Bó le gło wy wy wo ła ne cho ro ba mi no sa i za tok przy no so wych

Transkrypt

1 Bó le gło wy wy wo ła ne cho ro ba mi no sa i za tok przy no so wych Mi cha el J. Mar mu ra, Ste phen D. Sil ber ste in* SŁOWA KLUCZOWE Bó le gło wy Za pa le nie bło ny ślu zo wej no sa i za tok Za pa le nie za to ki kli no wej Bó le gło wy wy wo ła ne obec - no ścią sty ku ślu zów ki no sa NAJWAŻNIEJSZE INFORMACJE Bó le gło wy oraz za pa le nie bło ny ślu zo wej no sa i za tok przy no so wych to naj częst sze do le gli wo ści spo ty - ka ne w prak ty ce kli nicz nej. Prze wle kłe bó le gło wy, upo śle dza ją ce nor mal ne funk cjo no wa nie, szcze gól nie bó le o cha rak te rze mi gre no - wym, zwy kle nie są zwią za ne z cho ro ba mi za tok obocz nych no sa. Za rów no to mo gra fia kom pu te ro wa, jak i re zo nans ma gne tycz ny są sku tecz ny mi me to da mi po twier dza ją - cy mi za ka że nie w przy pad ku po dej rze nia bak te ryj ne go za pa le nia za tok obocz nych no sa. W więk szo ści przy pad ków roz po zna nie za pa le nia za tok jest bar dzo ła twe. Pew ne trud no ści mo że spra wiać za pa le nie za to ki kli no wej, któ rej je dy nym ob ja wem u do ro słych mo że być na gły ból gło wy. Ogni sko we bó le gło wy u cho rych z obec no ścią sty ku ślu zów ki na bocz nej ścia nie no sa mo gą su ge ro wać ta ką etio lo gię bó lów gło wy. ZAPALENIE ZATOK OBOCZNYCH NOSA Za ka że nia za tok obocz nych no sa są obec nie du żo rzad sze niż w okre sie przed an ty bio ty ko te ra pią, jed nak cią gle jest to cho ro ba zbyt czę sto roz po zna wa na. Ostre za pa le nie za tok obocz nych no sa, bę - dą ce sto sun ko wo rzad ką przy czy ną bó lów gło wy, jest efek tem za ka że nia jed nej lub wię cej za tok w ko - ściach czasz ki (ryc. 1). Cha rak te ry zu je się zwy kle rop nym wy cie kiem z no sa i do le gli wo ścia mi bó lo - wy mi, za leż ny mi od lo ka li za cji za ję tej za to ki. Za pa le nie za tok jest zbyt czę sto uzna wa ne za przy czy nę bó lów gło wy z po wo du prze ko na nia, że ból zlo ka li zo wa ny nad za to ka mi mu si być zwią za ny z pro ce - sem pa to lo gicz nym w ich ob rę bie. W rze czy wi sto ści ból w czę ści czo ło wej twa rzy czę ści czę ściej spo - wo do wa ny jest mi gre ną lub na pię cio wym bó lem gło wy. Do tych czas nie roz strzy gnię to osta tecz nie, czy upo śle dze nie droż no ści prze wo dów no so wych mo że być przy czy ną prze wle kłych bó lów gło wy [1]. Pa ra dok sal nie, cho ro by za tok przy no so wych o cięż kim prze bie gu są zbyt rzad ko roz po zna wa - ne, a z ko lei za ka że nie za to ki kli no wej po zo sta je czę sto nie roz po zna ne [2]. Z uwa gi na od mien ny od in nych po sta ci za pa le nia za tok ob raz kli nicz ny i le cze nie, za pa le nie za - to ki kli no wej zo sta ło przed sta wio ne od dziel nie. Sta no wi ono tyl ko 3% przy pad ków za pa le nia za tok, jed nak z uwa gi na za gra ża ją cy ży ciu prze bieg kli nicz ny zna cze nie tej cho ro by jest nie pro por cjo nal - nie więk sze. Za pa le nie za tok do ty czy po nad 32 mi lio nów osób w Sta nach Zjed no czo nych rocz nie, a w 2000 ro ku by ło przy czy ną 13 mi lio nów wi zyt u le ka rza [3]. Prze pro wa dzo ne w Sta nach Zjed no - czo nych w la tach 1990 i 1992 ba da nie Na tio nal He alth In te rvew Su rvey wy ka za ło, że prze wle kłe za - Department of Neurology, Thomas Jefferson University Hospital, Jefferson Headache Center, 900 Walnut Street, Suite 2000, Philadelphia, PA 19107, USA *Adres mailowy autora do korespondencji: stephen.silberstein@jefferson.edu Neurol Clin 32 (2014) /14/$ see front matter 2014 Elsevier Inc. All rights reserved. neurologic.theclinics.com

2 2 Marmura & Silberstein Zatoka czołowa Zatoka sitowa Kompleks ujściowo-przewodowy Zatoka klinowa Zatoka szczękowa Ryc. 1. Lokalizacja zatok obocznych nosa. palenie zatok było drugą najczęstszą chorobą po chorobach ortopedycznych i stanowiło 33,1 miliona przypadków rocznie [3]. Zapalenie zatok jest powikłaniem około 0,5% zakażeń górnych dróg oddechowych u dorosłych [4]. Z kolei 38% dorosłych zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu z objawami zapalenia zatok może mieć ostre bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok. W praktyce otolaryngologicznej częstość występowania tej choroby jest nawet większa (50 80%). Zapalenie zatok ogólnie występuje częściej u dzieci niż u dorosłych, choć zapalenie zatoki klinowej i czołowej jest rzadkie w tej grupie wiekowej. Około 6 18% dzieci zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu z objawami zakażenia górnych dróg oddechowych może mieć ostre bakteryjne zapalenie zatok [5]. W okresie przed antybiotykoterapią zapalenie zatoki klinowej stanowiło około 33% wszystkich przypadków zapalenia zatok, a obecnie stanowi około 3% [2]. Najczęstszą lokalizację zakażenia u dzieci stanowią zatoki szczękowa i sitowa, które obecne są już przy urodzeniu. Zatoka klinowa rozwija się po ukończeniu 2 lat, a jej upowietrznianie rozpoczyna się w wieku 8 lat. Zatoki czołowe rozwijają się z zatoki sitowej przedniej w wieku około 6 lat. Zatoki czołowe i zatoka klinowa stają się klinicznie istotne u nastolatków i często ulegają zakażeniu w przebiegu uogólnionego zapalenia zatok (pansinusitis). Izolowane zapalenie zatoki klinowej jest rzadkie [6]. Rozpoznanie kliniczne zapalenia zatok ustalane jest zwykle w oparciu o objawy kliniczne sugerujące zajęcie zatoki szczękowej lub czołowej. Zapalenie zatoki sitowej jest częstą przyczyną zapalenia zatok szczękowych i czołowych [7, 8]. Punktem wyjścia choroby zatok jest zwykle upośledzenie drożności kompleksu ujściowo-przewodowego, stanowiącego wspólna drogę odpływu zatoki klinowej oraz zatok szczękowych i czołowych [9]. Anatomia i fizjologia Kość sitowa, zbudowana w kształcie litery T, stanowi obustronnie wsparcie dla błędnika sitowego i tworzy boczną ścianę nosa. Blaszka pozioma litery T utworzona jest przez blaszkę sitową, pod którą zawieszony jest błędnik sitowy. Ta złożona struktura obejmuje wiele przegród kostnych oraz górną i środkową małżowinę nosową. Bocznie do wyrostka haczykowatego, będącego drugą stroną kości sitowej, znajduje się lejek sitowy, stanowiący zachyłek będący miejscem spływu wydzieliny z zatoki szczękowej.

3 Bóle głowy wywołane chorobami nosa i zatok przynosowych 3 Przez le jek si to wy wy dzie li na spły wa do roz wo ru pół księ ży co wa te go, a na stęp nie do prze wo du no so we - go środ ko we go, zlo ka li zo wa ne go mię dzy wy rost kiem ha czy ko wa tym a mał żo wi ną no so wą środ ko wą. Wy dzie li na z za to ki czo ło wej spły wa do za chył ka czo ło we go, któ ry z ko lei mo że łą czyć się z prze wo dem no so wym środ ko wym lub lej kiem si to wym. Ca ły ten ob szar no si na zwę kom plek su uj ścio wo -prze wo do - we go [9] (uj ście za to ki szczę ko wej, le jek si to wy, roz wór pół księ ży co wa ty, mał żo wi na no so wa środ ko wa, pusz ka si to wa i uj ście za to ki czo ło wej). Wy dzie li na z za to ki kli no wej i ko mó rek si to wych tyl nych spły wa do za chył ka kli no wo -si to we go. Głów nym za da niem ja my no so wej jest ogrza nie, na wil że nie i oczysz cze nie wdy cha ne go po wie trza. Za to ki przy no so we są po łą czo ny mi z no sem ja ma mi wy peł nio ny mi po wie trzem. Wy ście ła ne są na błon - kiem wie lo rzę do wym mi gaw ko wym z rzę ska mi po kry ty mi cien ką war stwą ślu zu. Du że czą stecz ki, wdy - cha ne przez nos, kon tak tu ją się ze sta le po ru sza ją cy mi się rzę ska mi na błon ka i są tam od kła da ne. Rzę - ski i war stwa ślu zu znaj du ją się w sta łym ru chu w okre ślo nym kie run ku. Śluz i za nie czysz cze nia są prze no szo ne zgod nie z kie run kiem ru chu rzę sek i wy da la ne do prze wo dów no so wych [6, 9, 10]. Me - cha nizm ten po zwa la na sku tecz ne usu wa nie wszel kich za nie czysz czeń bak te ryj nych z za tok. Je śli droż - ność uj ścia za to ki jest upo śle dzo na, prze pływ rzę sko wo -ślu zo wy zo sta je prze rwa ny. Po wo du je to zmniej sze nie ci śnie nia par cjal ne go tle nu i zwięk sze nie ci śnie nia dwu tlen ku wę gla w za to ce. Bez tle no - we śro do wi sko, z ce cha mi za sto ju, bo ga te w dwu tle nek wę gla, uła twia roz wój bak te rii [9]. Przez wie le lat le cze niem z wy bo ru za ka że nia za tok był chi rur gicz ny dre naż za to ki, omi ja ją cy na - tu ral ne uj ście. Za bieg ten ła go dził ostre za ka że nie za to ki, ale nie za po bie gał po now ne mu gro ma dze - niu się ślu zu w za to ce. Pra wi dło wy ruch rzę sek prze no si śluz w stro nę uj ścia za to ki. Chi rur gicz ne wy - two rze nie no we go uj ścia, w miej scu od da lo nym od na tu ral ne go, nie umoż li wia jed nak skie ro wa nia do nie go prze pły wu ślu zu [9]. Wszyst kie za to ki w pra wi dło wych wa run kach za wie ra ją bak te rie bez tle no we, a w po nad jed nej trze - ciej przy pad ków są to mi kro or ga ni zmy za rów no bez tle no we jak i tle no we. Za bu rze nia czyn no ści rzę sek i nie do sta tecz na ewa ku acja wy dzie li ny w wy ni ku zwę że nia uj ścia za to ki mo gą spo wo do wać na mno że - nie bak te rii i za ka że nie w ob rę bie za to ki. Bak te rie tle no we, stwier dza ne za rów no w sta nach fi zjo lo gicz - nych, jak i cho ro bo wych, obej mu ją gram -do dat nie pa cior kow ce (α, β i Step to coc cus pneu mo niae) i gron - kow ca zło ci ste go (Sta phy lo coc cus au reus) oraz ta kie bak te rie gram -ujem ne, jak Mo ra xel la ca tar r ha lis, Ha emo phi lus in flu en zae i Esche ri chia co li. Bak te rie bez tle no we obej mu ją gram -do dat nie Pep to ko ki i bak - te rie z ga tun ku Pro pio ni bac te rium. W prze wle kłym za pa le nie za tok bio rą też udział bak te rie z ga tun ku Bac te ro ides i Fu so bac te rium [6, 11]. Cho ro by ogól no ustro jo we, któ re pre dys po nu ją do wy stą pie nia za pa le nia za tok, obej mu ją mu ko wi - scy do zę, nie do bo ry od por no ści, roz strze nia oskrze li oraz ze spół nie ru cho mych rzę sek. Czyn ni ki lo kal - ne to za ka że nia gór nych dróg od de cho wych (naj czę ściej wi ru so we), aler gicz ny nie żyt bło ny ślu zo wej no sa, zbyt czę ste sto so wa nie miej sco wych le ków udraż nia ją cych nos, prze rost mig dał ka gar dło we go, skrzy wie nie prze gro dy no sa, po li py w no sie, gu zy oraz pa le nie pa pie ro sów [6]. Naj czę ściej jest to jed - nak stan za pal ny bło ny ślu zo wej wy wo ła ny wi ru so wy mi za ka że nia mi gór nych dróg od de cho wych i aler - gicz ny nie żyt bło ny ślu zo wej no sa [5]. Bli sko 90% wi ru so wych za ka żeń gór nych dróg od de cho wych obej - mu je tak że za to ki. U 87% cho rych z prze zię bie niem, u któ rych wcze śniej nie stwier dza no za pa le nia bło ny ślu zo wej no sa i za tok przy no so wych, wy ka za no w to mo gra fii kom pu te ro wej (TK) nie pra wi dło wo ści w ob - rę bie za to ki szczę ko wej, u 65% nie pra wi dło wo ści za to ki si to wej, a u 30% i 40% za bu rze nia od po wied - nio w za to ce czo ło wej i kli no wej. Nie pra wi dło wo ści te są naj czę ściej efek tem obec no ści lep kiej wy dzie - li ny w za to ce. U 77% cho rych stwier dza się zmniej sze nie droż no ści lej ka si to we go. Zmia ny te ustę pu ją zwy kle sa mo ist nie, ale u nie któ rych cho rych do cho dzi do roz wo ju wtór nych za ka żeń bak te ryj nych [12]. Cia ła ob ce są czę stą przy czy ną zwę że nia u dzie ci, a 10% za ka żeń za tok ma zwią zek z cho ro ba mi zę - bów [5]. Upo śle dze nie czyn no ści ukła du im mu no lo gicz ne go wsku tek za ka że nia ludz kim wi ru sem nie - do bo ru od por no ści (hu man im mu no de fi cien cy vi rus; HIV), za ka że nia, che mio te ra pii, im mu no su pre sji po - tran splan ta cyj nej, cu krzy cy in su li no za leż nej lub nie któ rych cho rób tkan ki łącz nej pre dys po nu je cho rych do za pa le nia no sa oraz za tok i zwięk sza praw do po do bień stwo dłuż sze go utrzy my wa nia się zmian cho - ro bo wych. Za pa le nie bło ny ślu zo wej no sa i za tok obocz nych jest czę sto spo ty ka ne w od dzia łach in ten - syw nej te ra pii (OIT), po nie waż dłu go trwa łe prze by wa nie w po zy cji le żą cej upo śle dza spraw ność apa - ra tu rzę sko we go w za kre sie oczysz cza nia. Na si la ją się tak że pro ble my zwią za ne z wy su sze niem

4 4 Marmura & Silberstein ślu zó wek, do któ re go do cho dzi w na stęp stwie po da wa nia tle nu przez rur ki do no so we oraz ze zwę że - niem ujść za tok w związ ku z obec no ścią ru rek no so wo -tcha wi czych lub no so wo -gar dło wych. Za pa le - nie bło ny ślu zo wej no sa i za tok obocz nych wy stę pu je u 95,5% cho rych w OIT, dłu go trwa le prze by wa - ją cych w łóż kach, u któ rych za ło żo no cew nik no so wo -żo łąd ko wy lub no so wo -tcha wi czy na okres co naj mniej ty go dnia [13]. Nie za bu rzo ny prze pływ przez uj ścia za tok i wą skie po łą cze nie z kom plek sem uj ścio wo -prze wo do wym jest in te gral ną czę ścią me cha ni zmu oczysz cza nia rzę sko we go i wen ty la cji. Utrzy mu ją ce się za pa le nie za to ki si to wej o nie wiel kim na si le niu mo że wy wo ły wać ob ja wy miej sco we, a tak że pre dys po no wać do na wra ca ją cych za ka żeń za tok szczę ko wych i czo ło wych (ta be la 1) [6, 9]. Ba da nia dia gno stycz ne Ba da nie przed mio to we mo że nie być wy star cza ją ce do roz po zna nia, szcze gól nie w przy pad ku za - pa le nia za to ki kli no wej. Nie wszy scy cho rzy ma ją go rącz kę, nie za wsze też moż na wy ka zać wraż li - wość bó lo wą za tok. W prze bie gu za pa le nia za to ki kli no wej nie za wsze też stwier dza się rop ną wy - dzie li nę. Kib ble whi te i wsp. [14] tyl ko u 3 spo śród 14 cho rych od no to wa li obec ność wy się ku rop ne go. Ba da nie trans lu mi nal ne za tok ma ma łą czu łość i spe cy ficz ność [15], a ru ty no wa ry no sko pia przed - nia wy ko na na przy uży ciu źró dła świa tła na gło wie le ka rza i wzier ni ka do no so we go po zwa la je dy nie na ogra ni czo ne ba da nie ja my no so wej przed niej. Stan dar do we zdję cie rent ge now skie Stan dar do we zdję cie rent ge now skie nie jest od po wied nią me to dą roz po zna wa nia za pa le nia za tok, po nie waż nie po zwa la na oce nę ko mó rek si to wych przed nich, gór nych dwóch trze cich ja my no so - wej oraz prze pły wu przez le jek si to wy, prze wód no so wy środ ko wy i za chy łek czo ło wy [10]. Neu ro obra zo wa nie Opty mal nym ba da niem ra dio lo gicz nym jest TK, po zwa la ją ca na wła ści wą oce nę wy kład ni ków za pa - le nia za tok przy no so wych. Bło na ślu zo wa w pra wi dło wej za to ce, bez sta nu za pal ne go, przy le ga tak ści śle do ko ści, że jej uwi docz nie nie na ob ra zach TK jest nie moż li we. W związ ku z tym wszyst kie tkan - ki mięk kie wi docz ne w ob rę bie za to ki są nie pra wi dło we [16]. TK mo że wy ka zać po gru bie nie, stward - nie nie i po fał do wa nie bło ny ślu zo wej, a tak że obec ność po zio mu pły nu. Wła ści we przed sta wie nie ma - sy wu si to we go wy ma ga ob ra zo wa nia w płasz czyź nie po przecz nej. Po zwa la to na uwi docz nie nie za kre su za ję cia bło ny ślu zo wej w ob rę bie kom plek su uj ścio wo -prze wo do we go. W pro spek tyw nie prze - pro wa dzo nej oce nie cho rych za kwa li fi ko wa nych do en do sko po we go za bie gu chi rur gicz ne go za tok wy ka za no znacz ną i sta łą po wta rzal ność TK w oce nie prze wle kłe go za pa le nia bło ny ślu zo wej no sa Tabela 1 Wybrane czynniki mogące wpływać na ryzyko zapalenia zatok Stan Zakażenie górnych dróg oddechowych Alergiczny nieżyt nosa Ciało obce Polipy lub guzy w nosie Palenie papierosów Skrzywienie przegrody nosowej Stany przewlekłe Mukowiscydoza Cukrzyca Immunosupresja, w tym zakażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności Komentarz Zwykle o etiologii wirusowej Nadużywanie miejscowych środków zmniejszających obrzęk błony śluzowej może pogarszać objawy Najczęściej u dzieci Podejrzenie zakażenia Pseudomonas aeruginosa Podejrzenie zakażenia grzybiczego lub Staphylococcus aureus Zwiększone ryzyko zakażenia grzybiczego, cytomegalowirusem, mykobakteriozy lub infekcji pasożytniczej

