow¹ lub zaproponowaæ inn¹ ofertê ubezpieczenia. 4. Polisa 1) Polisa jest dokumentem ubezpieczeniowym, w którym UNIQA TU na ycie S.A. potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia. 2) Umowê ubezpieczenia uznaje siê za zawart¹ z chwil¹ dorêczenia Ubezpieczaj¹cemu Polisy. 3) W przypadku wprowadzenia w Polisie uregulowañ odmiennych ni postanowienia zawarte w OWU lub w OWUD, UNIQA TU na ycie S.A. zwróci na nie Ubezpieczaj¹cemu uwagê na piœmie. W przypadku wprowadzenia takich zmian, UNIQA TU na ycie S.A. pouczy Ubezpieczaj¹cego o prawie wniesienia na piœmie sprzeciwu w terminie 7 dni licz¹c od dnia otrzymania przez Ubezpieczaj¹cego Polisy. W przypadku braku w w/w terminie sprzeciwu, uwa a siê, ustalone w powy szym trybie zmiany za warunki uzgodnione przez strony umowy ubezpieczenia. Art. 4 Czy mo liwe s¹ zmiany w grupie ubezpieczonych Pracowników w trakcie trwania umowy ubezpieczenia? 1. W trakcie trwania umowy ubezpieczenia UNIQA TU na ycie S.A. mo e obj¹æ ochron¹ ubezpieczeniow¹ Pracowników wczeœniej nie ubezpieczonych lub osoby, które zosta³y Pracownikami Ubezpieczaj¹cego po dniu zawarcia umowy ubezpieczenia. W takim przypadku, odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A. rozpoczyna siê z pierwszym dniem miesi¹ca nastêpuj¹cego po miesi¹cu, w którym nowo przystêpuj¹cy do ubezpieczenia Pracownik z³o y³ Deklaracjê zgody pod warunkiem zap³acenia sk³adki nale nej z tytu³u objêcia tego Pracownika ochron¹ ubezpieczeniow¹, w terminie okreœlonym w OWU. 2. Przyst¹pienie do ubezpieczenia osób, o których mowa w ust. 1, nastêpuje na zasadach okreœlonych w Art.3 ust. 3 pkt 2) do 7). 3. Pracownik mo e byæ objêty tylko jedn¹ umow¹ pracowniczego ubezpieczenia na ycie na niniejszych warunkach. UNIQA TU na ycie S.A. mo e wyraziæ zgodê na objêcie danego Pracownika wiêcej ni jedn¹ umow¹ ubezpieczenia na podstawie niniejszych OWU. 4. W czasie trwania umowy ubezpieczenia, Ubezpieczaj¹cy jest zobowi¹zany przekazaæ UNIQA TU na ycie S.A. do 10 dnia danego miesi¹ca Deklaracje zgody Pracowników nowo przystêpuj¹cych do ubezpieczenia w danym miesi¹cu zawieraj¹ce dane osobowe Pracowników wraz z wykazem zmian Pracowników, którzy przystêpuj¹ do ubezpieczenia oraz Pracowników, którzy z ubezpieczenia wystêpuj¹. 5. Za wyst¹pienie z ubezpieczenia uwa a siê umieszczenie Pracownika w wykazie zmian osób wystêpuj¹cych i zaprzestanie op³acania za niego sk³adki. 6. Zmiany w sk³adzie osób ubezpieczonych UNIQA TU na ycie S.A. potwierdza pisemnie. 7. W przypadku, gdy liczebnoœæ grupy objêtej umow¹ ubezpieczenia zmniejszy siê do 2 osób lub 1 osoby, umowa ubezpieczenia zostanie automatycznie rozwi¹zana. W takim przypadku UNIQA TU na ycie S.A. mo e zaproponowaæ Ubezpieczonym mo liwoœæ indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia na podstawie Art. 18 OWU. Art. 5 W jakim wariancie mo e byæ zawarta umowa ubezpieczenia? 1. W zale noœci od wyboru Ubezpieczaj¹cego umowa ubezpieczenia mo e zostaæ zawarta w wariancie: 1) podstawowym, w którym odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A. polega na objêciu ochron¹ ryzyka zgonu Ubezpieczonego, z zastrze eniem postanowieñ Art. 2 ust. 6. Lub, 2) rozszerzonym, w którym odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A. zostaje rozszerzona ponad ryzyko zgonu o dodatkowe ryzyka wybrane przez Ubezpieczaj¹cego i okreœlone w Ogólnych Warunków Ubezpieczeñ Dodatkowych. 2. Odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A. polega na dokonaniu wyp³aty: 1) œwiadczenia Uprawnionemu z tytu³u zgonu Ubezpieczonego, który nast¹pi³ w okresie ubezpieczenia - w wysokoœci stanowi¹cej zapisany w Polisie procent sumy ubezpieczenia. 2) œwiadczeñ Uprawnionemu lub Ubezpieczonemu wynikaj¹cych z zawartych umów dodatkowych zgodnie z postanowieniami OWUD, z zastrze eniem, i wysokoœæ œwiadczenia z tytu³u zgonu Ubezpieczonego mo e zostaæ pomniejszona o wyp³aty dokonane na podstawie OWUD, jeœli te umowy przewiduj¹ taki zapis. Art. 6 Kiedy rozpoczyna siê i koñczy ochrona ubezpieczeniowa? 1. Pracownik objêty jest ochron¹ ubezpieczeniow¹ od pierwszego dnia miesi¹ca nastêpuj¹cego po miesi¹cu, w którym z³o y³ Deklaracjê zgody pod warunkiem zap³acenia sk³adki nale nej z tytu³u objêcia tego Pracownika ochron¹ ubezpieczeniow¹, w terminie okreœlonym w OWU, nie wczeœniej jednak ni od dnia zapisanego w Polisie jako dzieñ pocz¹tku odpowiedzialnoœci UNIQA TU na ycie S.A. 2. W czasie trwania umowy ubezpieczenia, wyp³ata œwiadczeñ z tytu³u zajœcia Zdarzeñ ubezpieczeniowych, które zaistnia³y w okresie, w którym UNIQA TU na ycie S.A. udziela³a ochrony ubezpieczeniowej, a za który nie zosta³a op³acona sk³adka, zostaje zawieszona do momentu wp³ywu tej sk³adki. Konsekwencje braku wp³aty sk³adki s¹ okreœlone szczegó³owe w Art. 11 niniejszych OWU. 3. W stosunku do danego Ubezpieczonego ochrona ubezpieczeniowa w UNIQA TU na ycie S.A. ustaje: 1) z koñcem miesi¹ca kalendarzowego, za który zosta³a op³acona za niego ostatnia sk³adka, jeœli kolejna sk³adka nie zosta³a zap³acona w terminie ani w dodatkowo wyznaczonym przez UNIQA TU na ycie S.A. 14-dniowym terminie na uregulowanie zaleg³ej sk³adki, 2) z chwil¹ zgonu Ubezpieczonego, 3) z koñcem miesi¹ca, w którym Ubezpieczony przesta³ byæ Pracownikiem Ubezpieczaj¹cego, z zastrze eniem postanowieñ ust. 4 oraz Art. 18, 4) z chwil¹ rozwi¹zania umowy ubezpieczenia. 4. Je eli jednak Ubezpieczaj¹cy dokona³ zap³aty sk³adki za osobê, która przesta³a byæ jego Pracownikiem, tak e za okres nastêpuj¹cy po rozwi¹zaniu zatrudnienia, ochrona ubezpieczenia ulega przed- ³u eniu maksymalnie o jeden miesi¹c z zastrze eniem Art. 8 ust. 4. Art. 7 Czy w ubezpieczeniu stosowane s¹ okresy ograniczenia odpowiedzialnoœci UNIQA TU na ycie S.A - karencja? 1. Ryzyko zgonu Ubezpieczonego nie jest objête karencj¹. 2. Okresy karencji stosowane dla poszczególnych ryzyk wyznaczaj¹ zapisy odpowiednich OWUD z zastrze eniem, i : 1) w przypadku, gdy w chwili zawarcia umowy ubezpieczenia do ubezpieczenia przyst¹pi przynajmniej 15-sto osobowa grupa Pracowników, Karencji nie stosuje siê. 2) karencji nie stosuje siê równie w przypadku gdy do w/w grupy w trakcie trwania umowy ubezpieczenia przystêpuje nowozatrudniony Pracownik przystêpuj¹cy do ubezpieczenia w pierwszych trzech miesi¹cach zatrudnienia u Ubezpieczaj¹cego. 3. Karencja liczona jest indywidualnie dla ka dego Ubezpieczonego od daty jego przyst¹pienia do ubezpieczenia (do danej grupy) z zastrze eniem ust. 2.

3 4. Dla grup nie spe³niaj¹cych wymogów okreœlonych w ust. 2, na wniosek Ubezpieczaj¹cego, UNIQA TU na ycie S.A. mo e odst¹piæ od stosowania Karencji lub skróciæ okres jej obowi¹zywania zgodnie z zasadami okreœlonymi w ust 5 i Skrócenie okresów Karencji lub odst¹pienie od jej stosowania dla poszczególnego ryzyka w stosunku do Ubezpieczonego, który przystêpuje do umowy ubezpieczenia z dniem jej zawarcia, mo e nast¹piæ w przypadku posiadania przez Ubezpieczonego do dnia przyst¹pienia do niniejszego ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej w zakresie ryzyka, objêtego zgodnie z OWUD Karencj¹. 6. Skrócenie okresów Karencji lub odst¹pienie od jej stosowania dla Ubezpieczonych, którzy przyst¹pi¹ do umowy ubezpieczenia po dniu zawarcia umowy ubezpieczenia jest uzale nione od ³¹cznego spe³nienia nastêpuj¹cych warunków: 1) posiadanie przez Ubezpieczonego do dnia przyst¹pienia do niniejszego ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej w zakresie ryzyka objêtego Karencj¹ zgodnie z OWUD oraz, 2) przyst¹pienie do ubezpieczenia zawartego na podstawie niniejszych OWU w ci¹gu trzech miesiêcy od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia lub zatrudnienia u Ubezpieczaj¹cego. 7. Warunki niestosowania karencji, o których mowa w ust. 5 i 6 winny byæ udokumentowane stosownymi dokumentami potwierdzaj¹cymi datê zatrudnienia u Ubezpieczaj¹cego, dotychczasowe ubezpieczenie, zakres ochrony, dowody op³acenia sk³adek za ubezpieczenie. 8. Ka dorazowo w przypadku podwy szenia kwoty œwiadczenia nale nej z tytu³u zajœcia Zdarzenia ubezpieczeniowego, którego zgodnie z OWUD dotyczy Karencja, o wiêcej ni 20%, maj¹ zastosowanie okreœlone w OWUD okresy Karencji stosowane do ró nicy pomiêdzy now¹ i dotychczasow¹ kwot¹ œwiadczenia. Art. 8 Na jaki okres zawierana jest umowa ubezpieczenia? 1. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na okres jednego roku i mo e byæ automatyczne przed³u ona na kolejny roczny okres. 2. W przypadku braku na 30 dni przed rocznic¹ zawarcia umowy ubezpieczenia pisemnego oœwiadczenia którejkolwiek ze stron umowy o nie przed³u eniu umowy, umowa ubezpieczenia jest przed- ³u ana automatycznie na kolejny roczny okres ubezpieczenia. 3. Umowa ubezpieczenia zawsze rozpoczyna siê z pierwszym dniem miesi¹ca kalendarzowego. 4. Umowa ubezpieczenia wygasa: 1) z ostatnim dniem okresu na jaki j¹ zawarto w przypadku pisemnego oœwiadczenia którejkolwiek ze stron umowy o jej nie przed- ³u eniu z³o onego w trybie Art. 8 ust. 2, 2) z ostatnim dniem okresu, za jaki op³acono sk³adkê, jeœli kolejna sk³adka nie zosta³a zap³acona w terminie lub w dodatkowo wyznaczonym terminie, 3) z ostatnim dniem up³ywu okresu wypowiedzenia. Art. 9 W jaki sposób oblicza siê sk³adkê ubezpieczeniow¹? 1. Sk³adkê za ubezpieczenie ustala siê na podstawie taryf obowi¹zuj¹cych w dniu przyjêcia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia w oparciu o rodzaj i wysokoœæ œwiadczeñ, wieku i p³ci Ubezpieczonych, zak³adanego poziomu szkodowoœci oraz zadeklarowan¹ przez Ubezpieczaj¹cego ewentualn¹ wysokoœæ Rycza³tu. 2. Sk³adka wyznaczona dla danego Ubezpieczonego stanowi œredni¹ arytmetyczn¹ sk³adek wyznaczanych osobno dla ka dego z Ubezpieczonych w grupie. 3. Sk³adka nale na z tytu³u zawarcia umowy ubezpieczenia jest sum¹ sk³adek nale nych z tytu³u objêcia ochron¹ ubezpieczeniow¹ wszystkich Ubezpieczonych. 4. W razie rozwi¹zania umowy ubezpieczenia, Ubezpieczaj¹cemu przys³uguje zwrot sk³adki zap³aconej za okres przypadaj¹cy po rozwi¹zaniu umowy ubezpieczenia. 5. W przypadku zwrotu sk³adki, ka dy rozpoczêty miesi¹c kalendarzowy, w którym UNIQA TU na ycie S.A. ponosi³a odpowiedzialnoœæ, uwa a siê za pe³ny. 6. Za okres, w którym UNIQA TU na ycie S.A. ponosi³a odpowiedzialnoœæ sk³adka nie podlega zwrotowi. Art. 10 Co jest wa ne przy op³acaniu sk³adki? 1. Sk³adka za ubezpieczenie jest sk³adk¹ miesiêczn¹ p³atn¹ w ca³oœci za ca³¹ grupê Ubezpieczonych objêtych ochron¹ ubezpieczeniow¹. 2. Pierwsza sk³adka jest p³atna niezw³ocznie po otrzymaniu polisy, najpóÿniej w terminie 30 dni od daty jej otrzymania. 3. Kolejne sk³adki op³acane s¹ przez Ubezpieczaj¹cego do 10 dnia danego miesi¹ca, za który s¹ nale ne. 4. Strony umowy dopuszczaj¹ mo liwoœæ odroczenia wp³aty sk³adek, o których mowa w ust 2 i 3 pod warunkiem uzyskania pisemnej zgody UNIQA TU na ycie S.A. Art. 11 Co siê stanie, je eli sk³adka nie zostanie zap³acona w okreœlonym terminie? 1. Pierwsza sk³adka Je eli pierwsza sk³adka nie zostanie op³acona zgodnie z postanowieniami Art. 10 ust. 2, niniejszy fakt traktowany jest jako odst¹pienie od umowy ubezpieczenia, a UNIQA TU na ycie S.A. jest zwolniona z odpowiedzialnoœci, umowa ubezpieczenia nie dochodzi do skutku. 2. Kolejna sk³adka 1) Niezap³acenie ka dej kolejnej sk³adki w terminie okreœlonym w Art. 10 ust. 3 powoduje automatycznie zawieszenie prawa do œwiadczeñ z tytu³u ryzyk zaistnia³ych w okresie nieop³acenia sk³adki. 2) Zawieszenie prawa do œwiadczeñ nastêpuje z pierwszym dniem miesi¹ca kalendarzowego, za który nie zap³acono sk³adki. Zawieszenie mo e trwaæ maksymalnie 3 miesi¹ce, z zastrze eniem ust. 2 pkt 3). 3) UNIQA TU na ycie S.A. poinformuje Ubezpieczaj¹cego o obowi¹zku uzupe³nienia wszystkich zaleg³ych sk³adek. Ubezpieczaj¹cy zobowi¹zany jest do uzupe³nienia sk³adek w terminie 14 dni od chwili otrzymania wezwania do zap³aty. 4) Uzupe³nienie zaleg³ych sk³adek w terminie z ust. 2 pkt 3), spowoduje przywrócenie prawa do wyp³aty œwiadczeñ nale nych z tytu³u Zdarzeñ ubezpieczeniowych zaistnia³ych w okresie zawieszenia. 5) W przypadku nieuzupe³nienia sk³adek w terminie, o którym mowa w ust. 2 pkt 3) umowa ubezpieczenia ulega rozwi¹zaniu z koñcem ostatniego miesi¹ca, za który op³acono sk³adkê. 3. Wp³ata sk³adki w wysokoœci ni szej ni wymagana, traktowana jest jako nieop³acenie nale nej sk³adki. Za dzieñ op³acenia sk³adki uznaje siê dzieñ jej uzupe³nienia. W przypadku nieuzupe³nienia sk³adki w terminie zgodnie z ust. 2 pkt 3) wp³acona kwota podlega zwrotowi. 4. Dodatnia ró nica miêdzy sk³adk¹ wp³acon¹, a wymagan¹ stanowi zaliczkê na poczet sk³adek przysz³ych okresów. Na wniosek Ubezpieczaj¹cego podlega ona zwrotowi. 5. Jeœli umowa nie stanowi inaczej, za dzieñ wp³aty sk³adki uznaje siê dzieñ wp³ywu sk³adki w wysokoœci wynikaj¹cej z umowy ubezpieczenia na rachunek wskazany przez UNIQA TU na ycie S.A. Art. 12 Czy sk³adka za umowê ubezpieczenia mo e ulec zmianie w trakcie trwania umowy ubezpieczenia? 1. W rocznicê zawarcia umowy ubezpieczenia, UNIQA TU na ycie S.A. zastrzega sobie prawo, w przypadku gdy ulegn¹ zmianie istotne okolicznoœci, o których mowa w Art. 9 ust. 1 ( w szczególnoœci wielkoœæ grupy, struktury wieku i p³ci ubezpieczonych oraz przyjêta przy kalkulacji sk³adki szkodowoœæ), do uzale nienia przed³u enia umowy na kolejny roczny okres ubezpieczenia od zaakceptowania przez Ubezpieczaj¹cego nowej wysokoœci sk³adki lub nowego zakresu odpowiedzialnoœci. 2. UNIQA TU na ycie S.A. powiadomi Ubezpieczaj¹cego na piœmie o proponowanych zmianach nie póÿniej ni na 30 dni przed rocznic¹ polisy.

