Quality of root canal obturations in radiographic examinations*

Transkrypt

1 J Stoma 2012; 65, 2: Polish Dental Society Quality of root canal obturations in radiographic examinations* Jakość wypełnień kanałowych w badaniach radiologicznych* Katarzyna Olczak, Halina Pawlicka Department of Endodontics, Chair of Conservative Dentistry of the Medical University of Lodz Head: prof. dr hab. H. Pawlicka Summary Introduction. Success or failure of a conducted treatment considerably depends on the quality of root canal fillings. In the clinical conditions, the only possibility of imaging any filled root canal is the radiographic examination RTG or RVG as well as computed tomography (CT). The aim of the study. To evaluate was to evaluate root canal fillings on the basis of RVG images and CBCT tomograms. Materials and methods. To carry out the tests, 64 roots of extracted human teeth were used and randomly divided into 4 groups (n=16). The roots were instrumented with ProTaper machine files. During the final irrigation of root canals, solutions of NaOCl and EDTA were activated with ultrasonic scaler Satelec. Teeth of particular groups were obturated with the following methods: group 1 a single-cone technique with a tapered gutta-percha ProTaper cone; group 2 lateral condensation of cold gutta-percha; group 3 thermo-plasticized obturator ProTaper, group 4 continuous warm wave of condensation using the Elements Obturation Unit. In all groups AH Plus epoxy resin-based sealer was applied. In order to perform the radiological assessment of root canal obturations, RVG images and tomograms were taken by means of cone beam computed tomography (CBCT). Results. Thermal methods of root canal obturation more often lead to unintentional displacement of the material filling the tooth beyond the root apex as compared with the method of lateral condensation of cold gutta-percha. The method with thermoplastized obturator more frequently causes pushing of gutta-percha beyond the apex of the tooth root as KEYWORDS: root canal filling, radiography, CBCT, cone beam computed tomography *Source of funding: ZPORR: Scholarships supporting Ph.Ds innovative research. *Źródło finansowania: ZPORR: Stypendia wspierające innowacyjne badania doktorantów. Streszczenie Wprowadzenie. Sukces lub porażka przeprowadzonego leczenia w znacznym stopniu uzależniona jest od jakości wypełnienia kanałów korzeniowych. W warunkach klinicznych jedyną możliwością zobrazowania wypełnionego kanału korzeniowego jest badanie radiologiczne RTG lub RVG, a także tomografia komputerowa (CT). Celem pracy była ocena jakości wypełnień kanałowych na podstawie analizy zdjęć RVG oraz tomogramów (CBCT). Materiał i metody. Do badań wykorzystano 64 korzeni usuniętych zębów ludzkich, które podzielono losowo na 4 grupy (n=16). Kanały opracowano pilnikami maszynowymi ProTaper. Podczas ostatecznego płukania kanałów korzeniowych roztwory NaOCl oraz EDTA aktywowano skalerem ultradźwiękowym Satelec. Zęby poszczególnych grup wypełniono w następujący sposób: grupa 1 metodą pojedynczego ćwieka o zwiększonej stożkowatości, grupa 2 metodą bocznej kondensacji zimnej gutaperki, grupa 3 metodą z termicznie uplastycznionym obturatorem ProTaper, grupa 4 metodą płynnej fali ciepła przy wykorzystaniu urządzenia Elements Obturation Unit. We wszystkich grupach zastosowano uszczelniacz na bazie żywic epoksydowych AH Plus. W celu radiologicznej oceny wypełnień kanałowych wykonano zdjęcia RVG oraz tomogramy przy wykorzystaniu obrazowania wolumetrycznego (CBCT). Wyniki. Termiczne metody obturacji kanałów korzeniowych częściej prowadzą do niezamierzonego przemieszczenia materiału wypełniającego poza wierzchołek korzenia zęba w porównaniu z metodą bocznej kondensacji zimnej gutaperki. Metoda z termicznie uplastycznionym obturatorem częściej powoduje prze- HASŁA INDEKSOWE: wypełnienie kanałowe, radiografia, CBCT, tomografia komputerowa wiązki stożkowej 155

2 J Stoma 2012; 65, 2 Olczak K., Pawlicka H. compared with the methods of cold gutta-percha and the method combining warm vertical condensation of gutta-percha with injection technique. No statistically significant differences were detected either in the quantity of voids or in the filling of lateral canals after the application of cold gutta-percha and thermal methods. Conclusion. In the in vitro tests of singlerooted teeth, the image of root canal obturations on RVG pictures and tomograms (CBCT) is comparable. Na sukces leczenia endodontycznego składa się wiele czynników. O powodzeniu przeprowadzonej terapii w znacznym stopniu decyduje szczelne i homogenne zamknięcie jamy zęba. Dążenie do idealnego wypełnienia kanałów korzeniowych przyczyniło się do rozwoju różnorodnych technik obturacji. Od wielu lat najbardziej popularnym i uznanym materiałem stosowanym do wypełnienia systemu kanałów korzeniowych jest gutaperka w połączeniu z niewielką ilością uszczelniacza. Współcześnie do obturacji jamy zęba wykorzystywane są zarówno metody zimnej, jak i ciepłej gutaperki. W dostępnym piśmiennictwie nie ma jednak zgodności, co do skuteczności poszczególnych metod wypełnienia kanałów korzeniowych i nie można wskazać wyższości jednej metody nad drugą. Należy zaznaczyć, że bez względu na preferowaną metodę obturacji kanałów korzeniowych, po zakończonym leczeniu endodontycznym, istnieje obowiązek skontrolowania jakości wypełnienia kanałowego. 1 W warunkach klinicznych jedyną możliwością zobrazowania wypełnionego kanału korzeniowego jest badanie radiologiczne zdjęcia rentgenowskie, a także tomografia komputerowa (TK) (51). Badania radiologiczne są również wykorzystywane do oceny wypełnień kanałowych w warunkach in vitro. 2,3 Obecnie, obok tradycyjnych zdjęć RTG istnieje możliwość zobrazowania kanałów korzeniowych i tkanek przyległych za pomocą cyfrowej radiografii. 4 Należy jednak pamiętać, że zdjęcia rentgenowskie są tylko dwuwymiarowym obrazem trójwypchnięcie gutaperki poza wierzchołek korzenia zęba w porównaniu z metodami zimnej gutaperki oraz metodą łączącą kondensację pionową ciepłej gutaperki i metodę iniekcyjną. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w ilości pustych przestrzeni oraz wypełnienia kanałów bocznych po zastosowaniu metod zimnej gutaperki i metod termicznych. Wnioski. W badaniach in vitro zębów jednokorzeniowych obraz wypełnień kanałowych, na zdjęciach RVG i tomogramach (CBCT) jest porównywalny. Introduction The success of endodontic treatment consists of many factors. Accomplishment of the treatment mainly depends on the hermetic and homogenous obturation of a tooth chamber. The aspiration to achieve ideal root canal obturation has contributed to the development of various obturation techniques. For a couple of years now, the most popular and accepted material used to fill in the system of root canals is guttapercha combined with a slight quantity of sealer. Currently, to fill the tooth chamber both methods of cold and warm gutta-percha are used. In the available literature there is, however, no consensus of opinion whether the particular methods of root canal obturation are effective, and no one can indicate the superiority of one method over another. It should be pointed out that regardless of a favoured method of root canal obturation, after completing the RCT the clinician is obliged to control the quality of canal filling. 1 In clinical conditions, the only way to image filled root canals is radiographic examination X-ray pictures as well as computed tomography (CT) (51). Radiographic examinations are also used to evaluate the canal fillings in in vitro conditions. 2,3 Nowadays, beside the traditional RTG pictures, there is a possibility to image root canals and adjacent tissues by means of digital radiography. 4 Nevertheless, it should be remembered that X-ray pictures are only two-dimensional images of three-dimensional objects. That is 156 Wstęp

