... / telefon / Burmistrz Rzepina Plac Ratuszowy Rzepin I N F O R M A C J A

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "... / telefon / Burmistrz Rzepina Plac Ratuszowy Rzepin I N F O R M A C J A"

Piotr Wieczorek
6 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 2 do Zarządzenia Wewnętrznego Nr ROO Burmistrza Rzepina z dnia 31 grudnia 2014 r. / imię i nazwisko / / adres / / telefon / Burmistrz Rzepina Plac Ratuszowy Rzepin I N F O R M A C J A o sytuacji majątkowej wnioskodawcy ubiegającego się o zastosowanie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych i opłat (według stanu na koniec miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku o zastosowanie ulgi w razie braku miejsca na podanie żądanych informacji sporządzić odpowiednie załączniki) Przyczyny powstania zaległości: Wysokość dochodów wnioskodawcy (-ów) (należy dołączyć dokumenty potwierdzające wysokość dochodów). Źródło osiąganych dochodów wnioskodawcy Wysokość dochodu netto (miesięcznie w zł) Miejsce i stanowisko pracy Wynagrodzenie ze stosunku pracy Działalność gospodarcza Działalność rolnicza Emerytura/renta Zasiłek dla bezrobotnych Strona 1 z 5

2 Zasiłek z opieki społecznej Najem/dzierżawa Pomoc innych osób... (Nazwisko i Imię, stopień pokrewieństwa)... (Rodzaj pomocy) Sprzedaż nieruchomości, ruchomości, praw majątkowych i papierów wartościowych Inne (np. alimenty, świadczenia rodzinne) Osoby pozostające wraz z wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym oraz wysokość ich miesięcznych dochodów(należy dołączyć dokumenty potwierdzające wysokość dochodów). Wiek Stopień pokrewieństwa Miesięczny dochód netto Miejsce pracy, nauki 3. Osoby wspólnie zamieszkałe z wnioskodawcą, a tworzące odrębne gospodarstwo domowe (nie ujęte w punkcie 2). Wiek Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy, nauki Strona 2 z 5

3 4.Wsparcie przez Ośrodek Pomocy Społecznej (należy dołączyć dokumenty potwierdzające korzystanie z pomocy). Forma zasiłku Kwota 5. Posiadany majątek nieruchomy (wymienić posiadane nieruchomości, podać powierzchnię i miejsce położenia, forma władania, nr księgi wieczystej). Powierzchnia Położenie nieruchomości Nr działki Nr księgi wieczystej Powierzchnia gruntów (m 2 ) użytkowa budynków/ lokali (m 2 ) Forma władania 6. Posiadane środki transportowe (np. samochody, przyczepy, maszyny). Rodzaj pojazdu Marka i typ Nr rej. Rok produkcji Szacunkowa wartość 7. Wysokość kosztów związanych z utrzymaniem gospodarstwa domowego wnioskodawcy. A.WYDATKI (należy dołączyć potwierdzenia opłaconych wydatków) Miesięczne kwoty Miesięczne koszty Rodzaj wydatków Rodzaj wydatków Ubezpieczenie (np. Czynsz mieszkania, na życie) Energia elektryczna Dojazd do pracy Strona 3 z 5

4 Gaz Ogrzewanie Woda i kanalizacja (wywóz nieczystości płynnych) Internet Telefon Opłata RTV Alimenty Opłata z tytułu gospodarowania odpadami komunalnymi Wydatki na leczenie i lekarstwa Wydatki na żywność Spłata kredytu/pożyczek Wydatki na własną edukację Wydatki na edukację członków rodziny Inne. Inne Inne. B. OBCIĄŻENIA KREDYTOWE (należy dołączyć harmonogram spłat lub zaświadczenie z banku) Nazwa banku Data zaciągnięcia kredytu Kwota zaciągniętego kredytu Debet Ilość rat Kwota pozostała do spłaty Wysokość miesięcznej raty Cel jego pobrania C. ZADŁUŻENIE WOBEC INNYCH INSTYTUCJI Kwota Miesięczne Instytucja zadłużenia raty wobec Urzędu Skarbowego Tytułem wobec ZUS/KRUS Inne. 8. Urządzenia domowe i wyposażenie lokalu mieszkalnego (podać szczegółowo wyposażenie mieszkania tj. meble, sprzęt agd, rtv, itp.). Strona 4 z 5

5 Członkowie rodziny wnioskodawcy i inne osoby wspólnie z nim zamieszkałe, a posiadające odrębny majątek ruchomy lub nieruchomy (podać imię i nazwisko, podać stopień pokrewieństwa, podać składniki majątku). 10. Inne składniki majątkowe (należy dołączyć aktualne wyciągi z bieżących rachunków bankowych i z rachunków terminowych). Inne składniki Inne składniki Wartość i opis Wartość i opis majątkowe majątkowe Środki na rachunkach bankowych Akcje, obligacje, udziały, lokaty Polisy ubezpieczeniowe Dzieła sztuki, antyki, itp. Wartościowy sprzęt Inne Klęski żywiołowe, wypadki i inne zdarzenia losowe mające wpływ na stan majątkowy wnioskodawcy (dołączyć odpowiednie załączniki; np. zaświadczenia lekarskie, orzeczenie o inwalidztwie, protokół szacowania strat). W związku z art ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tj. Dz. U. z 2012 r. poz. 749 ze zm.) wnioskuję o przyjęcie niniejszej informacji jako dowodu w sprawie o udzielenie ulgi podatkowej. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że zostałam/em uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za złożenie zeznań niezgodnych z prawdą i zatajenie prawdy / miejscowość i data / / podpis wnioskodawcy / Na potwierdzenie faktów wskazanych w informacji należy dołączyć stosowne dokumenty o wysokości osiąganych dochodów, ponoszonych wydatków oraz inne mające wpływ na aktualną sytuację strony. Strona 5 z 5

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ OSOBY FIZYCZNEJ. C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwisko 6. Pierwsze imię

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ OSOBY FIZYCZNEJ. C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwisko 6. Pierwsze imię Załącznik nr 1 do Instrukcji w sprawie udzielania ulg w spłacie zobowiązań pieniężnych do których stosuje się przepisy ustawy z dnia 29.08.1997r Ordynacja podatkowa 1. Identyfikator podatkowy NIP/numer