4 Art. 13 Kiedy mo na rozwi¹zaæ lub zmieniæ treœæ umowy ubezpieczenia? 1. Umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie niniejszych OWU ulega rozwi¹zaniu wskutek: 1) up³ywu okresu, na który zosta³a zawarta z zastrze eniem Art. 8 ust.1-2, 2) odst¹pienia od umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczaj¹cego, 3) wypowiedzenia umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczaj¹cego, 4) nieop³acenia sk³adek zgodnie z Art. 10 ust. 3 lub w przypadku indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia Art. 18 ust. 13, 5) nieuzupe³nienia sk³adki zgodnie z Art. 11 ust. 2 pkt 3) lub w przypadku indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia Art. 18 ust Umowy dodatkowe rozwi¹zuj¹ siê razem z umow¹ podstawow¹, chyba e postanowienia OWUD przewiduj¹ wczeœniejsze rozwi¹zanie tych umów. 3. Ubezpieczaj¹cy mo e odst¹piæ od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od daty jej zawarcia, a gdy jest przedsiêbiorc¹ - w terminie 7 dni od daty jej zawarcia. 4. Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia nastêpuje z zachowaniem 3-miesiêcznego okresu wypowiedzenia. Bieg okresu wypowiedzenia rozpoczyna siê od pierwszego dnia miesi¹ca nastêpuj¹cego po miesi¹cu otrzymania wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec trzeciego pe³nego miesi¹ca kalendarzowego. W przypadku, gdy okres koñca wypowiedzenia wypada po dacie koñca okresu, na jaki zawarto umowê ubezpieczenia umowa zostaje rozwi¹zana z koñcem okresu, na jaki zosta³a zawarta. 5. W momencie rozwi¹zania niniejszej umowy ubezpieczenia, rozwi¹zaniu ulegaj¹ wszystkie Umowy Dodatkowe. 6. Oœwiadczenie Ubezpieczaj¹cego o odst¹pieniu lub wypowiedzeniu umowy ubezpieczenia, pod rygorem niewa noœci, nale y przekazaæ pisemnie do UNIQA TU na ycie S.A. 7. Rozwi¹zanie umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczaj¹cego z obowi¹zku op³acenia sk³adki za okres, w którym by³a udzielona ochrona ubezpieczeniowa. Art. 14 Czy Suma ubezpieczenia, wysokoœæ œwiadczeñ lub wysokoœæ Rycza³tu mo e ulec zmianie? 1. W ka da rocznicê zawarcia umowy ubezpieczenia lub za zgod¹ UNIQA TU na ycie S.A. w innym terminie, istnieje mo liwoœæ zmiany zakresu ochrony ubezpieczeniowej, wysokoœci Sumy ubezpieczenia, wysokoœci œwiadczeñ lub wysokoœci Rycza³tów w oparciu o pisemny wniosek Ubezpieczaj¹cego. Wniosek o zmianê warunków umowy winien byæ z³o ony w UNIQA TU na ycie S.A., nie póÿniej ni na 30 dni przed wnioskowanym terminem dokonania zmiany umowy. 2. Do dokonania zmian wymienionych w ust.1 konieczne jest z³o enie przez Ubezpieczaj¹cego nowego wniosku o ubezpieczenie okreœlaj¹cego nowe warunki wraz z list¹ wszystkich Ubezpieczonych wyra aj¹cych zgodê na zmianê warunków ubezpieczenia oraz dostarczenie pisemnych oœwiadczeñ Ubezpieczonych dotycz¹cych wyra enia zgody na zmianê warunków ubezpieczenia. 3. Po zaakceptowaniu zmian warunków umowy, o której mowa w ust. 2 UNIQA TU na ycie S.A. potwierdzi dokonanie zmian wystawieniem polisy. 4. Ka da zmiana wysokoœci œwiadczeñ lub Rycza³tów powoduje zmianê sk³adki zgodnie z obowi¹zuj¹c¹ taryf¹. Art. 15 Co nale y zrobiæ po zaistnieniu Zdarzenia ubezpieczeniowego? 1. W przypadku zajœcia Zdarzenia ubezpieczeniowego UNIQA TU na ycie S.A. powinna zostaæ niezw³ocznie zawiadomiona o jego zaistnieniu przez Ubezpieczaj¹cego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego. 2. W przypadku zgonu Ubezpieczonego, Uprawniony powinien z³o- yæ w UNIQA TU na ycie S.A.: 1) dok³adnie wype³niony formularz zg³oszenia zgonu z udokumentowan¹ jego przyczyn¹, 2) skrócony odpis aktu zgonu; je eli zgon nast¹pi³ poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej, akt zgonu powinien byæ potwierdzony przez polsk¹ placówkê dyplomatyczn¹ i przet³umaczony na jêzyk polski przez t³umacza przysiêg³ego, 3) statystyczn¹ kartê zgonu lub jakikolwiek dokument medyczny potwierdzaj¹cy przyczynê zgonu 4) dokumentacjê dotycz¹c¹ okolicznoœci Nieszczêœliwego wypadku, w szczególnoœci kopiê protoko³u powypadkowego z policji, prokuratury lub s¹du w przypadku zgonu w wyniku Nieszczêœliwego wypadku. 3. UNIQA TU na ycie S.A. wyp³aca œwiadczenie z tytu³u zajœcia Zdarzenia ubezpieczeniowego niezw³ocznie, najpóÿniej w terminie 30 dni od dnia zg³oszenia ¹dania wyp³aty nale nego œwiadczenia. 4. Je eli w terminie wskazanym w ust. 3 wyjaœnienie okolicznoœci koniecznych do ustalenia odpowiedzialnoœci UNIQA TU na ycie S.A. albo wysokoœci œwiadczenia okaza³oby siê niemo liwe, œwiadczenie wyp³aca siê w ci¹gu 14 dni od daty wyjaœnienia tych okolicznoœci. 5. Je eli œwiadczenie jest nienale ne, UNIQA TU na ycie S.A. informuje o tym Uprawnionego pisemnie w terminach wskazanych odpowiednio w ust. 3 i 4, wskazuj¹c na okolicznoœci i podstawê prawn¹ uzasadniaj¹c¹ odmowê wyp³aty œwiadczenia wraz z pouczeniem o œrodkach odwo³awczych. 6. Roszczenia z tytu³u umowy ubezpieczenia przedawniaj¹ siê z up³ywem 3 lat. W momencie zg³oszenia roszczenia do UNIQA TU na ycie S.A. bieg przedawnienia ulega przerwaniu i rozpoczyna siê na nowo w dniu otrzymania na piœmie oœwiadczenia UNIQA TU na ycie S.A. o przyznaniu lub odmowie œwiadczenia. Art. 16 Kto otrzymuje œwiadczenie i w jaki sposób wyznaczana jest osoba uprawniona do jego odbioru? 1. Ubezpieczony winien wskazaæ imiennie osobê lub osoby uprawnione do otrzymania œwiadczenia z tytu³u jego zgonu. 2. Je eli Ubezpieczony wskaza³ kilka osób uprawnionych do otrzymania œwiadczenia, a nie okreœli³ ich udzia³u w kwocie œwiadczenia uwa a siê, e udzia³y tych osób s¹ równe. Suma udzia³ów wszystkich osób uprawnionych nie mo e przekraczaæ 100% kwoty œwiadczenia. 3. W okresie trwania umowy ubezpieczenia Ubezpieczony mo e zmieniæ Uprawnionego. Zmiana nastêpuje poprzez z³o enie pisemnego oœwiadczenia potwierdzonego podpisem Ubezpieczonego. 4. Zmiana Uprawnionego obowi¹zuje od momentu powziêcia informacji o zmianie przez UNIQA TU na ycie S.A.. Za moment powziêcia informacji o zmianie decyduje data stempla pocztowego lub, w przypadku innego sposobu dorêczenia, data wp³ywu pisemnej informacji od Ubezpieczonego. UNIQA TU na ycie S.A. potwierdzi zmianê stosownym pismem do Ubezpieczonego. 5. Uprawniony traci prawo do œwiadczenia, w przypadku gdy umyœlnie przyczyni³ siê do wyst¹pienia Zdarzenia ubezpieczeniowego. Art. 17 Komu przys³uguje œwiadczenie w przypadku braku Uprawnionego? 1. Je eli Ubezpieczony nie wskaza³ Uprawnionego lub, gdy Uprawniony w chwili zgonu Ubezpieczonego nie y³ lub utraci³ prawo do œwiadczenia, œwiadczenie przys³uguje cz³onkom rodziny Ubezpieczonego wed³ug nastêpuj¹cej kolejnoœci: 1) ma³ onek, 2) dzieci, 3) rodzice, 4) inni spadkobiercy zmar³ego Ubezpieczonego z wy³¹czeniem Skarbu Pañstwa. 2. Je eli Ubezpieczony nie wskaza³ Uprawnionego albo, gdy Uprawniony w dniu zgonu Ubezpieczonego nie y³ lub utraci³ prawo do œwiadczenia i nie yje adna z osób wymienionych w ust. 1 œwiadczenie wyp³acone jest temu, kto pokry³ koszty pogrzebu Ubezpieczonego w granicach udokumentowanych kosztów nie wiêcej jednak, ni do wysokoœci kwoty œwiadczenia.