3 Quality of root canal obturations in radiographic examinations J Stoma 2012; 65, 2 why, for many years, studies of application of techniques based on the computed tomography in endodontics have been carried out. Computed tomography (CT) is a diagnostic method which enables the acquisition of tomographic images (cross-sections) of a tested object. It makes use of a combination of projections of objects executed in different directions to create crosssectional two-dimensional (2D) and threedimensional (3D) images. The appliance for computed tomography is called a tomograph, and the image a tomogram. Currently, together with the technological progress, one can meet with a growing number of reports of using computed tomography in diagnostics of difficult endodontic cases. Special attention should be devoted to volumetric imaging, that is cone beam computed tomography (CBCT) or volume computed tomography (VCT). 5-8 Many publications emphasise that only thanks to the application of tomography it is possible to determine atypical anatomical structures of teeth and assess an extent to which some pathologic lesion of bones advanced in the apical area Tomograms enable determination of not only the extent and character of the lesion but also its location in relation to adjacent anatomical structures, e.g. mandibular canal, fundus of maxillary sinus, which is crucial when deciding on the range and usefulness of a planned endodonticsurgical operation Cone beam computed tomography, like X-ray pictures, is also applied to assess the extent of hard dental tissue damage as a consequence of internal or external resorption as well as the state of the root and surrounding bone after tooth injuries. 15 In literature, though, one can meet with contradictory reports on the usefulness of CBCT in assessing the obturation of a root canal. 6,16 Aim of the study The aim of the work was the evaluation of quality of root canal obturations on the basis of the analysis of RVG images and tomograms. miarowych obiektów. Dlatego od wielu lat trwają badania nad zastosowaniem w endodoncji technik opartych na tomografii komputerowej (TK, ang. CT computed tomography). Tomografia komputerowa, jest metodą diagnostyczną pozwalającą na uzyskanie obrazów tomograficznych (przekrojów) badanego obiektu. Wykorzystuje ona złożenie projekcji obiektu wykonanych z różnych kierunków do utworzenia obrazów przekrojowych (2D) i przestrzennych (3D). Urządzenie do TK nazywamy tomografem, a uzyskany obraz tomogramem. Obecnie, wraz z postępem technologicznym, spotyka się coraz liczniejsze doniesienia na temat zastosowania tomografii komputerowej w diagnostyce trudnych przypadków endodontycznych. Na szczególną uwagę zasługuje obrazowanie wolumetryczne, czyli tomografia komputerowa wiązki stożkowej, zwana inaczej tomografią objętościową (CBCT Cone Beam Computed Tomography, VCT-Volume Computed Tomography). 5-8 W wielu publikacjach podkreśla się, że tylko dzięki zastosowaniu tomografii można ustalić nietypową budowę anatomiczną zębów oraz ocenić stopień zaawansowania zmian chorobowych kości w okolicy wierzchołka korzenia zęba Dzięki tomogramom możliwe jest określenie nie tylko rozmiaru i charakteru zmiany, ale także jej położenie w stosunku do anatomicznych struktur sąsiednich, np. kanału żuchwy, dna zatoki szczękowej, co ma kluczowe znaczenie przy podejmowaniu decyzji o zasięgu i celowości planowanego zabiegu endodontyczno-chirurgicznego Tomografia komputerowa wiązki stożkowej, podobnie jak zdjęcia rentgenowskie znajduje również zastosowanie w ocenie stopnia uszkodzenia twardych tkanek zęba w następstwie resorpcji wewnętrznej lub zewnętrznej oraz stanu korzenia i otaczającej kości po urazach zębów. 15 W piśmiennictwie spotyka się natomiast sprzeczne doniesienia na temat przydatności CBCT do oceny wypełnienia kanału. 6,16 Cel pracy Celem pracy była ocena jakości wypełnień kanałowych na podstawie analizy zdjęć RVG oraz tomogramów. 157

