OŚWIADCZENIE. o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej podane w oświadczeniu informacje służą do oceny wniosku o odstąpienie od żądania zwrotu nienależnie pobranych świadczeń pieniężnych w całości lub w części, zmniejszenia wysokość potrąceń z tego tytułu ustaloną na podstawie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych lub zawieszenia dokonywania tych potraceń na okres nie dłuższy niż 12 miesięcy. każdy punkt oświadczenia należy bezwzględnie wypełnić, oświadczenie niekompletne lub błędnie wypełnione będzie podlegało zwrotowi, co wydłuży czas rozpatrzenia wniosku, należy wypełnić czytelnie WIELKIMI LITERAMI, pola wyboru zaznaczyć znakiem X, dochód netto - za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów po odliczeniu miesięcznego obciążenia podatkiem dochodowym od osób fizycznych, miesięcznej składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, składki na ubezpieczenia społeczne określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, uzasadnienie pkt. 10,11,12 - należy dokładnie opisać stan faktyczny, w tym wskazać przyczyny wystąpienia szczególnie uzasadnionych okoliczności, na potwierdzenie danych zawartych w oświadczeniu należy dołączyć dokumenty o sytuacji materialnej, zdrowotnej i rodzinnej (dokumenty potwierdzające dochody, wydatki, zadłużenie, orzeczenia lekarskie oraz zaświadczenie o stanie zdrowia) oraz inne dokumenty, które potwierdzają okoliczności przywołane w oświadczeniu, odmowa złożenia oświadczenia daje podstawę do odmowy udzielenia ulgi. DANE DŁUŻNIKA: Imię i Nazwisko.. Pesel.. Stan cywilny.. 1. PRACUJĘ ZAROBKOWO: TAK NIE 1 miejsce zatrudnienia rodzaj umowy:. okres trwania umowy od do wysokość wynagrodzenia średnia z 3 miesięcy: brutto....zł netto.... zł 1-PER-065 b oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej od r. str. 1 z 11

2 2 miejsce zatrudnienia rodzaj umowy:. okres trwania umowy od do wysokość wynagrodzenia średnia z 3 miesięcy: brutto....zł netto.... zł 3 miejsce zatrudnienia rodzaj umowy:. okres trwania umowy od do wysokość wynagrodzenia średnia z 3 miesięcy: brutto....zł netto.... zł Kolejne należy wymienić w pkt 12 oświadczenia. 2. POBIERAM: Emeryturę-rentę TAK NIE Nr świadczenia Nazwa organu emerytalnego Okres na jaki zostało przyznane od do. Wysokość świadczenia: brutto..zł netto..zł 3. POSIADAM DOCHÓD Z INNYCH ŹRÓDEŁ np. z tytułu działalności gospodarczej, zasiłku lub świadczenia z urzędu pracy, wynajmu produkcji rolnej, pracy dorywczej, alimentów inne (należy podać kwoty netto) Nie dotyczy nie posiadam dochodów z innych źródeł a. Źródło:..w kwocie zł b. Źródło:..w kwocie zł c. Źródło:..w kwocie zł d. Źródło:..w kwocie zł e. Źródło:..w kwocie zł f. Źródło:..w kwocie zł g. Źródło:..w kwocie zł 1-PER-065 b oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej od r. str. 2 z 11

3 h. Źródło:..w kwocie zł i. Źródło:..w kwocie zł j. Źródło:..w kwocie zł Kolejne źródła dochodu należy wymienić w pkt. 12 niniejszego oświadczenia 4. POBIERAM ZASIŁEK Z POMOCY SPOŁECZNEJ TAK NIE w kwocie zł 5. KORZYSTAM Z INNYCH FORM POMOCY TAK NIE w kwocie zł Źródło:. 6. CZŁONKOWIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO (za członków gospodarstwa domowego uważa się osoby wspólnie zamieszkujące i gospodarujące z zobowiązanym zarówno osoby spokrewnione jak i niespokrewnione pozostające z nim w faktycznym związku) Nie dotyczy prowadzę samodzielnie gospodarstwo domowe 1-PER-065 b oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej od r. str. 3 z 11

4 Imię Nazwisko data urodzenia - - Kolejnych członków gospodarstwa domowego należy wymienić w pkt 12 niniejszego oświadczenia. 7. STAŁE WYDATKI ZWIĄZANE Z UTRZYMANIEM (należy podać miesięczną wartość) a. Z tytułu miesięcznych opłat w kwocie zł (czynsz, bez opłat eksploatacyjnych) b. Opłaty eksploatacyjne w kwocie zł (energia elektryczna, gaz, woda, węgiel, itp.) 1-PER-065 b oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej od r. str. 4 z 11

5 c. Koszty związane z leczeniem w kwocie zł (np. wykup leków, badania, wizyty lekarskie) d. Inne np. wynajem mieszkania, czesne za szkołę lub przedszkole - wymienić jakie: w kwocie zł 8. ZOBOWIĄZANIA PIENIĘŻNE - np. z tytułu: podatków, zaciągniętych kredytów, w bankach, w instytucjach, u osób fizycznych, alimentacyjne itp. a. z tytułu.... b. z tytułu.... c. z tytułu.... d. z tytułu.... e. z tytułu.... f. z tytułu PER-065 b oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej od r. str. 5 z 11

6 g. z tytułu.... h. z tytułu.... i. z tytułu.... Kolejne zobowiązania wymienić w pkt. 12 niniejszego oświadczenia. Należy je uwzględnić w łącznej miesięcznej kwocie spłaty zobowiązań. Łączna miesięczna kwota spłaty zobowiązań zł 9. MAJĄTEK NIERUCHOMY, RUCHOMY I INNE PRAWA MAJĄTKOWE (kolejne nieruchomości, ruchomości lub inne prawa majątkowe należy podać w części dodatkowe informacje, które mogą mieć wpływ na rozstrzygnięcie wniosku) a. Dom nie posiadam posiadam Tytuł prawny.. b. Mieszkanie nie posiadam posiadam Tytuł prawny. c. Gospodarstwo rolne nie posiadam posiadam o powierzchni.ha Rodzaj gospodarstwa.. Rodzaj zabudowy Tytuł prawny.. Z tego tytułu osiągnięto w roku ubiegłym dochód w wysokości zł 1-PER-065 b oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej od r. str. 6 z 11

7 d. Inne nieruchomości nie posiadam posiadam o powierzchni.ha Tytuł prawny e. Prawa majątkowe posiadam środki pieniężne na rachunku bankowym posiadam papiery wartościowe kwota.. zł posiadam inne (np. prawa autorskie, licencje, koncesje, patenty) kwota..zł f. Maszyny, urządzenia, środki transportu nie posiadam posiadam Marka model rok prod. Nr rej. Marka model rok prod. Nr rej. Marka model rok prod. Nr rej. Marka model rok prod. Nr rej. Marka model rok prod. Nr rej. Kolejne wymienić w pkt 13 oświadczenia g. Inne składniki mienia ruchomego (np. komputery, sprzęt RTV/AGD) 1-PER-065 b oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej od r. str. 7 z 11

8 wartość.. zł Kolejne wymienić w pkt 12 oświadczenia 10. PROGNOZA POPRAWY SYTUACJI MATERIALNEJ 11. SYTUACJA ZDROWOTNA (informacja np. o przewlekłej chorobie lub konieczności sprawowania opieki nad przewlekle chorym członkiem rodziny, która pozbawia możliwość uzyskiwania dodatkowego dochodu umożliwiające spłacenie należności wszystkie wskazane przyczyny należy udokumentować) 1-PER-065 b oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej od r. str. 8 z 11

9 12. DODATKOWE INFORMACJE (informacje, które mogą mieć wpływ na rozstrzygnięcie wniosku np. o poniesionych stratach materialnych w wyniku klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia np. zgon lub kradzież; wskazanie sytuacji, gdy opłacenie należności pozbawi możliwości zaspokojenia niezbędnych potrzeb życiowych itp. wszystkie przyczyny należy udokumentować) 1-PER-065 b oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej od r. str. 9 z 11

10 1-PER-065 b oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej od r. str. 10 z 11

11 13. Załączniki. szt... ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA SKŁADANIE FAŁSZYWYCH OŚWIADCZEŃ, ŻE DANE PODANE W NINIEJSZYM FORMULARZU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ, CO POTWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM. Szczegółowa informacja administratora danych osobowych (Dyrektora WBE w Szczecinie) wynikająca z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony danych osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (RODO) znajduje się : w wersji elektronicznej na stronie internetowej oraz w wersji papierowej w siedzibie WBE w Szczecinie przy ul. Głowackiego 5 Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją przekazaną przez administratora danych osobowych (Dyrektora WBE w Szczecinie) wynikającą z w/w Rozporządzenia (RODO) Data.. (czytelny podpis) 1-PER-065 b oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz sytuacji materialnej od r. str. 11 z 11