5 Art. 18 Czy Ubezpieczony, który przesta³ byæ pracownikiem mo e kontynuowaæ umowê ubezpieczenia? 1. Po ustaniu stosunku zatrudnienia lub wyst¹pieniu Ubezpieczonego z ubezpieczenia w przypadkach okreœlonych w ust. 2, umowa ubezpieczenia mo e byæ indywidualnie kontynuowana. 2. Uprawnionym do zawarcia umowy indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia jest: 1) Ubezpieczony, który przesta³ byæ Pracownikiem Ubezpieczaj¹cego niezale nie od przyczyny, 2) Ubezpieczony - na czas pe³nienia przez niego zasadniczej s³u - by wojskowej albo przebywania na urlopie bezp³atnym, b¹dÿ wychowawczym, 3) ma³ onek zmar³ego Ubezpieczonego, pod warunkiem, e w okresie ostatnich 6 miesiêcy Ubezpieczony by³ objêty umow¹ ubezpieczenia pracowniczego na ycie zawartego na podstawie niniejszych OWU i Ubezpieczaj¹cy nieprzerwanie op³aca³ za niego nale ne sk³adki. 3. Ubezpieczaj¹cy ma obowi¹zek informowania tych Ubezpieczonych objêtych ochron¹ ubezpieczeniow¹, którzy przestaj¹ byæ jego Pracownikami w rozumieniu niniejszych OWU o mo liwoœci zawarcia umowy indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia i poœredniczenia w jej zawarciu. 4. Osoby wymienione w ust. 2 sk³adaj¹ w UNIQA TU na ycie S.A. wniosek na druku deklaracji zgody na indywidualne kontynuowanie ubezpieczenia przed up³ywem dwóch miesiêcy nastêpuj¹cych po miesi¹cu, za który op³acono ostatni¹ sk³adkê. Po up³ywie tego terminu uprawnienie do zawarcia umowy indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia wygasa. Wspó³ma³ onek zmar³ego Ubezpieczonego dodatkowo wype³nia ankietê medyczn¹. 5. W przypadku, gdy wniosek o indywidualn¹ kontynuacjê wp³ynie do UNIQA TU na ycie S.A. w drugim miesi¹cu po op³aceniu przez Ubezpieczaj¹cego ostatniej sk³adki za Ubezpieczonego, polisa indywidualnego kontynuowania wystawiana jest z odpowiedzialnoœci¹ od pierwszego dnia miesi¹ca nastêpuj¹cego po miesi¹cu, w którym wniosek wp³yn¹³ do UNIQA TU na ycie S.A. 6. Potwierdzeniem zawarcia umowy indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia jest imienna polisa. 7. Z dniem dostarczenia polisy, o której mowa w ust. 6, Ubezpieczony staje siê stron¹ umowy ubezpieczenia indywidualnie kontynuowanego - Ubezpieczaj¹cym, a co za tym idzie przejmuje na siebie obowi¹zek op³acania sk³adki. 8. W umowie indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia zakres ryzyk pozostaje taki sam, jaki obowi¹zywa³ w umowie ubezpieczenia pracowniczego, o ile OWUD nie przewiduj¹ inaczej. 9. Umowa indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia mo e byæ zawarta przy tej samej sumie ubezpieczenia i tych samych kwotach Rycza³tu, jakie obowi¹zywa³y w umowie grupowej lub te przy obni onej sumie ubezpieczenia i ni szych kwotach Rycza³tu. 10. W ka d¹ rocznicê zawarcia umowy indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia, na wniosek Ubezpieczaj¹cego istnieje mo liwoœæ podwy szenia Sumy ubezpieczenia, do maksymalnej wartoœci okreœlonej w taryfie. Podwy szenie Sumy ubezpieczenia skutkuje zmian¹ sk³adki ubezpieczeniowej. 11. Wysokoœæ sk³adki z umowy indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia jest taka sama jak w umowie Pracowniczego ubezpieczenia na ycie w zak³adzie pracy i obowi¹zuje przez trzy lata licz¹c od dnia zawarcia umowy indywidualnego kontynuowania. Po tym okresie sk³adka wyznaczana jest zgodnie z wiekiem i p³ci¹ osoby kontynuuj¹cej ubezpieczenie indywidualne, na podstawie taryfy UNIQA TU na ycie S.A. obowi¹zuj¹cej w dniu podpisania wniosku o indywidualne kontynuowanie. 12.Po analizie z³o onego wniosku o indywidualne kontynuowanie ubezpieczenia oraz dokumentów w nim wskazanych UNIQA TU na ycie S.A. ma prawo: odmówiæ przyjêcia do ubezpieczenia bez podania przyczyn, odroczyæ podjêcie decyzji o zawarciu umowy ubezpieczenia, zaproponowaæ odroczenie terminu rozpoczêcia ochrony ubezpieczeniowej, podnieœæ sk³adkê ubezpieczeniow¹ lub zaproponowaæ inn¹ ofertê ubezpieczenia. 13.Sk³adka z tytu³u umowy indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia op³acana jest z góry do pierwszego dnia miesi¹ca, za który jest nale na z zastrze eniem ust Pierwsza sk³adka p³atna jest niezw³ocznie po otrzymaniu przez Ubezpieczonego polisy Indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia, nie póÿniej jednak ni w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania. 15. Poczynaj¹c od trzeciej rocznicy zawarcia umowy indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia, wysokoœæ sk³adki w rocznicê zawarcia tego ubezpieczenia ulega zmianie, zgodnie z zapisan¹ w Polisie taryf¹. 16. W przypadku niezap³acenia sk³adki w terminie okreœlonym w ust.13 niniejszych OWU, UNIQA TU na ycie S.A. wezwie Ubezpieczonego do zap³acenia nale nej sk³adki, wyznaczaj¹c Ubezpieczonemu dodatkowy 14 - dniowy termin na uzupe³nienie sk³adki. Niezap³acenie sk³adki w tym terminie spowoduje rozwi¹zanie umowy z koñcem miesi¹ca, za który op³acono ostatni¹ sk³adkê. Art. 19 Postanowienie koñcowe. 1. Je eli Ubezpieczaj¹cy, Ubezpieczony lub Uprawniony zmieni³ adres siedziby lub zamieszkania i nie powiadomi³ o tym listem poleconym UNIQA TU na ycie S.A. przyjmuje siê, e UNIQA TU na ycie S.A. wype³ni³a swój obowi¹zek zawiadomienia lub oœwiadczenia wysy³aj¹c pismo pod ostatni znany jej adres. 2. Wszelkie zawiadomienia, wnioski i oœwiadczenia dotycz¹ce umowy ubezpieczenia nale y dostarczyæ w formie pisemnej, na adres UNIQA TU na ycie S.A. Uznaje siê je za dorêczone z chwil¹ ich przyjêcia za potwierdzeniem przez UNIQA TU na ycie S.A. 3. W razie zagubienia lub zniszczenia polisy, UNIQA TU na ycie S.A. na pisemny wniosek Ubezpieczaj¹cego wyda jej duplikat. 4. Za zgod¹ stron do umowy ubezpieczenia mog¹ byæ wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w niniejszych OWU. 5. UNIQA TU na ycie S.A. dopuszcza zmianê treœci poszczególnych postanowieñ niniejszych OWU poprzez zapisy w OWUD, na podstawie których zosta³a zawarta umowa ubezpieczenia dodatkowego. Art. 20 Skargi i za alenia. 1. Ubezpieczaj¹cemu lub Uprawnionemu z umowy ubezpieczenia przys³uguje prawo do zg³aszania Zarz¹dowi UNIQA TU na ycie S.A. skarg i za aleñ na zaniedbania lub nienale yte wykonywanie obowi¹zków przez osoby lub jednostki dzia³aj¹ce w imieniu i na rzecz UNIQA TU na ycie S.A. 2. Zarz¹d UNIQA TU na ycie S.A. jest zobowi¹zany rozpatrzyæ skargê bez zbêdnej zw³oki, nie póÿniej jednak ni w terminie 30 dni od daty jej wp³ywu do UNIQA TU na ycie S.A., informuj¹c skar ¹cego o sposobie za³atwienia sprawy, z podaniem uzasadnienia faktycznego i prawnego. Art. 21 W³aœciwoœæ prawa i s¹du. 1. Je eli bezwzglêdnie obowi¹zuj¹ce przepisy prawa nie stanowi¹ inaczej, do umowy ubezpieczenia stosuje siê prawo polskie. 2. Powództwo o roszczenia wynikaj¹ce z umowy ubezpieczenia mo - na wytoczyæ albo wed³ug przepisów o w³aœciwoœci ogólnej albo przed s¹d w³aœciwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczaj¹cego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia zosta³y zatwierdzone Uchwa³¹ Zarz¹du UNIQA TU na ycie S.A. Nr 127/2008 z dnia r. i maj¹ zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po dniu roku.

6 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeñ na ycie S.A ódÿ, ul. Gdañska 132 tel , fax S¹d Rejonowy dla odzi - Œródmieœcia w odzi KRS , NIP Kapita³ zak³adowy i wp³acony: PLN Rodzina & Odpowiedzialnoœæ Ubezpieczenie Dodatkowe na wypadek zgonu Ubezpieczonego w wyniku nieszczêœliwego wypadku komunikacyjnego lub jego nastêpstw OWUD GNK-002 Art. 1 W jaki sposób zawiera siê umowê ubezpieczenia dodatkowego? 1. Umowa ubezpieczenia dodatkowego na podstawie niniejszych OWUD zawierana jest tylko i wy³¹cznie wraz z umow¹ podstawow¹, w chwili jej zawarcia lub w jej rocznicê. 2. Umowê zawiera siê na podstawie pisemnego wniosku oraz wskazanych w nim dokumentów podpisanych i z³o onych przez Ubezpieczaj¹cego i Ubezpieczonego. 3. Tryb i procedurê zawarcia umowy dodatkowej, wystawienia polisy, ewentualnego odst¹pienia okreœlaj¹ OWU umowy podstawowej - opisanej szczegó³owo we wniosku i polisie. 4. Umowa ubezpieczenia dodatkowego zawierana jest pod warunkiem objêcia t¹ ochron¹ ubezpieczeniow¹ wszystkich Ubezpieczonych objêtych ochron¹ z tytu³u umowy podstawowej. Art. 2 Jakie zdarzenia obejmuje ochrona ubezpieczeniowa? Ochrona ubezpieczeniowa z tytu³u umowy podstawowej zostaje na podstawie niniejszych OWUD rozszerzona o ryzyko zgonu Ubezpieczonego w wyniku nieszczêœliwego wypadku komunikacyjnego lub jego nastêpstw, który mia³ miejsce w okresie obowi¹zywania niniejszej umowy. Nieszczêœliwy wypadek komunikacyjny - nieszczêœliwy wypadek zaistnia³y niezale nie od woli Ubezpieczonego w czasie jazdy œrodkiem lokomocji, w którym Ubezpieczony uczestniczy³ jako kierowca lub pasa er pojazdu samochodowego lub by³ kieruj¹cym lub pasa erem pojazdu szynowego, statku wodnego lub powietrznego, który uleg³ wypadkowi w zwi¹zku z ruchem drogowym, wodnym lub powietrznym, a tak e w zwi¹zku z ruchem pojazdu szynowego. Œrodek lokomocji - pojazd silnikowy, którego konstrukcja umo liwia jazdê z prêdkoœci¹ przekraczaj¹c¹ 25 km/h, statek wodny rozumiany jako urz¹dzenie p³ywaj¹ce o napêdzie mechanicznym, w tym równie prom, wodolot i poduszkowiec, a tak e statek powietrzny, rozumiany jako urz¹dzenie zdolne do unoszenia siê w atmosferze z wy³¹czeniem balonów, sterowców, szybowców, motoszybowców, skrzyd³owców oraz spadochronów. Art. 3 Kiedy siê rozpoczyna i koñczy odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A.? 1. Odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A. z tytu³u umowy ubezpieczenia dodatkowego powstaje z dniem okreœlonym na polisie, pod warunkiem op³acenia sk³adki nale nej z tytu³u zawartej umowy ubezpieczenia dodatkowego. 2. Odpowiedzialnoœæ z tytu³u umowy ubezpieczenia dodatkowego koñczy siê w ostatnim dniu odpowiedzialnoœci z tytu³u umowy podstawowej. Art. 4 Jakie œwiadczenia ubezpieczeniowe przys³uguj¹? 1. UNIQA TU na ycie S.A. dokona wyp³aty dodatkowego œwiadczenia niezale nie od przewidzianych w umowie podstawowej z tytu- ³u zgonu ubezpieczonego w wyniku nieszczêœliwego wypadku komunikacyjnego lub jego nastêpstw, który mia³ miejsce w okresie trwania odpowiedzialnoœci UNIQA TU na ycie S.A. - kwoty pieniê nej w wysokoœci stanowi¹cej umówiony procent sumy ubezpieczenia z zastrze eniem postanowieñ Art Kwota œwiadczenia stanowi¹ca umówiony procent sumy ubezpieczenia jest szczegó³owo okreœlona na polisie. Art. 5 Jakich zdarzeñ nie obejmuje ochrona ubezpieczeniowa? UNIQA TU na ycie S.A. nie ponosi odpowiedzialnoœci z tytu³u ryzyk wynikaj¹cych z umowy ubezpieczenia dodatkowego, gdy nieszczêœliwy wypadek komunikacyjny powsta³: 1. przed przyst¹pieniem ubezpieczonego do umowy ubezpieczenia, 2. na skutek dzia³añ wojennych lub terrorystycznych, 3. na skutek promieniowania radioaktywnego lub jonizacyjnego, 4. w wyniku pope³nienia lub usi³owania pope³nienia przez Ubezpieczonego czynu zabronionego kwalifikowanego jako przestêpstwo, 5. w wyniku przewlek³ego alkoholizmu, nadu ywania alkoholu, nadu ywania lub uzale nienia od narkotyków, leków innych ni za ywane na zalecenie lekarza, 6. w wyniku nieszczêœliwego wypadku spowodowanego przez Ubezpieczonego w stanie nietrzeÿwoœci lub pod wp³ywem œrodków odurzaj¹cych, 7. na skutek œwiadomego uczestnictwa Ubezpieczonego we wszelkiego rodzaju aktach przemocy, 8. na skutek jazdy Ubezpieczonego pojazdem l¹dowym, morskim lub powietrznym w trakcie uczestnictwa w zawodach lub w przygotowaniu do nich, 9. na skutek jazdy Ubezpieczonego jako kieruj¹cy pojazdem l¹dowym, morskim lub powietrznym je eli którykolwiek z tych pojazdów w chwili zdarzenia, bêd¹cego przyczyn¹ wypadku, nie by³ dopuszczony do ruchu w myœl obowi¹zuj¹cych przepisów, 10. w wyniku wykonywania czynnoœci zawodowych przez Ubezpieczonego bez posiadania odpowiednich uprawnieñ lub wymaganego innymi przepisami przeszkolenia, 11. podczas prowadzenia pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu przez Ubezpieczonego bez odpowiedniego prawa jazdy lub innego dokumentu uprawniaj¹cego do prowadzenia danego pojazdu (w myœl obowi¹zuj¹cych przepisów), 12.w wyniku uszkodzenia cia³a Ubezpieczonego, spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi wykonywanymi przez osoby nie posiadaj¹ce uprawnieñ, chyba e dzia³ania te zosta³y podjête w celu ratowania ycia Ubezpieczonego w zwi¹zku z prowadzon¹ akcj¹ ratownicz¹. Art. 6 W jaki sposób przyznaje siê i wyp³aca œwiadczenie? 1. Œwiadczenie z tytu³u zgonu Ubezpieczonego wskutek nieszczêœliwego wypadku komunikacyjnego lub jego nastêpstw wyp³acane jest Uprawnionemu. 2. Œwiadczenia z tytu³u ryzyka przewidzianego w niniejszych OWUD wyp³aca siê po stwierdzeniu, e istnieje zwi¹zek przyczynowy pomiêdzy nieszczêœliwym wypadkiem komunikacyjnym, a zaistnieniem ryzyka ubezpieczeniowego objêtego niniejsz¹ umow¹ dodatkow¹. 3. Œwiadczenia z tytu³u zgonu Ubezpieczonego przewidzianego niniejszymi OWUD - Art. 2 wyp³acane jest, je eli zgon Ubezpieczonego zaistnia³ przed up³ywem 360 dni od daty nieszczêœliwego wypadku komunikacyjnego lub jego nastêpstw, a nieszczêœliwy wypadek komunikacyjny mia³ miejsce w okresie trwania odpowiedzialnoœci UNIQA TU na ycie S.A. Je eli z tytu³u tej samej umowy ubezpieczenia ubezpieczonemu wyp³acono œwiadczenie z tytu³u trwa³ego uszczerbku na zdrowiu œwiadczenie z tytu³u zgonu ubezpieczonego w wyniku nieszczêœliwego wypadku komunikacyjnego pomniejszane jest o sumê wyp³aconego œwiadczenia z tytu³u trwa- ³ego uszczerbku na zdrowiu, gdy oba te ryzyka zosta³y spowodowane tym samym nieszczêœliwym wypadkiem. 4. W przypadku zg³oszenia œwiadczenia uprawniony do odbioru œwiadczenia z tytu³u zgonu ubezpieczonego w wyniku nieszczêœliwego wypadku komunikacyjnego powinien z³o yæ: 1) wniosek o wyp³atê œwiadczenia na formularzu UNQA TU na ycie S.A., 2) akt zgonu ubezpieczonego lub potwierdzon¹ za zgodnoœæ z orygina³em jego kserokopiê, 3) potwierdzon¹ za zgodnoœæ z orygina³em kserokopiê dowodu osobistego, 1

7 4) kartê zgonu lub inny dokument potwierdzaj¹cy przyczynê zgonu, 5) dokumentacjê z policji lub prokuratury potwierdzaj¹c¹ zajœcie nieszczêœliwego wypadku. 5. UNIQA TU na ycie S.A. ustalaj¹c okolicznoœci nieszczêœliwego wypadku, w zwi¹zku z którym ma nast¹piæ wyp³ata œwiadczenia, mo e za ¹daæ przedstawienia dodatkowych dokumentów ni wymienione w ust. 4 uzasadniaj¹cych wyp³atê œwiadczenia. 6. W razie wyst¹pienia nieszczêœliwego wypadku Ubezpieczony zobowi¹zany jest staraæ siê o z³agodzenie skutków wypadku przez niezw³oczne poddanie siê opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarza leczeniu. 7. Uprawniony powinien: 1) niezw³ocznie, zawiadomiæ UNIQA TU na ycie S.A. o nieszczêœliwym wypadku komunikacyjnego, który spowodowa³ zgon, 2) umo liwiæ UNIQA TU na ycie S.A. uzyskanie informacji co do okolicznoœci wyst¹pienia nieszczêœliwego wypadku komunikacyjnego, 3) umo liwiæ UNIQA TU na ycie S.A. dostêp do dokumentacji lekarskiej, protoko³ów policyjnych, prokuratorskich lub innych dokumentów niezbêdnych do ustalenia okolicznoœci nieszczêœliwego wypadku komunikacyjnego. 8. Je eli nie dope³niono powy ej okreœlonych obowi¹zków maj¹cych wp³yw na ustalenie wszystkich okolicznoœci nieszczêœliwego wypadku lub wysokoœci œwiadczenia, UNIQA TU na ycie S.A. mo e odmówiæ wyp³aty œwiadczenia lub zmniejszyæ jego wysokoœæ. Art. 7 W jaki sposób oblicza siê sk³adkê? 1. Wysokoœæ sk³adki wyznaczana jest zgodnie z obowi¹zuj¹c¹ taryf¹ dla niniejszych OWUD w dniu podpisania wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia dodatkowego. 2. Sk³adka op³acana jest ³¹cznie ze sk³adk¹ z umowy podstawowej przez Ubezpieczaj¹cego, na zasadach okreœlonych przepisami OWU. Art. 8 Kiedy Ubezpieczaj¹cy mo e wypowiedzieæ umowê dodatkow¹? Wypowiedzenie niniejszej Umowy dodatkowej równoznaczne jest z wypowiedzeniem Umowy podstawowej zawartej na podstawie OWU. Zasady wypowiedzenia okreœla Art.13 OWU. Art. 9 Postanowienia koñcowe 1. Za zgod¹ stron do umowy ubezpieczenia dodatkowego mog¹ byæ wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w niniejszych OWUD. 2. W zakresie nieuregulowanym w niniejszych OWUD, a w szczególnoœci sprawach zwi¹zanych z zawarciem umowy ubezpieczenia dodatkowego, przyst¹pieniem Ubezpieczonych do ubezpieczenia, wyznaczaniem i op³acaniem sk³adek, wyp³at¹ œwiadczeñ, w³aœciwoœci¹ s¹du - maj¹ zastosowanie do niniejszej umowy dodatkowej, postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia umowy podstawowej opisanej szczegó³owo we wniosku i polisie. 3. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego zosta³y zatwierdzone Uchwa³¹ Zarz¹du UNIQA TU na ycie S.A. Nr 127/ 2008 z dnia roku i maj¹ zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po dniu roku. 2