4 J Stoma 2012; 65, 2 Olczak K., Pawlicka H. Material and methods To carry out the tests, 64 roots of extracted human teeth were used and randomly divided into 4 groups (n=16). The roots were prepared with ProTaper machine files. During the final irrigation of root canals, solutions of NaOCl and EDTA were activated with ultrasonic scaler Satelec. Teeth of particular groups were filled in the following methods: group 1 a single-cone technique with a tapered gutta-percha ProTaper cone group 2 lateral condensation of cold guttapercha group 3 thermo-plasticized obturator ProTaper, group 4 continuous warm wave of condensation using the Elements Obturation Unit In all groups the epoxy resin-based sealer AH Plus was applied. In order to perform the radiological assessment of root canal obturations, RVG images and tomograms were taken by means of cone beam computed tomography (CBCT). RVG pictures were taken with the system of direct digital radiography of 6th generation Kodak RVG 6100 (Trophy Kodak Company ) by parallel technique in two projections: proximodistal and bucco-lingual with Kodak 2000 Intraoral X-ray System (Fig. 1). The following parameters were applied during the imaging: voltage of 60kV, intensity of 4mA, time of exposure: seconds. Next, tomograms were performed by means of the tomograph Accu-I-Tomo (3DX) LCBCT (Morita Co. Ltd, Tokyo, Japan) at the voltage 60 kv, intensity 3mA and time of exposure 17 seconds. The field of view of 8x8 cm was applied. The resolution amounted mm while the slice thickness of cross-sections was 0.5 mm. The evaluation of the quality of root canal obturations consisted of the following parameters: Displacements of the material filling the tooth beyond the radiological root apex. The presence of voids within the root canal obturation. 158 Materiał i metody Do badań wykorzystano 64 korzenie usuniętych zębów ludzkich, które podzielono losowo na 4 grupy (n=16). Kanały opracowano pilnikami maszynowymi ProTaper. Podczas ostatecznego płukania kanałów korzeniowych roztwory NaOCl oraz EDTA aktywowano skalerem ultradźwiękowym Satelec. Zęby poszczególnych grup wypełniano w następujący sposób: grupa 1 metodą pojedynczego ćwieka o zwiększonej stożkowatości (ćwiek gutaperkowy ProTaper ), grupa 2 metodą bocznej kondensacji zimnej gutaperki, grupa 3 metodą z termicznie uplastycznionym obturatorem ProTaper, grupa 4 metodą płynnej fali ciepła przy wykorzystaniu urządzenia Elements Obturation Unit. We wszystkich grupach zastosowano uszczelniacz na bazie żywic epoksydowych AH Plus. W celu radiologicznej oceny wypełnień kanałowych wykonano zdjęcia RVG oraz tomogramy przy wykorzystaniu obrazowania wolumetrycznego (CBCT). Zdjęcia RVG wykonywano systemem bezpośredniej radiografii cyfrowej 6 generacji Kodak RVG 6100 (Trophy Kodak Company ) techniką równoległą w dwóch projekcjach (bliższo-dalszej oraz przedsionkowo-językowej) aparatem Kodak 2000 Intraoral X-ray System (Fig. 1). Podczas wykonywania zdjęć stosowano następujące parametry: napięcie 60kV, natężenie 4mA, czas ekspozycji 0,367 sekund. Następnie wykonywano tomogramy za pomocą tomografu Accu-I-Tomo (3DX) LCBCT (Morita Co. Ltd, Tokyo, Japan) przy napięciu 60 kv, natężeniu 3mA oraz czasie ekspozycji 17 sekund. Zastosowano pole obrazowania o wielkości 8x8 cm. Rozdzielczość wynosiła 0,125 mm, a grubość warstwy przekroju 0,5 mm. W ocenie jakości wypełnień kanałowych uwzględniono następujące parametry: przemieszczenie materiału wypełniającego poza radiologiczny wierzchołek korzenia zęba,

5 Quality of root canal obturations in radiographic examinations J Stoma 2012; 65, 2 Fig. 1. The exemplary tomograms. Visible sections of tested roots in horizontal, sagittal and frontal planes. Przykładowe tomogramy. Widoczne przekroje badanych korzeni w płaszczyźnie poziomej, strzałkowej i czołowej. Obturation of the irregularity of the tooth chamber in the form of lateral canals. After the RVG pictures were taken, the obtained images of root canal obturations were evaluated by two dentists and a radiologist. The statistical analysis was carried out with the help of the chisquared test. In the situation when the theoretical distribution was smaller than 5, the chi-squared test was conducted with the Yates correction for continuity and when the theoretical distribution was smaller than 3, the Fisher s exact test was applied. The calculations were prepared by means of the software Statistica 8.0. Results On the basis of statistical calculations it was determined that in the radiovisiographic and volumetric imaging detection of tested features of root canal obturations (displacement of the filling material, gutta-percha, the presence of voids, lateral canals obturation) is very similar. No essential differences in the image of root canal obturations in RVG and CBCT were indicated. (p<0.05) (Tab. 1). obecność pustych przestrzeni (ang. voids) w obrębie wypełnienia kanałowego, wypełnienie nieregularności jamy zęba w postaci kanałów bocznych/delty korzeniowej. Po wykonaniu zdjęć RVG oraz tomogramów, otrzymane obrazy wypełnień kanałowych oceniało dwóch lekarzy stomatologów oraz lekarz specjalista radiologii. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą testu chi-kwadrat. W przypadku, gdy liczebności teoretyczne były mniejsze od 5, test chi-kwadrat wykonywano z poprawką Yatesa, a w przypadku gdy liczebności teoretyczne były mniejsze od 3, stosowano test dokładny Fishera. Obliczenia dokonano za pomocą programu Statistica 8.0. Wyniki Na podstawie obliczeń statystycznych ustalono, że w obrazowaniu radiowizjograficznym i wolumetrycznym, wykrywalność badanych cech wypełnienia kanałowego (przemieszczenie materiału wypełniającego, gutaperki, obecność pustych przestrzeni, wypełnienie kanałów bocznych) jest bardzo podobna. Nie wykazano istotnych różnic w obrazie wypełnień kanałowych w badaniu RVG i CBCT (p<0,05) (Tab. 1). 159

6 J Stoma 2012; 65, 2 Olczak K., Pawlicka H. Fig. 2. RVG picture of the root canal filled with the method of thermo-plastized obturator ProTaper ; a the picture taken at bucco-lingual projection, b the picture taken in proximo-distal projections, c, d tomograms of the root canals (a, b) filled with ProTaper obturator. Zdjęcie RVG kanału wypełnionego metodą z termicznie uplastycznionym obturatorem ProTaper ; a zdjęcie wykonane w projekcji policzkowo-językowej, b zdjęcie wykonane w projekcji bliższo-dalszej, c, d tomogramy kanałów (a, b) wypełnione obturatorem ProTaper. Displacements of the filling material On the basis of RVG pictures and CBCT tomograms, unintentional displacement of the filling material (sealer and/or gutta-percha) beyond the root apex of the tooth after the application of thermal methods as compared with the methods was observed more frequently of cold gutta-percha (Tab. 1). Having performed statistical calculations, an important difference between the method of lateral condensation of cold gutta-percha and the thermal methods was revealed (p<0.05). There were no statistically essential differences either between the method of single-cone technique with a tapered guttapercha cone and the rest of the methods of filling the tooth chamber (p>0.05). The comparison of two methods: thermo-plasticized obturator with the method of the continuous warm wave of condensation did not show any statistically significant differences (Tab. 1). In the group of teeth filled with the methods of cold gutta-percha there was no case of displacement of gutta-percha beyond the apex. After completion of the statistical analysis it was reported that there was a key difference in the incidence of unintentional displacement of the permanent material between the group of canals filled with the 160 Przemieszczenie materiału wypełniającego Na podstawie analizy zdjęć RVG oraz tomogramów (CBCT) częściej obserwowano niezamierzone przemieszczenie materiału wypełniającego (uszczelniacza i/lub gutaperki) poza wierzchołek korzenia zęba po zastosowaniu metod termicznych w porównaniu z metodami zimnej gutaperki (Tab. 1). Po przeprowadzeniu obliczeń statystycznych istotną różnicę wykazano między metodą bocznej kondensacji zimnej gutaperki oraz metodami termicznymi (p<0,05). Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy między metodą pojedynczego ćwieka gutaperkowego a pozostałymi metodami obturacji jamy zęba (p>0,05). Nie uzyskano również różnic statystycznie istotnych między metodą z termicznie uplastycznionym obturatorem a metodą płynnej fali ciepła (Tab. 1). W grupie zębów wypełnionych metodami zimnej gutaperki nie zanotowano ani jednego przypadku przemieszczenia gutaperki poza wierzchołek korzenia zęba. Po przeprowadzeniu analizy statystycznej stwierdzono istotną różnicę w częstości niezamierzonego przemieszczenia materiału stałego między grupą kanałów wypełnionych metodami zimnej gutaperki i metodą z termicznie uplastycznionym obtu-

7 Quality of root canal obturations in radiographic examinations J Stoma 2012; 65, 2 T a b l e 1. The occurrence of tested features in teeth of particular root canal obturations Feature Displacement of the filling material Displacement of gutta-percha The presence of voids Lateral root canals obturation Lateral condensation of cold gutta-percha Single-cone technique with a tapered gutta-percha cone Method Continuous wave of condensation Thermo-plasticized obturator RVG CBCT RVG CBCT RVG CBCT RVG CBCT methods of cold gutta-percha and the method of thermo-plastized obturator (p<0.05). The method of the continuous wave of condensation did not differ statistically from the rest of the methods of filling the tooth chamber (p>0.05) (Tab. 1) The presence of voids According to the analysis of RVG pictures and tomograms, in the group teeth filled with cold gutta-percha a greater number of root canal obturations with presence of voids can be observed (Tab. 1). Yet, after the statistical analysis was performed, no essential difference was detected in the number of teeth, in which voids were found within the root canal obturations (Tab. 1). Obturation of lateral root canals RVG pictures and tomograms showed a greater number of teeth with filled lateral root canals after the application of the method with thermoplastized obturator or the continuous warm wave of condensation as compared with the methods of cold gutta-percha (Tab. 1). Nevertheless, the statistical difference appeared to be insignificant (p<0.05) (Tab. 1). ratorem (p<0,05). Nie wykazano statystycznie istotnej różnicy między metodą płynnej fali ciepła a pozostałymi metodami obturacji jamy zęba (p>0,05) (Tab. 1). Obecność pustych przestrzeni Na podstawie analizy zdjęć RVG i tomogramów większą liczbę wypełnień kanałowych z obecnością pustych przestrzeni zaobserwowano w grupie zębów wypełnionych metodami zimnej gutaperki (Tab. 1). Po przeprowadzeniu analizy statystycznej, nie wykazano jednak istotnej różnicy w ilości zębów, w których stwierdzono obecność pustych przestrzeni w obrębie wypełnienia kanałowego (Tab. 1). Wypełnienie kanałów bocznych Na podstawie analizy zdjęć RVG oraz tomogramów większą liczbę zębów z wypełnionymi kanałami bocznymi zaobserwowano po zastosowaniu metody z termicznie uplastycznionym obturatorem lub metody płynnej fali ciepła w porównaniu z metodami zimnej gutaperki (Tab. 1). Różnica statystyczna okazała się jednak nieistotna (p<0,05) (Tab. 1). 161

8 J Stoma 2012; 65, 2 Olczak K., Pawlicka H. Results and discussion Displacement of the filling material beyond the apex of the root In many publications, it is often pointed out that the thermal methods of root canal obturation predispose to unintentional displacement of the filling material. Da Silva et al. 2 after evaluating the quality of root canal obturations on the basis of X-ray pictures stated that the employment of the technique with thermo-plasticized obturator Thermafil causes both gutta-percha and sealer to be pushed through in all the tested samples (n=20). In the group of root canals filled with the method of lateral condensation of cold gutta-percha, unintentional displacement of sealer was observed only in 3 out of 20 analyzed canals. after in any root canals filled with the method of lateral condensation was reported. Also Gutman et al. 17 used X-ray pictures to evaluate the root canal obturation. They demonstrated that after the obturation of root canals of lower molars by means of the method with thermo-plastized obturator, the extrusion of the filling material beyond the apex of the root happens significantly more frequently in this case than in the canals filled with the help of method of lateral condensation of cold gutta-percha. After the application of Thermafilu, displacement of the material filling beyond the apex of the root was indicated in 76.5% of all tested teeth. On the basis of retrospective, clinical tests, in which the analysis of 415 RTG pictures of teeth was carried out, pushing through of the filling material was reported in 57.4% of root canals filled with Thermafile. 18 In some tests, it was also indicated that the extrusion of sealer and/or gutta-percha more rarely concerns the root canals filled by the method of vertical condensation of warm gutapercha as compared with the root canals filled with Thermafile. Kytridou et al. 19 analysed digital X-ray pictures and proved the presence of the filling material beyond the apex of the root in the case of 45 root canals filled with Thermafile and 21 root canals filled with the 162 Omówienie wyników i dyskusja Przemieszczenie materiału wypełniającego poza wierzchołek korzenia zęba W publikacjach często podkreśla się, że termiczne metody wypełniania kanałów korzeniowych predysponują do niezamierzonego przemieszczenia materiału wypełniającego. Da Silva i wsp. 2 oceniając jakość wypełnień kanałowych na podstawie zdjęć rentgenowskich stwierdzili, że zastosowanie techniki z termicznie uplastycznionym obturatorem Thermafil powoduje przepchnięcie zarówno gutaperki, jak i uszczelniacza we wszystkich badanych próbkach (n=20). W grupie kanałów wypełnionych metodą bocznej kondensacji zimnej gutaperki niezamierzone przemieszczenie sealera obserwowano tylko w 3 z 20 analizowanych kanałów. Nie wykazano przepchnięcia gutaperki w żadnym z kanałów wypełnionych metodą kondensacji bocznej. Również Gutman i wsp. 17 do oceny wypełnień kanałowych wykorzystali zdjęcia rentgenowskie i wykazali, że po obturacji kanałów zębów trzonowych dolnych metodą z termicznie uplastycznionym obturatorem, istotnie częściej dochodzi do ekstruzji materiału wypełniającego poza wierzchołek korzenia zęba w porównaniu z kanałami wypełnionymi metodą bocznej kondensacji zimnej gutaperki. Po zastosowaniu Thermafilu stwierdzono przemieszczenie materiału wypełniającego poza wierzchołek korzenia w 76,5% badanych zębów. Na podstawie retrospektywnych, klinicznych badań, w których przeprowadzono analizę 415 zdjęć rtg zębów, przepchnięcie materiału wypełniającego stwierdzono w 57,4% przypadków kanałów wypełnionych Thermafilem. 18 W niektórych badaniach wykazano także, że ekstruzja uszczelniacza i/lub gutaperki rzadziej dotyczy kanałów wypełnionych metodą kondensacji pionowej ciepłej gutaperki w porównaniu z kanałami wypełnionymi Thermafilem. Kytridou i wsp. 19 na podstawie analizy cyfrowych zdjęć rentgenowskich, wykazali obecność materiału wypełniającego poza wierzchołkiem korzenia zęba w przypadku 45 kanałów wypełnionych Thermafilem oraz 21 kanałów wypełnionych

