OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ"

Wojciech Duda
8 lat temu
Przeglądów:

1 OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia do stanu faktycznego sprawy, należy zaznaczyć odpowiednio:, nie dotyczy, itp. Podane w oświadczeniu informacje służą do oceny wniosku o umorzenie lub udzielenie ulgi w spłacie należności z tytułu składek i kosztów egzekucyjnych (w tym: wniosku o utrzymanie w mocy udzielonej ulgi i zmianę warunków udzielonej ulgi), a także w ramach prowadzonego postępowania egzekucyjnego. W celu potwierdzenia danych zawartych w oświadczeniu wskazane jest dołączenie dokumentów obrazujących sytuację materialną (dokumenty potwierdzające dochody, wydatki, zadłużenie, orzeczenia lekarskie oraz zaświadczenia o stanie zdrowia) oraz innych dokumentów potwierdzających okoliczności podnoszone we wniosku o udzielenie ulgi. MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ODDZIAŁ/INSPEKTORAT w: DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA/DŁUŻNIKA 01. Numer PESEL DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY 03. Imiona rodziców 04. Stan cywilny 05. Data rozwodu lub prawnej separacji (dd/mm/rrrr) PRACUJĘ ZAROBKOWO: TAK NIE 1. Miejsce zatrudnienia Rodzaj umowy umowa o pracę umowa zlecenie umowa o dzieło inna Okres trwania umowy od: do: Wysokość wynagrodzenia brutto netto 2. Miejsce zatrudnienia Rodzaj umowy umowa o pracę umowa zlecenie umowa o dzieło inna Okres trwania umowy od: do: Wysokość wynagrodzenia brutto netto 3. Miejsce zatrudnienia Rodzaj umowy umowa o pracę umowa zlecenie umowa o dzieło inna Okres trwania umowy od: do: Wysokość wynagrodzenia brutto netto strona: 1/6

Podane w oświadczeniu informacje służą do oceny wniosku o umorzenie lub udzielenie ulgi w spłacie należności z tytułu składek i kosztów egzekucyjnych (w tym: wniosku o utrzymanie w mocy udzielonej

2 POBIERAM: emeryturę rentę nie dotyczy Numer świadczenia Data (dd/mm/rrrr) Data (dd/mm/rrrr) Okres na jaki zostało od: do: przyznane świadczenie Wysokość świadczenia brutto netto POSIADAM DOCHÓD Z INNYCH ŹRÓDEŁ miesięcznie a) wynajem (pokoi, mieszkania, itp.) NIE TAK w kwocie b) produkcja rolna NIE TAK w kwocie c) prace dorywcze NIE TAK w kwocie d) alimenty NIE TAK w kwocie e) inne NIE TAK w kwocie POBIERAM ZASIŁEK/ŚWIADCZENIE Z URZĘDU PRACY NIE TAK miesięcznie w kwocie POBIERAM ZASIŁEK Z POMOCY SPOŁECZNEJ NIE TAK miesięcznie w kwocie KORZYSTAM Z INNYCH FORM POMOCY NIE TAK miesięcznie źródło w kwocie źródło w kwocie STAŁE WYDATKI ZWIĄZANE Z UTRZYMANIEM a) z tytułu miesięcznych opłat (czynsz bez opłat eksploatacyjnych) b) opłaty eksploatacyjne (energia elektryczna, gaz, woda, węgiel, itp.) c) koszty związane z leczeniem (np. wykup leków, badania, wizyty lekarskie) d) inne (np. wynajem mieszkania, czesne za szkołę lub przedszkole, alimenty) miesięcznie NIE TAK w kwocie NIE TAK w kwocie NIE TAK w kwocie NIE TAK w kwocie CZŁONKOWIE RODZINY (za rodzinę uważa się wspólnie zamieszkujące i gospodarujące z zobowiązanym osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające z nim w faktycznym związku) nie dotyczy prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe strona: 2/6

............................................................. NIE TAK w kwocie POBIERAM ZASIŁEK/ŚWIADCZENIE Z URZĘDU PRACY NIE TAK miesięcznie w kwocie POBIERAM ZASIŁEK Z POMOCY SPOŁECZNEJ NIE TAK

3 ZOBOWIĄZANIA PIENIĘŻNE a) z tytułu podatków NIE TAK b) z tytułu zaciągniętych kredytów NIE TAK c) w bankach NIE TAK d) w instytucjach NIE TAK e) u osób fizycznych NIE TAK f) alimentacyjne NIE TAK g) inne NIE TAK Czy zobowiązania powyższe są spłacane? NIE TAK Forma: egzekucja prowadzona przez układ ratalny dobrowolne wpłaty inna Łączna miesięczna kwota spłaty MAJĄTEK NIERUCHOMY, RUCHOMY I INNE PRAWA MAJĄTKOWE (kolejne nieruchomości, ruchomości lub inne prawa majątkowe należy podać w dalszej części oświadczenia w Dodatkowych informacjach mogących mieć wpływ na rozstrzygnięcie wniosku) a) Dom dom o powierzchni m 2 położony w Tytuł prawny własność współwłasność w części b) Mieszkanie mieszkanie o powierzchni m 2 Adres Tytuł prawny własność współwłasność w części spółdzielcze własnościowe własnościowe inny strona: 3/6

NIE TAK Forma: egzekucja prowadzona przez układ ratalny dobrowolne wpłaty inna Łączna miesięczna kwota spłaty MAJĄTEK NIERUCHOMY, RUCHOMY I INNE PRAWA MAJĄTKOWE (kolejne nieruchomości, ruchomości lub

4 c) Gospodarstwo rolne gospodarstwo rolne o powierzchni m 2 Adres Rodzaj gospodarstwa Rodzaj zabudowy Tytuł prawny własność współwłasność w części użytkowanie wieczyste dzierżawa inny z tego tytułu osiągnąłem/ęłam w roku ubiegłym dochód w wysokości d) Inne nieruchomości inne nieruchomości o powierzchni m 2 Adres Rodzaj nieruchomości Rodzaj zabudowy Tytuł prawny własność współwłasność w części użytkowanie wieczyste dzierżawa inny e) Prawa majątkowe środki pieniężne na rachunku bankowym 01. Numer rachunku 02. Kwota papiery wartościowe kwota inne (np. prawa autorskie, licencje, koncesje, patenty) kwota f) Maszyny, urządzenia, środki transportu g) Inne składniki mienia ruchomego (np. komputery, sprzęt RTV/AGD) wartość wartość wartość strona: 4/6

współwłasność w części użytkowanie wieczyste dzierżawa inny e) Prawa majątkowe środki pieniężne na rachunku bankowym 01. Numer rachunku 02. Kwota papiery wartościowe kwota inne (np.

5 WIERZYTELNOŚCI 01. Rodzaj wierzytelności 02. Nazwa podmiotu 03. NIP 04. Termin spłaty (dd/mm/rrrr) 05. Kwota 01. Rodzaj wierzytelności 02. Nazwa podmiotu 03. NIP 04. Termin spłaty (dd/mm/rrrr) 05. Kwota 01. Rodzaj wierzytelności 02. Nazwa podmiotu 03. NIP 04. Termin spłaty (dd/mm/rrrr) 05. Kwota PROGNOZY POPRAWY SYTUACJI MATERIALNEJ PROPONOWANY SPOSÓB UREGULOWANIA NALEŻNOŚCI SYTUACJA ZDROWOTNA (Informacje np. o przewlekłej chorobie zobowiązanego lub konieczności sprawowania opieki nad przewlekle chorym conkiem rodziny, pozbawiającej zobowiązanego możliwości uzyskiwania dochodu umożliwiającego opłacenie należności wszystkie wskazane przyczyny powinny zostać udokumentowane) strona: 5/6

Kwota PROGNOZY POPRAWY SYTUACJI MATERIALNEJ PROPONOWANY SPOSÓB UREGULOWANIA NALEŻNOŚCI SYTUACJA ZDROWOTNA (Informacje np.

6 DODATKOWE INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ WPŁYW NA ROZSTRZYGNIĘCIE WNIOSKU (Informacje np. o poniesieniu strat materialnych w wyniku klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia; o sytuacji gdy opłacenie należności pozbawiłoby zobowiązanego i jego rodzinę możliwości zaspokojenia niezbędnych potrzeb życiowych itp. wszystkie wskazane przyczyny powinny zostać udokumentowane) ZAŁĄCZNIKI Załączam dokumenty/ów (Miejscowość) (Data: dd/mm/rrrr) (Podpis) strona: 6/6

opłacenie należności pozbawiłoby zobowiązanego i jego rodzinę możliwości zaspokojenia niezbędnych potrzeb życiowych itp.

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ PEŁNĄ KSIĘGOWOŚĆ

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ PEŁNĄ KSIĘGOWOŚĆ Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji