OCENA SYTUACJI RODZICA BIOLOGICZNEGO w związku z postępowaniem w sprawie opłaty za pobyt dziecka w pieczy zastępczej

Transkrypt

1 OCENA SYTUACJI RODZICA BIOLOGICZNEGO w związku z postępowaniem w sprawie opłaty za pobyt dziecka w pieczy zastępczej DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY POSTĘPOWANIE (dane rodzica biologicznego dziecka umieszczonego w pieczy zastępczej) Imię Data urodzenia: Nazwisko Nr PESEL.... Imiona rodziców: Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Adres zamieszkania: Nr telefonu:... Wykształcenie.. Wykonywany zawód:... STAN ZDROWIA osoba zdrowa osoba długotrwale lub ciężko chora - PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE posiadająca orzeczenie o stopniu niepełnosprawności- PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ ORZECZENIE bądź o niezdolności do pracy osoba uzależniona od alkoholu lub narkotyków - PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ ZAŚWIADCZENIE: - O AKTUALNYM POBYCIE W OŚRODKU UZALEŻNIEŃ - LUB O UCZESTNICTWIE W TERAPII POTRZEBA OCHRONY MACIERZYŃSTWA UWAGA! nie uwzględnia się dzieci umieszczonych w pieczy zastępczej rodzina wielodzietna PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ ODPISY SKRÓCONE AKTÓW URODZENIA DZIECI matka samotnie wychowująca dzieci liczba dzieci pozostających faktycznie na utrzymaniu... PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ ODPISY SKRÓCONE AKTÓW URODZENIA DZIECI (ciąża) rodzina spodziewa się narodzin dziecka PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE ALIMENTY ( tj. alimenty, które my mamy obowiązek płacić ) mam zasądzone alimenty na rzecz:... w wysokości... zł miesięcznie... w wysokości... zł miesięcznie... w wysokości... zł miesięcznie (imię i nazwisko osoby na rzecz, której płacimy alimenty ) realizuję obowiązek alimentacyjny, tzn. płacę alimenty regularnie co miesiąc w zasądzonej wysokości PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ POTWIERDZENIE WPŁAT ALIMENTÓW POZYCJA NA RYNKU PRACY osoba pracująca, nazwa pracodawcy i adres: osoba bezrobotna osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy- PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU PRACY DANE O SYTUACJI RODZINNEJ osoba samotnie gospodarująca osoba wspólnie gospodarująca z rodziną (osoby których dochody są wspólnie przeznaczane na pokrycie wspólnych kosztów utrzymania oraz osoby pozostające na utrzymaniu osób które osiągają dochód.)

2 Osoba składająca wniosek: Pozostałe osoby prowadzące wspólne gospodarstwo domowe DOCHODY RODZINY, czyli dochody wszystkich osób których dochody są wspólnie przeznaczane na pokrycie wspólnych kosztów utrzymania oraz osoby pozostające na utrzymaniu osób które osiągają dochód INFORMACJA O WSZYSTKICH CZŁONKACH RODZINY ORAZ INNYCH OSÓB WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH I POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWY PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE OTRZYMYWANE DOCHODY ( ZAŚWIADCZENIA, DECYZJE) IMIĘ I NAZWISKO PESEL w przypadku braku nr PESEL wpisać datę urodzenia Stopień pokrewieństwa/ relacji należy wpisać: np. konkubent, konkubina, żona, mąż, dziecko matka, ojciec, brat, siostra i inne Miejsce pracy lub nauki należy wpisać: - adres zakładu pracy - nazwa szkoły w przypadku uczących się dzieci - bezrobotny, zarejestrowany lub niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy Źródło dochodu Rodzaj* Wysokość miesięczna NETTO * RODZAJ DOCHODU należy wpisać np.: wynagrodzenie za pracę, wynagrodzenie za praktykę, wynagrodzenie za praca dorywcza, zasiłek rodzinny, otrzymywane alimenty, renta socjalna, zasiłek stały, renta z ZUS, emerytura, dodatek mieszkaniowy, zasiłek pielęgnacyjny lub inne SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY/RODZINY: Osoba/ rodzina mieszka w: dom mieszkanie: komunalne, socjalne, mieszkanie wynajęte własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego hotel barak, inne...

3 właścicielem /głównym najemcą/ domu/ mieszkania jest... STAŁE MIESIĘCZNE WYDATKI OSOBY/RODZINY : czynsz/ kwota najmu opłata za energię elektryczną opłata za gaz opłata za wodę opłata za śmieci opłata za wywóz nieczystości opłata za przedszkole opłata za szkołę/ internat wydatki na leki i leczenie PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE PONOSZONE KOSZTY POBYT W ZAKŁADZIE KARNYM/ ARESZCIE ŚLEDCZYM nie dotyczy osadzony od... do... nie ma możliwość zarobkowania jest możliwość zarobkowania nie pracuję pracuję kwota wynagrodzenia miesięcznie NETTO... zł PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ ZAŚWIADCZENIE Z ZAKŁADU KARNEGO POBYT W W PLACÓWCE POMOCY SPOŁECZNEJ nie dotyczy pobyt od... do... uiszczam opłatę za pobyt nie uiszczam opłaty za pobyt PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ ZAŚWIADCZENIE Z PLACÓWKI POMOCY SPOŁECZNEJ Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art i 2 Kodeksu karnego, który za składanie nieprawidłowych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. (data i podpis zobowiązanego)

4 dnia... (imię i nazwisko) (miejscowość) (adres) OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM 1 Ja,..., urodzona/y... (imię i nazwisko) (data i miejscowość) oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny / mój 2 składają się: I. Nieruchomości: lokal mieszkalny wielkość (w m2), charakter własności, szacunkowa wartość: dom - wielkość w m2, wielkość (w m2), charakter własności, szacunkowa wartość: place, działki- nr działki, powierzchnia w m2, charakter własności, szacunkowa wartość: gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych, szacunkowa wartość: ) II. Ruchomości: samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa) maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) inne (rodzaj, wartość szacunkowa) 1 Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny. 2 Niepotrzebne skreślić.

5 III. Posiadane zasoby: pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. wartość nominalna) przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym, posiadane zadłużenia i należności do spłaty: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art i 2 Kodeksu karnego, który za składanie nieprawidłowych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą... (data i podpis zobowiązanego) Klauzula informacyjna dla osoby, której dane dotyczą Zgodnie z art. 13 ust. 1 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO), informuję, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Oławie z siedzibą w Oławie, przy ul. 3 Maja Inspektorem ochrony danych jest Pani Katarzyna Bala-Antczak. W razie jakichkolwiek wątpliwości związanych z przetwarzaniem dotyczących Pani/Pana danych, kontakt z Inspektorem jest możliwy pod adresem: biuro@abikancelaria.pl. 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu odstąpienia bądź odmowy odstąpienia od ustalenia opłaty za pobyt dziecka w pieczy zastępczej, ustalenia tej opłaty, umorzenia w całości lub w części, łącznie z odsetkami, odroczenia terminu płatności i rozłożenia na raty tej opłaty na podstawie art. 6 ust 1 lit. b, c RODO z dnia 27 kwietnia 2016 r. nr 629/ Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą pracownicy PCPR w Oławie odpowiedzialni za przydzielone zadanie a także mogą być upoważnione podmioty na podstawie przepisów prawa. 5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez PCPR w Oławie w okresie wskazanym w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt. 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu. 7. Jeśli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym i warunkiem wydania decyzji administracyjnej. W razie niepodania danych osobowych, dane zostaną pozyskane z urzędu. Zgodnie z art. 21 ust. 4 RODO informuję, iż przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania dotyczących Pani/Panu danych osobowych. Sprzeciw należy złożyć inspektorowi ochrony danych, którego dane kontaktowe wskazane są w pkt 2. Zgodnie z art. 21 ust. 1 RODO, składając sprzeciw, należy wskazać jego przyczyny związane z Pani/Pana szczególną sytuacją. OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM SIĘ Z OBOWIĄZKIEM INFORMACYJNYM Data podpis czytelny