NOWOTWORY OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO

Transkrypt

1 1 NOWOTWORY OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

2 2 EPIDEMIOLOGIA Zachorowania: w 2006 roku 3131 zachorowań w Polsce porównywalnie u obu płci 2,5% zachorowań na nowotwory złośliwe Większość z nich to nowotwory wewnątrzczaszkowe u dzieci 20% nowotworów złośliwych

3 3 EPIDEMIOLOGIA WSPÓŁCZYNNIK STANDARYZOWANY ZACHOROWAŃ : 2006 rok 0,3 nowotwory opon mózgowych 6,3 u mężczyzn, 4,9 u kobiet nowotwory mózgu 0,3 nowotwory rdzenia kręgowego ZGONY: 2915 w 2006 roku (3,2% zgonów na nowotwory złośliwe

4 4 EPIDEMIOLOGIA Istotne zróżnicowanie występowania poszczególnych guzów w różnych grupach wiekowych U dzieci najczęstsze rdzeniaki, wyściółczaki i gwiaździaki włosowatokomórkowe U młodych dorosłych najczęstsze gwiaździaki rozlane i skąpodrzewiaki U osób starszych najczęstsze glejaki wielopostaciowe i oponiaki

5 5 EPIDEMIOLOGIA Na świecie zachorowalność prawie jednolita około 2% wszystkich zachorowań na nowotwory Zwraca uwagę relatywnie duża ilość zachorowań na nowotwory przysadki mózgowej u Japończyków Częściej obserwuje się chłoniaki mózgu u pacjentów z immunosupresją spowodowaną infekcją wirusa HIV

6 6 ETIOLOGIA Większość zachorowań jest sporadyczna Glejaki i oponiaki mogą zostać indukowane przez promieniowanie jonizujące Zależność pomiędzy chłoniakami mózgu a zakażeniami HIV

7 7 OBJAWY KLINICZNE - NAJWAŻNIEJSZE Bóle głowy Napady padaczkowe Neurologiczne objawy ogniskowe (ubytkowe)

8 8 OBJAWY KLINICZNE Nowotwór wewnątrzczaszkowy może być przyczyną objawów nieswoistych związanych najczęściej z nadciśnieniem śródczaszkowym oraz objawów ogniskowych

9 PRZEWLEKŁE 9 NADCIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE Bóle głowy Senność i zaburzenia świadomości Pogorszenie widzenia Nudności i wymioty Zaburzenia równowagi Sztywność karku Tarcza zastoinowa Niedowład nerwu odwodzącego

10 10 USZKODZENIE WYŻSZYCH CZYNNOŚCI PSYCHICZNYCH Występuje u wielu chorych Nasilenie objawów bywa bardzo różne od niewielkich zaburzeń sprawności myślenia i subtelnych zmian osobowości do wyraźnego upośledzenia świadomości

11 11 ZABURZENIA PRZYTOMNOŚCI SPOWODOWANE PRZEZ: Przemieszczenie zakrętu obręczy pod sierp mózgu na stronę przeciwną Wklinowanie we wcięcie namiotu przemieszczenie w ten rejon przyśrodkowej części płata skroniowego haka Przemieszczenie migdałków móźdżku do otworu wielkiego

12 12 OBJAWY OGNISKOWE Z PŁATA CZOŁOWEGO WPŁYWAJĄ NA ZACHOWANIE I STAN PSYCHICZNY CHORYCH Brak inicjatywy i niechęć do działania, apatia Abulia Impulsywność, drażliwość, labilność emocjonalna Dysfazja, upośledzenie zdolności pisania Niedowłady ze spastycznością i wygórowaniem odruchów ścięgnistych

13 13 OBJAWY OGNISKOWE Z PŁATA SKRONIOWEGO Afazja jeżeli guz w półkuli dominującej Zaburzenia percepcji muzyki (amuzja) Zachwianie umiejętności wzrokowej oceny stosunków przestrzennych

14 14 OBJAWY OGNISKOWE Z PŁATA CIEMIENIOWEGO RÓŻNEGO RODZAJU ZABURZENIA CZUCIA NA PRZECIWSTRONNEJ POŁOWIE CIAŁA

15 15 OBJAWY OGNISKOWE Z PŁATA POTYLICZNEGO NIEMAL WSZYSCY CHORZY WYKAZUJĄ ZABURZENIA W POLU WIDZENIA

16 16 OBJAWY OGNISKOWE Z PNIA MÓŻGU Uszkodzenie długich dróg nerwowych Uszkodzenie nerwów czaszkowych Występowanie objawów móżdżkowych

17 17 OBJAWY OGNISKOWE MÓŻDŻKU Dominuje zespół nadciśnienia wewnątrzczaszkowego Wodogłowie Oczopląs Ataksja Osłabienie napięcia mięśniowego Adiadochokineza Dyzaartia (mowa skandowana)