9 Quality of root canal obturations in radiographic examinations J Stoma 2012; 65, 2 System B (in each group 51 root canals were obturated n=51) In own tests, the authors of the publication observed also 3 cases in which sealer was pushed through in the group of teeth filled with the singlecone of gutta-percha while in the root canals filled by the lateral condensation of cold gutta-percha they observed only one case of slight displacement of sealer beyond the anatomical opening of the root. (Tab. 1). It is connected with the fact that when the gutta-percha cone of greater taper is put into the canal, it can act like a piston displacing relatively large masses of sealer. Pushing the sealer beyond the radiological apex in the single-cone method was more frequently reported in the clinical tests although, like in this presented publication, the difference was statistically insignificant. 20 The presence of voids within the root canal obturation The analysis of RVG pictures and CBCT tomograms did not demonstrate any statistically essential difference in the number of samples in which the presence of voids was indicated within the root canal obturation or between the material and the root canal wall (Tab. 1). Other authors present similar results of their tests. Horsted- Bindelev et al. 21 having taken digital X-ray pictures in two projections, observed comparable quality of root canal obturations performed by means of the method of lateral condensation of cold gutta-percha and the method of singlecone with tapered gutta-percha cone. Mandibular molars and maxillary molars were used for the tests. Kytridou et al. 19 did not state any statistically important difference in the radiological quality of root canal obturations conducted with the method with thermo-plasticized obturator (Thermafil ) and the method of the continuous warm wave of condensation (System B + Obtura II ). Kqiku et al. 3 in in vitro tests proved that there were no statistically essential differences in the quality of root canal obturations produced with the help of the thermal methods and the method of lateral condensation of cold gutta-percha. For tests, the authors used 75 single-rooted human teeth with a single canal which were filled with one of Systemem B (w każdej grupie wypełniono 51 kanałów, n=51). W badaniach własnych autorek publikacji zaobserwowano również 3 przypadki przepchnięcia uszczelniacza w grupie zębów wypełnionych pojedynczym ćwiekiem gutaperkowym, podczas gdy w kanałach wypełnionych boczną kondensacją zimnej gutaperki zaobserwowano tylko jeden incydent niewielkiego przemieszczenia sealera poza otwór anatomiczny korzenia (Tab. 1). Jest to związane z faktem, że ćwiek gutaperkowy o zwiększonej stożkowatości wprowadzany do kanału może działać jak tłok przemieszczający stosunkowo duże masy uszczelniacza. Częstsze przepchnięcie uszczelniacza poza wierzchołek radiologiczny w metodzie jednego ćwieka stwierdzono również w badaniach klinicznych, choć podobnie jak w prezentowanej publikacji, różnica ta nie była statystycznie istotna. 20 Obecność pustych przestrzeni w obrębie wypełnienia kanałowego Na podstawie analizy zdjęć RVG oraz tomogramów (CBCT) nie wykazano statystycznie istotnej różnicy w liczbie próbek, w których stwierdzono obecność pustych przestrzeni w obrębie wypełnienia kanałowego lub między materiałem a ścianą kanału korzeniowego (Tab. 1). Podobne wyniki badań prezentują inni autorzy. Horsted-Bindelev i wsp. 21 po wykonaniu cyfrowych zdjęć rentgenowskich w dwóch projekcjach, zaobserwowali porównywalną jakość wypełnień kanałowych wykonanych metodą bocznej kondensacji zimnej gutaperki i metodą pojedynczego ćwieka o zwiększonej stożkowatości. Do badań zostały wykorzystane zęby trzonowe szczęki i żuchwy. Kytridou i wsp. 19 nie stwierdzili natomiast statystycznie istotnej różnicy w radiologicznej jakości wypełnień kanałowych wykonanych metodą z termicznie uplastycznionym obturatorem (Thermafil ) oraz metodą płynnej fali ciepła (System B + Obtura II ). Kqiku i wsp. 3 w badaniach in vitro nie wykazali statystycznie istotnych różnic w jakości wypełnień kanałowych wykonanych metodami termicznymi i metodą bocznej kondensacji zimnej gutaperki. Autorzy wykorzystali do badań 75 jednokorzeniowych i jednokanałowych zębów 163