8 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeñ na ycie S.A ódÿ, ul. Gdañska 132 tel , fax S¹d Rejonowy dla odzi - Œródmieœcia w odzi KRS , NIP Kapita³ zak³adowy i wp³acony: PLN Rodzina & Odpowiedzialnoœæ Ubezpieczenie Dodatkowe na wypadek zgonu Ubezpieczonego lub poniesionego przez niego trwa³ego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczêœliwego wypadku lub jego nastêpstw OWUD Art. 1 W jaki sposób zawiera siê umowê ubezpieczenia dodatkowego? 1. Umowa ubezpieczenia dodatkowego na podstawie niniejszych OWUD zawierana jest tylko i wy³¹cznie wraz z umow¹ podstawow¹, w chwili jej zawarcia lub w jej rocznicê. 2. Umowê zawiera siê na podstawie pisemnego wniosku oraz wskazanych w nim dokumentów podpisanych i z³o onych przez Ubezpieczaj¹cego i Ubezpieczonego. 3. Tryb i procedurê zawarcia umowy dodatkowej, wystawienia polisy, ewentualnego odst¹pienia okreœlaj¹ OWU umowy podstawowej - opisanej szczegó³owo we wniosku i polisie. 4. Umowa ubezpieczenia dodatkowego zawierana jest pod warunkiem objêcia t¹ ochron¹ ubezpieczeniow¹ wszystkich Ubezpieczonych objêtych ochron¹ z tytu³u umowy podstawowej. Art. 2 Jakie zdarzenia obejmuje ochrona ubezpieczeniowa? Art. 4 Jakie œwiadczenia ubezpieczeniowe przys³uguj¹? 1. W zale noœci od wybranej opcji ubezpieczenia, UNIQA TU na ycie S.A. dokona wyp³aty dodatkowych œwiadczeñ niezale nie od przewidzianych w umowie podstawowej: 1) z tytu³u zgonu Ubezpieczonego wskutek nieszczêœliwego wypadku lub jego nastêpstw - kwoty pieniê nej w wysokoœci stanowi¹cej umówiony procent sumy ubezpieczenia, z zastrze eniem postanowieñ Art. 5., 2) z tytu³u powstania trwa³ego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku nieszczêœliwego wypadku, który mia³ miejsce w okresie trwania odpowiedzialnoœci UNIQA TU na ycie S.A. lub nastêpstw tego wypadku - kwoty pieniê nej w wysokoœci stanowi¹cej umówiony procent sumy ubezpieczenia za ka dy 1 procent trwa³ego uszczerbku na zdrowiu ustalony przez UNIQA TU na ycie S.A, z zastrze eniem postanowieñ Art. 5, 3) z tytu³u zgonu Ubezpieczonego z powodu udaru mózgu lub zawa³u miêœnia sercowego kwoty pieniê nej w wysokoœci stanowi¹cej umówiony procent sumy ubezpieczenia, z zastrze eniem postanowieñ Art. 5. GNN-003 W zale noœci od wyboru na podstawie niniejszych OWUD ochrona ubezpieczeniowa z tytu³u umowy podstawowej mo e byæ rozszerzona o ryzyka: 1. zgonu Ubezpieczonego w wyniku nieszczêœliwego wypadku, który mia³ miejsce w okresie obowi¹zywania niniejszej umowy lub jego nastêpstw, 2. powstania u Ubezpieczonego trwa³ego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczêœliwego wypadku lub jego nastêpstw, 3. zgonu Ubezpieczonego z powodu udaru mózgu lub zawa³u miêœnia sercowego; traktuj¹c ten zgon, jako zgon w wyniku nieszczêœliwego wypadku lub jego nastêpstw. Za nieszczêœliwy wypadek - uwa a siê nag³e, gwa³towne, wywo³ane przyczyn¹ zewnêtrzn¹ zdarzenie, które wyst¹pi³o w czasie ochrony ubezpieczeniowej niezale ne od woli Ubezpieczonego, wynikiem którego jest zajœcie zdarzenia ubezpieczeniowego. Za udar mózgu - uwa a siê udar mózgu, który powsta³ w nastêpstwie krwawienia wewn¹trzmózgowego albo zakrzepu lub zatoru, który zatka³ naczynie mózgowe, bêd¹cy bezpoœredni¹ przyczyn¹ zgonu, który nast¹pi³ nie póÿniej ni 30 dni od jego wyst¹pienia; potwierdzony jako przyczyna urzêdowym aktem zgonu. Za zawa³ miêœnia sercowego - przyjmuje siê martwicê czêœci miêœnia sercowego w nastêpstwie nag³ego zatkania œwiat³a jednej lub kilku têtnic wieñcowych, bêd¹cy bezpoœredni¹ przyczyn¹ zgonu, który nast¹pi³ nie póÿniej ni 30 dni od jego wyst¹pienia; potwierdzony jako przyczyna urzêdowym aktem zgonu. Trwa³y uszczerbek na zdrowiu - to trwa³e upoœledzenie czynnoœci lub funkcji organizmu cz³owieka bêd¹ce wynikiem nieszczêœliwego wypadku, ustalone przez UNIQA TU na ycie S.A. na podstawie opinii wydanej przez lekarza powo³anego przez UNIQA TU na ycie S.A. w oparciu o Tabelê oceny procentowej trwa³ego uszczerbku na zdrowiu wydan¹ przez UNIQA TU na ycie S.A.. Art. 3 Kiedy siê rozpoczyna i koñczy odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A.? 1. Odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A. z tytu³u umowy ubezpieczenia dodatkowego powstaje z dniem okreœlonym na polisie, pod warunkiem op³acenia sk³adki nale nej z tytu³u zawartej umowy ubezpieczenia dodatkowego. 2. Odpowiedzialnoœæ z tytu³u umowy ubezpieczenia dodatkowego koñczy siê w ostatnim dniu odpowiedzialnoœci z tytu³u umowy podstawowej, a w przypadku ryzyka zawa³u i udaru mózgu traktowanego jako nieszczêœliwy wypadek, w dniu ukoñczenia przez Ubezpieczonego 65 roku ycia. 2. Kwoty powy szych œwiadczeñ s¹ szczegó³owe okreœlone na polisie. Art. 5 Jakich zdarzeñ nie obejmuje ochrona ubezpieczeniowa? UNIQA TU na ycie S.A. nie ponosi odpowiedzialnoœci z tytu³u ryzyk wynikaj¹cych z umowy ubezpieczenia dodatkowego, gdy nieszczêœliwy wypadek powsta³: 1. na skutek dzia³añ wojennych lub terrorystycznych, 2. na skutek promieniowania radioaktywnego lub jonizacyjnego, 3. w wyniku pope³nienia lub usi³owania pope³nienia przez Ubezpieczonego czynu zabronionego kwalifikowanego jako przestêpstwo, 4. w wyniku przewlek³ego alkoholizmu, nadu ywania alkoholu, nadu ywania lub uzale nienia od narkotyków, leków innych ni za ywane na zalecenie lekarza 5. w wyniku nieszczêœliwego wypadku spowodowanego przez Ubezpieczonego w stanie nietrzeÿwoœci lub pod wp³ywem œrodków odurzaj¹cych. 6. na skutek œwiadomego uczestnictwa Ubezpieczonego we wszelkiego rodzaju aktach przemocy, 7. na skutek jazdy Ubezpieczonego pojazdem l¹dowym, morskim lub powietrznym w trakcie uczestnictwa w zawodach lub w przygotowaniu do nich, 8. na skutek uprawiania przez Ubezpieczonego niebezpiecznych sportów takich jak: spadochroniarstwo, lotniarstwo, baloniarstwo, skoki na gumowej linie, akrobatyka, kaskaderstwo, alpinizm, speleologia, nurkowanie z aparatem oddechowym i sporty walki, 9. na skutek jazdy Ubezpieczonego jako kieruj¹cy pojazdem l¹dowym, morskim lub powietrznym je eli którykolwiek z tych pojazdów w chwili zdarzenia, bêd¹cego przyczyn¹ wypadku, nie by³ dopuszczony do ruchu w myœl obowi¹zuj¹cych przepisów, 10. w wyniku wykonywania czynnoœci zawodowych przez Ubezpieczonego bez posiadania odpowiednich uprawnieñ lub wymaganego innymi przepisami przeszkolenia, 11. podczas prowadzenia pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu przez Ubezpieczonego bez odpowiedniego prawa jazdy lub innego dokumentu uprawniaj¹cego do prowadzenia danego pojazdu (w myœl obowi¹zuj¹cych przepisów), 12.w wyniku uszkodzenia cia³a Ubezpieczonego, spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi wykonywanymi przez osoby nie posiadaj¹ce uprawnieñ, chyba e dzia³ania te zosta³y podjête w celu ratowania ycia Ubezpieczonego w zwi¹zku z prowadzona akcj¹ ratownicz¹. Art. 6 W jaki sposób przyznaje siê i wyp³aca œwiadczenie? 1. Œwiadczenie z tytu³u zgonu Ubezpieczonego wskutek nieszczêœliwego wypadku lub jego nastêpstw wyp³acane jest Uprawnionemu. 2. Œwiadczenie z tytu³u trwa³ego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego powsta³ego w wyniku nieszczêœliwego wypadku lub jego nastêpstw wyp³acane jest Ubezpieczonemu.

9 3. Œwiadczenia z tytu³u ryzyk przewidzianych Art. 2 ust. 1 i 2 niniejszych OWUD wyp³aca siê po stwierdzeniu, e istnieje zwi¹zek przyczynowy pomiêdzy nieszczêœliwym wypadkiem, a zaistnieniem ryzyka ubezpieczeniowego objêtego niniejsz¹ umow¹ dodatkow¹. 4. Œwiadczenia z tytu³u zgonu Ubezpieczonego przewidzianego niniejszymi OWUD - Art. 2 ust. 1 wyp³acane s¹ je eli zgon Ubezpieczonego zaistnia³ przed up³ywem 360 dni od daty nieszczêœliwego wypadku, a nieszczêœliwy wypadek mia³ miejsce w okresie trwania odpowiedzialnoœci UNIQA TU na ycie S.A. i pomniejszane jest o sumê wyp³aconego œwiadczenia z tytu³u trwa³ego uszczerbku na zdrowiu w przypadku, gdy oba te ryzyka zosta³y spowodowane tym samym nieszczêœliwym wypadkiem. 5. Ubezpieczony zobowi¹zany jest udowodniæ fakt zaistnienia nieszczêœliwego wypadku powoduj¹cego trwa³y uszczerbek na zdrowiu. 6. Otrzymane przez UNIQA TU na ycie S.A. orzeczenia, zaœwiadczenia i wyniki badañ dotycz¹ce Ubezpieczonego i zwi¹zane z roszczeniem nie maj¹ charakteru wi¹ ¹cego. 7. W celu ustalenia trwa³ego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, uprawniaj¹cego do œwiadczenia z niniejszej umowy ubezpieczeniowej, Ubezpieczony zobowi¹zany jest do poddania siê badaniom analitycznym i lekarskim, które zostan¹ wykonane przez wyznaczonego lekarza na koszt UNIQA TU na ycie S.A. Okreœlanie rozmiarów trwa³ego uszczerbku na zdrowiu wyznaczony przez UNIQA TU na ycie S.A. lekarz orzeka na podstawie obowi¹zuj¹cej w UNIQA TU na ycie S.A. na dzieñ orzekania Tabeli oceny procentowej trwa³ego uszczerbku na zdrowiu. 8. Ostateczne i wi¹ ¹ce dla stron okreœlenie poniesionego uszczerbku na zdrowiu ustala UNIQA TU na ycie S.A. na podstawie badañ lekarskich, o których mowa w ust. 7 oraz przedstawionej dokumentacji lekarskiej. 9. Stopieñ trwa³ego uszczerbku na zdrowiu ustalany jest niezw³ocznie po ca³kowitym zakoñczeniu leczenia z uwzglêdnieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniaj¹cego, nie póÿniej jednak ni w 24 miesi¹cu od dnia nieszczêœliwego wypadku. PóŸniejsza zmiana stopnia trwa³ego uszczerbku na zdrowiu nie daje podstawy do zmiany wysokoœci œwiadczenia. 10. Ubezpieczony, pod rygorem utraty prawa do œwiadczenia, nie mo e odmówiæ wykonania czynnoœci, o których mowa w poprzednich ustêpach. 16. UNIQA TU na ycie S.A. wyp³aca œwiadczenie z tytu³u trwa³ego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego na podstawie wniosku z³o onego na odpowiednim formularzu oraz dokumentów niezbêdnych do ustalenia zasadnoœci œwiadczenia z uwzglêdnieniem postanowieñ ust UNIQA TU na ycie S.A. ustalaj¹c okolicznoœci nieszczêœliwego wypadku, w zwi¹zku z którym ma nast¹piæ wyp³ata œwiadczenia, mo e za ¹daæ przedstawienia dodatkowych dokumentów uzasadniaj¹cych wyp³atê œwiadczenia. Art. 7 W jaki sposób oblicza siê sk³adkê? 1. Wysokoœæ sk³adki wyznaczana jest zgodnie z obowi¹zuj¹c¹ taryf¹ dla niniejszych OWUD w dniu podpisania wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia dodatkowego. 2. Sk³adka op³acana jest ³¹cznie ze sk³adk¹ z umowy podstawowej przez Ubezpieczaj¹cego, na zasadach okreœlonych przepisami OWU. Art. 8 Kiedy Ubezpieczaj¹cy mo e wypowiedzieæ umowê dodatkow¹? Wypowiedzenie niniejszej Umowy dodatkowej równoznaczne jest z wypowiedzeniem Umowy podstawowej zawartej na podstawie OWU. Zasady wypowiedzenia okreœla Art.13 OWU. Art. 9 Postanowienia koñcowe 1. Za zgod¹ stron do umowy ubezpieczenia dodatkowego mog¹ byæ wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w niniejszych OWUD. 2. W zakresie nieuregulowanym w niniejszych OWUD, a w szczególnoœci sprawach zwi¹zanych z zawarciem umowy ubezpieczenia dodatkowego, przyst¹pieniem Ubezpieczonych do ubezpieczenia, wyznaczaniem i op³acaniem sk³adek, wyp³at¹ œwiadczeñ, w³aœciwoœci¹ s¹du - maj¹ zastosowanie do niniejszej umowy dodatkowej, postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia umowy podstawowej opisanej szczegó³owo we wniosku i polisie. 3. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego zosta³y zatwierdzone Uchwa³¹ Zarz¹du UNIQA TU na ycie S.A. Nr 127/2008 z dnia roku i maj¹ zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po dniu roku. 11. W razie utraty lub uszkodzenia organu, narz¹du lub uk³adu, których funkcje przed wypadkiem by³y ju upoœledzone wskutek samoistnej choroby lub trwa³ego inwalidztwa, stopieñ procentowy okreœla siê jako ró nicê miêdzy stopniem - procentem trwa³ego uszczerbku w³aœciwego dla stanu danego organu, narz¹du lub uk³adu po wypadku, a stopniem - procentem trwa³ego uszczerbku istniej¹cego bezpoœrednio przed wypadkiem. 12.W razie wyst¹pienia nieszczêœliwego wypadku Ubezpieczony zobowi¹zany jest staraæ siê o z³agodzenie skutków wypadku przez niezw³oczne poddanie siê opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarza leczeniu. 13.Ubezpieczony lub Uprawniony powinien: 1) niezw³ocznie, zawiadomiæ UNIQA TU na ycie S.A. o nieszczêœliwym wypadku, 2) umo liwiæ UNIQA TU na ycie S.A. uzyskanie informacji co do okolicznoœci wyst¹pienia nieszczêœliwego wypadku, 3) umo liwiæ UNIQA TU na ycie S.A. dostêp do dokumentacji lekarskiej. 14.Je eli nie dope³niono powy ej okreœlonych obowi¹zków maj¹cych wp³yw na ustalenie wszystkich okolicznoœci nieszczêœliwego wypadku lub wysokoœci œwiadczenia, UNIQA TU na ycie S.A. mo e odmówiæ wyp³aty œwiadczenia lub zmniejszyæ jego wysokoœæ. 15. UNIQA TU na ycie S.A. wyp³aca œwiadczenie z tytu³u zgonu Ubezpieczonego w wyniku nieszczêœliwego wypadku lub jego nastêpstw na podstawie dokumentów przewidzianych w OWU w przypadku zgonu Ubezpieczonego.

