Załącznik do procedury GD-22

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik do procedury GD-22"

Dominika Sikorska
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik do procedury GD-22 Oświadczenie dotyczące stanu majątkowego oraz sytuacji materialno-bytowej Pouczony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art Kodeksu karnego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ) oświadczam: 1. Dane osoby składającej wniosek imię i nazwisko, numer PESEL (w przypadku małżonków zobowiązanych solidarnie do uiszczenia opłaty wniosek musi być wypełniony i podpisany przez oboje małżonków) 2. Majątek (- należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł prawny do składników tego majątku np. własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, współużytkowanie wieczyste - jeżeli składniki wchodzące w skład majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową) 2.1. Nieruchomości nieruchomość przeznaczona do stałego zamieszkiwania przez wnioskodawcę (nieruchomość zabudowana domem mieszkalnym lub mieszkanie) (adres, powierzchnia działki, domu, mieszkania w m 2 i szacunkowa wartość)

karze pozbawienia wolności do lat 3. ) oświadczam: 1.

2 nieruchomość rolna (adres, powierzchnia w hektarach, szacunkowa wartość i sposób rolniczego wykorzystania; jeżeli nieruchomość stanowi gospodarstwo rolne, należy wskazać osobno powierzchnię gruntów rolnych i leśnych, liczbę budynków, liczbę i rodzaj urządzeń służących do produkcji, liczbę i rodzaj inwentarza żywego) inne nieruchomości (należy podać adres, powierzchnię w hektarach lub w m 2, szacunkową wartość i sposób wykorzystania) 2.2. Pozostały majątek oszczędności (należy wpisać wartość nominalną i walutę kwot znajdujących się na rachunkach bankowych oraz posiadanych zasobów pieniężnych w gotówce)

inwentarza żywego) 2.1.3. inne nieruchomości (należy podać adres, powierzchnię w hektarach lub w m 2, szacunkową wartość i sposób wykorzystania) 2.2. Pozostały majątek 2.

3 papiery wartościowe i inne prawa majątkowe, np. udziały, polisy inwestycyjne, jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych, polisolokaty (należy wpisać rodzaj i wartość nominalną lub szacunkową) wierzytelności oraz inne przedmioty wartościowe (ruchomości) o wartości wyższej niż zł (- w przypadku wierzytelności pieniężnych należy wpisać należność (kwotę pieniężną) przypadającą od innej osoby lub osób oraz termin, w jakim powinna być zapłacona; w przypadku wierzytelności niepieniężnych należy podać obowiązek niepieniężny, który ma spełnić inna osoba lub osoby, jego wartość szacunkową i termin jego spełnienia; należy także podać sposób zabezpieczenia wierzytelności, np. weksel, hipoteka, przewłaszczenie na zabezpieczenie - w stosunku do ruchomości mogą to być np. samochody i inne pojazdy mechaniczne, maszyny, urządzenia elektroniczne, biżuteria, sprzęt RTV i AGD - nazwa, rodzaj/typ, rok produkcji oraz szacunkową wartość każdego przedmiotu odrębnie)

2.3 wierzytelności oraz inne przedmioty wartościowe (ruchomości) o wartości wyższej niż 2.

4 3. Inny niż własność tytuł prawny do lokalu, w którym znajduje się mieszkanie zajmowane przez wnioskodawcę. Właściciel (np. gmina, spółdzielnia mieszkaniowa, osoba fizyczna imię i nazwisko lub nazwa) Tytuł do zajmowanego mieszkania przez wnioskodawcę (np.: umowa najmu, prawo spółdzielcze lokatorskie, zamieszkiwanie wspólne z rodziną posiadającą tytuł prawny itp.) Opis - powierzchnia mieszkania w m 2 - wysokość czynszu w zł za podnajem, jeżeli mieszkanie jest podnajmowane 4. Stan rodzinny (należy wpisać: - dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą (małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu z wnioskodawcą, wstępnych, zstępnych i osób pozostających w stosunku przysposobienia lub pod opieką wnioskodawcy, powinowatych), tj. imiona i nazwiska oraz stopień pokrewieństwa lub powinowactwa - opis źródeł utrzymania - wysokość dochodów /zarobków) Dochody i źródła utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (należy wpisać odrębnie dla każdej osoby wszystkie dochody i źródła utrzymania np. z tytułu wynagrodzenia za pracę, emerytury, renty, działalności wykonywanej osobiście - w tym z wykonania umów cywilnoprawnych, pełnienia obowiązków społecznych lub obywatelskich, zasiadania w zarządach, radach nadzorczych i komisjach osób prawnych, z praw autorskich, pokrewnych, praw własności przemysłowej oraz innych praw twórcy, z najmu, dzierżawy, dywidend, dopłat do produkcji rolniczej i działów specjalnych produkcji rolnej, alimentów)

: umowa najmu, prawo spółdzielcze lokatorskie, zamieszkiwanie wspólne z rodziną posiadającą tytuł prawny itp.

5 Imię i nazwisko stopień pokrewieństwa Źródło utrzymania Dochód miesięczny/roczny netto (należy podać wysokość dochodu i właściwy okres rozliczeniowy) Dokument potwierdzający dochód i

6 5. Zobowiązania i stałe wydatki (należy wpisać np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu, dzierżawy, koszty ponoszone na mieszkanie, opłaty za media, koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku) Dokument potwierdzający wydatki ii 6. Inne dane, które wnioskodawca uważa za istotne jako dodatkowe znamiona sytuacji materialnej wnioskodawcy np. - stan zdrowia - nieszczęśliwe wypadki - klęski żywiołowe (opisać wypadki oraz rok wystąpienia zdarzenia) 7. Miejscowość i data 8. Podpis wnioskodawcy i Należy wskazać dołączone do oświadczenia dokumenty potwierdzające dochody. ii Należy wskazać dołączone do oświadczenia dokumenty potwierdzające wydatki.

majątku) Dokument potwierdzający wydatki ii 6. Inne dane, które wnioskodawca uważa za istotne jako dodatkowe znamiona sytuacji materialnej wnioskodawcy np.

Podobne dokumenty

3. Dane osoby składającej wniosek Imię i nazwisko, numer PESEL, a w wypadku przedsiębiorców dodatkowo NIP

3. Dane osoby składającej wniosek Imię i nazwisko, numer PESEL, a w wypadku przedsiębiorców dodatkowo NIP Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z ozpo dnia 26 z dzeni lutego 2014 M nr. str (poz. Spra 366) WWZÓR OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA POUCZENIE