10 J Stoma 2012; 65, 2 Olczak K., Pawlicka H. the following methods: lateral condensation of cold gutta-percha, thermo-plasticized obturator (Thermafil ), injection technique (Obtura II oraz Ultrafil ) and the method of vertical condensation of warm gutta-percha After that, RVG pictures were taken in two projections and then they were analyzed in terms of the presence and size of voids in the root canal obturation. On the basis of these tests, it was determined that the images of root canals obturated with warm and cold gutta-percha are comparable. Different results were obtained by DaSilva et al. 2 who observed significantly more voids in the root canals filled with the method of lateral condensation of cold gutta-percha as compared with the root canals filled with the method with termo-plastized obturator. In the same test, however, it was stated that the observed voids are very small, which was demonstrated both on the digital X-ray pictures and vertical cross-sections of tested root canals. The obturation of lateral root canals The results of the radiological tests did not show any statistically important differences between the evaluated methods of root canal obturations in the number of teeth in which the presence of sealer and/or gutta-percha was confirmed in the lateral canals (Tab. 1). Evaluating the movement of the filling material into the canal irregularities of teeth, Kytridou et al. 19 also did not state statistically essential differences between the method with thermo-plastized obturator (Thermafil ) and the method of vertical condensation of warm guttapercha (System B ). Goldberg et al. 22 presented different results. They claimed that the most effective obturation of lateral root canals can be obtained after the application of the method of injection of liquid gutta-percha (Ultrafil ), the method with thermoplastized obturator (Thermafil ) and the method of the continuous warm wave of condensation (SystemB +Obtura II ). Smaller number of filled lateral root canals was observed in case of teeth obturated with the thermo-mechanical condensation of warm gutta-percha, the method of injection instrumented with Obtura II as well as lateral condensation of cold gutta-percha. 164 ludzkich, które wypełniono jedną z następujących metod: boczną kondensacją zimnej gutaperki, metodą z termicznie uplastycznionym obturatorem (Thermafil ), metodą iniekcyjną (Obtura II oraz Ultrafil ) oraz metodą kondensacji pionowej ciepłej gutaperki. Następnie wykonano zdjęcia RVG w dwóch projekcjach oraz analizowano obrazy, m.in. pod względem obecności i wielkości pustych przestrzeni w wypełnieniu kanałowym. Na podstawie poczynionych badań ustalono, że obrazy wypełnień kanałowych wykonanych metodami ciepłej i zimnej gutaperki są porównywalne. Odmienne wyniki badań otrzymali natomiast DaSilva i wsp., 2 którzy zaobserwowali istotnie więcej pustych przestrzeni w kanałach wypełnionych metodą bocznej kondesacji zimnej gutaperki w porównaniu z kanałami wypełnionymi metodą z termicznie uplastycznionym obturatorem. W tym samym badaniu stwierdzono jednak, że obserwowane puste przestrzenie są bardzo małe, co wykazano zarówno na cyfrowych zdjęciach rentgenowskich, jak i na poprzecznych przekrojach badanych korzeni. Wypełnienie kanałów bocznych Na podstawie badań radiologicznych nie wykazano statystycznie istotnych różnic między badanymi metodami wypełnień kanałowych w ilości zębów, w których zaobserwowano obecność uszczelniacza i/lub gutaperki w kanałach bocznych (Tab. 1). Kytridou i wsp., 19 oceniając na radiogramach zapływanie materiału wypełniającego w nieregularności jamy zęba, również nie stwierdzili statystycznie istotnej różnicy między metodą z termicznie uplastycznionym obturatorem (Thermafil ) a metodą kondensacji pionowej ciepłej gutaperki (System B ). Odmienne wyniki badań przedstawili Goldberg i wsp., 22 którzy wykazali, że najbardziej efektywne wypełnienie kanałów bocznych można osiągnąć po zastosowaniu metody wstrzykiwania płynnej gutaperki (Ultrafil ), metody z termicznie uplastycznionym obturatorem (Thermafil ) oraz metody płynnej fali ciepła (SystemB +Obtura II ). Mniejszą ilość wypełnionych kanałów bocznych zaobserwowano w przypadku zębów wypełnionych termomechaniczną kondensacją ciepłej guta-

11 Quality of root canal obturations in radiographic examinations J Stoma 2012; 65, 2 Nevertheless, it should be stressed that in the tests conducted by Goldberg et al. 22 within the tooth chamber, artificial lateral canals of equal length and width were created, which was not done in the tests for this study or the tests carried out by Kytridou et al. 19 Since there are no two identical systems of root canals and the allocation of the teeth to particular groups was random, the results of the tests conducted by the authors of this study and by Kytridou et al. 19 can be different from the ones presented in the study written by Goldberg et al. 22 Comparable number of teeth in which the obturations of lateral root canals were observed can result from the fact that in each group the smear layer was removed before the final filling of the tooth chamber. Precise chemical and mechanical cleaning of the systems of root canals (also with the help of the ultrasonic scaler ) allowed opening the space which sealer and/or gutta-percha could penetrate. Thanks to that, even in the group of teeth filled with a single gutta-percha cone ProTaper, the presence of filled lateral root canals was confirmed. The comparison of images of filled root canals in tests with radiovisiography (RVG) and volume computed tomography (VCT, CBCT) On the basis of the analysis of tested cases it was proved that in in vitro conditions the volumetric imaging, as compared with RVG images, did not provide significantly more information regarding the quality of root canal obturations (Tab. 1). Undoubtedly, the results presented above were influenced by the method of conducting the tests. Extracted, single-rooted teeth having only one root canal were used for tests, so the problem of overlapping adjacent anatomical structures was ruled out. What is more, RVG pictures were taken in two projections, which enabled better evaluation of details of the filling. It should, however, be pointed out that in clinical conditions the anatomy of teeth arches makes it impossible to take pictures in such a way like in in vitro conditions, that is at a right angle to itself. perki, metodą iniekcyjną z wykorzystaniem urządzenia Obtura II oraz boczną kondensacją zimnej gutaperki. Należy jednak zaznaczyć, że w badaniach Goldberg i wsp. 22 w obrębie jamy zęba wytwarzano sztuczne kanały boczne o jednakowej długości i szerokości, czego nie czyniono w badaniach niniejszej pracy oraz w badaniach Kytridou i wsp. 19 Ponieważ nie ma dwóch identycznych systemów kanałów korzeniowych, a przydział zębów do poszczególnych grup był losowy, wyniki badań przeprowadzonych przez autorki publikacji oraz Kytridou i wsp. 19 mogą być inne od wyników zaprezentowanych w pracy Goldberg i wsp. 22 Porównywalna ilość zębów, w których zaobserwowano wypełnienie kanałów bocznych może wynikać również z faktu, że w każdej z grup zębów usuwano warstwę mazistą przed ostatecznym wypełnieniem jamy zęba. Dokładne chemo- -mechaniczne oczyszczenie systemu kanałów korzeniowych (również za pomocą skalera ultradźwiękowego) pozwoliło na otwarcie przestrzeni, w którą mógł wniknąć uszczelniacz i/lub gutaperka. Dzięki temu nawet w grupie zębów wypełnionych pojedynczym ćwiekiem gutaperkowym ProTaper, wykazano obecność wypełnionych kanałów bocznych. Porównanie obrazów wypełnionych kanałów w badaniu radiowizjografią (RVG) i cyfrową tomografią objętościową (VCT, CBCT) Na podstawie analizy badanych przypadków wykazano, że w warunkach in vitro obrazowanie wolumetryczne, w porównaniu z zdjęciami RVG, nie wniosło istotnie więcej informacji odnośnie jakości wypełnień kanałowych (Tab. 1). Na powyższe wyniki niewątpliwe miała wpływ metoda przeprowadzonych badań. Do badań wykorzystano usunięte zęby jednokorzeniowe posiadające tylko jeden kanał, a więc problem nakładania się na siebie sąsiednich struktur anatomicznych został wykluczony. Ponadto zdjęcia RVG wykonano w dwóch projekcjach, co pozwoliło lepiej ocenić szczegóły wypełnienia. Należy jednak zaznaczyć, że w warunkach klinicznych anatomia łuków zębowych uniemożliwia wykonanie zdjęć w taki sposób, jak 165