10 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeñ na ycie S.A ódÿ, ul. Gdañska 132 tel , fax S¹d Rejonowy dla odzi - Œródmieœcia w odzi KRS , NIP Kapita³ zak³adowy i wp³acony: PLN Rodzina & Odpowiedzialnoœæ Ubezpieczenie Dodatkowe na wypadek ciê kiego zachorowania Ubezpieczonego OWUD GCC-003 Art.1 W jaki sposób zawiera siê umowê ubezpieczenia dodatkowego? 1. Umowa ubezpieczenia dodatkowego na podstawie niniejszych OWUD zawierana jest tylko i wy³¹cznie wraz z umow¹ podstawow¹, w chwili jej zawarcia lub w jej rocznicê. 2. Umowê zawiera siê na podstawie pisemnego wniosku oraz wskazanych w nim dokumentów podpisanych i z³o onych przez Ubezpieczaj¹cego i Ubezpieczonego. 3. Tryb i procedurê zawarcia umowy dodatkowej, wystawienia polisy, ewentualnego odst¹pienia okreœlaj¹ OWU umowy podstawowej - opisanej szczegó³owo we wniosku i polisie. 4. Umowa ubezpieczenia dodatkowego zawierana jest pod warunkiem objêcia t¹ ochron¹ ubezpieczeniow¹ wszystkich Ubezpieczonych objêtych ochron¹ z tytu³u umowy podstawowej. Art.2 Jakie zdarzenia obejmuje ochrona ubezpieczeniowa? Ochrona ubezpieczeniowa z tytu³u umowy podstawowej zostaje na podstawie niniejszych OWUD rozszerzona o ryzyko, okreœlonego szczegó³owo w niniejszych OWUD ciê kiego zachorowania Ubezpieczonego albo poddania siê przez niego operacji by-pass, przeszczepowi narz¹dów, operacji zastawek serca lub operacji aorty wymienionych w niniejszych OWUD. Ciê kie zachorowanie - jest to w rozumieniu niniejszych OWUD zaburzenie czynnoœci organizmu lub yciowo wa nego narz¹du, w postaci zawa³u serca, nowotworu, udaru mózgu, niewydolnoœci nerek, pora enia, ca³kowitej utraty wzroku, œpi¹czki, oparzenia, utraty mowy, utraty s³uchu, guza mózgu i utraty koñczyn stwierdzone wymaganym przez prawo wpisem dokonanym przez uprawnionego lekarza, a które mia³o miejsce w okresie ubezpieczenia. Opisane powy ej ciê kie zachorowania objête ochron¹ ubezpieczeniow¹ z niniejszych OWUD s¹ zdefiniowane poni ej w ust. od 1 do Zawa³ serca Martwica czêœci miêœnia sercowego w nastêpstwie nag³ego zatkania œwiat³a jednej lub kilku têtnic wieñcowych. Diagnoza powinna w dokumentacji zawieraæ opis typowych bólów w klatce piersiowej, wyników badañ laboratoryjnych specyficznych dla miêœnia sercowego odbiegaj¹cych od wartoœci prawid³owych (np. CPK, CKMB) i ich typowej ewolucji w czasie oraz charakterystycznych dla ostrego zawa³u serca zmian EKG. Ochrona ubezpieczeniowa nie wystêpuje dla niemych zawa³ów serca. Przez niemy zawa³ serca rozumieæ nale y taki zawa³ serca, w przebiegu którego brak by³o typowych dolegliwoœci bólowych, a diagnozê postawiono w oparciu o wskazuj¹cy na przebycie zawa- ³u serca zapis EKG lub wynik innego badania diagnostycznego, bez potwierdzenia w charakterystycznych dla ostrego zawa³u serca wynikach badañ laboratoryjnych i ich typowej ewolucji w czasie. Prawo do œwiadczenia ubezpieczeniowego powstaje z up³ywem 30 dnia ycia Ubezpieczonego licz¹c od dnia ustalenia diagnozy przez specjalistyczny oddzia³ kardiologiczny lub lekarza kardiologa. 2. Nowotwór Choroba, której objawem jest obecnoœæ patologicznych komórek, które rozprzestrzeniaj¹ siê w sposób niekontrolowany i naciekaj¹ zdrowe tkanki, a tak e daj¹ przerzuty. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje z³oœliwe czerniaki skóry, bia³aczkê i wszystkie z³oœliwe nowotwory systemu limfatycznego z wyj¹tkiem choroby Hodgkina (ziarnicy z³oœliwej) w 1 okresie. Ochrona ubezpieczeniowa nie obowi¹zuje w przypadku wyst¹pienia nowotworów ³agodnych, wszystkich nowotworów skóry (z wyj¹tkiem z³oœliwego czerniaka), nowotworów je eli wystêpuje przy tym zaka enie HIV jakiegokolwiek typu, nieinwazyjnych i bardzo wczesnych stadiów nowotworowych (tzw. carcinoma in situ) i odizolowanych ³agodnych guzów w gruczole mlecznym oraz nowotworów prostaty. Prawo do œwiadczenia ubezpieczeniowego powstaje z up³ywem 30 dnia ycia Ubezpieczonego licz¹c od dnia postawienia diagnozy przez specjalistyczn¹ klinikê lub lekarza specjalistê, na podstawie badania histopatologicznego i przyporz¹dkowaniem zachorowania do miêdzynarodowej klasyfikacji nowotworów (TNM). 3. Udar mózgu Udar mózgu, który powsta³ w nastêpstwie krwawienia wewn¹trzmózgowego albo zakrzepu lub zatoru, który zatka³ naczynie mózgowe. Udar mózgu musi prowadziæ do nag³ego wyst¹pienia trwa- ³ych i nieodwracalnych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu, które utrzymuj¹ siê powy ej 12 tygodni. Prawo do œwiadczenia ubezpieczeniowego powstaje wraz z postawieniem diagnozy przez specjalistyczny oddzia³ neurologiczny lub lekarza neurologa, potwierdzony wynikami badañ obrazkowych. Diagnoza mo e byæ postawiona najwczeœniej po 12 tygodniach po wyst¹pieniu udaru. 4. Niewydolnoœæ nerek Nieodwracalne i równoczesne ustanie funkcji obydwu nerek (niewydolnoœæ nerek), wymagaj¹ce sta³ej dializy lub przeszczepu nerki. Prawo do œwiadczenia ubezpieczeniowego powstaje z up³ywem 30 dnia ycia Ubezpieczonego licz¹c od dnia rozpoczêcia regularnej dializoterapii lub od dnia dokonania przeszczepu nerki. 5. Pora enia (paraplegia i tetraplegia) Ca³kowite i nieodwracalne pora enie obydwu koñczyn dolnych lub obydwu koñczyn górnych lub wszystkich koñczyn równoczeœnie spowodowane brakiem przewodzenia nerwowego w rdzeniu krêgowym. Prawo do œwiadczenia powstaje wraz z postawieniem diagnozy przez oddzia³ neurologiczny lub lekarza neurologa. Diagnoza mo e byæ postawiona najwczeœniej po 12 tygodniach po wyst¹pieniu pora enia. 6. Ca³kowita utrata wzroku Ca³kowita i nieodwracalna utrata wzroku w obydwu oczach, która powsta³a w nastêpstwie niespodziewanej choroby lub wypadku. Ca³kowita utrata wzroku powinna byæ potwierdzona wynikami odpowiednich badañ oftalmologicznych i trwaæ nieprzerwanie przynajmniej 6 tygodni. 7. Œpi¹czka - stan nieprzytomnoœci z brakiem reakcji na bodÿce zewnêtrzne utrzymuj¹cy siê nieprzerwanie co najmniej przez 96 godzin i skutkuj¹cy trwa³ymi ubytkami (deficytami) neurologicznymi. Koniecznym wymogiem jest u ycie systemów podtrzymuj¹cych ycie. 8. Oparzenia - oparzenie trzeciego stopnia bêd¹ce wynikiem wypadku, obejmuj¹ce co najmniej 20% powierzchni cia³a, mierzone zgodnie z regu³¹ dziewi¹tek" mapy powierzchni cia³a. 9. Utrata mowy - ca³kowita i nieodwracalna utrata zdolnoœci mowy trwaj¹ca nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesiêcy. Dokumentacja medyczna musi byæ potwierdzona w³aœciw¹ konsultacj¹ specjalisty (laryngolog) i potwierdzaæ uraz lub chorobê strun g³osowych. Wykluczone s¹ przypadki, gdzie powodem utraty mowy s¹ przyczyny psychiczne. Utrata mowy oznacza niemo noœæ artyku- ³owania zrozumia³ych s³ów lub zrozumiale mówionego jêzyka. 10.Utrata s³uchu - ca³kowita i nieodwracalna utrata s³uchu dla wszystkich dÿwiêków jako rezultat ostrej choroby lub wypadku. Dokumentacja medyczna powinna byæ koniecznie poparta w³aœciw¹ konsultacj¹ specjalisty (laryngolog) w³¹czaj¹c badanie audiometrii tonalnej oraz badanie progu s³yszenia. 11.Guz mózgu - niez³oœliwe nowotwory mózgu, z wy³¹czeniem cyst, ropni, ziarniniaków, malformacji naczyniowych, krwiaków, guzów przysadki mózgowej oraz szyszynki. Konieczna jest weryfikacja histopatologiczna guza lub w przypadku zaniechania operacji, potwierdzenie rozpoznania badaniem rezonansu j¹drowego lub arteriograficznym. 12.Utrata koñczyn - ca³kowita fizyczna utrata koñczyn wskutek choroby lub wypadku. Warunkiem uznania roszczenia jest utrata co najmniej 2 koñczyn; w zakresie koñczyn górnych powy ej nadgarstków, w zakresie koñczyn dolnych powy ej stawów skokowych. Operacja bypass - to przeprowadzenie chirurgicznego zabiegu na otwartym sercu, w trakcie którego omija siê zwê enie lub zatkanie dwóch lub wiêcej naczyñ wieñcowych serca u osób z objawami choroby wieñcowej przy pomocy inplantów naczyniowych (bypass). Dla