5 Bóle głowy wywołane chorobami nosa i zatok przynosowych 5 i za tok obocz nych [17]. U cho rych z prze zię bie niem bar dzo czę sto stwier dza się obec ność na ob - ra zach TK od wra cal nych nie pra wi dło wo ści za tok [12]. Ob ser wa cje te su ge ru ją, że swo istość ba da - nia TK w przy pad ku za ka żeń bak te ryj nych za tok mo że być zbyt ma ła. W 72 spo śród 100 ba dań TK u cho rych z prze wle kłym za pa le niem za tok wy ka za no ob ję cie sta nem za pal nym prze wo du no so we - go środ ko we go. Z ko lei za ka że nie za to ki si to wej przed niej wy ka za no u wszyst kich cho rych z za pa - le niem za tok szczę ko wych i czo ło wych. U po zo sta łej czę ści cho rych po twier dzo no za ję cie prze wo - du no so we go środ ko we go. U cho rych z za pa le niem za to ki czo ło wej obej mo wa ło ono i zwę ża ło uj ście tej za to ki, a we wszyst kich przy pad kach cho ro by bło ny ślu zo wej i okost nej w ob rę bie za to ki szczę - ko wej wy ka za no za ję cie i zwę że nie lej ka si to we go [3]. Czę sto stwier dza się in cy den tal ne wa dy ana to micz ne w ob rę bie za tok obocz nych no sa. Wy ka - za no je w ba da niach TK u 27 45% osób bez ob ja wów kli nicz nych [18]. U cho rych za kwa li fi ko wa nych do chi rur gicz ne go za bie gu en do sko po we go za tok z po wo du prze wle kłe go za pa le nia no sa i za tok wy - ko ny wa no ba da nia TK i oce nia no sto pień zmian w za to kach zgod nie z kla sy fi ka cją Lun da, w związ - ku z czym każ da za to ka (si to wa przed nia, si to wa tyl na, szczę ko wa, czo ło wa i kli no wa po każ dej stro - nie) otrzy my wa ły 0 punk tów za brak za cie nie nia, 1 za czę ścio we za cie nie nie i 2 za cał ko wi te za cie nie nie. Oce nia no tak że kom pleks uj ścio wo -prze wo do wy i przy zna wa no 0 punk tów za droż ność i 2 punk ty za upo śle dze nie droż no ści. Cał ko wi ta punk ta cja w ska li Lun da mie ści ła się w za kre sie 0 24 punk tów. Gru pę kon tro l ną sta no wi li cho rzy, u któ rych TK za tok wy ko ny wa no z in nych przy czyn. W gru pie ob ser wa cyj nej, z prze wle kłym za pa le niem no sa i za tok, śred nia licz na punk tów w ska li Lun - da wy no si ła 9,8 (9,0 10,6), na to miast w gru pie kon tro l nej (bez cho ro by) 4,3 (3,5 5,0). Po le pod krzy - wą wy ka zu ją ca za leż ność mię dzy cha rak te ry sty ką ope ro wa ne go cho re go a wy ko ny wa nym za bie giem wy nio sło 0,802 (p<0,001). Przyj mu jąc ja ko punkt od cię cia dla nie pra wi dło wo ści war to ści punk ta cji w ska li Lun da po wy żej 2, TK za tok wy ka za ła czu łość i spe cy ficz ność wy no szą ce od po wied nio 94% i 41%. Zwięk sze nie war to ści pro go wej do 4 zmie nia ło te war to ści od po wied nio na 85% i 59% [18]. Punk ta cja w ska li Lun da wy no szą ca 0 lub 1 punkt nie wska zu je ra czej na ist nie ją ce za pa le nie no - sa i za tok, pod czas gdy licz ba punk tów wy no szą ca 4 lub wię cej z du żym praw do po do bień stwem od - po wia da zmia nom cho ro bo wym. Punk ta cje wy no szą ce od 2 do 3 punk tów nie są jed no znacz ne i wy - ma ga ją dal szych ba dań lub ob ser wa cji [18]. W trak cie fa zy obrzę ko wej cy klu no so we go ob ra zy T2 -za leż ne pra wi dło wej bło ny ślu zo wej no sa w re zo nan sie ma gne tycz nym (NMR) mo gą przy po mi nać zmia ny pa to lo gicz ne. Mi mo tych spe cy ficz - nych pro ble mów, ba da nie NMR jest bar dziej czu łe w wy kry wa niu za ka żeń grzy bi czych niż TK [10]. Po gru bie nie bło ny ślu zo wej za to ki szczę ko wej o po nad 6 mm, cał ko wi te za cie nie nie za to ki oraz obec - ność po zio mów pły nu w ob ra zo wa niu me to dą NMR ko re lu je z do dat ni mi wy ni ka mi po sie wów mi kro - bio lo gicz nych ma te ria łu z za to ki [19]. Na le ży jed nak od no to wać, że u 30 40% ogól nej po pu la cji stwier - dza się po gru bie nie bło ny ślu zo wej w ba da niu TK [20]. Prze pro wa dzo na w 1999 ro ku przez Agen cy for He al th ca re Po li cy and Re se arch me ta ana li za 6 ba dań wy ka za ła, że w roz po zna wa niu ostre go bak - te ryj ne go za pa le nia bło ny ślu zo wej no sa i za tok zdję cie rent ge now skie za tok wy ka zu je umiar ko wa - ną czu łość (76%) i spe cy ficz ność (79%) w po rów na niu z punk cją za tok. Wy ko na nie TK lub NMR jest ko niecz ne dla osta tecz ne go roz po zna nia za pa le nia za to ki kli no wej, po nie waż zdję cie w jed nej płasz - czyź nie nie po zwa la na usta le nie roz po zna nia u oko ło 26% cho rych [18]. Ba da nie TK jest zło tym stan - dar dem w roz po zna wa niu cho rób za to ki kli no wej, na to miast NMR ma zna cze nie ja ko ba da nie po moc - ni cze (ta be la 2). Ba da nie trans lu mi na cyj ne, ul tra so no gra fia i ry no sko pia przed nia Ba da nie trans lu mi na cyj ne za tok ma nie wiel ką czu łość i sep cy ficz ność [15]. Ul tra so no gra fia z ko lei ma mniej szą czu łość i spe cy ficz ność niż zdję cie rent ge now skie za tok [15]. Ru ty no wa ry no sko pia przed nia, wy ko na na przy uży ciu źró dła świa tła na gło wie le ka rza i wzier ni ka do no so we go po zwa la je - dy nie na ogra ni czo ne ba da nie ja my no so wej przed niej. Dia gno stycz na en do sko pia fi be ro sko po wa Ry no sko pia wy ko na na przy uży ciu gięt kie go fi be ro sko pu po zwa la na bez po śred nią wi zu ali za cję prze - wo dów no so wych oraz ob sza rów spły wu z za tok (kom pleks uj ścio wo -prze wo do wy) i jest ba da niem

6 6 Marmura & Silberstein Tabela 2 Zalety TK i NMR w ocenie zapalenia zatok Zalety TK Określa anatomię kości lepiej niż NMR Złoty standard w diagnostyce zapalenia zatoki klinowej Obrazowanie w płaszczyźnie czołowej pozwala na skuteczne rozpoznanie zapalenia zatoki sitowej Dokładnie uwidacznia ścienienie śluzówki bądź poziomy płynu Zalety NMR Lepsza wizualizacja śluzówki nosa Lepszy od TK w różnicowaniu pomiędzy zakażeniem bakteryjnym, wirusowym lub grzybiczym Pozwala na różnicowanie pomiędzy torbielą śluzową i guzem łagodnym Obrazuje nadżerki kostne, np. w wyniku nowotworu uzu peł nia ją cym w sto sun ku do TK lub NMR. Do świad czo ny ope ra tor mo że z ła two ścią wy ko nać ten za bieg przy do brej to le ran cji cho re go. Roz po zna nie za ka że nia jest ła twe, je śli w ob sza rze spły wu za - tok jest wy raź nie wi docz ne wy dzie la nie tre ści rop nej. W ty po wych sy tu acjach, u cho rych bez ob ja wów kli nicz nych, czę sto stwier dza się po gru bie nie bło ny ślu zo wej za tok. W tych przy pad kach do dat nia en - do sko pia po prze dza kli nicz ne roz po zna nie za pa le nia za tok [9, 11]. Ta kie uogól nie nie nie do ty czy za - to ki kli no wej. En do sko pię na le ży roz wa żyć u cho rych z po dej rze niem cho rób zwią za nych z za to ka mi, u któ rych nie po wio dło się le cze nie za cho waw cze, a wy ni ki TK lub NMR nie są jed no znacz ne. Nie któ rzy le ka - rze wy ko nu ją en do sko pię jesz cze przed ba da niem NMR. Ujem ny wy nik NMR i en do sko pii zwy kle, choć nie za wsze, po zwa la na wy klu cze nie cho ro by za tok [10]. Ca stel la nos i Axel rod [21] oce nia li 246 cho rych z nie roz po zna ną przy czy ną bó lów gło wy i bez nie - pra wi dło wo ści w ba da niu neu ro lo gicz nym. U 98 cho rych ob ja wy za pa le nia za tok wy ka za no je dy nie na pod sta wie ry no sko pii. U 84 ob ja wy wy ka za no za rów no w ry no sko pii, jak i na stan dar do wym zdję - ciu rent ge now skim, a w 64 przy pad kach żad ne z tych ba dań nie wska zy wa ło na roz po zna nie. Cho - rych le czo no an ty bio ty ka mi przez 4 ty go dnie, ob ser wu jąc zła go dze nie bó lów gło wy je dy nie u tych cho - rych, u któ rych stwier dza no wcze śniej ob ja wy za pa le nia za tok w ry no sko pii lub w ba da niach ra dio lo gicz nych. Ba da nie pro wa dzo no me to dą otwar tą, bez gru py kon tro l nej, ale po wtór ne ba da nie ry no sko po wi wy ka za ło ko re la cję mię dzy ustą pie niem za ka że nia i zła go dze niem bó lów gło wy. Ob raz kli nicz ny W 1996 ro ku Ame ri can Aca de my of Oto la ryn go lo gy He ad and Neck Sur ge ry ustan da ry zo wa ła na - zew nic two do ty czą ce za ka żeń za tok obocz nych no sa [22]. Uzna no, że okre śle nie za pa le nie bło ny ślu - zo wej no sa i za tok (rhi no si nu si tis) jest bar dziej od po wied nie niż za pa le nie za tok, po nie waż za pa le - nie bło ny ślu zo wej no sa zwy kle po prze dza za pa le nie za tok, rop ne za pa le nie za tok rzad ko prze bie ga bez za pa le nia bło ny ślu zo wej no sa, bło na ślu zo wa no sa i za tok sta no wi cią głość, a głów nym ob ja - wem za pa le nia za tok jest upo śle dze nie droż no ści no sa i wy ciek z no sa [23]. Roz po zna nie za pa le - nia bło ny ślu zo wej no sa i za tok zwy kle opie ra się na ob ja wach kli nicz nych wska zu ją cych na za ję cie za to ki szczę ko wej lub czo ło wej, któ re mo że być czę sto wtór ne do za ję cia za to ki si to wej. Zwę że nie uj ścia za to ki jest zwy kle czyn ni kiem po prze dza ją cym wy stą pie nie za pa le nia za tok [10, 24]. Za pa le nie bło ny ślu zo wej no sa i za tok dzie li się na 4 ka te go rie, w opar ciu o czas trwa nia oraz ob - ja wy pod mio to we i przed mio to we cho ro by (ta be la 1): (1) ostre za pa le nie bło ny ślu zo wej no sa i za tok ma na gły po czą tek; trwa od 1 dnia do 4 ty go dni, po czym ob ja wy cał ko wi cie ustę pu ją; (2) na wra ca ją - ce ostre za pa le nie bło ny ślu zo wej no sa i za tok wy ma ga wy stą pie nia co naj mniej 4 epi zo dów ostre go za pa le nia no sa i za tok w cią gu 12 mie się cy, każ dy trwa ją cy co naj mniej 7 dni; (3) po do stre za pa le nie bło ny ślu zo wej no sa i za tok ma zwią zek z ostrą fa zą cho ro by i trwa od 4 do 12 ty go dni [25]; a roz po - zna nie (4) prze wle kłe go za pa le ni bło ny ślu zo wej no sa i za tok wy ma ga utrzy my wa nia się ob ja wów pod - mio to wych i przed mio to wych przez co naj mniej 12 ty go dni i mo że być prze ry wa ne epi zo da mi ostre go za ka że nia (ta be la 3).

7 Bóle głowy wywołane chorobami nosa i zatok przynosowych 7 Tabela 3 Klasyfikacja zapalenia błony śluzowej nosa i zatok obocznych nosa Klasyfikacja Czas trwania Dane z wywiadu Diagnostyka różnicowa Uwagi specjalne Ostre 4 tygodnie 2 duże czynniki, 1 duży czynnik 1 duży czynnik lub Gorączka lub ból w obrębie twarzy nie stanowi i 2 małe czynniki bądź ropny 2 małe czynniki sugerujących rozpoznanie informacji przy braku wyciek z nosa w trakcie badania obecności innych objawów; należy rozważyć ostre bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, jeżeli objawy nasilą się w ciągu 5 dni, utrzymują się >10 dni lub są bardziej nasilone niż typowe objawy zakażenia wirusowego Podostre 4 12 tygodni Jak w przewlekłym Jak w przewlekłym Całkowite wyleczenie po zastosowaniu odpowiedniej terapii farmakologicznej Nawrotowe ostre 4 epizody w roku, każdy Jak w ostrym z epizodów trwający 7 dni przy braku nakładających się objawów zapalenia błony śluzowej nosa i zatok obocznych nosa Przewlekłe 12 tygodni 2 duże czynniki, 1 duży czynnik 1 duży czynnik lub Ból w obrębie twarzy nie stanowi sugerujących i 2 małe czynniki lub ropna 2 małe czynniki rozpoznanie informacji przy braku objawów wydzielina z nosa w trakcie ze strony jamy nosowej badania Ostre zaostrzenie Nagłe pogorszenie przewlekłego w przypadku przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok, które powraca do stanu początkowego po leczeniu Zaadaptowano z Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otoloaryngol Head Neck Surg 1997; 117;S1-7, za zgodą.

8 8 Marmura & Silberstein Więk szość przy pad ków za kaź ne go za pa le nia bło ny ślu zo wej no sa i za tok, trwa ją ce go kró cej niż 7 dni jest po cho dze nia wi ru so we go. Ostre bak te ryj ne za pa le nie za tok u do ro słych naj czę ściej ob ja - wia się rop nym wy cie kiem z no sa, trwa ją cym do 7 dni lub dłu żej, upo śle dze niem droż no ści no sa, spły - wa niem wy dzie li ny po tyl nej ścia nie gar dła, bó lem/uczu ciem roz pie ra nia w oko li cach twa rzy lub zę - bów oraz kasz lem, czę sto wy stę pu ją cym też w no cy (ram ka 1). Wraż li wość i ból w ob rę bie twa rzy, upo śle dze nie droż no ści no sa i rop na wy dzie li na z no sa są naj - częst szy mi ob ja wa mi kli nicz ny mi ostre go za pa le nia za tok. In ne ty po we ob ja wy pod mio to we i przed - mio to we obej mu ją utra tę wę chu, ból w trak cie żu cia i cuch ną cy od dech. Moż na też stwier dzić jed - no cze sne lub prze by te za ka że nie gór nych dróg od de cho wych [15]. Mi mo że go rącz kę stwier dza się u oko ło 50% do ro słych i 60% dzie ci, a bó le gło wy są bar dzo czę ste, w wie lu przy pad kach ta kie ob - ja wy kli nicz ne, jak bó le gło wy, ból w ob rę bie twa rzy i go rącz ka ma ją czę sto nie wiel ką war tość dia gno - stycz ną. Wil liams i wsp. [26] ana li zo wa li czu łość i spe cy ficz ność po szcze gól nych ob ja wów kli nicz - nych w roz po zna niu za pa le nia za tok. Ża den po je dyn czy ob jaw nie wy ka zał wy star cza ją cej czu ło ści ani spe cy ficz no ści. Wy so ce spe cy ficz ne by ły bó le zę bów szczę ki (93%), ale ob jaw ten wy stę po wał tyl ko u 11% cho rych. Ana li za re gre sji lo gi stycz nej wy ka za ła 5 nie za leż nych czyn ni ków pre dyk cyj nych za pa le nia za tok: ból zę bów w szczę ce (ilo raz szans [odds ra tio; OR] 2,9), nie pra wi dło wy wy nik ba - da nia trans lu mi na cyj ne go za to ki (OR 2,7, czu łość 73%, spe cy ficz ność 54%), sła ba od po wiedź na le - ki udraż nia ją ce nos (OR 2,4), rop na wy dzie li na z no sa (OR 2,9) i za bar wio na wy dzie li na z no sa (OR 2,2). Da ne te nie po twier dza ją in for ma cji po da nych w in nych źró dłach, do ty czą cych za pa le nia za tok (wcze śniej sze za ka że nie gór nych dróg od de cho wych lub ból w oko li cy twa rzy w wy wia dzie). Ilo raz szans dla bó lów gło wy wy no sił 1,0, przy 68-pro cen to wej czu ło ści i 30-pro cen to wej spe cy ficz - no ści. Ma ła spe cy ficz ność wy ni ka z bra ku cha rak te ry stycz nych cech bó lów gło wy. Ilo raz szans dla bó lu w oko li cy twa rzy i swę dze nia oczu wy niósł 1,0. Go rącz kę, po ce nie i dresz cze od no to wa no u 48% cho rych, z OR wy no szą cym 0,9 (czu łość 45%, spe cy ficz ność 51%). Su ge ro wa no, że dia gno sty ki i le - cze nia wy ma ga obec ność bar dzo swo istych ob ja wów, ta kich jak ru mień twa rzy lub ból zę bów szczę - ki lub utrzy my wa nie się ob ja wy po nad 10 dni [27]. Do kład ność roz po zna nia mo że być po dob na do roz po zna nia na pod sta wie zdję cia rent ge now skie go za tok u cho rych, u któ rych obec ne są 3 lub 4 na - Ramka 1 Czynniki związane z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok Główne czynniki Ból/uczucie rozpierania w obrębie twarzy a Uczucie przekrwienia/pełności w obrębie twarzy Niedrożność/zatkanie nosa Wyciek z nosa/ropna wydzielina/spływanie bezbarwnej wydzieliny po tylnej ścianie gardła Osłabienie węchu/utrata węchu Treść ropna w jamie nosowej w trakcie badania Gorączka (tylko w przypadku ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok) b Mniejsze czynniki Bóle głowy Gorączka (we wszystkich nieostrych przypadkach) Cuchnący oddech Zmęczenie Ból zębów Kaszel Ból/uczucie ciśnienia/pełności w uchu a Sam ból/uczucie rozpierania w obrębie twarzy nie stanowi informacji sugerujących rozpoznanie zapalenia błony śluzowej nosa i zatok w przypadku braku innych czynników głównych lub objawów ze strony nosa. b Sama gorączka w przebiegu ostrego zapalenia zatok nie stanowi informacji sugerującej rozpoznanie ostrego zapalenia zatok w przypadku braku innych czynników głównych lub objawów ze strony nosa.

9 Bóle głowy wywołane chorobami nosa i zatok przynosowych 9 stę pu ją ce ob ja wy: rop ny wy ciek z no sa, do mi nu ją cy po jed nej stro nie, ból miej sco wy, do mi nu ją cy po jed nej stro nie, obu stron ny rop ny wy ciek z no sa i ro pa w ja mie no so wej [28]. Na ranch i wsp. [29] po rów na li miej sco wą wraż li wość na za tok oraz wraż li wość ogól ną w prze - bie gu za pa le nia bło ny ślu zo wej no sa i za tok z in ny mi cho ro ba mi. W 5 lo ka li za cjach zwią za nych z za - to ka mi i 18 lo ka li za cjach ogól nych mie rzo no na cisk na skó rę (kg/cm 2 ) wy wo łu ją cy ból. W gru pie cho - rych z za pa le niem bło ny ślu zo wej no sa i za tok po zio my pro go we w oko li cach za tok by ły mniej sze. War to ści pro go we wraż li wo ści za tok i wraż li wo ści ogól nej u cho rych z ze spo łem prze wle kłe go zmę - cze nia by ły o 44% mniej sze niż w gru pie cho rych bez te go ze spo łu, co su ge ru je, że ogól na nad wraż - li wość na ból jest jed nym z ob ja wów pod mio to wych obok ob ja wów ze spo łu prze wle kłe go zmę cze - nia, wraż li wo ści za tok i ob ja wów zwią za nych z za pa le niem bło ny ślu zo wej za tok i no sa. Dzie ci z ostrym i prze wle kłym za pa le niem za tok pra wie za wsze ma ją rop ny wy ciek z no sa i ka - szel, któ re u do ro słych z ostrym i prze wle kłym za pa le niem za tok nie są ob ja wa mi cha rak te ry stycz ny - mi. Go rącz ka ob ser wo wa na jest rzad ko, na wet w sta nach ostrych i zwy kle wią że się z po wi kła nia mi ostre go za pa le nia za tok [30]. Za ka że nie za tok mo że być przy czy ną ostre go rop ne go za pa le nia opon mó zgo wo -rdze nio wych, rop nia pod twar dów ko we go lub nad twar dów ko we go oraz rop nia mó zgu. Mo że też wy stą pić za pa le - nie ko ści i szpi ku oraz ro pień po do kost no wy. Za ka że nie za to ki si to wej i w mniej szym stop niu kli no wej jest od po wie dzial ne za po wi kła nia w ob rę bie oczo do łu, w tym obrzęk, za pa le nie tka nek mięk kich oczo - do łu oraz ro pień po do kost no wy i ro pień oczo do łu [6]. Tor biel ślu zo wa (mu ko ce le) jest zlo ka li zo wa ną w za to kach cy stą, za wie ra ją cą śluz. Naj czę ściej spo ty ka na jest w za to ce szczę ko wej, gdzie prze bieg kli nicz ny jest też naj ła god niej szy (cy sta zwią za na z za trzy ma niem ślu zu). Tor bie le zlo ka li zo wa ne w za - to ce czo ło wej, kli no wej lub si to wej mo gą po więk szyć się i wy wo ły wać nad żer ki w ota cza ją cych struk - tu rach. W przy pad ku za ka że nia tor bie li ślu zo wej do cho dzi do roz wo ju tor bie li rop nej (pyo ce le) [31]. Wolff [32] wy ka zał, że sa me za to ki są sto sun ko wo nie wraż li we na ból. Źró dłem bó lu zwią za ne go z za pa le niem za tok jest prze krwie nie i za pa le nie w ob rę bie ja my no so wej: prze wo dów no so wo -czo - ło wych, mał żo win no so wych, ujść za tok i gór nej czę ści ja my no so wej. Ból gło wy zwią za ny z cho ro ba - mi za tok przy no so wych zwy kle jest moc niej szy, tę py, a uczu cie bó lu wią że się też z uczu ciem cięż ko - ści i wy peł nie nia. Rzad ko wy stę pu ją nud no ści i wy mio ty. In ter na tio nal He ada che So cie ty (IHS) usta li ło kry te ria roz po zna nia ostre go bó lu gło wy wy wo ła ne - go za pa le niem bło ny ślu zo wej no sa i za tok [33]. Za kwa li fi ko wa nie bó lów gło wy ja ko zwią za nych z za - pa le niem bło ny ślu zo wej no sa i za tok wy ma ga stwier dze nia kli nicz nych, en do sko po wych i/lub ob ra - zo wych wy kład ni ków za pa le nia za tok oraz co naj mniej 2 z na stę pu ją cych ob ja wów: (1) ból gło wy znacz nie na si la się wraz z na si le niem za pa le nia bło ny ślu zo wej no sa i za tok; (2) ból gło wy znacz nie zmniej sza się lub ustę pu je wraz z po pra wą lub ustą pie niem za pa le nia bło ny ślu zo wej no sa i za tok; (3) ból gło wy na si la się przy uci sku na oko li cę za tok; (4) w przy pad ku jed no stron ne go za pa le nia bło - ny ślu zo wej no sa i za tok ból gło wy do ty czy tej sa mej stro ny co za pa le nie bło ny ślu zo wej no sa i za - tok. Kry te ria te mo gą jed nak nie od no sić się do za pa le nia za to ki kli no wej, gdzie czę sto nie stwier dza się rop ne go wy cie ku z no sa, a ból gło wy mo że po prze dzać wy ciek z za tok. Wy ciek z za tok wią że się ze zmniej sze niem nie droż no ści za to ki i zła go dze niem bó lów gło wy. Nie każ dy ból zwią za ny z za pa le niem za tok jest ta ki sam. Naj częst sze lo ka li za cje bó lu zwią za ne - go z za pa le niem za to ki szczę ko wej obej mu ją po li czek, dzią sła oraz zę by szczę ki gór nej. Ból zwią za - ny z za pa le niem za to ki si to wej zlo ka li zo wa ny jest po mię dzy ocza mi. Mo że wy stę po wać też wraż li wość gał ki ocznej i na si la nie bó lu przy jej ru chach. Ból zwią za ny z za pa le niem za to ki czo ło wej jest od czu - wa ny głów nie w przed niej czę ści twa rzy. Ból zwią za ny z za pa le niem za to ki kli no wej jest od czu wa ny w oko li cy szczy to wej czasz ki, ale jest bar dziej uogól nio ny. Za pa le nie za to ki si to wej i szczę ko wej jest zwy kle zwią za ne z nie ży tem no sa. In ny mi za bu rze nia mi, któ re mo gą po wo do wać bó le gło wy, są: prze rost mał żo win no so wych, za - nik bło ny ślu zo wej za tok oraz nie pra wi dło wo ści prze wo dów no so wych, zwią za ne ze skrzy wie niem prze gro dy no sa. Nie udo wod nio no jed nak prze ko nu ją co ich związ ku z bó la mi gło wy. Z uwa gi na po - dob ną lo ka li za cję, ból gło wy rze czy wi ście zwią za ny z za pa le niem za tok jest czę sto my lo ny mi gre ną i na pię cio wym bó lem gło wy. Roz po zna nie bó lu gło wy zwią za ne go z cho ro bą za tok na pod sta wie opi - sa nych wcze śniej kry te riów IHS wy ma ga cał ko wi te go ich speł nie nia.