12 J Stoma 2012; 65, 2 Olczak K., Pawlicka H. It was also observed that in the case of detecting voids occurring within the root canal obturation or between the filling material and the root canal wall, digital radiography is more sensitive than the volume computed tomography, although the difference was not statistically significant. Similar tests were presented by other authors in their publications. 23,24 In tests carried out by Huybrechtus et al. 23 it was proved that the digital X-ray pictures show better all the voids of diameter of 200μm and 300μm than the volume computed tomography (instrumented with 3D Accuitomo ). At the same time, one did not observe any differences in detecting voids by means of the digital radiography and the computed tomography when voids had the size of 350, 500 or 800μm. Sogur et al. 24 showed that in the case of the assessment of homogeneity of root canal obturations, computed radiography is a much better method than the volumetric imaging. The reason for smaller sensitivity of the volume computed tomography in the evaluation of root canal obturations is thought to be, among other things, the occurring of streak artifacts. 23,24 Kabayashi et al. 25 draw our attention to the fact the there is a small contrast of degree of resolution of the computed tomography, which may cause difficulty in finding small voids in the root canal obturations. The future of dental tissue analysis in in vitro conditions and the evaluation of root canal obturations can be perceived in X-ray microtomography (µct). 26,27 This miniaturized form of conventional computerized axial tomography was created in 1982 by Elliot and Dover as a technique of testing small samples at large resolution of several millimeters. The computed micro-tomography allows for precise evaluation of structures of teeth and obturations without the necessity of destroying the samples by grinding or cutting them as it happens during the microscope tests. It should be stressed though, that despite good effectiveness in in vitro conditions, tests instrumented with a microtomograph cannot be conducted in clinical conditions due to a high dose of radiation and a long time of exposure w warunkach in vitro, czyli pod kątem prostym do siebie. Zaobserwowano również, że w przypadku wykrywania pustych przestrzeni występujących w obrębie wypełnienia kanałowego lub między materiałem wypełniającym a ścianą kanału korzeniowego, radiografia cyfrowa jest bardziej czułą metodą niż cyfrowa tomografia objętościowa, choć różnica nie była istotna statystycznie. Podobne wnioski przedstawili w swoich publikacjach inni autorzy. 23,24 W badaniach przeprowadzonych przez Huybrechtus i wsp. 23 wykazano, że cyfrowe zdjęcia rentgenowskie lepiej uwidaczniają puste przestrzenie o średnicy 200 i 300 mikrometrów niż cyfrowa tomografia objętościowa (wykorzystano do badań aparat 3D Accuitomo ). Jednocześnie nie zaobserwowano różnicy w wykrywaniu pustych przestrzeni przez radiografię cyfrową i tomografię komputerową, gdy puste przestrzenie miały wielkość 350, 500 lub 800 mikrometrów. Sogur i wsp. 24 wykazali, że w przypadku oceny homogenności wypełnień kanałowych, znacznie lepszą metodą jest radiografia komputerowa niż obrazowanie wolumetryczne. Przyczynę mniejszej czułości cyfrowej tomografii objętościowej w ocenie wypełnień kanałowych upatruje się, między innymi w występowaniu artefaktów pasmowych (ang. streak artifacts). 23,24 Kabayashi i wsp. 25 zwracają również uwagę na mały kontrast stopnia rozdzielczości tomografii komputerowej, co może wpływać na trudność w wykrywaniu małych pustych przestrzeni w wypełnieniu kanałowym. Przyszłość analizy tkanek zęba w warunkach in vitro, w tym również oceny wypełnień kanałowych można upatrywać w mikrotomografii (µct, X-ray microtomography). 26,27 Tę zminiaturyzowaną formę konwencjonalnej osiowej tomografii komputerowej opracowali Elliot i Dover w 1982 roku jako technikę badania małych próbek przy dużej rozdzielczości rzędu kilku milimetrów. Mikrotomografia komputerowa pozwala na dokładną ocenę struktur zęba i wypełnień bez konieczności niszczenia próbek poprzez ich szlifowanie czy przecinanie, jak to się dzieje np. podczas badań mikroskopowych. Należy jednak podkreślić, że mimo dużej skuteczności w warunkach in vitro, badań mikrotomografem nie można prze-

