Uwagi dotycz¹ce orzekania œmierci mózgu

Transkrypt

1 Uwagi dotycz¹ce orzekania œmierci mózgu Œmieræ jest zjawiskiem biologicznym, a wiêc nie nastêpuje w konsekwencji jej stwierdzenia. Diagnoza œmierci przez wieki by³a bezproblemowa i podejmowano j¹ na podstawie objawów ustania kr¹ enia i bezdechu. Wraz z wejœciem w ycie w lipcu 2007 r. nowych przepisów i wprowadzeniem badañ instrumentalnych do diagnostyki œmierci mózgu definiuje siê j¹ jako nieodwracaln¹ utratê wszystkich funkcji ca³ego mózgu, z pniem mózgu w³¹cznie. Obecnie w diagnozowaniu œmierci mózgu kluczowym pojêciem jest nieodwracalna utrata wszystkich funkcji mózgowych, a wiêc œmieræ ca³ego mózgu. Postrzegamy umieranie jako proces. Rozwija siê on od os³abienia funkcji, a do jej ca³kowitej utraty. Koñcowy punkt jest okreœlany jako œmieræ. Poniewa istotne funkcje yciowe, takie jak kr¹ enie i oddychanie mog¹ byæ dziœ podtrzymywane sztucznie, stwierdzenie nieodwracalnej utraty wszystkich funkcji mózgowych staje siê koniecznym i wystarczaj¹cym warunkiem stwierdzenia œmierci. Uszkodzenie pierwotne i wtórne W nowych kryteriach diagnostycznych dla stwierdzania œmierci mózgu w zakresie mechanizmu powstawania nieodwracalnego uszkodzenia tkanek mózgowia wprowadzono pojêcie uszkodzenia pierwotnego i wtórnego. Pierwotne wystêpuj¹ w momencie zaistnienia uszkodzenia i dotycz¹ bezpoœrednio mózgowia. Zwykle zwi¹zane s¹ z urazem, zamkniêciem lub pêkniêciem naczynia mózgowego (udar krwotoczny), pêkniêciem malformacji naczyniowej, guzem mózgu i infekcj¹ mózgu. Wtórne powodowane s¹ przez procesy wyzwolone poza mózgowiem i czêsto niewidoczne klinicznie w momencie powstania uszkodzenia. Zwi¹zane s¹ najczêœciej z niedotlenieniem (w przebiegu nag³ego zatrzymania kr¹ enia), zamkniêciem naczynia mózgowego, obrzmieniem mózgu, obrzêkiem cytotoksycznym, infekcj¹ (równie opon mózgowordzeniowych), uszkodzeniem metabolicznym (np. hipoglikemia). Uszkodzenie nadnamiotowe i podnamiotowe W obrêbie jamy czaszki anatomia i patofizjologia urazu mózgu w naturalny sposób wyodrêbnia dwie przestrzenie wyznaczone konstrukcj¹ opony twardej przestrzeñ nadnamiotow¹ i podnamiotow¹. Izolowane uszkodzenie obszaru mózgu wype³niaj¹cego przestrzeñ podnamiotow¹ uszkodzenie struktur tylnego do³u czaszki i dolnej czêœci pnia mózgu w pewnych sytuacjach klinicznych nie wywo³ywa³o ca³kowitego zatrzymania mózgowego przep³ywu krwi w przestrzeni nadnamiotowej. Pojawia³y siê w¹tpliwoœci, czy obszary te uleg³y jednoczasowemu nieodwracalnemu zniszczeniu. Wprowadzenie badañ instrumentalnych do procedury stwierdzania œmierci mózgu pozwala wykluczyæ czynnoœæ elektryczn¹ mózgu lub przep³yw krwi przez mózgowie. W wiêkszoœci przypadków klinicznych obrzêk mózgu wynikaj¹cy z jego uszkodzenia narasta od strony przestrzeni nadnamiotowej, a pieñ mózgu umiera jako ostatnia jego czêœæ. W takich sytuacjach czynnikiem kwalifikuj¹cym œmieræ mózgu jest nieodwracalny brak funkcji pnia mózgu. 65