11 metod zabiegowych nie przeprowadzanych na otwartym sercu, jak np. angioplastyka, zabieg laserowy lub innych metod nieoperacyjnych ochrona ubezpieczeniowa nie obowi¹zuje. Prawo do œwiadczenia ubezpieczeniowego powstaje z up³ywem 30 dnia ycia Ubezpieczonego licz¹c od dnia wykonanej operacji. Przeszczep narz¹dów - to konieczne z medycznego punktu widzenia przeszczepienie jednego z nastêpuj¹cych narz¹dów: serca, p³uc, w¹troby, trzustki, jednej nerki lub szpiku kostnego do organizmu Ubezpieczonego. Przeszczepem serca jest równie wszczepienie sztucznego serca. Prawo do œwiadczenia ubezpieczeniowego powstaje z up³ywem 30 dnia ycia Ubezpieczonego licz¹c od dnia dokonania przeszczepu narz¹du. Operacja zastawek serca - aktualnie przeprowadzana operacja na otwartym sercu maj¹ca na celu zast¹pienie lub rozszerzenie zastawek serca jako konsekwencjê wad zastawkowych serca. Termin ten nie obejmuje zabiegów, polegaj¹cych na likwidacji zmian w zastawkach za pomoc¹ cewnika lub innych przyrz¹dów, wprowadzonych do naczyñ. Operacja aorty - operacja chirurgiczna aorty piersiowej lub brzusznej, przeprowadzona z powodu zagra aj¹cej yciu choroby naczynia, w tym têtniaków, rozwarstwienia lub koarktacji aorty. Termin nie obejmuje zabiegów polegaj¹cych na wprowadzeniu stentu do aorty oraz zabiegów dotycz¹cych jedynie odga³êzieñ aorty. Art. 3 Kiedy siê rozpoczyna i koñczy odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A.? 1. Odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A. z tytu³u umowy ubezpieczenia dodatkowego powstaje z dniem okreœlonym na polisie pod warunkiem op³acenia sk³adki nale nej z tytu³u zawartej umowy ubezpieczenia dodatkowego. 2. Odpowiedzialnoœæ z tytu³u umowy ubezpieczenia dodatkowego koñczy siê w ostatnim dniu odpowiedzialnoœci z tytu³u umowy podstawowej, w ka dym wypadku w dniu ukoñczenia przez Ubezpieczonego 65 roku ycia lub zawarcia przez niego umowy indywidualnego kontynuowania. Art. 4 Jakie œwiadczenia ubezpieczeniowe przys³uguj¹? 1. UNIQA TU na ycie S.A. w ramach niniejszej umowy dodatkowej, wyp³aca œwiadczenie z tytu³u zaistnienia ka dego z zachorowañ opisanych w Art. 2 ust. 1-12, jeden raz, to jest tylko przy jego pierwszym zaistnieniu. UNIQA TU na ycie S.A. wyp³aca tak e œwiadczenie jeden raz z tytu³u pierwszej operacji by-pass, pierwszego przeszczepu wymienionych narz¹dów, pierwszej operacji zastawek serca lub aorty. Œwiadczenie jest wyp³acane w wysokoœci kwoty pieniê nej stanowi¹cej umówiony procent sumy ubezpieczenia wskazanej w umowie podstawowej. 2. Za ka de ze zdarzeñ objêtych ochron¹ ubezpieczeniow¹ z niniejszych OWUD wyp³acane jest œwiadczenie w tej samej wysokoœci. Kwota œwiadczenia jest szczegó³owo okreœlona na polisie. 3. Wyp³ata œwiadczenia nastêpuje w przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego, z zastrze eniem postanowieñ Art. 5. Art.5 Jakich zdarzeñ nie obejmuje ochrona ubezpieczeniowa? 1. UNIQA TU na ycie S.A. nie ponosi odpowiedzialnoœci z tytu³u ryzyk wynikaj¹cych z umowy ubezpieczenia dodatkowego powsta- ³ych na skutek: 1) nadu ycia alkoholu, narkotyków lub lekarstw, 2) dzia³ania trucizn, truj¹cych gazów lub oparów, 3) umyœlnego spowodowania choroby, samookaleczenia lub próby samobójstwa, 4) przebywania pod wp³ywem promieni jonizuj¹cych w znaczeniu ustawy o ochronie przed promieniowaniem chyba, e promieniowanie nastêpuje pod nadzorem medycznym dla celów leczniczych, 5) dzia³añ wojennych, 6) udzia³u w zamieszkach lub aktach terroru, 7) zara enia wirusem HIV, 8) uprawiania przez Ubezpieczonego niebezpiecznych sportów takich jak spadochroniarstwo, lotniarstwo, baloniarstwo, akrobatyka, kaskaderstwo, alpinizm, speleologia, nurkowanie z aparatem oddechowym, sporty walki i skoki na gumowej linie. 2. UNIQA TU na ycie S.A. w ka dym wypadku, nie ponosi odpowiedzialnoœci z tytu³u niniejszych OWUD: 1) gdy ciê kie zachorowanie mia³o miejsce lub by³o zdiagnozowane przed dat¹ wejœcia w ycie ochrony ubezpieczeniowej dla danego Ubezpieczonego, lub poddanie przeszczepu narz¹dów, operacji zastawek serca by³o zaplanowane przed t¹ dat¹, chyba e w okresie zdiagnozowania choroby ubezpieczony by³ objêty ochron¹ ubezpieczeniow¹ z tytu³u ciê kich zachorowañ Ubezpieczonego u innego Ubezpieczyciela oraz ubezpieczony zosta³ przyjêty do ubezpieczenia w UNIQA TU na ycie S.A. bez okresu karencji z tytu³u niniejszego zdarzenia, 2) gdy zaistnienie ciê kiego zachorowania, operacji by-pass, przeszczepu narz¹dów, operacji zastawek serca lub operacji aorty pozostaje w zwi¹zku przyczynowo-skutkowym ze zdarzeniem opisanym w Art.2, za które w ramach niniejszych OWUD UNIQA TU na ycie S.A. wyp³aci³a œwiadczenie; takie zdarzenia nie s¹ w rozumieniu niniejszych OWUD pierwszym zdarzeniem, o którym stanowi Art. 4 ust Niezale nie od powy szych wy³¹czeñ odpowiedzialnoœci ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje ryzyk wymienionych w Art.2, które wyst¹pi¹ w czasie karencji wynosz¹cej dla tych ryzyk 3 miesi¹ce. Art. 6 W jaki sposób przyznaje siê i wyp³aca œwiadczenie? 1. Œwiadczenia z tytu³u ryzyk przewidzianych niniejszymi OWUD wyp³acane s¹ Ubezpieczonemu. 2. Œwiadczenia z tytu³u poszczególnych ryzyk przewidzianych niniejszymi OWUD wyp³acane s¹ w sposób okreœlony w Art.4, jeden raz w stosunku do danego Ubezpieczonego w trakcie trwania umowy ubezpieczenia. 3. Do wniosku o wyp³atê œwiadczenia przewidzianego niniejszymi OWUD, Ubezpieczony musi za³¹czyæ poœwiadczone za zgodnoœæ dokumenty: 1) dotycz¹ce przyczyn zajœcia zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia, 2) raporty lekarzy, którzy obecnie lecz¹ b¹dÿ leczyli i badali Ubezpieczonego w zakresie przyczyn, pocz¹tku, rodzaju i przebiegu choroby. 4. W razie wyst¹pienia zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia dodatkowego, UNIQA TU na ycie S.A. mo e dopuœciæ na swój koszt, dowód z opinii wyznaczonego przez siebie lekarza i w zwi¹zku z tym mo e za ¹daæ od Ubezpieczonego poddania siê badaniom analitycznym i lekarskim. 5. Nie wykonanie obowi¹zków opisanych w ust. 3 lub 4 prowadzi, w rozumieniu niniejszych OWUD, do uniemo liwienia okreœlenia okolicznoœci koniecznych do ustalenia odpowiedzialnoœci zak³adu ubezpieczeñ, z przyczyn le ¹cych po stronie Ubezpieczonego. Do czasu wykonania powy szych obowi¹zków UNIQA TU na ycie S.A. ma prawo powstrzymaæ siê z wydaniem decyzji co do ustalenia swojej odpowiedzialnoœci i wyp³aty œwiadczenia. Art. 7 W jaki sposób oblicza siê sk³adkê? 1. Wysokoœæ sk³adki wyznaczana jest zgodnie z obowi¹zuj¹c¹ taryf¹ dla niniejszych OWUD w dniu podpisania wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia dodatkowego. 2. Sk³adka op³acana jest ³¹cznie ze sk³adk¹ z umowy podstawowej przez Ubezpieczaj¹cego, na zasadach okreœlonych przepisami OWU. Art. 8 Kiedy Ubezpieczaj¹cy mo e wypowiedzieæ umowê dodatkow¹? Wypowiedzenie niniejszej Umowy dodatkowej równoznaczne jest z wypowiedzeniem Umowy podstawowej zawartej na podstawie OWU. Zasady wypowiedzenia okreœla Art.13 OWU. Art. 9 Postanowienia koñcowe. 1. Za zgod¹ stron do umowy ubezpieczenia dodatkowego mog¹ byæ wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w niniejszych OWUD.

12 2. W zakresie nieuregulowanym w niniejszych OWUD, a w szczególnoœci sprawach zwi¹zanych z zawarciem umowy ubezpieczenia dodatkowego, przyst¹pieniem Ubezpieczonych do ubezpieczenia, wyznaczaniem i op³acaniem sk³adek, wyp³at¹ œwiadczeñ, w³aœciwoœci¹ s¹du - maj¹ zastosowanie do niniejszej umowy dodatkowej, postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia umowy podstawowej opisanej szczegó³owo we wniosku i polisie. 3. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego zosta³y zatwierdzone Uchwa³¹ Zarz¹du UNIQA TU na ycie S.A. Nr 127/ 2008 z dnia r. i maj¹ zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po dniu roku.

13 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeñ na ycie S.A ódÿ, ul. Gdañska 132 tel , fax S¹d Rejonowy dla odzi - Œródmieœcia w odzi KRS , NIP Kapita³ zak³adowy i wp³acony: PLN Ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego na wypadek poddania siê operacji chirurgicznej przez Ubezpieczonego OWUD Art.1 W jaki sposób zawiera siê umowê ubezpieczenia dodatkowego? Art. 3 Kiedy siê rozpoczyna i koñczy odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A.? 1. Umowa ubezpieczenia dodatkowego na podstawie niniejszych OWUD zawierana jest tylko i wy³¹cznie wraz z umow¹ podstawow¹, w chwili jej zawarcia lub w jej rocznicê. 2. Umowê zawiera siê na podstawie pisemnego wniosku oraz wskazanych w nim dokumentów podpisanych i z³o onych przez Ubezpieczaj¹cego i Ubezpieczonego. 3. Tryb i procedurê zawarcia umowy dodatkowej, wystawienia polisy, ewentualnego odst¹pienia okreœlaj¹ OWU umowy podstawowej - opisanej szczegó³owo we wniosku i polisie. 4. Umowa ubezpieczenia dodatkowego zawierana jest pod warunkiem objêcia t¹ ochron¹ ubezpieczeniow¹ wszystkich Ubezpieczonych objêtych ochron¹ z tytu³u umowy podstawowej. Art. 2 Jakie zdarzenia obejmuje ochrona ubezpieczeniowa? Ochrona ubezpieczeniowa z tytu³u umowy podstawowej zostaje na podstawie niniejszych OWUD rozszerzona o ryzyka: 1. w opcji minimalnej poddania siê przez Ubezpieczonego operacji chirurgicznej zdefiniowanej w niniejszych OWUD, 2. w opcji standardowej w której opcja minimalna zostaje rozszerzona, o dodatkowe œwiadczenie rekonwalescencyjne. 1. Odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A. z tytu³u umowy ubezpieczenia dodatkowego powstaje z dniem okreœlonym na polisie pod warunkiem op³acenia sk³adki nale nej z tytu³u zawartej umowy ubezpieczenia dodatkowego. 2. Odpowiedzialnoœæ z tytu³u umowy ubezpieczenia dodatkowego koñczy siê w ostatnim dniu odpowiedzialnoœci z tytu³u umowy podstawowej, w ka dym wypadku w dniu ukoñczenia przez Ubezpieczonego 65 roku ycia lub zawarcia przez niego umowy indywidualnego kontynuowania. Art. 4 Jakie œwiadczenia ubezpieczeniowe przys³uguj¹? 1. W zale noœci od wybranej opcji ubezpieczenia UNIQA TU na ycie S.A. dokona wyp³aty dodatkowych œwiadczeñ niezale nie od przewidzianych w umowie podstawowej: 1) z tytu³u poddania siê operacji chirurgicznej wskazanej w Tabeli Operacji z zastrze eniem postanowieñ Art.5, 2) œwiadczenia rekonwalescencyjnego w wysokoœci okreœlonej rycza³towo za dzieñ pobytu w szpitalu, który mia³ miejsce po ka dej operacji wymienionych w Tabeli Operacji, nie wiêcej jednak ni za 10 dni pobytu pocz¹wszy od dnia operacji. 2. Limit Œwiadczenia bêd¹ca podstaw¹ wyliczenia wielkoœci œwiadczenia z tytu³u operacji oraz kwota œwiadczenia rekonwalescencyjnego s¹ szczegó³owo okreœlone na polisie DWU-OPR Operacja chirurgiczna operacja lub zabieg chirurgiczny Ubezpieczonego na skutek nieszczêœliwego wypadku lub choroby zgodnie z wykazem w za³¹czonej Tabeli Operacji. Tabela Operacji tabela okreœlaj¹ca rodzaj operacji i zabiegów chirurgicznych oraz odpowiadaj¹ce im wysokoœci œwiadczeñ wyra one jako wartoœæ procentowa Limitu Œwiadczenia z tytu³u operacji, stanowi¹ca za³¹cznik do umowy dodatkowej. Limit Œwiadczenia maksymalna ³¹czna kwota œwiadczeñ do wysokoœci, której ograniczona jest odpowiedzialnoœæ z tytu³u wszystkich odbytych operacji przez Ubezpieczonego w czasie trwania ochrony ubezpieczeniowej bêd¹cy jednoczeœnie podstaw¹ wyliczenia wysokoœci œwiadczenia z tytu³u okreœlonej operacji. Poprzez œwiadczenie rekonwalescencyjne rozumie siê wyp³atê umówionego dziennego rycza³tu za nieprzerwany pobyt w szpitalu przez Ubezpieczonego, który nast¹pi³ bezpoœrednio po odbytej operacji wymienionej powy ej, jako objêtej ochron¹ ubezpieczeniow¹ w opcji minimalnej. Za szpital uwa a siê znajduj¹cy siê na terenie Polski, zak³ad lecznictwa zamkniêtego dzia³aj¹cy zgodnie z obowi¹zuj¹cymi przepisami prawnymi, przeznaczony do diagnozowania, leczenia i rehabilitacji tych chorych, których stan wymaga ca³odobowej opieki lekarsko-pielêgniarskiej; w rozumieniu niniejszych przepisów za szpital nie uwa a siê: sanatorium, szpitala uzdrowiskowego, oœrodka rehabilitacyjnego, domu opieki, domowej opieki pielêgniarskiej, hospicjum oraz placówek, których zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzale nieñ. Nieszczêœliwy Wypadek niezale ne od woli, nag³e i gwa³towne zdarzenie wywo³ane przyczyn¹ zewnêtrzn¹, które wyst¹pi³o w czasie trwania odpowiedzialnoœci Towarzystwa w zakresie umowy dodatkowej. Uszkodzenie Cia³a fizyczne obra enie cia³a Ubezpieczonego bêd¹ce nastêpstwem nieszczêœliwego wypadku. Choroba schorzenie lub nieprawid³owoœæ, które powoduj¹ zaburzenia w funkcjonowaniu narz¹dów cia³a Ubezpieczonego, niezale ne od czyjejkolwiek woli, powsta³e w wyniku patologii, co do której lekarz mo e postawiæ diagnozê. Art. 5 Jakich zdarzeñ nie obejmuje ochrona ubezpieczeniowa? 1. UNIQA TU na ycie S.A. nie ponosi odpowiedzialnoœci z tytu³u ryzyk wynikaj¹cych z umowy ubezpieczenia dodatkowego powsta- ³ych w nastêpstwie: 1) poddania siê operacji chirurgicznej w jednostce innej ni szpital okreœlony w Art. 2, 2) przebywania Ubezpieczonego pod wp³ywem œrodków upoœledzaj¹cych sprawnoœæ psychoruchow¹, takich jak np. alkohol, narkotyki, leki psychotropowe lub inne œrodki odurzaj¹ce, 3) rozmyœlnym samouszkodzeniem cia³a lub usi³owaniem samobójstwa, choæby w stanie ograniczonej poczytalnoœci, 4) wadami wrodzonymi i schorzeniami bêd¹cymi ich skutkiem, 5) ci¹ ¹, porodem, poronieniem samoistnym lub sztucznym oraz leczeniem bezp³odnoœci, 6) chirurgi¹ plastyczn¹ lub kosmetyczn¹, z wy³¹czeniem likwidacji skutków nieszczêœliwych wypadków objêtych niniejsz¹ umow¹, 7) wykonaniem rutynowego badania lekarskiego i innych badañ kontrolnych, gdy nie ma adnych obiektywnych oznak upoœledzenia stanu zdrowia oraz diagnostyki laboratoryjnej lub badañ rentgenowskich, z wy³¹czeniem badañ przeprowadzonych w przebiegu choroby rozpoznanej w wyniku wczeœniejszych badañ lekarskich, 8) wszelkimi chorobami nerwowymi i umys³owymi, kuracj¹ wypoczynkow¹ lub leczeniem skutków spo ycia alkoholu, narkotyków lub œrodków o podobnym dzia³aniu, 9) wszelkimi uszkodzeniami cia³a lub chorobami istniej¹cymi przed dat¹ objêcia Ubezpieczonego ochron¹ ubezpieczeniow¹ z tytu³u umowy dodatkowej, jak¹kolwiek infekcj¹, która powsta³a w trakcie hospitalizacji, 10) chorob¹ wywo³an¹ bezpoœrednio albo poœrednio przez wirus HIV, albo jakikolwiek pochodny b¹dÿ podobny wirus lub chorobê, 11) w wyniku uszkodzenia cia³a Ubezpieczonego spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi wykonywanymi przez osoby nie maj¹ce do tego uprawnieñ, 12) pope³nienia lub usi³owania pope³nienia przez Ubezpieczonego przestêpstwa, 13) skierowania Ubezpieczonego na operacjê przed momentem rozpoczêcia odpowiedzialnoœci UNIQA TU na ycie S.A. 14) promieniowaniem j¹drowym lub stosowaniem energii j¹drowej,