10 10 Marmura & Silberstein Roz po zna nie róż ni co we Cho ciaż prze rost mał żo win no so wych, za nik bło ny ślu zo wej za tok oraz nie pra wi dło wo ści prze wo dów no so wych zwią za ne ze skrzy wie niem prze gro dy no sa mo gą po wo do wać bó le gło wy, nie udo wod nio - no prze ko nu ją co ich wza jem ne go związ ku. Nie prze są dzo no do tych czas, czy upo śle dze nie droż no - ści no sa mo że pro wa dzić do prze wle kłych bó lów gło wy [1]. Skrzy wie nie prze gro dy no sa z punk tem sty ku ślu zó wek na bocz nej ścia nie no sa mo że po wo do wać epi zo dycz ne lub przej ścio we bó le gło - wy. Te nie pra wi dło wo ści mo gą być po mi ja ne przez ra dio lo gów, a po win ny być wzię te pod uwa gę w sy - tu acjach, kie dy bó le gło wy nie od po wia da ją na stan dar do we le cze nie. Przy dat ne mo że być ba da nie ucha, no sa i gar dła, a po twier dze niem roz po zna nia mo że być blo ka da we wnątrz no so wa z uży ciem środ ka znie czu la ją ce go, jak li do ka ina. W przy pad ku pra wi dło we go roz po zna nia, usu nię cie punk tu sty - ku mo że zła go dzić bó le gło wy i przy nieść po pra wę [34]. Bio rąc pod uwa gę, że ta kie nie pra wi dło wo - ści ra dio lo gicz ne czę sto stwier dza się u cho rych bez bó lów gło wy, nie jest ja sne, czy tak zwa ne bó - le gło wy zwią za ne z obec no ścią sty ku ślu zów ki no sa mo gą wy stę po wać bez za bu rzeń uogól nio nych, ta kich jak pre dys po zy cje ge ne tycz ne do mi gre ny czy bó lów gło wy. Z uwa gi na po dob ną lo ka li za cję, ból gło wy rze czy wi ście zwią za ny z za pa le niem za tok jest czę - sto my lo ny mi gre ną i na pię cio wym bó lem gło wy. U nie któ rych cho rych, obok bó lów gło wy wy ka zu - ją cych wszyst kie ce chy mi gre ny po za obec no ścią au ry, stwier dza no też ból w ob rę bie twa rzy, z to - wa rzy szą cym upo śle dze niem droż no ści no sa oraz bó le gło wy wy wo ła ne przez zmia ny po go dy. U żad ne go z tych cho rych nie stwier dza no rop ne go wy cie ku z no sa lub in nych nie pra wi dło wo ści spo - ty ka nych w ostrym za pa le niu bło ny ślu zo wej no sa i za tok. W związ ku z tym ko niecz ne jest od róż nie - nie bó lów gło wy spo wo do wa nych przez za pa le nie bło ny ślu zo wej no sa i za tok od tak zwa nych bó - lów gło wy zwią za nych z za to ka mi, któ re są na pa do wy mi bó la mi gło wy, speł nia ją cy mi kry te ria mi gre ny bez obec no ści au ry, z do mi nu ją cy mi ob ja wa mi au to no micz ny mi ze stro ny no sa lub mi gre ny bez au - ry, wy wo ła nej przez zmia ny w ja mie no so wej. Eross i wsp. [35] oce ni li 100 ko lej nych cho rych, któ rzy okre śla li swo je bó le gło wy ja ko zwią za ne z za to ka mi. Osta tecz nie roz po zna no u nich mi gre nę (52%), praw do po dob ną mi gre nę (23%), prze - wle kłą mi gre nę (11%), in ne nie skal sy fi ko wa ne bó le gło wy (9%), kla ste ro we bó le gło wy (1%) i he mi - kra nie cią głą (1%). Tyl ko u 3% cho rych roz po zna nie by ło wła ści we, a bó le gło wy zwią za ne by ły z za - pa le niem bło ny ślu zo wej no sa i za tok. Upo śle dze nie droż no ści no sa od no to wa no u 73% cho rych, aspły wa nie wy dzie li ny po tyl nej ścia nie gar dła u 56%. Więk szość cho rych skar ży ła się na ból wy wo - ła ny przez zmia ny po go dy lub bó le se zo no we. U wie lu też bó le wią za ły się z re ak cja mi aler gicz ny mi lub wy so ko ścią bę dą cy mi czę sty mi czyn ni ka mi wy wo łu ją cy mi mi gre nę. Spo śród uczest ni ków po pu la cyj ne go ba da nia bó lów gło wy [36] 4967 osób okre śli ło swo - je do le gli wo ści ja ko bó le gło wy mi gre no we, a 3074 osób mia ło bó le gło wy, któ re speł nia ły kry te ria mi - gre ny wg IHS. W tej ostat niej gru pie cho rych tyl ko 53,4% okre śla ło swo je bó le gło wy ja ko mi gre nę. Naj częst szy mi błęd ny mi roz po zna nia mi by ły bó le gło wy stre so we (n=345) i bó le gło wy zwią za ne z za - pa le niem za tok (n=365) [36]. Myl ne okre śle nia cho rych wy ni ka ły z lo ka li za cji bó lów gło wy. Z uwa gi na to, że za to ki zlo ka li zo wa ne są bli sko oczo do łów, cho rzy mo gą wią zać bó le gło wy zlo ka li zo wa ne w oko li cy czo ło wej, po do czo do ło wej lub na do czo do ło wej ze zmia na mi w za to kach. W in nym, pro wa dzo nym w wa run kach kli nicz nych ba da niu, u cho rych, któ rzy okre śla li wy stę pu - ją ce u sie bie bó le gło wy ja ko zwią za ne z za to ka mi, oce nia no ob ja wy bó lów gło wy, ogra ni cze nie spraw - no ści zwią za ne z bó la mi gło wy oraz od po wiedź na le cze nie [37]. Do ba da nia za kwa li fi ko wa no cho - rych, któ rzy okre śla li wy stę pu ją ce u sie bie bó le gło wy ja ko zwią za ne z za to ka mi oraz zgła sza li co naj mniej 1 ob jaw mi gre ny: umiar ko wa ny lub cięż ki ból, nud no ści lub wy mio ty, świa tło wstręt lub nad - wraż li wość na gło śne dźwię ki, ból jed no stron ny, na si la ją cy się w cza sie ak tyw no ści lub pul su ją cy. Wy - klu czo no cho rych z wcze śniej roz po zna ną mi gre ną lub le czo nych wcze śniej tryp ta na mi, z bó la mi gło - wy zwią za ny mi z go rącz ką lub rop ną wy dzie li ną z no sa oraz z ra dio lo gicz ny mi wy kład ni ka mi za ka że nia za tok. W opar ciu o kry te ria kla sy fi ka cji bó lów gło wy u cho rych, któ rzy okre śla li wy stę pu ją ce u sie bie bó le gło wy ja ko zwią za ne z za to ka mi, roz po zna no mi gre nę (70%) lub mi gre no we (28%) bó le gło wy [33]. Więk szość cho rych mia ła ob ja wy ze stro ny no sa, w tym nie droż ność (74%) i wy ciek z no sa, a 45% cho rych po twier dzi ło zwią zek bó lów gło wy ze zmia na mi po go dy. W związ ku z tym wy ka za no, że cho rzy, któ rzy okre śla li wy stę pu ją ce u sie bie bó le gło wy ja ko zwią za ne z za to ka mi, ale nie mie li ob -

