Data urodzenia PESEL Miejsce pracy, nauki ... Podpis wnioskodawcy

Transkrypt

1 (miejscowość)... WNIOSEK Nr... do Wójta Gminy Jeleśnia o przyznanie stypendium szkolnego / świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym/ dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Jeleśnia na okres od... I. Dane osoby ubiegającej się - wnioskodawca ( rodzic, opiekun prawny dziecka) Imię i nazwisko:... PESEL:... Miejsce zamieszkania:... Seria i nr dowodu osobistego... wydany przez:... Telefon:... II. Oświadczenie o liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Świadom/a odpowiedzialności karnej z art. 233 l i 2 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy zagrożonych kara pozbawienia wolności do lat trzech oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: L. p. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data urodzenia PESEL Miejsce pracy, nauki... Podpis wnioskodawcy

2 III. Źródła dochodu netto za miesiąc... L.p. Rodzaj dochodu Kwota netto 1. Wynagrodzenie za pracę 2. Zasiłki rodzinne 3. Zasiłki okresowe z pomocy społecznej 4. Zasiłki stałe z pomocy społecznej 5. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 6. Zasiłek dla bezrobotnych 7. Dochody z gospodarstwa rolnego 8. Dochody z działalności gospodarczej 9. Stypendia 10. Inne zasiłki 11. Inne dochody (podać jakie?) Miesięczny dochód razem Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę wynosi: IV. Załączniki: l V. Inne istotne informacje, o których powinien wiedzieć organ przyznający świadczenie: Czy w rodzinie występuje: bezrobocie... niepełnosprawność... ciężka lub długotrwała choroba... alkoholizm... rodzina jest niepełna...

3 VI. Wnoszą o przyznanie stypendium szkolnego na dziecko: L.p. Imię i nazwisko Załącznik nr Cześć VI podpis wnioskodawcy Ja niżej podpisany, uprzedzony o odpowiedzialności karnej a art.233 l i 2 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy zagrożonych karą pozbawienia wolności do lat trzech oświadczam, że: 1. dane podane we wniosku są prawdziwe, 2. zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do otrzymania stypendium szkolnego, 3. na ucznia/słuchacza nie został złożony wniosek do innego organu o przyznanie stypendium szkolnego, 4. w przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian osoba ubiegająca się o stypendium szkolne jest niezwłocznie zobowiązana powiadomić o tych zmianach organ przyznający stypendia szkolne. 5. Ponadto oświadczam, że wyraziłem zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji zadań związanych z niniejszym wnioskiem, wynikających z obowiązujących przepisów prawa w systemach informatycznych oraz kartotekach, ewidencjach, skoroszytach.

4 Załącznik nr...do wniosku...o przyznanie stypendium szkolnego Wnioskodawca:... Adres:... VI. Dane osobowe oraz uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego dla syna/córki/osobv: Imię i nazwisko Miejsce Uczeń szkoły Kl. Imię i nazwisko Data dziecka zamieszkania (nazwa, adres) rodziców urodzenia dziecka VII. Pożądana forma stypendium szkolnego: a) całkowite lub przejściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych... b) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (zakup podręczników i innych pomocy naukowych),... c) pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania... d) świadczenie pieniężne wypłacone na podstawie rachunków poświadczających poniesione koszty z tytułu kształcenia dziecka podpis wnioskodawcy VIII. Opinia dyrektora placówki, w której uczeń/słuchacz pobiera naukę. Krótki opis sytuacji materialnej rodziny ucznia: Proponowana forma pomocy: (np. zakup podręczników, przyborów szkolnych, opłata zajęć wyrównawczych, korepetycji, itp.)

5 OŚWIADCZENIE POUCZONY O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ WYNIKAJĄCEJ Z ART. 233 PARAGRAF l KK ZA SKŁADANIE FAŁSZYWYCH ZEŃAŃ OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Osiągnąłem(am) dochód w kwocie... za okres...z pracy dorywczej, zleconej, dodatkowej. 2. Nie prowadzę działalności gospodarczej i nie podlegam ubezpieczeniu społecznemu z tytułu rodziny zastępczej. 3. Pobieram / nie pobieram* kwotę z tytułu renty inwalidzkiej, świadczenia rehabilitacyjnego, uposażenia lub odprawy po ustaniu stosunku służbowego, świadczenia z tytułu rodziny zastępczej. 4. Współmałżonek pozostaje poza granicami kraju do dnia... - nie wspomaga rodziny, brak jakiegokolwiek kontaktu, - partycypuje w utrzymaniu rodziny w kwocie:... miesięcznie. 5. Nie pobieram zasiłku dla bezrobotnych z powodu... Inne: samochód... Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat nr dowodu osobistego podpis osoby zeznającej *Niepotrzebne skreślić

6 ......, dnia... (imię i nazwisko) (miejscowość) (adres) ZASTRZEŻONE- po wypełnieniu Egzemplarz pojedynczy OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM 1 Ja... urodzona/y... (imię i nazwisko) (data i miejscowość) oświadczam, że stan majątkowy mojej rodziny/mój 2 składają się: I. Nieruchomości: - mieszkanie (wielkość w m 2 ), charakter własności - dom (wielkość w m 2 ) - place, działki (powierzchnia w m 2 ) - gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) 1 należy uwzględnić majątek objęty wspólnotą ustawową oraz majątek odrębny 2 niepotrzebne skreślić

7 ZASTRZEŻONE- po wypełnieniu Egzemplarz pojedynczy II. Ruchomości: - samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa) - maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) - inne (rodzaj, wartość szacunkowa) III. Posiadane zasoby: - pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. wartość nominalna) - przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 l Kodeksu Karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.... (podpis)