13 Quality of root canal obturations in radiographic examinations J Stoma 2012; 65, 2 In clinical conditions, especially during the evaluation of multi-rooted teeth many canals, cone beam computed tomography becomes a valuable, radiological diagnostic method. Thanks to the application of volumetric imaging in in vivo tests it is possible to carry out, among other things, more precise (as compared with X-ray pictures) analysis of the anatomy of the system of root canals and the evaluation of endodontic treatment, including the cause of treatment failure. Humonen et al. 29 used computed tomography and demonstrated the presence of an extra root canal (mb2) in the proximal buccal root in 30 out of 39 evaluated maxillary molars. At the same time, it was observed that up to 27 out of 30 accessory root canals were not treated and that caused the situation in which, in the vicinity of 22 out of 27 unfilled root canals, lesions developed in periapical tissues. It was also demonstrated that cone beam computed tomography enables the detection of 38% more lesions in periapical periodontium as compared with the traditional methods, especially in relation to the vicinity of second maxillary and mandibular molars. 30 CBCT is, therefore, a very useful diagnostic method in endodontics, but, as the authors of this study have demonstrated, in the case of in vitro evaluation of root canal obturations in single-rooted teeth, the volumetric imaging does not provide significantly more information as compared with the digital radiography. Conclusions In in vitro tests of single-rooted teeth, the image of root canal obturations on RVG pictures and CBCT tomograms is comparable. prowadzić w warunkach klinicznych ze względu na wysoką dawkę promieniowania oraz długi czas ekspozycji. 28 W badaniach klinicznych, szczególnie przy ocenie zębów wielokorzeniowych i wielokanałowych cenną, radiologiczną metodą diagnostyczną jest CBCT. Dzięki wykorzystaniu obrazowania wolumetrycznego w badaniach in vivo możliwa jest między innymi dokładniejsza (w porównaniu ze zdjęciami rentgenowskimi) analiza anatomii systemu kanałów korzeniowych oraz ocena leczenia endodontycznego, w tym wykrycie przyczyny niepowodzenia przeprowadzonej terapii. Humonen i wsp. 29 w przeprowadzonym przez siebie badaniu z wykorzystaniem TK, stwierdzili obecność kanału dodatkowego (mb2) w korzeniu przedsionkowym bliższym w 30 z 39 ocenianych zębów trzonowych szczęki. Jednocześnie zaobserwowano, że aż 27 z 30 kanałów dodatkowych nie zostało wyleczonych, co spowodowało, że w pobliżu 22 z 27 niewypełnionych kanałów rozwinęły się zmiany w tkankach okołowierzchołkowych. Wykazano również, że CBCT pozwala na wykrycie aż o 38% więcej zmian w przyzębiu wierzchołkowym w porównaniu do tradycyjnych metod, szczególnie w odniesieniu do okolicy drugich zębów trzonowych szczęki i żuchwy. 30 CBCT jest więc bardzo przydatną metodą diagnostyczną w endodoncji, ale jak dowodzą badania przeprowadzone przez autorki publikacji, w przypadku oceny (w warunkach in vitro) wypełnień kanałowych w zębach jednokorzeniowych, obrazowanie wolumetryczne nie wnosi istotnie więcej informacji w porównaniu z radiografią cyfrową. Wnioski W badaniach in vitro zębów jednokorzeniowych obraz wypełnień kanałowych, na zdjęciach RVG i tomogramach (CBCT) jest porównywalny. 167

14 J Stoma 2012; 65, 2 Olczak K., Pawlicka H. References 1. European Society of Endodontology: Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod J 2006; 39: Da Silva D, Endal U, Reynaud A, Portenier I, Ørstavik D, Haapasalo M: A comparative study of lateral condensation, heat-softened gutta- -percha, and a modified master cone heat-softened backfilling technique. Int Endod J 2002; 35: Kqiku L, Weiglein A, Stadtler P: A comparative study of five different obturation techniques. Acta Stomatol Croat 2006; 40: Stoll R, Sonntag D, Stachniss V: Digitale Radiographie als Hilfsmittel zur Bestimmung der arbeitslange. Endodontie 2001; 1: Różyło-Kalinowska I, Różyło TK: Nowe możliwości obrazowania kanałów korzeniowych z użyciem stomatologicznej tomografii wolumetrycznej. Mag Stomatol 2010; 4: Różyło-Kalinowska I, Różyło TK: Zastosowanie obrazowania wolumetrycznego w ogólnej diagnostyce stomatologicznej. Mag Stomatol 2009; 5: Patel S: New dimensions in endodontic imaging: Part 2. Cone beam computed tomography. Int Endod J 2009; 42: Patel S, Dawood A, Ford PT, Whaites E: The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J 2007; 40: Gopikrishna V, Reuben J, Kandaswamy D: Endodontic management of a maxillary first molar with two palatal roots and a single fused buccal root diagnosed with spiral computed tomography a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105: e Aggarwal V, Singla, Logani A, Shah N: Endodontic Management of a Maxillary First Molar with Two Palatal Canals with the Aid of Spiral Computed Tomography: A Case Report J Endod 2009; 35: Sberna MT, Rizzo G, Zacchi E, Capparè P, Rubinacci A: A preliminary study of the use of peripheral quantitative computed tomography for investigating root canal anatomy. Int Endod J 2009; 42: Sung-Ho L, Dong-Ho J, Eun-Cheol K, Kyung-San M: Identification of Independent Middle Mesial 168 Canal in Mandibular First Molar Using Cone- Beam Computed Tomography Imaging. J Endod 2010; 36: Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz A, Schindler WG: Endodontic Applications of Cone- Beam Volumetric Tomography J Endod 2007; 33: Simonton JD, Azevedo B, Schindler WG, Hargreaves KM: Age- and gender-related differences in the position of the inferior alveolar nerve by using Cone Beam Computed Tomography J Endod 2009; 35: Patel S, Horner K: The use of cone beam computed tomography in endodontics. Int Endod J 2009; 42: Soğur E, Baksı BG, Gröndahl HG: Imaging of root canal fillings: a comparison of subjective image quality between limited cone-beam CT, storage phosphor and film radiography. Int Endod J 2007; 40: Gutmann JL, Saunders WP, Saunders EM, Ngueyen L: An assessment of theplastic Thermafil obturation technique: Part 1 Radiographic evaluation of adaptation and placemen. Int Endod J 1993; 26: Von Schroeter Ch: Wurzelkanalobturation mit der Thermalfiltechnik-Eine Ubersicht. Endodontie 2009; 18: Kytridou V, Gutmann JL, Nunn MH: Adaptation and sealability of two contemporary obturation techniques in the absence of the dentinal smear layer. Int Endod J 1999; 32: Lipski M, Lichota D: Ocena porównawcza wypełnienia kanałów korzeniowych gutaperką metodą pojedynczego ćwieka i kondensacji bocznej. Mag Stomatol 1995; 3: Hörsted-Bindslev P, Andersen MA, JensenMF, Nilsson JH: Quality of Molar Root Canal Fillings Performed With the Lateral Compaction and the Single-Cone Technique. J Endod 2007; 33: Goldberg F, Artaza L, De Silvo A: Effectivenes of different obturation techniques in the filling of simulated lateral canals. J Endod 2001; 27: Huybrechts B, Bud M, Bergmans L, Lambrechts P, Jacobs R: Void detection in root fillings using intraoral analogue, intraoral digital and cone beam CT image. Int Endod J 2009; 42: