Postępowanie u chorego z majaczeniem

Transkrypt

1 Postępowanie u chorego z majaczeniem Iwona Otremba Joanna Dudzińska-Griszek Jan Szewieczek r. Katowice

2 definicja Inouye SK et al. Lancet 214; 383: Majaczenie (delirium) to ostre zaburzenie procesów poznawczych: uwagi myślenia pamięci spostrzegania emocji współistniejące z zaburzeniami świadomości zaburzeniami rytmu snu i czuwania aktywności psychoruchowej

3 Inouye SK et al. Lancet 214; 383: chorzy hospitalizowani 65r.ż. 5% oddziały ortopedyczne 12-51% oddziały kardiologiczne 11-46% oddziały udarowe 1-27% oddziały geriatryczne 2-29% oddziały paliatywne 47%

4 najczęstszy, jednocześnie najrzadziej rozpoznawany stan chorobowy w geriatrii powikłania: - pogorszenie procesów poznawczych - pogorszenie stanu czynnościowego - zwiększenie ryzyka upadku - zwiększenie śmiertelności o 25-33% roczny koszt 164 mld $ (USA), 182 mld $ (18 krajów EU) możliwe do uniknięcia w 3-4% przypadków

5 - hospitalizacja - starszy wiek - polipragmazja - zaburzenia snu - zespoły bólowe - depresja - otępienie - nietrzymanie moczu - interwencje chirurgiczne - odwodnienie i zaburzenia wodno-elektrolitowe - zaburzenia mobilności - zakażenie - upadki i urazy - wady wzroku i/lub słuchu - niedokrwistość - przebyty udar mózgu - majaczenie w wywiadzie

6 typ hiperaktywny - najczęściej rozpoznawany (agresja, pobudzenie, omamy) 3% chorych typ hipoaktywny - typowy dla starszego wieku (senność, wycofanie, spowolnienie) 24% typ mieszany - dominuje labilność nastroju i całkowite odwrócenie cyklu snu i czuwania 46%

7 G. Naeije, T. Pepersack. The Lancet, 214; vol. 383: stan ostry może wystąpić w każdym wieku, lecz najczęściej dotyczy osób po 6 roku życia zaburzenie odwracalne objawy mogą występować od kilku godzin do nawet kilku miesięcy, najczęściej trwa od kilku do kilkunastu dni

8 objawy występują bądź nasilają się w godzinach popołudniowych i/lub nocnych w ciągu doby objawy choroby mogą się zaostrzać, zanikać, zmniejszać się bądź narastać bardzo szybko

9 zaburzenia funkcji poznawczych: - orientacji allopsychicznej i autopsychicznej - uwagi (brak umiejętności jej skupienia, ukierunkowywania, przerzutności lub utrzymywania) - pamięci (świeżej, niepamięć częściowa z wyspami pamięciowymi lub niepamięć całkowita okresu choroby) u 3% pacjentów występują omamy

10 - spowolnienie - niespójność - brak rozumienia i kojarzenia - obniżenie krytycyzmu w wypowiedziach - niespójna mowa - występowanie urojeń

11 brak poczucia choroby zaburzenia nastroju i emocji (nastrój może szybko ulegać zmianie od przygnębienia z apatycznością, przez poczucie silnego lęku z dysforią i wybuchami agresji, do wesołkowatości z dowodami przyjacielskości)

12 u chorego z majaczeniem godność chorego podstawowym jego prawem: - okazywanie szacunku - zapewnienie intymności podczas czynności pielęgnacyjno-opiekuńczych i innych procedur medycznych - panowanie nad własnymi emocjami

13 - kontrola diurezy, bilansu wodnego, wypróżnień - dopajanie, karmienie - przypominanie o konieczności picia mimo zmniejszonego pragnienia - ustalenie przyczyn ew. odwodnienia - zapobieganie objawom przewodnienia podczas płynoterapii

14 - wietrzenie sal - dbanie aby sale nie były przeludnione (ograniczenie liczby odwiedzających) - prawidłowe ułożenie chorego

15 - zapobieganie polipragmazji - wnikliwy wywiad - obserwacja pod kątem przedawkowania leków - znajomość działań niepożądanych leków

16 - pomiary temperatury ciała - prowadzenie kontroli wkłuć i cewników - rezygnacja z cewników dopęcherzowych (jeśli to możliwe) - profilaktyka przeciwodleżynowa - aseptyka i antyseptyka

17 - założyć okulary, aparat słuchowy - ograniczyć bodźce zagłuszające rozmowę - jasne, zwięzłe komunikaty - kontakt wzrokowy rozmowa twarzą w twarz - mówić głośno i wyraźnie - stosować niewerbalne formy komunikowania się

18 - odpowiednie oświetlenie sal i korytarzy - likwidowanie chodników, dywanów, progów - pozbywanie się niestabilnych krzeseł i mebli - dbanie o porządek (nie przestawiać mebli na sali) - dbanie o bezpieczne obuwie, odpowiednią długość piżam i koszul - zabezpieczenie dostępu do schodów, balkonów, okien - zainstalowanie w łazienkach uchwytów, mat antypoślizgowych

19 interwencji chirurgicznej: objawem choroby i/lub konsekwencją - obserwacja parametrów życiowych i stanu ogólnego chorych po zabiegach chirurgicznych - wczesne uruchamianie pacjentów po zabiegach chirurgicznych - zapobieganie powikłaniom unieruchomienia: odleżynom, zakrzepicy, infekcjom, zaburzeniom wodno-elektrolitowym

20 - zapewnienie dobrego oświetlenia pomieszczenia (również nocą) - zapewnienie dostępu do mediów - postawienie zegara, kalendarza, zdjęć rodzinnych w zasięgu wzroku chorego - zapewnienie kontaktu z bliskimi

21 - zapewnienie ciszy i ograniczenie bodźców - zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi - mówić spokojnie, zniżonym tonem - nie wykonywać gwałtownych ruchów - odwracać uwagę chorego od treści urojeniowych - ostrożnie posługiwać się dotykiem

22 Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 1994 roku nr 111, poz. 535 z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 212 r. w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania (Dz. U. z 212 roku poz. 74)

23 przytrzymanie krótkotrwałe unieruchomienie z użyciem siły fizycznej przymusowe podanie leków wprowadzenie leków do organizmu osoby bez jej zgody, doraźne lub przewidziane planem leczenia unieruchomienie dłużej trwające obezwładnienie izolacja umieszczenie osoby pojedynczo w zamkniętym pomieszczeniu

24 leczenie przyczynowe podstawowe znaczenie (np. nawadnianie, wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych, metabolicznych i hormonalnych, leczenie zakażenia) leczenie objawowe w przypadkach znacznego pobudzenia, agresji lub innych zachowań potencjalnie niebezpiecznych dla pacjenta lub innych osób

25 Sobów T. Praktyczna psychogeriatria; 21: haloperidol - dawka początkowa,5-1 mg - zwykle skuteczna dobowa dawka 1-4 mg (p.o.) - zalety: możliwość podawania p.o. i i.m. słabe działanie cholinolityczne, niewielka kardiotoksyczność, krótki okres półtrwania - leczenie tylko tak długo, jak długo utrzymują się objawy i zaleca się tak szybkie - jak to jest tylko możliwe - redukowanie dawek i odstawianie leku działania uboczne: objawy pozapiramidowe, sedacja, zaparcia, suchość błon śluzowych, RR, HR, hiperglikemia, akatyzja (zespół niespokojnych nóg), dyskinezy, depresje polekowe, złośliwy zespół neuroleptyczny

26 ,5-2 mg na dobę olanzapina 2,5-1 mg na dobę kwetiapina mg na dobę ważna jest pora podawania leku należy ustalić, o której godzinie zwykle występują lub nasilają się objawy majaczenia (np. w godzinach wieczornych) i w następnych dniach podawać lek 1 2 godziny wcześniej (niezależnie od drogi podania)

27 stosowanie ich jest kontrowersyjne, ponieważ mogą nasilać objawy majaczeniowe (tzw. efekt paradoksalny) oraz powodować poważne objawy niepożądane u chorych majaczących, np.: upadki, spadki ciśnienia tętniczego oraz pogorszenie wydolności oddechowej w monoterapii zarezerwowane tylko do majaczenia w przebiegu alkoholowego lub benzodiazepinowego zespołu abstynencyjnego

28 jeśli występuje silny niepokój lub pobudzenie, lub gdy pacjent toleruje jedynie małe dawki neuroleptyku można dodać benzodiazepinę, krótko działającą (np. lorazepam, oksazepam, alprazolam) dodanie benzodiazepiny do neuroleptyku zmniejsza ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych

29 analiza częstości występowania znanych czynników ryzyka majaczenia i określenie czynników predykcyjnych majaczenia u chorych hospitalizowanych na oddziale geriatrycznym, pod kątem opracowania wytycznych profilaktyki majaczenia

30 badanie przeprowadzone u chorych Oddziału Geriatrii wyodrębniono dwie podgrupy: - grupa D z objawami delirium w trakcie hospitalizacji w czasie trwania badania - grupa N bez objawów delirium w trakcie hospitalizacji

31 skala Barthel - ocena podstawowych czynności życia codziennego (- 1 punktów) skala IADL (Instrumental Activities of Daily Living)- ocena złożonych czynności dnia codziennego (-27 punktów) test wstań i idź - ocena równowagi i chodu (-1 punktów) skala MMSE (Mini - Mental State Examination) - ocena stanu umysłowego (-3 punktów) Geriatryczna Skala Oceny Depresji - wersja skrócona (-15 punktów) skala VAS (Visual Analogue Scale) - ocena nasilenia bólu (- 1 punktów) skala DOLOPLUS - behawioralna ocena bólu (-3 punktów)

32 skala CAM (The Confusion Assessment Method) - ocena objawów majaczenia skala DOM (Delirium O Meter Scale) - ocena głębokości majaczenia (-24 punkty) skala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) ocena pobudzenia-sedacji (+4-5 punktów)

33 (The Confusion Assessment Method) Wei L. i wsp.: Journal of the American Geriatrics Society, 28; 56: ocena objawów majaczenia: - nagłe zmiany stanu psychicznego występujące w ciągu kilku minut lub godzin - zaburzenia skupienia uwagi - ilościowe zaburzenia świadomości - zaburzenia toku myślenia obecność dwóch pierwszych objawów i jednego z kolejnych przemawia za rozpoznaniem majaczenia

34 (Delirium O Meter Scale) Jos F.M. i wsp.: International Journal of Geriatric Psychiatry, 25; 2: ocena głębokości majaczenia ocenie podlegają: - utrzymanie uwagi - orientacja - świadomość - spowolnienie bądź pobudzenie psychoruchowe - urojenia - omamy - niepokój

35 (Delirium O Meter Scale) interpretacja wyników: - punktów - brak jakościowych zaburzeń świadomości - 1 punkt - łagodne zaburzenia świadomości - 2 punkty - umiarkowane zaburzenia świadomości - 3 punkty - głębokie zaburzenia świadomości

36 (Richmond Agitation Sedation Scale) - ocena pobudzenia-sedacji interpretacja wyników: +4 punkty chory walczący (gwałtowny, niebezpieczny dla personelu) +3 punkty bardzo pobudzony (pociąga lub usuwa cewniki lub sondy, agresywny) +2 punkty pobudzony (częste bezcelowe ruchy, walczy z respiratorem) +1 punkt niespokojny (niepokój bez gwałtownych ruchów) punktów czujny i spokojny

37 (Richmond Agitation Sedation Scale) -1 punkt senny (świadomość niepełna, ale dłuższe (>1 sekund) okresy czuwania -2 punkty lekka sedacja, krótkie (<1 sekund) okresy czuwania -3 punkty umiarkowana sedacja (ruch gałek ocznych, otwarcie oczu w reakcji na głos, bez kontaktu wzrokowego) -4 punkty głęboka sedacja (brak reakcji na głos, ale zachowana reakcja na bodziec fizyczny) -5 punktów niepobudliwość (brak reakcji na głos i bodźce fizyczne)

38 Profilaktyka majaczenia na Oddziale Geriatrii z dnia chory przyjmowany na Oddział jest oceniony względem stanu psychicznego jeśli stwierdzono zaburzenia świadomości lekarz ocenia chorego wg Skali CAM i dokonuje rozpoznania: majaczenia, podejrzenia majaczenia albo zaburzeń niezwiązanych z majaczeniem pielęgniarka ocenia głębokość majaczenia wg Skali DOM i poziom pobudzenia wg Skali RASS ocena chorego powtarzana jest w przypadku każdej zmiany stanu chorego, nie rzadziej niż 1 raz na dobę w dniu wypisu lekarz prowadzący ponownie ocenia chorego przy pomocy skali CAM

39 badaniem objęto 2 kolejnych chorych przyjętych do Oddziału o średniej wieku 8,3 ± 7,58 lat (x±sd) w badanej grupie było 65% kobiet i 35% mężczyzn grupa N - n=189 grupa D - n=11

40 G G 56% 49% 35% 21% 18% 11% 11% 18% 14% % 3 (wynik prawidłowy) punkty (zaburzenia poznawcze bez otępienia) punktów (otępienie łagodne) punktów (otępienie umiarkowane) 1- punktów (otępienie głębokie) Średnia liczba punktów w grupie D 15,78±5,19; w grupie N 23,65±5,85 (p=,)

41 L C Grupa D (%) Grupa N (%) 1 B ! #" $ % & (' ) * , O.- / (" 1 (" Z : ; ===>=< 67 39? A (" # D. E F H / I $ J MK H + & 1 &" / H P Q) " * +? 42 R U I- & -& M H % '" 1 H S # " T N W & ) & X ( 1 (" F I * Y M H # $ H + J # D [ ( + 1 )" H + & 1 (" /. # D ( I $ & , \ ] ^ _ `< a b c ===>=b27 4 7, d e f e 27 6

42 u t s r q p v t s r q p on m j k l m i h g y Š x ˆ } { y } } } ƒ x ƒ { { { z y x w (poza wiekiem i hospitalizacją) 45% 36% 28% 29% 27% 14% 18% % % n3-6 czynników 7-9 czynników 1-12 czynników 13 czynników 3% } ~ } - 11,73±3,4 w grupie N - 6,6±3,2 (p=,)

43 1. Chorzy dotknięci majaczeniem obarczeni byli w porównaniu do grupy kontrolnej większą liczbą czynników ryzyka majaczenia

44 2. Czynnikami ryzyka majaczenia podczas hospitalizacji były współistniejące: - otępienie - niepełnosprawność fizyczna - ból - nietrzymanie moczu - zakażenie dróg moczowych - cewnikowanie pęcherza moczowego - zmniejszone łaknienie - odwodnienie - liczba leków 4 - upadki - odleżyny 3. U chorych z objawami majaczenia zarysował się nieistotny statystycznie trend przedłużenia hospitalizacji

45