14 15) pe³nieniem s³u by wojskowej w jakimkolwiek kraju, 16) przelotem samolotem lub jakimkolwiek innym powietrznym œrodkiem transportu, z wyj¹tkiem lotu w charakterze pasa era samolotem pasa erskich linii lotniczych 2. UNIQA TU na ycie S.A. nie ponosi odpowiedzialnoœci, gdy operacja chirurgiczna mia³a miejsce w czasie karencji wynosz¹cej dla ryzyk przewidzianych niniejszymi OWUD 1 miesi¹c lub gdy operacja zaplanowana by³a przed objêciem Ubezpieczonego niniejsz¹ umow¹. Art. 6 W jaki sposób przyznaje siê i wyp³aca œwiadczenie? 1. Œwiadczenie z tytu³u ryzyk przewidzianych niniejszymi OWUD wyp³acane jest Ubezpieczonemu. 2. Œwiadczenia z tytu³u danej operacji zgodnie z Tabel¹ Operacji wyp³acane jest jeden raz w stosunku do danego Ubezpieczonego w trakcie trwania umowy ubezpieczenia. 3. Wysokoœæ œwiadczeñ ustala siê jako procent Limitu Œwiadczenia z tytu³u operacji w oparciu o rodzaj operacji zgodnie z Tabel¹ Operacji poprzez przyporz¹dkowanie jej do poszczególnej Grupy i wynosi: 1) Grupa I - 70% 2) Grupa II - 50% 3) Grupa III - 30% 4) Grupa IV- 15% 5) Grupa V - 5% 6) Grupa VI- 2% 4. W czasie trwania ochrony ubezpieczeniowej w ramach jednej umowy ubezpieczenia mo liwe jest wykorzystanie przez Ubezpieczonego maksymalnie 100% Limitu Œwiadczenia. Jeœli suma poszczególnych wyp³at z tytu³u poddania siê operacji mia³aby przekroczyæ 100% Limitu Œwiadczenia ostatnie œwiadczenie zostanie pomniejszone w taki sposób, aby suma poszczególnych wyp³at z tyu³u operacji by³a równa 100%. 5. Do wniosku o wyp³atê œwiadczenia przewidzianego niniejszymi OWUD, Ubezpieczony musi za³¹czyæ poœwiadczon¹ przez szpital wykonuj¹cy operacjê kopiê karty informacyjnej z leczenia szpitalnego wraz z kopi¹ historii choroby zawieraj¹c¹ datê przeprowadzenia operacji. Art. 7 W jaki sposób oblicza siê sk³adkê? 1. Wysokoœæ sk³adki wyznaczana jest zgodnie z obowi¹zuj¹c¹ taryf¹ dla niniejszych OWUD w dniu podpisania wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia dodatkowego. 2. Sk³adka op³acana jest ³¹cznie ze sk³adk¹ z umowy podstawowej przez Ubezpieczaj¹cego, na zasadach okreœlonych przepisami OWU. Art. 8 Kiedy Ubezpieczaj¹cy mo e wypowiedzieæ umowê dodatkow¹? Ubezpieczaj¹cy mo e wypowiedzieæ umowê ubezpieczenia dodatkowego w ka dym czasie nie póÿniej jednak ni na 30 dni przed rocznic¹ polisy. Umowa ubezpieczenia dodatkowego rozwi¹zuje siê w dniu poprzedzaj¹cym rocznicê polisy. Art. 9 Postanowienia koñcowe. 1. Za zgod¹ stron do umowy ubezpieczenia dodatkowego mog¹ byæ wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w niniejszych OWUD. 2. W zakresie nieuregulowanym w niniejszych OWUD, a w szczególnoœci sprawach zwi¹zanych z zawarciem umowy ubezpieczenia dodatkowego, przyst¹pieniem Ubezpieczonych do ubezpieczenia, wyznaczaniem i op³acaniem sk³adek, wyp³at¹ œwiadczeñ, w³aœciwoœci¹ s¹du - maj¹ zastosowanie do niniejszej umowy dodatkowej, postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia umowy podstawowej opisanej szczegó³owo we wniosku i polisie. 3. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego zosta³y zatwierdzone Uchwa³¹ Zarz¹du UNIQA TU na ycie S.A. Nr 2/2007 z dnia r. i maj¹ zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po dniu 1 lutego 2007 roku.

15 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeñ na ycie S.A ódÿ, ul. Gdañska 132 tel , fax S¹d Rejonowy dla odzi - Œródmieœcia w odzi KRS , NIP K apita³ zak³ adowy i wp³ acon y: PLN Tabela Operacji UNIQA TU na ycie S.A. Za³¹cznik do OWUD UNIQA wz. TAB-OPR Uk³ad nerwowy Uk³ad wydzielania wewnêtrznego. Sutek Oko Lp. Rodzaj operacji Grupa Centralny Uk³ad Nerwowy 1 Wyciêcie guza mózgu I 2 Rozleg³e wyciêcie tkanki mózgowej I 3 Wyciêcie zmiany w obrêbie opon mózgowych I 4 Ewakuacja krwiaka œródmózgowego II 5 Ewakuacja wodniaka mózgowego II 6 Ewakuacja krwiaka mózgowego II 7 Drena komory mózgowej III Rdzeñ krêgowy 8 Czêœciowe wyciêcie rdzenia krêgowego I 9 Wyciêcie guza œródrdzeniowego I 10 Operacje na korzeniach nerwów rdzeniowych I Nerwy obwodowe 11 Wyciêcie nerwu obwodowego I 12 Odbarczenie nerwu obwodowego II 13 Wyciêcie zmiany w obrêbie nerwu obwodowego II Przysadka i szyszynka 14 Operacje szyszynki I 15 Wyciêcie przysadki ca³kowite I 16 Wyciêcie przysadki czêœciowe II Inne gruczo³y wydzielania wewnêtrznego 17 Wyciêcie grasicy III 18 Wyciêcie nadnercza III 19 Wyciêcie tarczycy ca³kowite IV Sutek 20 Calkowita amputacja sutka III 21 Kwadrantektomia IV Oczodó³ 22 Usuniêcie ga³ki ocznej III 23 Wszczepienie protezy oka IV Siatkówka 24 Fotokoagulacja odklejenia siatkówki III Miêœnie oka 25 Operacyjne leczenie zeza IV 26 Wyciêcie miêœnia oka IV Rogówka 27 Przeszczep rogówki III 28 Zeszycie rogówki oka V 29 Usuniêcie cia³a obcego z rogówki VI Spojówka 30 Wyciêcie skrzydlika V 31 Zeszycie spojówki oka VI Twardówka i têczówka 32 Wyciêcie zmiany w obrêbie twardówki IV 33 Wyciêcie têczówki IV Komora przednia ga³ki ocznej i soczewka 34 Wyciêcie cia³a rzêskowego IV 35 Wszczepienie soczewki IV Powieki i narz¹d ³zowy 36 Rekonstrukcja dróg ³zowych V 37 Naciêcie gradówki VI 38 Naciêcie jêczmyka VI 1

16 Ucho Uk³ad oddechowy Górny odcinek przewodu pokarmowego Dolny odcinek przewodu pokarmowego Inne narz¹dy jamy brzusznej Lp. Rodzaj operacji Grupa Wyrostek sutkowaty i ucho œrodkowe 39 Rekonstrukcja kosteczek s³uchowych II 40 Operacje naprawcze blony bêbenkowej III 41 Przeciêcie b³ony bêbenkowej VI Nos 42 Amputacja nosa III 43 Wyciêcie polipa nosa VI Zatoki przynosowe 44 Operacje zatoki szczêkowej IV 45 Operacje zatoki czo³owej IV 46 Operacje zatoki klinowej IV Krtañ 47 Wyciêcie krtani III 48 Wyciêcie torbieli krtani IV Tchawica i drzewo oskrzelowe 49 Wyciêcie tchawicy ca³kowite I 50 Wyciêcie tchawicy czêœciowe II 51 Wytworzenie przetoki tchawicy (tracheostomia) IV 52 Bronchoskopia terapeutyczna IV P³uca 53 Wyciêcie p³uca I 54 Wyciêcie czêœci p³uca I 55 Przeszczep p³uca I Jama ustna 56 Wyciêcie jêzyka IV 57 Wyciêcie œlinianki IV 58 Operacyjne usuniêcie kamienia z przewodu œlinianki IV 59 Wyciêcie migda³kow podniebiennych V 60 Usuniêcie kamienia ze œwiat³a œlinianki V Prze³yk 61 Wyciêcie prze³yku ca³kowite II 62 Wyciêcie prze³yku czêœciowe II 63 Zamkniêcie perforacji prze³yku III 64 Wyciêcie uchy³ka prze³yku III o³¹dek 65 Wyciêcie o³¹dka ca³kowite II 66 Wyciêcie o³¹dka czêœciowe III 67 Wy³onienie przetoki o³¹dkowej gastroskopowe III 68 Zamkniêcie perforacji wrzodu o³¹dka IV Dwunastnica 69 Wyciêcie dwunastnicy III 70 Zamkniêcie perforacji wrzodu dwunastnicy IV Jelito czcze 71 Wyciêcie jelita czczego III 72 Wytworzenie przetoki jelita czczego III Jelito krête 73 Wyciêcie jelita krêtego III 74 Wytworzenie przetoki jelita krêtego III Wyrostek robaczkowy 75 Wyciêcie wyrostka robaczkowego ze wskazañ nag³ych IV Okrê nica 76 Wyciêcie okrê nicy ca³kowite II 77 Wyciêcie okrê nicy czêœciowe II Odbytnica 78 Wyciêcie odbytnicy II W¹troba 79 Przeszczep w¹troby I 80 Czêœciowe wyciêcie w¹troby II 2

17 Inne narz¹dy jamy brzusznej cd. Lp. Rodzaj operacji Grupa Pêcherzyk ó³ciowy 81 Wyciêcie pêcherzyka ó³ciowego III Trzustka 82 Przeszczep trzustki I 83 Wyciêcie trzustki ca³kowite II 84 Wyciêcie trzustki czêœciowe III Serce 85 Operacje na otwartym sercu I 86 Pomostowanie aortalno-wieñcowe I 87 Przezskorna angioplastyka wieñcowa II 88 Wszczepienie stymulatora II 89 Dren osierdzia II 90 Przez ylne wprowadzenie systemu rozrusznika serca III Aorta 91 Operacja têtniaka aorty ze wskazañ nag³ych I Têtnice mózgowe 92 Operacje têtniaka têtnicy mózgowej I Têtnica nerkowa, biodrowa i têtnica udowa 93 Operacja têtniaka têtnicy nerkowej ze wskazañ nag³ych I 94 Operacja têtniaka têtnicy biodrowej ze wskazañ nag³ych I 95 Udro nienie têtnicy udowej II Uk³ad moczowy Mêskie narz¹dy p³ciowe Nerki 96 Przeszczep nerki II 97 Wyciêcie guza nerki II 98 Wyciêcie nerki ca³kowite II 99 Wyciêcie nerki czêœciowe II 100 Endoskopowe usuniêcie kamieni nerkowych przez przetokê nerkow¹ II 101 Endoskopowe usuniêcie kamieni nerkowych przez moczowód III 102 Umocowanie nerki IV 103 Wytworzenie przetoki nerkowo-skórnej V 104 Moczowód Wyciêcie moczowodu III 105 Zamkniêcie przetoki moczowodowo-pêcherzowej III 106 Zamkniêcie przetoki moczowodowo-pochwowej III 107 Operacja naprawcza moczowodu III 108 Usuniêcie kamienia ze œwiat³a moczowodu IV 109 Pêcherz moczowy Wyciêcie pêcherza moczowego czêœciowe II 110 Wyciêcie pêcherza moczowego ca³kowite II 111 Usuniêcie kamienia ze œwiat³a pêcherza moczowego IV 112 Wytworzenie przetoki pêcherzowo-moczowodowej IV 113 Gruczo³ krokowy Wyciêcie gruczo³u krokowego II 114 Przezcewkowa elektroresekcja stercza III 115 Przezcewkowa ablacja stercza IV Cewka moczowa 116 Operacja zwê enia cewki III 117 Endoskopowe zabiegi na cewce moczowej IV 118 Plastyka zewnêtrznego ujœcia cewki V J¹dra 119 Wyciêcie j¹dra IV 120 Sprowadzenie j¹dra do moszny i umocowanie IV 121 Wszczepienie protezy j¹dra IV Powrózek nasienny 122 Operacje naj¹drza IV 123 Operacja ylaków powrózka nasiennego IV 124 Wyciêcie nasieniowodu V Pr¹cie i inne mêskie narz¹dy p³ciowe 125 Amputacja pr¹cia III 126 Proteza pr¹cia III 127 Wyciêcie zmiany w obrêbie pr¹cia IV 3

18 eñskie narz¹dy p³ciowe Tkanki miêkkie Koœci i stawy czaszki i krêgos³upa Inne koœci i stawy Wysokoœæ œwiadczenia jako procent Limitu Œwiadczenia z tytu³u operacji. Lp. Rodzaj operacji Grupa Pochwa 128 Wyciêcie pochwy IV 129 Operacja wypadania pochwy z amputacj¹ szyjki macicy III 130 Macica Wyciêcie macicy z dostêpu brzusznego tub przezpochwowego III 131 Amputacja szyjki macicy IV 132 Jajowód Wyciêcie przydatków macicy obustronne IV 133 Wyciêcie przydatków macicy jednostronne III 134 Wyciêcie jajowodu czêœciowe III Jajnik 135 Wyciêcie jajników III 136 Wyciêcie jajnika IV 137 Czêœciowe wyciêcie jajnika IV Œciana klatki piersiowej, op³ucna i przepona 138 Wyciêcie op³ucnej II 139 Wyciêcie guza œciany klatki piersiowej III Œciana brzucha 140 Pierwotna operacja przepukliny udowej IV 141 Pierwotna operacja przepukliny pachwinowej IV 142 Operacja przepukliny pêpkowej IV 143 Zwiadowcze otwarcie jamy brzusznej IV Œciêgna 144 Operacja œciêgna IV Miêœnie 145 Operacja miêœnia IV Wiêzadla 146 Rekonstrukcja wiêzade³ stawu kolanowego IV Koœci i stawy czaszki i twarzy 147 Otwarcie czaszki I 148 Nastawienie z³amania szczêki IV 149 Nastawienie z³amania uchwy IV 150 Nastawienie z³amania innej koœci twarzoczaszki IV 151 Stabilizacja uchwy V Koœci i stawy krêgos³upa 152 Wyciêcie jednego lub wielu kr¹ ków miêdzykrêgowych I 153 Operacyjne leczenie z³amania kompresyjnego jednego lub kliku krêgów II 154 Korekcja znieksztalcenia krêgos³upa przy u yciu instrumentarium II 155 Odbarczenie z³amania krêgoslupa II 156 Stabilizacja z³amania krêgoslupa II 157 Pierwotne zespolenie krêgów w odcinku szyjnym krêgos³upa II 158 Pierwotne zespolenie krêgów w innym odcinku krêgos³upa III Z³amania koœci Zespolenia kostne, przeszczep koœci w leczeniu z³amañ z³o onych. Operacyjne leczenie prostego z³amania koœci: 159 Podudzia II 160 êkotki II 161 Uda II 162 Przedramienia - koœæ ³okciowa i promieniowa II 163 Ramienia II 164 Obrêczy barkowej II Amputacje 165 Amputacja uda II 166 Amputacja podudzia III 167 Amputacja stopy III 168 Amputacja ramienia III 169 Amputacja przedramienia III 170 Amputacja rêki III 171 Amputacja palca IV Operacje na stawach 172 Endoprotezoplastyka jednego lub obu stawów biodrowych I Grupa I- 70%; Grupa II- 50%; Grupa III- 30%; Grupa IV- 15%; Grupa V- 5% ;Grupa VI- 2% 4

19 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeñ na ycie S.A ódÿ, ul. Gdañska 132 tel , fax S¹d Rejonowy dla odzi - Œródmieœcia w odzi KRS , NIP Kapita³ zak³adowy i wp³acony: PLN Rodzina & Odpowiedzialnoœæ Ubezpieczenie Dodatkowe na wypadek pobytu Ubezpieczonego w szpitalu OWUD Art. 1 W jaki sposób zawiera siê umowê ubezpieczenia dodatkowego? 1. Umowa ubezpieczenia dodatkowego na podstawie niniejszych OWUD zawierana jest tylko i wy³¹cznie wraz z umow¹ podstawow¹, w chwili jej zawarcia lub w jej rocznicê. 2. Umowê zawiera siê na podstawie pisemnego wniosku oraz wskazanych w nim dokumentów podpisanych i z³o onych przez Ubezpieczaj¹cego i Ubezpieczonego. 3. Tryb i procedurê zawarcia umowy dodatkowej, wystawienia polisy, ewentualnego odst¹pienia okreœlaj¹ OWU umowy podstawowej - opisanej szczegó³owo we wniosku i polisie. 4. Umowa ubezpieczenia dodatkowego zawierana jest pod warunkiem objêcia t¹ ochron¹ ubezpieczeniow¹ wszystkich Ubezpieczonych objêtych ochron¹ z tytu³u umowy podstawowej. Art. 2 Jakie zdarzenia obejmuje ochrona ubezpieczeniowa? 2. Odpowiedzialnoœæ z tytu³u umowy ubezpieczenia dodatkowego koñczy siê w ostatnim dniu odpowiedzialnoœci z tytu³u umowy podstawowej, w ka dym wypadku w dniu ukoñczenia przez Ubezpieczonego 65 roku ycia lub zawarcia przez niego umowy indywidualnego kontynuowania. 3. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu z powodu nieszczêœliwego wypadku, odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A. rozpoczyna siê od pierwszego dnia pobytu. 4. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu z innych przyczyn ni nieszczêœliwy wypadek UNIQA TU na ycie S.A. ponosi odpowiedzialnoœci od pierwszego dnia pobytu pod warunkiem, i pobyt trwa³ co najmniej 3 dni. 5. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu na OIOM, odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A. rozpoczyna siê od pierwszego dnia pobytu. Art. 4 Jakie œwiadczenia ubezpieczeniowe przys³uguj¹? SZP-001 Zgodnie z wyborem ochrona ubezpieczeniowa z tytu³u umowy podstawowej zostaje na podstawie niniejszych OWUD rozszerzona o ryzyka: 1. pobytu Ubezpieczonego w szpitalu z powodu nieszczêœliwego wypadku lub jego nastêpstw, 2. pobytu Ubezpieczonego w szpitalu z innych powodów ni nieszczêœliwy wypadek, 3. pobyt Ubezpieczonego w szpitalu na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM) w wyniku nieszczêœliwego wypadku lub jego nastêpstw. Za nieszczêœliwy wypadek - uwa a siê nag³e, gwa³towne, wywo³ane przyczyn¹ zewnêtrzn¹ zdarzenie, które wyst¹pi³o w czasie ochrony ubezpieczeniowej niezale ne od woli Ubezpieczonego, wynikiem którego jest zajœcie Zdarzenia ubezpieczeniowego. Za nieszczêœliwy wypadek nie uwa a siê zachorowañ, udaru, wylewu oraz zawa³u miêœnia sercowego ani zara eñ chorobami zakaÿnymi. Za szpital - uwa a siê znajduj¹cy siê na terenie Polski, krajów UNII Europejskiej, Szwajcarii, Norwegii, USA, Kanady, Japonii, Australii zak³ad lecznictwa zamkniêtego dzia³aj¹cy zgodnie z obowi¹zuj¹cymi przepisami prawnymi, przeznaczony do diagnozowania, leczenia i rehabilitacji tych chorych, których stan wymaga ca³odobowej opieki lekarsko-pielêgniarskiej; w rozumieniu niniejszych przepisów za szpital nie uwa a siê: sanatorium, szpitala uzdrowiskowego, oœrodka rehabilitacyjnego, domu opieki, domowej opieki pielêgniarskiej, hospicjum oraz placówek, których zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzale nieñ. Za OIOM - (Oddzia³ Intensywnej Opieki Medycznej) uwa a siê wydzielony oddzia³ szpitalny wyposa ony w specjalistyczny sprzêt do ci¹g³ego monitorowania procesów yciowych pacjentów, przeznaczony dla chorych w stanie bezpoœredniego zagro enia ycia i wymagaj¹cych intensywnej opieki medycznej. Za pobyt w szpitalu - uwa a siê potwierdzony w dokumentacji medycznej, niezbêdny z medycznego punktu widzenia nieprzerwany pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w celu poddania siê leczeniu w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej wynikaj¹cej z niniejszych OWUD; za dzieñ pobytu przyjmuje siê ka d¹ rozpoczêt¹ dobê pobytu Ubezpieczonego w szpitalu. Art. 3 Kiedy siê rozpoczyna i koñczy odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A.? 1. Odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A. z tytu³u umowy ubezpieczenia dodatkowego powstaje z dniem okreœlonym na polisie pod warunkiem op³acenia sk³adki nale nej z tytu³u zawartej umowy ubezpieczenia dodatkowego. 1. W zale noœci od wybranej opcji ubezpieczenia, UNIQA TU na ycie S.A. dokona wyp³aty dodatkowych œwiadczeñ niezale nie od przewidzianych w umowie podstawowej: 1) z tytu³u pobytu Ubezpieczonego w szpitalu z powodu nieszczêœliwego wypadku lub jego nastêpstw - kwoty pieniê nej okreœlonej rycza³towo w polisie, z zastrze eniem postanowieñ Art. 5, 2) z tytu³u pobytu Ubezpieczonego w szpitalu z innych powodów ni nieszczêœliwy wypadek -kwoty pieniê nej okreœlonej rycza³towo w polisie, z zastrze eniem postanowieñ Art. 5, 3) z tytu³u pobytu Ubezpieczonego w szpitalu na OIOM - dodatkowo kwoty pieniê nej okreœlonej rycza³towo w polisie, z zastrze eniem postanowieñ Art Odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A. ograniczona jest do 180 dni pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w ci¹gu jednego roku polisowego w odniesieniu do zdarzeñ wymienionych w Art. 4 ust Odpowiedzialnoœæ UNIQA TU na ycie S.A. ograniczona jest do 50% œwiadczenia wynikaj¹cego z umowy ubezpieczenia dodatkowego pocz¹wszy od 16 dnia nieprzerwanego pobytu Ubezpieczonego w szpitalu z innych przyczyn ni nieszczêœliwy wypadek. Art. 5 Jakich zdarzeñ nie obejmuje ochrona ubezpieczeniowa? 1. UNIQA TU na ycie S.A. nie ponosi odpowiedzialnoœci z tytu³u ryzyk wynikaj¹cych z umowy ubezpieczenia dodatkowego, gdy nieszczêœliwy wypadek powsta³: 1) na skutek dzia³añ wojennych lub terrorystycznych, 2) na skutek promieniowania radioaktywnego lub jonizacyjnego, 3) w wyniku pope³nienia lub usi³owania pope³nienia przez Ubezpieczonego czynu zabronionego kwalifikowanego jako przestêpstwo, 4) w wyniku przewlek³ego alkoholizmu, nadu ywania alkoholu, nadu ywania lub uzale nienia od narkotyków, leków innych ni za ywane na zalecenie lekarza, 5) w wyniku nieszczêœliwego wypadku spowodowanego przez Ubezpieczonego w stanie nietrzeÿwoœci lub pod wp³ywem œrodków odurzaj¹cych, 6) na skutek œwiadomego uczestnictwa Ubezpieczonego we wszelkiego rodzaju aktach przemocy, 7) na skutek jazdy Ubezpieczonego pojazdem l¹dowym, morskim lub powietrznym w trakcie uczestnictwa w zawodach lub w przygotowaniu do nich, 8) na skutek uprawiania przez Ubezpieczonego niebezpiecznych sportów takich jak: spadochroniarstwo, lotniarstwo, baloniarstwo, skoki na gumowej linie, akrobatyka, kaskaderstwo, alpinizm, speleologia, nurkowanie z aparatem oddechowym i sporty walki,

20 9) na skutek jazdy Ubezpieczonego jako kieruj¹cy pojazdem l¹dowym, morskim lub powietrznym je eli którykolwiek z tych pojazdów w chwili zdarzenia, bêd¹cego przyczyn¹ wypadku, nie by³ dopuszczony do ruchu w myœl obowi¹zuj¹cych przepisów, 10)w wyniku wykonywania czynnoœci zawodowych przez Ubezpieczonego bez posiadania odpowiednich uprawnieñ lub wymaganego innymi przepisami przeszkolenia, 11)podczas prowadzenia pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu przez Ubezpieczonego bez odpowiedniego prawa jazdy lub innego dokumentu uprawniaj¹cego do prowadzenia danego pojazdu (w myœl obowi¹zuj¹cych przepisów), 12)w wyniku uszkodzenia cia³a Ubezpieczonego spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi wykonywanymi przez osoby nie posiadaj¹ce uprawnieñ, chyba e dzia³ania te zosta- ³y podjête w celu ratowania ycia Ubezpieczonego w zwi¹zku z prowadzona akcj¹ ratownicz¹. 2. UNIQA TU na ycie S.A. nie ponosi odpowiedzialnoœci z tytu³u pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, gdy pobyt ten spowodowany by³: 1) chorobami, które rozpoznano, zdiagnozowano u Ubezpieczonego przed rozpoczêciem odpowiedzialnoœci w UNIQA TU na ycie S.A., chyba e w okresie zdiagnozowania choroby ubezpieczony by³ objêty ochron¹ ubezpieczeniow¹ z tytu³u pobytu w szpitalu z powodu choroby u innego Ubezpieczyciela oraz ubezpieczony zosta³ przyjêty do ubezpieczenia w UNIQA TU na ycie S.A. bez okresu karencji z tytu³u niniejszego zdarzenia. 2) przebywaniem Ubezpieczonego pod wp³ywem alkoholu, narkotyków lub innych œrodków odurzaj¹cych, 3) uszkodzeniem cia³a Ubezpieczonego spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi wykonywanymi przez osoby nie maj¹ce do tego uprawnieñ, 4) usi³owaniem pope³nienia samobójstwa, 5) pope³nieniem lub usi³owaniem pope³nienia przez Ubezpieczonego przestêpstwa, 6) powik³aniami po usuniêciu ci¹ y, je eli zabieg przeprowadzony by³ nielegalnie, 7) ci¹ ¹, porodem i po³ogiem, 8) chorobami zwi¹zanymi z infekcj¹ wirusem HIV, 9) zmian¹ p³ci, 10)wszystkimi formami sztucznego zap³odnienia, jak np. zap³odnienie in vitro, 11)chorob¹ psychiczn¹, zaburzeniami lub innego rodzaju zak³óceniami czynnoœci psychicznych, 12)leczeniem, zabiegami lub operacjami z zakresu medycyny estetycznej, chirurgii plastycznej oraz kosmetyki i ich nastêpstw, o ile te zabiegi nie s³u y³y usuniêciu nastêpstw nieszczêœliwych wypadków, 13)inplantacj¹ zêbów o ile zabieg ten nie s³u y³ usuniêciu nastêpstw nieszczêœliwych wypadków. 3. UNIQA TU na ycie S.A. nie ponosi tak e odpowiedzialnoœci z tytu³u pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, gdy pobyt trwa³ w dniu objêcia Ubezpieczonego umow¹ ubezpieczenia dodatkowego lub by³ zaplanowany przed objêciem Ubezpieczonego niniejsz¹ umow¹. 4. Przez okres pierwszego miesi¹ca - tj. okresu karencji dla tego ryzyka - UNIQA TU na ycie S.A. nie ponosi odpowiedzialnoœci za ryzyko pobytu Ubezpieczonego w szpitalu z innych przyczyn ni nieszczêœliwy wypadek. 4. Do wniosku o wyp³atê œwiadczenia przewidzianego niniejszymi OWUD Ubezpieczony musi za³¹czyæ poœwiadczon¹ przez szpital kopiê karty informacyjnej z leczenia szpitalnego wraz z informacj¹ dotycz¹c¹ przyczyny pobytu w szpitalu. 5. W przypadku, gdy pobyt w szpitalu nast¹pi³ poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej, wszystkie dokumenty wymienione w ust. 4 winny byæ potwierdzone przez polsk¹ placówkê dyplomatyczn¹ i przet³umaczony na jêzyk polski przez t³umacza przysiêg³ego. 6. UNIQA TU na ycie S.A. wyp³aca œwiadczenie z tytu³u pobytu Ubezpieczonego w szpitalu na podstawie wniosku o wyp³atê œwiadczenia z³o onego na odpowiednim formularzu oraz dokumentów niezbêdnych do ustalenia zasadnoœci œwiadczenia. 7. Ubezpieczony jest zobowi¹zany umo liwiæ UNIQA TU na ycie S.A. uzyskanie informacji co do okolicznoœci i przyczyny pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, w tym tak e od lekarzy, którzy sprawowali lub nadal sprawuj¹ nad Ubezpieczonym opiekê lekarsk¹. 8. Je eli nie dope³niono powy ej okreœlonych obowi¹zków, maj¹cych wp³yw na ustalenie wszystkich okolicznoœci pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, UNIQA TU na ycie S.A. mo e odmówiæ wyp³aty œwiadczenia lub zmniejszyæ jego wysokoœæ. Art. 7 W jaki sposób oblicza siê sk³adkê? 1. Wysokoœæ sk³adki wyznaczana jest zgodnie z obowi¹zuj¹c¹ taryf¹ dla niniejszych OWUD w dniu podpisania wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia dodatkowego. 2. Sk³adka op³acana jest ³¹cznie ze sk³adk¹ z umowy podstawowej przez Ubezpieczaj¹cego, na zasadach okreœlonych przepisami OWU. Art. 8 Kiedy Ubezpieczaj¹cy mo e wypowiedzieæ umowê dodatkow¹? Wypowiedzenie niniejszej Umowy dodatkowej równoznaczne jest z wypowiedzeniem Umowy podstawowej zawartej na podstawie OWU. Zasady wypowiedzenia okreœla Art.13 OWU. Art. 9 Postanowienia koñcowe. 1. Za zgod¹ stron do umowy ubezpieczenia dodatkowego mog¹ byæ wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w niniejszych OWUD. 2. W zakresie nieuregulowanym w niniejszych OWUD, a w szczególnoœci sprawach zwi¹zanych z zawarciem umowy ubezpieczenia dodatkowego, przyst¹pieniem Ubezpieczonych do ubezpieczenia, wyznaczaniem i op³acaniem sk³adek, wyp³at¹ œwiadczeñ, w³aœciwoœci¹ s¹du - maj¹ zastosowanie do niniejszej umowy dodatkowej, postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia umowy podstawowej opisanej szczegó³owo we wniosku i polisie. 3. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego zosta³y zatwierdzone Uchwa³¹ Zarz¹du UNIQA TU na ycie S.A. Nr 127/2008 z dnia r. i maj¹ zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po dniu roku. Art. 6 W jaki sposób przyznaje siê i wyp³aca œwiadczenie? 1. Œwiadczenie z tytu³u ryzyk przewidzianych niniejszymi OWUD wyp³acane jest Ubezpieczonemu. 2. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczêœliwego wypadku lub jego nastêpstw (w tym na OIOM) œwiadczenie wyp³aca siê po stwierdzeniu, e istnieje zwi¹zek przyczynowy pomiêdzy nieszczêœliwym wypadkiem, a pobytem Ubezpieczonego w szpitalu. 3. Œwiadczenie, o którym mowa w ust. 2 wyp³acane jest je eli pobyt w szpitalu zaistnia³ przed up³ywem 12 miesiêcy od daty nieszczêœliwego wypadku, a nieszczêœliwy wypadek mia³ miejsce w okresie trwania odpowiedzialnoœci UNIQA TU na ycie S.A.