2 Rozpoznanie œmierci mózgu opiera siê na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji. Postêpowanie kwalifikacyjne jest wieloetapowe. Na etapie stwierdzeñ ustaliæ nale- y etiologiê uszkodzenia mózgu, na kolejnym wykluczyæ nale y potencjalnie odwracalne przyczyny uszkodzenia mózgu, a na etapie badania klinicznego - wykazaæ brak odruchów nerwów czaszkowych i funkcji oœrodka oddechowego podczas próby bezdechu. Instrumentalne badania potwierdzaj¹ce œmieræ mózgu Celem rozpoznania œmierci mózgu w wiêkszoœci przypadków wystarczy przeprowadziæ klasyczn¹ procedurê z dok³adn¹ analiz¹ przyczyn, mechanizmów i skutków uszkodzenia mózgu, opieraj¹c j¹ na badaniu klinicznym. Jednak zdarzaj¹ siê szczególne sytuacje, w których badania kliniczne nie mog¹ byæ prawid³owo wykonane lub jednoznacznie interpretowane. Przepisy dopuszczaj¹ lub nakazuj¹ niekiedy potwierdzenie œmierci mózgu poprzez wykonanie jednego z dopuszczonych, instrumentalnych badañ dodatkowych. Dopuszczono dwie grupy badañ diagnostycznych: badania elektrofizjologiczne i badania oceniaj¹ce przep³yw mózgowy. Brak czynnoœci elektrycznej mózgu wykazaæ nale y w eeg lub badaj¹c multimodalne (BAEP) lub somatosensoryczne (SSEP) potencja³y wywo³ane z pnia mózgu. W ocenie mózgowego przep³ywu krwi wykonaæ wolno przezczaszkow¹ ultrasonografiê Dopplera, scyntygrafiê perfuzyjn¹ mózgu, angiografiê mózgow¹. W przepisach do stwierdzania œmierci mózgu w zakresie badañ instrumentalnych okreœlono szczegó³owo sposób prawid³owego przeprowadzenia badañ z zastosowaniem odpowiedniego sprzêtu i techniki. Przepisy okreœlaj¹ równie kwalifikacje, jakie musi mieæ lekarz przeprowadzaj¹cy badanie i interpretuj¹cy wyniki. Rozleg³e uszkodzenia twarzoczaszki, uszkodzenie ga³ki ocznej z masywnym obrzêkiem tkanek oczodo³u, sklepienia kostnego oczodo³u, piramidy koœci skroniowej, koœci podstawy czaszki mog¹ uniemo liwiæ wykonanie badania odruchów, gdy istnieje prawdopodobieñstwo obwodowego uszkodzenie nerwów czaszkowych. Z protoko³u procedury usuniêto wykluczenie chorych z drgawkami i prê eniami, a pojawienie siê nietypowych odruchów trudnych jednoznacznie do interpretacji w trakcie obserwacji nakazuje zweryfikowaæ badanie neurologiczne. Zatrucie lub wczeœniejsze zastosowanie terapeutyczne leków dzia³aj¹cych depresyjnie na OUN mo e uniemo - liwiæ jednoznaczn¹ interpretacjê badania klinicznego. Resztkowa obecnoœæ tych substancji wynikaæ mo e z ich farmakokinetyki lub niedoskona³oœci badania toksykologicznego. Nale y pamiêtaæ, e pomimo eliminacji stosowanej substancji z ustroju, czêsto pozostaj¹ aktywne klinicznie metabolity, których dzia³anie utrudnia weryfikacjê badania przedmiotowego. W przypadku tych wybranych trudnoœci diagnostycznych, mimo braku dokonania wszystkich wykluczeñ, wolno nam kontynuowaæ procedurê pod warunkiem wykonania jednego z badañ potwierdzaj¹cych, zgodnie ze wskazówkami zawartymi w przepisach. Okres obserwacji wstêpnej Wstêpna ocena stanu pacjenta spe³niaj¹cego kryteria œmierci mózgu okreœlona w etapie stwierdzeñ i wykluczeñ wymaga nastêpnie zastosowania odpowiednio d³ugiej obserwacji przed rozpoczêciem badania klinicznego. Jeœli przyczyn¹ braku funk- 66

3 cji mózgu jest uszkodzenie wtórne to nale y obserwowaæ stan pacjenta przez 12 godzin, jeœli zaœ mamy do czynienia z pierwotnym uszkodzeniem mózgowia to okres obserwacji wstêpnej wynosi o po³owê krócej 6 godzin. Jednym z warunków prawid³owej oceny odruchów na etapie badania klinicznego jest normotermia. Zdefiniowano hipotermiê, okreœlaj¹c j¹ jako temperaturê powierzchniow¹ ni sz¹ ni 35 stopni C. Nale y utrzymywaæ tak¹ temperaturê przez ca- ³y okres prowadzonej diagnostyki œmierci mózgu. Ocena odruchów pniowych W etapie badania klinicznego nale y przeprowadziæ badanie odruchów nerwów czaszkowych i próbê bezdechu zawsze dwukrotnie; w przypadku rozpoznania uszkodzenia pierwotnego mózgu w odstêpie 6 godzin, a w przypadku uszkodzenia wtórnego - 24 godzin. Wyj¹tkiem jest pierwotne podnamiotowe uszkodzenie mózgu, które pozwala skróciæ odstêp miêdzy badaniami klinicznymi do 3 godzin. Jeœli przyczyn¹ nieodwracalnego uszkodzenia mózgu jest proces pierwotnie podnamiotowy, obowi¹zkowo musimy zastosowaæ jedno z badañ potwierdzaj¹cych (z wyj¹tkiem badania potencja³ów wywo³anych z pnia mózgu, które nie zweryfikuj¹ uszkodzenia struktur nadnamiotowych). Zawsze, bez wzglêdu na etiologiê uszkodzenia mózgu, jeœli zastosuje siê badanie potwierdzaj¹ce, mo na skróciæ odstêp pomiêdzy dwoma badaniami klinicznymi do 3 godzin. Przepisy szczegó³owo nie okreœlaj¹, na jakim etapie diagnostyki nale y wykonaæ badanie potwierdzaj¹ce. Badaj¹c odruchy nale y stosowaæ siê dok³adnie do przepisów okreœlaj¹cych przebieg badania. W badaniu odruchu reakcji Ÿrenic na œwiat³o nie okreœlamy wielkoœci, symetrii i kszta³tu Ÿrenicy. Ocenie podlega jedynie obserwacja zwê enia Ÿrenicy w reakcji na œwiat³o badana obustronnie. W próbie kalorycznej wstrzykujemy obustronnie do przewodu s³uchowego zewnêtrznego strumieñ zimnej (3-10 stopni C) soli fizjologicznej w iloœci 20 ml. Zawsze przed wykonaniem próby nale y sprawdziæ dro noœæ przewodów s³uchowych. Oceny tej nie musi wykonaæ laryngolog, laryngolog nie musi tak e oceniaæ ci¹g³oœci b³ony bêbenkowej. Badanie reakcji bólowej w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych polega na stymulacji nerwu trójdzielnego. Stymulacja punktów kostnych nerwu nadoczodo³owego i podoczodo³owego podlega ocenie. Obszar unerwienia trzeciej ga³¹zki skórnej - nerwu bródkowego mo e mieæ mieszany zakres unerwienia czuciowego z nerwami rdzeniowymi odcinka szyjnego. Dopuszczono równie sposób polegaj¹cy na stymulacji bólowej nerwów obwodowych poprzez ucisk nasady p³ytki paznokciowej. W tym sposobie badania obserwacji i ocenie podlega zachowanie miêœni mimicznych twarzy (nerw VII twarzowy). Wywo³ana w ten sposób reakcja ruchowa z innego obszaru unerwienia ruchowego nie podlega ocenie jest znakiem funkcji rdzenia. Nale y zwróciæ uwagê na prawid³owe zabezpieczenie rogówek roztworem soli fizjologicznej i opatrunkiem (ja³owe gaziki) po przeprowadzeniu badañ z ocen¹ zachowania siê ga³ek ocznych. 67

4 Test bezdechu Istot¹ testu bezdechu jest stymulacja oœrodka oddechowego w pniu mózgu do reakcji na wzrastaj¹ce ciœnienie parcjalne CO 2 we krwi najsilniejszy bodziec wzbudzaj¹cy odruchowe oddychanie, a wiêc proces automatyczny i niezale ny od naszej woli. W trakcie próby obserwujemy zachowanie miêœni oddechowych i nadbrzusza. Rozpoznanie trwa³ego bezdechu nastêpuje przy prê noœci CO 2 60 mmhg oznaczonej we krwi têtniczej. Przed rozpoczêciem testu nale y usun¹æ azot z ustroju, zastêpuj¹c go tlenem poprzez wentylowanie badanego 100% tlenem przez 30 minut. Nastêpnie, odpowiednio modyfikuj¹c wentylacjê nale y osi¹gn¹æ prawid³ow¹ prê - noœæ CO 2 i ustabilizowaæ pco 2 na poziomie 40 mmhg. Aby uznaæ wa noœæ próby okreœlono przyrost pco 2 w trakcie obserwacji bezdechu jako wartoœæ przekraczaj¹c¹ 20 mmhg. Intencj¹ przeprowadzonego testu jest wykazanie bezdechu przy prê noœci CO 2 60 mmhg, jednoczeœnie uzyskuj¹c jej minimalny przyrost o 20 mmhg. Aby te warunki spe³niæ nale y obserwowaæ bezdech przez oko³o 10 minut. Czasem wystarczy krótszy okres obserwacji do spe³nienia warunków kluczowych i koniecznoœæ skrócenia czasu obserwacji nie wyklucza wa - noœci przeprowadzonej próby. Zawsze nale y pobraæ krew w celu sprawdzenia, czy nast¹pi³ oczekiwany wzrost prê noœci CO 2 W przypadkach wystêpowania uszkodzeñ p³uc, zachowuj¹c istotê rozpoznania trwa- ³ego bezdechu dopuszczono zmodyfikowany sposób osi¹gniêcia warunku kluczowego, czyli bezdechu przy prê noœci CO 2 60 mmhg. Stosuj¹c kontrolowan¹ hipowentylacjê tlenem, osi¹gn¹æ nale y têtnicz¹ prê noœæ CO 2 na poziomie 60 mmhg i wtedy od³¹czyæ badanego od respiratora po czym zaobserwowaæ brak ruchów oddechowych. Wiele kontrowersji budzi interpretacja zapisu okreœlaj¹cego dok³adn¹ wartoœæ pocz¹tkow¹ pco 2 w teœcie (40 mmhg). W praktyce w³aœciwie niemo liwe staje siê dok³adne uzyskanie jednej okreœlonej wartoœci, a nie zakresu wartoœci. Uznaj¹c za cel badania okreœlenie zdolnoœci reakcji oœrodka oddechowego na wzrastaj¹cy poziom CO 2 we krwi (im wy szy, tym wiêksza stymulacja oddychania) wolno rozpocz¹æ próbê z poziomu wy szego ni pco 2 40 mmhg. Dopuszczenie zastosowania zmodyfikowanego sposobu z zastosowaniem hipowentylacji w³aœciwie eliminuje okreœlenie wartoœci pocz¹tkowej, gdy okres sztucznej wentylacji nie podlega obserwacji. Traci wiêc sens okreœlenie zarówno wartoœci pocz¹tkowej jak i przyrostu, a kluczowym staje siê osi¹gniêcie prê noœci CO 2 60 mmhg wyznaczaj¹cej definicjê bezdechu. Przepis jednak nie stanowi, jak tym sposobem okreœliæ definitywnie bezdech (jak d³ugo obserwowaæ po od³¹czeniu wentylacji). Byæ mo e w niedalekiej przysz³oœci zastosowanie nowoczesnych respiratorów pozwoli w obiektywny sposób okreœliæ bezdech za pomoc¹ czu³ych detektorów czynnoœci wdechowej pacjenta. Jeœli pojawiaj¹ siê w¹tpliwoœci zwi¹zane z obserwowanymi reakcjami lub interpretacj¹ wyników (np. u chorych z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ oddechow¹), nale y zweryfikowaæ wynik testu wykonuj¹c jedno z dopuszczonych instrumentalnych badañ potwierdzaj¹cych. Odruchy rdzeniowe U pacjentów z cechami œmierci mózgu mo e pojawiæ siê odruchowe i spontaniczne poruszanie siê ró nych czêœci cia³a. Odpowiedzialne za te ruchy s¹ neurony rdzenia krêgowego. 68

5 Obecnoœæ takich odruchów i automatyzmów rdzeniowych u pacjentów z cechami œmierci mózgu nie wyklucza w adnej mierze prawid³owego przeprowadzenia procedury diagnostycznej prowadz¹cej do stwierdzenia œmierci osobniczej. Wszystkie takie zjawiska zosta³y szczegó³owo opisane w przepisach za³¹cznika. Pochodz¹ z rdzenia krêgowego lub nerwów obwodowych i zgodnie ze wspó³czesn¹ wiedz¹ medyczn¹ nie nale y ich mylnie interpretowaæ jako dowód na zachowan¹ czynnoœæ mózgu. Trudnoœci w interpretacji badania neurologicznego b¹dÿ pojawienie siê nietypowych zjawisk i odruchów nakazuje w celu potwierdzenia œmierci mózgu wykonaæ jedno z dopuszczonych instrumentalnych badañ potwierdzaj¹cych. Œmieræ mózgu u dzieci Odmiennoœci anatomiczne i patofizjologiczne mózgu ma³ego dziecka powoduj¹, e trwa³oœæ i nieodwracalnoœæ uszkodzenia tkanek mózgowia wymagaj¹ zastosowania odpowiednio d³ugiego czasu obserwacji. Czêsto trudnoœci techniczne i wynikaj¹ca z nich niejednoznaczna ocena badania klinicznego powoduje, e do rozpoznania œmierci mózgu obligatoryjnie nale y wykonaæ jedno z instrumentalnych badañ potwierdzaj¹cych, zachowuj¹c d³ugi okres obserwacji. Podzielono dzieci na trzy grupy wiekowe. Dzieci powy ej 2 roku ycia podlegaj¹ procedurom diagnostycznym jak doroœli. Okres obserwacji wstêpnej we wszystkich grupach wiekowych jest analogicznie 6 i 12 godzinny jak u doros³ych. Dopuszczono wdro enie procedury u noworodków niedonoszonych, zachowuj¹c minimalny okres 7 dni od urodzenia do mo liwoœci rozpoczêcia stwierdzania œmierci mózgu. Odstêp miêdzy badaniami klinicznymi wynosi 72 godziny, a rozpoznanie potwierdziæ nale y badaniem instrumentalnym. U ma³ych dzieci (od 28 dnia do 2 roku ycia) odstêp miêdzy badaniami wynosi co najmniej 24 godziny i rozpoznanie równie potwierdziæ nale y jednym z badañ instrumentalnych. Nowe przepisy rozszerzy³y równie kompetencje lekarskie. Badania diagnostyczne (próby) œmierci mózgu mo e wykonaæ teraz lekarz upowa niony przez ordynatora. Przepisy nie zabraniaj¹ lekarzowi prowadz¹cemu przeprowadzaæ procedury diagnostycznej stwierdzania œmierci mózgu i przewodniczyæ komisji ds. œmierci osobniczej. Podobnie cz³onkowie komisji ds. œmierci osobniczej oraz jej przewodnicz¹cy mog¹ byæ powo³ani przez osobê upowa nion¹ decyzj¹ dyrektora zoz-u. Nowe przepisy obowi¹zuj¹ od 17 lipca 2007 i wesz³y w ycie wraz z opublikowaniem za³¹cznika do obwieszczenia o kryteriach i sposobie stwierdzenia trwa³ego i nieodwracalnego ustania czynnoœci mózgu, ustalone przez specjalistów z dziedzin medycyny: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny s¹dowej. Tomasz Kubik 69