11 Bóle głowy wywołane chorobami nosa i zatok przynosowych 11 ja wów pod mio to wych i przed mio to wych za pa le nia no sa i za tok, na to miast mie li 1 ob jaw mi gre ny, cier - pią na mi gre nę. Zwią zek po mię dzy bó la mi gło wy oraz po do strą i prze wle kła cho ro bą za tok jest wy so ce dys ku - syj ny. Ob ja wy ra dio lo gicz ne cho ro by za tok są czę ste i nie po zwa la ją na usta le nie przy czy ny bó lów gło wy [20]. Bó le gło wy zwią za ne z cho ro bą za tok zwy kle są cią głe, a nie prze ry wa ne. Prze wle kłe za - pa le nie za tok czę sto wią że się z prze krwie niem i obrzę kiem bło ny ślu zo wej no sa oraz rop nym lub krwi - sto -rop nym wy cie kiem z no sa. Roz po zna nie bó lów gło wy zwią za nych z prze wle kłym lub na wra ca ją - cym za pa le niem bło ny ślu zo wej no sa i za tok mo że być usta lo ne tyl ko w przy pad ku ob ja wów kli nicz nych cho ro by oraz wy ka za nia na si le nia i ustę po wa nia bó lów gło wy w za leż no ści od stop nia nie - droż no ści za to ki [33]. Fa leck i wsp. [38] wy ka za li ra dio lo gicz ne wy kład ni ki nie pra wi dło wo ści w za to kach u 10% spo śród 150 dzie ci i na sto lat ków z prze wle kłym, nie po stę pu ją cym bó lem gło wy, kli nicz nie nie róż nią cym się od bó lów gło wy zwią za nych ze skur czem mię śni. U żad ne go cho re go nie stwier dzo no do mi nu ją cych ob - ja wów ze stro ny ukła du od de cho we go. U wszyst kich do szło do po pra wy po ty po wym le cze niu cho - ro by za tok. U nie któ rych cho rych wy ka za no cał ko wi te za cie nie nie za to ki, jed nak u żad ne go nie wy - ko na no en do sko pii w ce lu po twier dze nia zmian w oko li cy uj ścia za to ki. Do po dej rze nia cho ro by za tok mo gą pro wa dzić też nie cha rak te ry stycz ne bó le gło wy, któ re nie speł nia ją kry te riów mi gre ny. Z pa to lo gią za tok czę sto wią żą się bó le gło wy wy stę pu ją ce w cza sie po - dró ży sa mo lo tem, po le ga ją ce na wy stę po wa niu na głe go cięż kie go bó lu gło wy w trak cie lą do wa nia [33, 39]. Opi sa no tak że przy pad ki cho rób za to ki szczę ko wej lub kli no wej, wy wo łu ją ce ze spół kla ste - ro wych bó lów gło wy z bar dzo na si lo ny mi do le gli wo ścia mi bó lo wy mi, bó lem oko li cy oczo do łu i ob ja - wa mi au to no mo icz ny mi [40]. Le cze nie Ce lem le cze nia za pa le nia za tok jest: eli mi na cja ist nie ją ce go za ka że nia bak te ryj ne go, zmniej sze nie obrzę ku uj ścia za to ki, dre naż tre ści za to ki, utrzy ma nie droż no ści uj ścia za to ki. Nie żyt bło ny ślu zo wej no sa i za pa le nie za tok mo gą być trud ne do roz róż nie nia na pod sta wie sa - me go wy wia du. Etio lo gia więk szo ści za ka żeń gór nych dróg od de cho wych jest wi ru so wa i nie ma wska zań le cze nia an ty bio ty ka mi. Utrzy my wa nie się ob ja wów przez co naj mniej 7 dni zwięk sza praw - do po do bień stwo ostre go bak te ryj ne go za pa le nia za tok i wy ma ga za sto so wa nia od po wied nich an - ty bio ty ków. Prze wle kłe za pa le nie za tok mo że mieć cha rak ter za kaź ny lub nie za kaź ny. Roz po zna nie i le cze nie cho rób pod sta wo wych pre dys po nu ją cych do prze wle kłe go za pa le nia za tok po win no być czę ścią le cze nia prze wle kłe go za pa le nia za tok [41]. Nie po wi kła ne bak te ryj ne za pa le nie za tok in nych niż kli no wa jest wska za niem do le cze nia an ty - bio ty kiem o sze ro kim spek trum przez dni. Wy ni ki po sie wów bak te rio lo gicz nych z no sa nie ko - re lu ją z po sie wa mi z za tok, dla te go po cząt ko we le cze nie ma cha rak ter em pi rycz ny [17]. Sto so wa nie pa ry i roz two rów so li za po bie ga stward nie niu wy dzie li ny w ja mie no so wej i uła twia oczysz cza nie ślu - zo wo -rzę sko we. Miej sco wo dzia ła ją ce le ki zwę ża ją ce na czy nia krwio no śne ła go dzą ob ja wy, zmniej - sza jąc obrzęk zmie nio nej za pal nie bło ny ślu zo wej no sa. Aby za po biec po now ne mu roz sze rze niu na - czyń, sto so wa nie tych le ków nie po win no jed nak prze kra czać 3 4 dni. Je śli ko niecz ne jest wy dłu że nie le cze nia (po wy żej 3 dni), na le ży za sto so wać do ust ne le ki udraż nia ją ce nos. Są to le ki z gru py ago - ni stów re cep to rów α-ad re ner gicz nych, któ re zmniej sza ją prze pływ krwi w ja mie no so wej bez ry zy ka po now ne go po sze rze nia na czyń [15]. Le ki prze ciw hi sta mi no we nie są sku tecz ne w le cze niu ostre go nie ży tu no sa. W utrzy ma niu droż - no ści uj ścia za to ki mo gą być po moc ne sto so wa ne miej sco wo kor ty ko ste ro idy, dzia ła ją ce prze ciw - za pal nie. Do da nie flu ti ka zo nu do ksy lo me ta zo li ny i le cze nia prze ciw bak te ryj ne go ce fu rok sy mem zwięk sza od se tek wy le czo nych cho rych i przy spie sza po wrót do zdro wia cho rych z prze wle kłym nie - ży tem bło ny ślu zo wej no sa w wy wia dzie lub z na wra ca ją cym za pa le niem za tok, za kwa li fi ko wa nych do le cze nia ostre go za pa le nia bło ny ślu zo wej no sa i za tok [42]. Nie po wo dze nie le cze nia i na wra ca -

12 12 Marmura & Silberstein ją ce za ka że nia są wska za nia mi do wy ko na nia ba da nia NMR i en do sko pii w ce lu po szu ki wa nia przy - czy ny nie droż no ści. Na le ży roz wa żyć po bra nie ma te ria łu z za to ki na ba da nia bak te rio lo gicz ne. Ko - niecz ny mo że oka zać się en do sko po wy za bieg chi rur gicz ny w ob rę bie no sa, w ce lu po now ne go otwar - cia i utrzy ma nia droż no ści uj ścia za to ki oraz kom plek su uj ścio wo -prze wo do we go [15]. Po wi kła nia po win ny być le czo ne du ży mi daw ka mi an ty bio ty ków po da wa nych do żyl nie. Je śli są wska za nia, w przy pad ku za mknię tych prze strze ni, na le ży za sto so wać dre naż chi rur gicz ny. ZAPALENIE ZATOKI KLINOWEJ Za pa le nie za to ki kli no wej przed sta wio no od dziel nie z po wo du rzad ko ści wy stę po wa nia, wy jąt ko wej lo ka li za cji i po wi kłań. Za pa le nie za to ki kli no wej jest rzad kim za ka że niem, sta no wi oko ło 3% wszyst - kich przy pad ków ostre go za pa le nia za tok. Rzad ko jest izo lo wa ne, zwy kle to wa rzy szy mu za pa le nie wszyst kich za tok (pan si nu si tis). Roz po zna nie czę sto jest błęd ne [43], po nie waż za to ka kli no wa nie jest od po wied nio wi docz na na ru ty no wym zdję ciu rent ge now skim za tok i nie jest do stęp na bez po - śred nie mu ba da niu kli nicz ne mu, na wet gięt kim en do sko pem. Za pa le nie za to ki kli no wej jest rzad ką przy czy ną bó lów gło wy, ale mo że wią zać się zcięż ki mi po wi kła nia mi, a na wet zgo na mi, dla te go wy - ma ga wcze sne go roz po zna nia i bar dzo in ten syw ne go po stę po wa nia lecz ni cze go [2, 14, 43]. Za to ka kli no wa po ło żo na jest w ko ści kli no wej, głę bo ko w ja mie no so wej i po dzie lo na jest na pół przez prze gro dę mię dzy kli no wą. Każ da za to ka ko mu ni ku je się za chył kiem kli no wo -si to wym, zlo ka li - zo wa nym w czę ści tyl no -gór nej mał żo wi ny no so wej gór nej. Za to ki kli no we obec ne są ja ko bar dzo ma - łe struk tu ry już przy uro dze niu, ale do głów ne go roz wo ju nie do cho dzi przed okre sem doj rze wa nia [44]. Skle pie nie za to ki kli no wej jest zwią za ne ze środ ko wym do łem czasz ki i gru czo łem przy sad ki w sio - dle tu rec kim: bocz nie znaj du je się za to ka ja mi sta, z ty łu po ło żo ny jest stok i most, z przo du znaj du je się tyl na część ja my no so wej, ko mór ki si to we tyl ne i blasz ka si to wa ko ści si to wej, ku do ło wi są sia du - je ja mą no so wo -gar dło wą. Za to ka ja mi sta obej mu je tęt ni ce szyj ne we wnętrz ne oraz ner wy czasz ko - we II, IV, V i VII. Ga łąź szczę ko wa ner wu V mo że wcho dzić w ścia nę za to ki kli no wej. Ścia ny za to ki kli - no wej mo gą być bar dzo cien kie, a za to ka ja mi sta jest cza sa mi od dzie lo na od są sia du ją cych struk tur je dy nie cien ką war stwą bło ny ślu zo wej. Z po wo du bli skie go po ło że nia ukła du żył ko ro wych, ner wów czasz ko wych i opon mó zgo wo -rdze nio wych, za ka że nie za to ki kli no wej mo że roz prze strze nić się na te struk tu ry i do pro wa dzić do za ka że nia ośrod ko we go układ ner wo wy lub na si lo nych ob ja wów neu ro lo - gicz nych [2, 45]. Ob ja wy kli nicz ne Naj częst szym ob ja wem ostre go za pa le nia za to ki kli no wej są bó le gło wy: stwier dza się je u wszyst - kich cho rych, u któ rych moż na ze brać wy wiad. Ból na si la po zy cja sto ją ca, cho dze nie, po chy la nie lub ka szel, ból prze szka dza w śnie i sła bo od po wia da na opio idy. Lo ka li za cja bó lu jest róż na: rzad kie są bó le oko li cy szczy to wej czasz ki, naj częst sza jest lo ka li za cja czo ło wa, po ty licz na lub skro nio wa, lub sko ja rze nie tych lo ka li za cji. Czę sto stwier dza się ból wo kół oczo do łu, w prze ci wień stwie do po wszech ne go po glą du, że naj - częst szym ob ja wem za pa le nia za to ki kli no wej jest ból po za gał ko wy lub ból w oko li cy szczy tu czasz - ki [46 48]. Czę sto wy stę pu ją nud no ści i wy mio ty, na to miast rzad ko stwier dza się wy ciek z no sa, nie - droż ność ispły wa nie wy dzie li ny po tyl nej ścia nie gar dła. U po nad po ło wy cho rych z ostrym za pa le niem za to ki kli no wej wy stę pu je go rącz ka. Roz po zna nie Roz po zna nie za pa le nia za to ki kli no wej czę sto jest opóź nio ne. Po win no ono być ele men tem roz po zna - nia róż ni co we go w przy pad ku ostrych i po do strych bó lów gło wy. Mo że być po my lo ne z za pa le niem za to ki czo ło wej lub si to wej, asep tycz nym za pa le niem opon mó zgo wo -rdze nio wych, rop niem móz gu lub sep tycz nym za krze po wym za pa le niem żył. Za pa le nie za to ki kli no wej mo że przy po mi nać neu ral gię ner wu trój dziel ne go, mi gre nę, tęt nia ka tęt ni cy szyj nej lub guz mó zgu [2, 14, 43].

13 Bóle głowy wywołane chorobami nosa i zatok przynosowych 13 In ten syw ny, nie ustę pu ją cy, no wo wy stę pu ją cy ból gło wy, któ ry za bu rza sen i nie ule ga zła go dze - niu po po da niu pro stych le ków prze ciw bó lo wych, po wi nien na su wać po dej rze nie za pa le nia za to ki kli - no wej. Na si le nie bó lu zwięk sza się, a je go lo ka li za cja nie jest cha rak te ry stycz na. Za pa le nie za to ki kli - no wej su ge ru je też ból lub pa re ste zje w ob sza rze uner wie nia ga łę zi twa rzo wej ner wu trój dziel ne go oraz świa tło wstręt [2, 14, 41, 46, 47, 49]. Ba da nie przed mio to we mo że nie być wy star cza ją ce. Nie wszy scy cho rzy ma ja go rącz kę, rzad ko stwier dza się wraż li wość w oko li cach za tok, a nie za wsze też stwier dza się wy dzie li nę rop ną, choć Lew i wsp. [2] wy ka za li, że sta ran ne ba da nie no sa i gar dła czę sto po zwa la na uwi docz nie nie ro py. Nie jest ja sne, czy jej obec ność od zwier cie dla za awan so wa nie cho ro by czy za pa le nie wszyst kich za tok. W opu bli ko wa nym ostat nio przez Kib ble whi te i wsp. [14] opi sie se rii 14 cho rych z ostrym za pa le niem za to ki kli no wej wy dzie li nę rop ną stwier dzo no tyl ko u 3 cho rych. Do osta tecz ne go roz po zna nia za pa le nia za to ki kli no wej ko nicz ne jest wy ko na nie ba da nia NMR. We wszyst kich przy pad kach opi sa nych przez Kib ble whi te i wsp. [14] roz po zna nie usta lo no na pod - sta wie zdję cia rent ge now skie go. Mi mo że w nie któ rych przy pad kach jest to moż li we, u oko ło 25% cho - rych zdję cie rent ge now skie nie po zwa la na usta le nie roz po zna nia z uwa gi na na kła da nie się tka nek mięk kich [45]. W przy pad ku po dej rze nia za pa le nia za to ki kli no wej, kie dy zdję cie rent ge now skie nie po - zwa la na roz po zna nie, wska za ne jest wy ko na nie TK lub NMR. Spe cy ficz ność zdję cia rent ge now skie go nie jest zbyt du ża. W gru pie 300 cho rych wy so kie go ry zy - ka, skie ro wa nych z roz po zna niem kli nicz nym za pa le nia za tok, u 68% stwier dzo no nie pra wi dło wo ści na zdję ciu rent ge now skim, ale u żad ne go cho re go nie po twier dzo no za bu rzeń w ob rę bie za to ki kli no wej [50]. Bło na ślu zo wa wy ście ła ją ca za to kę jest tak ści śle zwią za na z ko ścią, że jej uwi docz nie nie na ob ra zach TK nie jest moż li we. W związ ku z tym każ de zgru bie nie tka nek mięk kich w za to kach jest nie pra wi dło we [18]. Di gre i wsp. [51] do ko na li prze glą du 300 ba dań TK lub NMR. We wszyst kich przy pad kach uwi docz - nio no za to kę kli no wą. Nie pra wi dło wo ści wy kry to w 7% ru ty no wych ba dań TK, 8% zdjęć tyl ne go do łu czasz ki i 6% zdjęć NMR. Spo śród 21 cho rych w tej do bra nej gru pie z nie pra wi dło wo ścia mi ra dio lo gicz - ny mi za to ki kli no wej, u 24% po twier dzo no istot na kli nicz nie cho ro bę w ob rę bie za to ki kli no wej. Po wi kła nia Więk szość po wi kłań za pa le nia za to ki kli no wej obej mu je bak te ryj ne za pal nie opon mó zgo wo -rdze nio - wych [2], za krze pi cę za to ki ja mi stej [2, 14, 43, 45], ro pień pod twar dów ko wy, za krze pi cę żył ko ro wych, osła bie nie mię śni gał ki ocznej i nie wy dol ność przy sad ki. Za pa le nie za to ki kli no wej mo że prze bie gać ja - ko asep tycz ne za pa le nie opon mó zgo wo -rdze nio wych z po wo du obec no ści ogni ska oko ło opo no we - go [52]. U cho rych mo gą być stwier dza ne po wi kła nia za pa le nia za to ki kli no wej, ta kie jak utra ta wzro - ku przy po mi na ją ca za pa le nie ner wu wzro ko we go, licz ne po ra że nia ner wów czasz ko wych lub obrzęk tar czy ner wu wzro ko we go. Na gły po czą tek ob ja wów zwią za nych z za krze pi cą za to ki ja mi stej mo że przy - po mi nać krwa wie nie pod pa ję czy nów ko we [53]. Økte da len i Lil leås [54] opi sa li 4 cho rych przy ję tych do od dzia łu cho rób za kaź nych z po wo du za - pa le nia opon mó zgo wo -rdze nio wych, sep sy i za pa le nia tka nek mięk kich oczo do łu. We wszyst kich przy - pad kach roz po zna nie by ło trud ne. Wszy scy cho rzy mie li go rącz kę i bó le gło wy. U 3 z 4 cho rych ob raz na zdję ciu rent ge now skim był pra wi dło wy. We wszyst kich przy pad kach ob raz TK po zwo lił na usta le nie roz po zna nia. Spo śród 15 opi sa nych przez Lew i wsp. [2] cho rych 6 mia ło za pa le nie opon mó zgo wo - -rdze nio wych, 5 za krze pi cę za to ki ja mi stej, 1 za krze pi cę żył ko ro wych, 1 jed no stron ne osła bie nie mię - śni gał ki ocznej, a 1 za pa le nie tka nek mięk kich oczo do łu. Spo śród 14 cho rych opi sa nych przez Kib ble - whi te i wsp. [14] u 8 stwier dzo no po wi kła nia już przy przy ję ciu. U żad ne go cho re go ob ser wo wa ne go przez Gold man i wsp. [43] nie do szło do po wi kłań. Róż ni ce w czę sto ści wy stę po wa nia po wi kłań są wy - ni kiem do bo ru cho rych: da ne cho rych ana li zo wa nych przez Gold ma na i wsp. [43] po cho dzi ły z do ku - men ta cji od dzia łu po mo cy do raź nej, pod czas gdy cho rzy opi sa ni przez Lew i wsp. [2], Økte da len i Lil - leås [54] oraz Kib ble whi te i wsp. [14] le cze ni by li w wa run kach szpi tal nych. Le cze nie Za pa le nie za to ki kli no wej prze bie ga ją ce bez po wi kłań mo że być le czo ne wy so ki mi daw ka mi an ty bio - ty ków po da wa nych do żyl nie oraz miej sco wy mi i ogól ny mi le ka mi udraż nia ją cy mi nos przez dni

14 14 Marmura & Silberstein [14, 43]. W przy pad kach kie dy go rącz ka (je śli wy stę pu je) i bó le gło wy nie ustę pu ją w cią gu go - dzin, a tak że w przy pad ku po wi kłań lub ich po ja wie nia się, wska za ny jest dre naż chi rur gicz ny za to - ki [43]. Za ka że nia grzy bi cze są rzad kie, na wet u cho rych z nie do bo ra mi od por no ści [55]. BÓLE GŁOWY POCHODZENIA NOSOWEGO Wie lu ry no lo gów wy ra ża kon tro wer syj ny po gląd, że skrzy wie nie prze gro dy no sa, szcze gól nie po ura - zo we, mo że wy wie rać na cisk na wraż li we struk tu ry bocz nej ścia ny no sa, po wo du jąc na wra ca ją ce do - le gli wo ści bó lo we i prze wle kłe bó le gło wy. McAuliffe i wsp. [56] ana li zo wa li wraż li wość ja my no so wej i za tok przy no so wych na do tyk, ucisk i sty mu la cje elek trycz ną. Mał żo wi ny no so we i uj ścia za tok by ły du żo bar dziej wraż li we niż bło na ślu zo wa wy ście ła ją ca prze gro dę no sa i za to ki przy no so we. W więk - szo ści przy pad ków był to ból udzie lo ny. U osób z obrzę kiem i prze krwie niem mał żo win no so wych i oko - lic ujść za tok ból miał więk sze na si le nie, utrzy my wał się dłu żej i obej mo wał więk sze ob sza ry. Schønsted -Mad sen i wsp. [1] ob ser wo wa li 444 cho rych z nie droż no ścią no sa, spo śród któ rych 157 skar ży ło się na bó le gło wy. Le cze nie obej mo wa ło chi rur gicz ną pla sty kę prze gro dy no sa, re kon - struk cję pi ra mid no sa lub pod ślu zów ko we wy cię cie mał żo win no so wych. Bó le gło wy naj czę ściej zlo - ka li zo wa ne by ły w oko li cy czo ła, gła dzi zny lub nad i wo kół oczu. U 36 cho rych bó le gło wy mia ły cha - rak ter cią gły, u 48 wy stę po wa ły co dzien nie, u 56 raz w ty go dniu, a u 17 raz w mie sią cu. U 57 cho rych bó le by ły ła god ne, u 66 umiar ko wa ne, a u 34 cięż kie. Wie lu cho rych sto so wa ło le ki prze ciw bó lo we w nie pra wi dło wy spo sób. U 80% cho rych po da nych za bie go wi chi rur gicz ne mu do szło do zła go dze - nia nie droż no ści no sa (pier wot na przy czy na ope ra cji), a u 60% do zła go dze nia bó lów gło wy. U 80% cho rych, u któ rych zmniej szy ła się nie droż ność no sa, do szło też do zła go dze nia prze wle kłych bó lów gło wy, jed nak w przy pad ku nie po wo dze nia le cze nia chi rur gicz ne go, tyl ko u 30% cho rych do szło do zła go dze nia bó lów gło wy. Cle ri co i wsp. [57] przed sta wi li opis 10 cho rych z nie ustę pu ją cą mi gre ną, bó la mi gło wy na pię cio - wy mi lub kla ste ro wy mi, bez istot nych kli nicz nie ob ja wów ze stro ny no sa lub za tok. W ba da niu TK lub en do sko pii wy ka za no róż ne nie pra wi dło wo ści w ob rę bie ja my no so wej i za tok, obej mu ją ce ana to micz - ne od mien no ści lub sub kli nicz ne za pa le nie. U wszyst kich uzy ska no po pra wę po le cze niu za cho waw - czym lub chi rur gicz nym. Low i Wil latt [58] przed sta wi li 106 cho rych po pod ślu zów ko wej re sek cji skrzy - wio nej prze gro dy no sa. U pra wie po ło wy (47,4%) przed ope ra cją stwier dza no na wra ca ją ce bó le gło wy. Po ope ra cji u 63,6% do szło do cał ko wi te go lub czę ścio we go ustą pie nia bó lów gło wy w okre - sie ob ser wa cji wy no szą cym 18 mie się cy. W trak cie ba da nia przed upły wem ro ku u 79,3% cho rych do - szło do zła go dze nia po ja wów, jed nak po 1 ro ku zła go dze nie od no to wa no tyl ko u 46,2% cho rych. Wba da niach nie ana li zo wa no hi sto rycz ne go związ ku po mię dzy roz po czę ciem bó lów gło wy a wy stą pie niem nie droż no ści no sa lub nad uży wa niem le ków prze ciw bó lo wych lub udraż nia ją cych nos, co mo gło do pro wa dzić do co dzien nych bó lów gło wy. Do dat ko wo ope ra cja chi rur gicz na wy ka zu je sil - ny efekt pla ce bo. Wy ni ki ba dań su ge ro wa ły, że u nie któ rych cho rych z nie droż no ścią no sa bó le gło - wy ustę pu ją po sku tecz nym le cze niu za cho waw czym lub chi rur gicz nym. Po nie waż czę stość wy stę - po wa nia mi gre ny w ca łej po pu la cji wy no si oko ło 12%, czę stość epi zo dycz nych bó lów na pię cio wych gło wy oko ło 90%, a prze wle kłych bó lów na pię cio wych gło wy oko ło 3%, in ter pre ta cja tych da nych jest trud na. Do dat ko wo w ba da niach tych nie by ło gru py kon tro l nej, a w ba da niu Cle ri co przed sta wio no tyl ko cho rych, któ rzy od po wie dzie li na le cze nie [57]. W re tro spek tyw nym prze glą dzie opi sów ope ra cji 170 cho rych, pod da nych czyn no ścio wej chi rur - gicz nej ope ra cji en do sko po we, zi den ty fi ko wa no 50 cho rych (29%) z prze wle kły mi bó la mi gło wy w wy wia dzie. Kry te ria włą cze nia do ba da nia speł nia ło 37 cho rych, z (1) prze wle kły mi bó la mi gło wy w wy wia dzie, (2) ry no lo gicz ną przy czy ną tych do le gli wo ści, su ge ro wa ną przez wy ka za nie w ba da niu en do sko po wym no sa lub TK obec no ści sty ku ślu zó wek no sa na bocz nej ścia nie, (3) bez in ne go źró - dła lub in nej przy czy ny bó lów gło wy na pod sta wie ca łe go ba da nia oraz (4) po chi rur gicz nej in ter wen - cji, obej mu ją cej usu nię ciu punk tu sty ku w trak cie pla sty ki mał żo wi ny no so wej dol nej, środ ko wej lub gór nej. Po ope ra cji u 29 spo śród 34 cho rych (85%) do szło do zmniej sze nia czę sto ści wy stę po wa nia bó lów gło wy. Wie lu cho rych, u któ rych na pod sta wie TK wy ka za no obec ność znacz ne go punk tu sty - ku ślu zó wek, nie skar ży się jed nak na bó le gło wy. W rze czy wi sto ści u więk szość cho rych z bó la mi gło -

15 Bóle głowy wywołane chorobami nosa i zatok przynosowych 15 wy i punk tem sty ku ślu zó wek stwier dza się współ ist nie ją ce prze wle kłe za pa le nie za tok, któ re by ło pier - wot nym wska za niem do za bie gu chi rur gicz ne go w tej po pu la cji [58]. Wy ni ki in nych ba dań pro wa dzo nych me to dą otwar tą [59, 60] i prze glą dów [61] su ge ru ją, że bó - le gło wy mo gą być je dy nym ob ja wem kli nicz nym nie pra wi dło wo ści za tok lub no sa. W ba da niach tych nie za sto so wa no jed nak okre ślo nych kry te riów dla bó lów gło wy oraz no wych kry te riów dia gno stycz - nych za pa le nia za tok. PIŚMIENNICTWO 1. Schønsted-Madsen U, Stoksted P, Christensen PH, et al. Chronic headache related to nasal obstruction. J Laryngol Otol 1986;100: Lew D, Southwick FS, Montgomery WW, et al. Sphenoid sinusitis: a review of 30 cases. N Engl J Med 1983;19: Sande MA, Gwaltney JM. Acute community-acquired bacterial sinusitis: continuing challenges and current management. Clin Infect Dis 2004;39(Suppl 13):S Collins JG. Prevalence of selected chronic conditions: United States Vital Health Stat ;(984): Diaz I, Bamberger DM. Acute sinusitis. Semin Respir Infect 1995;10: Reilly JS. The sinusitis cycle. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103: Hilding AC. Physiologic basis of nasal operations. Calif Med 1950;72: Messerklinger W. Endoscopy of the nose. Baltimore (MD): Urban and Schwartzenberg; McCaffrey TV. Functional endoscopic sinus surgery: an overview. Mayo Clin Proc 1993;68: Zinreich SJ. Paranasal sinus imaging. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103: Kennedy DW. Surgical update. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103: Gwaltney JM, Phillips CD, Miller RD, et al. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994;330: Rouby J, Laurent P, Gosnach M, et al. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: Kibblewhite DJ, Cleland J, Mintz DR. Acute sphenoid sinusitis: management strategies. J Otolaryngol 1988;17: Stafford CT. The clinician s view of sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103: Schatz CJ, Becker TS. Normal CT anatomy of the paranasal sinuses. Radiol Clin North Am 1984;22: Bhattacharyya N. Test-retest reliability of computed tomography in the assessment of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 1999;109: Bhattacharyya N, Fried MP. The accuracy of computed tomography in the diagnosis of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2003;113: Druce HM, Siavin RG. Sinusitis: a critical need for further study. J Allergy Clin Immunol 1991;88: Havas TE, Motbey JA, Gullane PJ. Prevalence of incidental abnormalities on computed tomographic scans of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol 1988;114: Castellanos J, Axelrod D. Flexible fiberoptic rhinoscopy in the diagnosis of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1989;83: Benninger MS, Anon J, Mabry RL. The medical management of rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117:S Slavin RG. Nasal polyps and sinusitis. JAMA 1997;278: Zinreich SJ, Kennedy DW, Rosenbaum AE, et al. Paranasal sinuses: CT imaging requirements for endoscopic surgery. Radiology 1987;163: Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:S Williams JW, Simel DL, Roberts L, et al. Clinical evaluation of sinusitis. Ann Intern Med 1992;117: International rhinosinusitis advisory board infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology, and management. Ear Nose Throat J 1997;76:S Lau J, Zucker D, Engels EA, et al. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Evid Rep Technol Assess (Summ). Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research; Naranch K, Park YJ, Ramirez MR, et al. A tender sinus does not always mean rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127: Muntz HR, Lusk RP. Signs and symptoms of chronic sinusitis. In: Lusk RP, editor. Pediatric sinusitis. New York: Raven Press; p. 1 6.

16 16 Marmura & Silberstein 31. Hilger PA. Diseases of the nose. In: Hilger PA, editor. Boie s fundamentals of otolaryngology; a textbook of ear, nose, and throat disease. Philadelphia: WB Saunders; p Wolff HG. Wolff s headache and other head pain. 1st edition. New York: Oxford University Press; Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33(9): Rozen TD. Intranasal contact point headache: missing the point on brain MRI. Neurology 2009;72(12): Eross E, Dodick D, Eross M. The Sinus, Allergy and Migraine Study (SAMS). Headache 2007;47(2): Lipton RB, Stewart WF, Liberman JN. Self-awareness of migraine: interpreting the labels that headache sufferers apply to their headaches. Neurology 2002;58:S Cady RK, Schreiber CP. Sinus headache or migraine? Considerations in making a differential diagnosis. Neurology 2002;58:S Faleck H, Rothner AD, Erenberg G, et al. Headache and subacute sinusitis in children and adolescents. Headache 1988;28: Mainardi F, Maggioni F, Lisotto C, et al. Diagnosis and management of headache attributed to airplane travel. Curr Neurol Neurosci Rep 2013;13(3): Zanchin G, Rossi P, Licandro AM, et al. Clusterlike headache. A case of sphenoidal aspergilloma. Headache 1995;35(8): Dykewicz MS. Allergic disorders: rhinitis and sinusitis. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS, et al. Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis. The CAFFS trial: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286: Goldman GE, Fontanarosa PB, Anderson JM. Isolated sphenoid sinusitis. Am J Emerg Med 1993;11: Goss CM. Gray s anatomy of the human body. 27th edition. Philadelphia: Lea & Febiger; Sofferman RA. Cavernous sinus thrombophlebitis secondary to sphenoid sinusitis. Laryngoscope 1983;93: Deans JA, Welch AR. Acute isolated sphenoid sinusitis: a disease with complications. J Laryngol Otol 1991;105: Nordeman L, Lucid E. Sphenoid sinusitis, a cause of debilitating headache. J Emerg Med 1990;8: Urquhart AC, Fung G, McIntosh WA. Isolated sphenoiditis: a diagnostic problem. J Laryngol Otol 1989;103: Turkewitz D, Keller R. Acute headache in childhood: a case of sphenoid sinusitis. Pediatr Emerg Care 1987;3: Axelsson A, Jensen A. The roentgenologic demonstration of sinusitis. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974;122: Digre KB, Maxner CE, Crawford S, et al. Significance of CT and MR findings in sphenoid sinus disease. AJNR Am J Neuroradiol 1989;10: Brook I, Overturf GD, Steinberg EA, et al. Acute sphenoid sinusitis presenting as aseptic meningitis: a pachymeningitis syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1982;4: Dale BA, Mackenzie IJ. The complications of sphenoid sinusitis. J Laryngol Otol 1983;97: Øktedalen O, Lilleås F. Septic complications to sphenoidal sinus infection. Scand J Infect Dis 1992;24: Molnár-Gábor E, Dóczi I, Hatvani L, et al. Isolated sinusitis sphenoidalis caused by Trichoderma longibrachiatum in an immunocompetent patient with headache. J Med Microbiol 2013;62(Pt 8): McAuliffe GW, Goodell H, Wolff HG. Experimental studies on headache: pain from the nasal and paranasal structures. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1943;23: Clerico DM. Sinus headaches reconsidered: referred cephalgia of rhinologic origin masquerading as refractory primary headaches. Headache 1995;35: Low WK, Willatt DJ. Headaches associated with nasal obstruction due to deviated nasal septum. Headache 1995;35: Parsons DS, Batra PS. Functional endoscopic sinus surgical outcomes for contact point headaches. Laryngoscope 1998;108: Chow JM. Rhinologic headaches. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111: Salman SD, Rebeiz EE. Sinusitis and headache. J Med Liban 1994;42:200 2.