18 18 CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA OBJAWÓW JAKO PIERWSZY OBJAW Epilepsja 30% Ból głowy 25% Zaburzenia zachowania 12% Zaburzenia motoryki 8% Zaburzenia mowy 5% CAŁKOWITA CZĘSTOTLIWOŚĆ 53% 71% 52% 43% 27%

19 19 DIAGNOSTYKA GUZÓW MÓZGU Wywiad w tym również od członków rodziny Ogólne badanie przedmiotowe Badanie neurologiczne Ocena stanu sprawności (WHO lub Karnofsky ego) Dane na temat chorób współistniejących i ich leczenia

20 20 DIAGNOSTYKA GUZÓW MÓZGU Rezonans magnetyczny mózgu/ rdzenia kręgowego przed i po podaniu środka kontrastowego (gadolinum DTPA, Magnevist) Obrazy T1 wykazują guz oraz jego wysycenie po podaniu kontrastu Obrazy T2 pozwalają na ocenę przestrzeni płynowych oraz obrzęku (ew. T2 FLAIR)

21 21 wg. VT DeVita Cancer Principles & Practice of Oncology

22 22 wg. VT DeVita Cancer Principles & Practice of Oncology

23 23 DIAGNOSTYKA GUZÓW MÓZGU Ew. tomografia komputerowa mózgu/ rdzenia kręgowego przed i po podaniu kontrastu (jodowe środki kontrastujące uropolina) Ew. angiografia Pozytronowa emisyjna tomografia -PET

24 24 DIAGNOSTYKA UZUPEŁNIAJĄCA Badanie okulistyczne Audiometria i badanie błędników Elektroencefalografia Potencjały wywołane czuciowe, słuchowe, wzrokowe i odpowiedź ruchowa na stymulację Stężenie markerów nowotworowych (β-hcg i AFP) Stężenia hormonów przysadkowych

25 25 DIAGNOSTYKA CYTOLOGICZNA Badanie cytologiczne płynu mózgowordzeniowego jest pomocne w diagnostyce rdzeniaka płodowego, złośliwego wyściółczaka, guzów PNET, raka splotu naczyniówkowego, guzów embrionalnych i chłoniaków Powinno być wykonane przed operacją lub co najmniej 3 tygodnie po zabiegu

26 PATOMORFOLOGIA 26 GUZÓW MÓZGU wg.who Nowotwory neuroepithelialne Nowotwory nerwów czaszkowych i rdzeniowych Nowotwory opon Chłoniaki i nowotwory układu krwiotwórczego Nowotwory z pierwotnych komórek rozrodczych Nowotwory okolicy siodełka tureckiego Nowotwory przerzutowe

27 27 NOWOTWORY NEUROEPITELIALNE Astrocytarne Skąpowypustkowe Wyściółkowe Glejowe mieszane Ze splotu naczyniówkowego

28 28 NOWOTWORY NEUROEPITELIALNE (2) Glejowe o niepewnej histogenezie Neuronalne i mieszane neuronalno glejowe Neuroblastyczne Z miąższu szyszynko Zarodkowe z tkanki neuroepithelialnej

29 29 NOWOTWORY NERWÓW CZASZKOWYCH I RDZENIOWYCH Nerwiaki osłonowe Nerwiakowłókniaki Onerwiaki Złośliwe nowotwory osłonek nerwów obwodowych

30 NOWOTWORY Z 30 PIERWOTNYCH KOMÓREK ROZRODCZYCH Zarodczaki Raki zarodkowe Guzy zatoki endodermalnej Raki kosmówkowe Potworniaki Mieszane nowotwory z pierwotnych komórek rozrodczych

31 31 NOWOTWORY OKOLICY SIODŁA TURECKIEGO Czaszkogardlaki Nowotwory przysadki

32 32 KLASYFIKACJA ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO Cecha G stopień złośliwości Cecha T wielkość i umiejscowienie guza Cecha M - przerzuty

33 33 LECZENIE GUZÓW MÓZGU I RDZENIA Postępowanie wstępne Chirurgia Radioterapia Chemioterapia

34 34 POSTĘPOWANIE WSTĘPNE Sterydoterapia (Dexamethazon 16 mg/dz w 4 dawkach) Leki blokujące receptor histaminowy H2 Leczenie przeciwdrgawkowe (fenytoina lub depakina) Korekcja zaburzeń metabolicznych Gdy zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego mannitol i furosemid

35 35 LECZENIE CHIRURGICZNE PODSTAWOWE LECZENIE W NEUROONKOLOGII Leczenie radykalne Funkcja diagnostyczna konieczność weryfikacji hist-patologicznej zmiany Funkcja paliatywna usunięcie części guza łagodzi objawy kliniczne Zmniejszenie masy nowotworu poprawia jego ukrwienie i zwiększ promieniowrażliwość guza

36 36 LECZENIE CHIRURGICZNE Wyjątkowo możliwe jest usunięcie nowotworu w jednym bloku z marginesem zdrowej tkanki zgodnie z zasadami chirurgii onkologicznej Glejaki charakteryzują się bardzo rozległym naciekaniem sąsiadującej tkanki Sąsiedztwo ważnych czynnościowo struktur Część resekcji określa się jako makroskopowo całkowite Standardem oceny doszczętności jest MR wczesne po zabiegu (do 24 godzin)

37 37 LECZENIE CHIRURGICZNE NEURONAWIGACJA: monitorowanie elektrofizjologiczne podczas zabiegu i stosowanie metod orientacji w polu operacyjnym Zmniejsza ryzyko powikłań: deficytów neurologicznych poprzez mapowanie ważnych czynnościowo struktur Śródoperacyjne obrazowanie ważnych czynnościowo struktur za pomocą MR lub KT

38 38 LECZENIE OPERACYJNE Podstawowymi wskazaniami do zabiegu są: wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe zagrożenie wklinowaniem wynikające z przemieszczenia mózgu przez guz i obrzęk narastający deficyt neurologiczny spowodowany uciskiem i naciekaniem nowotworu

39 39 LECZENIE CHIRURGICZNE Założenie zastawki komorowo otrzewnowej lub endoskopowe przebicie dna komory III czy udrożnienie wodociągu mózgu jest postępowaniem z wyboru gdy nowotwór blokuje krążenie płynu mózgowordzeniowego powodując wodogłowie U chorych ze znacznym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego leczenie wodogłowia poprawia stan neurologiczny i komfort życia

40 RADIOTERAPIA 40 Podstawową techniką jest frakcjonowana teleterapia z zastosowaniem dawki dziennej 1,8Gy 2,0Gy Prawidłowa tkanka nerwowa reaguje odczynem późnym na napromienianie i dlatego nie stosuje się dawek frakcyjnych > 2Gy w napromienianiu radykalnym Dawka całkowita zależy od typu histologicznego nowotworu W przypadkach dobrego odgraniczenia guza od tkanki prawidłowej zaleca się radioterapię konformalną czy stereotaktyczną

41 41 RADIOTERAPIA Stereotaktyczna radiochirurgia (SRCH) i stereotaktyczna radioterapia frakcjonowana (SRF) umożliwiają napromienianie ściśle określonej i niewielkiej objętości tkanki nerwowej (maksymalna średnica zmiany 3,5-4cm) Konieczność zastosowanie ramy stereotaktycznej i odpowiedniego przestrzennego układu odniesienia oraz dostosowanego komputerowego systemu planowania leczenia SRCH jednorazowa dawka od kilku do dwudziestu kilku Gy SRF kilka frakcji po 5-7Gy

42 STEREOTAKTYCZNA 42 RADIOTERAPIA wg. VT DeVita Cancer Principles & Practice of Oncology

43 43 RADIOTERAPIA W wyznaczeniu obszarów napromieniania wg raportu 50 ICRU uwzględnia się następujące kategorie: GTV (gross tumor volume) obszar uwidocznionego guza CTV (clinical target volume) GTV + obszar subklinicznego szerzenia się nowotworu PTV (planning target volume) objętość planowana napromieniania CTV + margines uwzględniający ruchomość oddechową i błędy pozycjonowania

44 44 RADIOTERAPIA BRACHYTERAPIA polega na wprowadzeniu do guza lub loży pooperacyjnej preparatów promieniotwórczych w celu uzyskania równomiernego rozkładu dawki w stosunkowo niewielkiej objętości (maksymalna średnica guza 5-6cm) Najczęściej stosowane są 192 Ir, 125 J, a w przypadku zmian torbielowatych stosuje się w formie koloidalnej 32 P, 198 Au, 90 Y Stosowane są dawki od kilkunastu do kilkudziesięciu Gy Konieczna rama stereotaktyczna

45 45 RADIOTERAPIA Podstawowym narzędziem planowania radioterapii jest symulator i TK Pomocna jest fuzja obrazów TK i MR, PET Wykorzystanie trójwymiarowego systemu planowania leczenia jest standardem Konieczne zastosowanie indywidualnych masek termoplastycznych

46 46 CHEMIOTERAPIA Ma ograniczone zastosowanie: niska chemiowrażliwość pierwotna (wyjątkami są: zarodczaki, PNET i chłoniaki) obecność bariery krew mózg neurotoksyczność niektórych leków cytotoksycznych niekorzystne interakcje z innymi lekami (np. p/drgawkowymi)

47 47 CHEMIOTERAPIA ZASTOSOWANIE ZNAJDUJĄ POCHODNE NITROZOMOCZNIKA: Karmustyna Lomustyna Nimustyna Prokarbazyna Temozolomid

48 48 CHEMIOTERAPIA W pierwotnych chłoniakach OUN i niektórych nowotworach zarodkowych jest zasadniczą częścią leczenia skojarzonego, a w skąpodrzewiakach i niektórych nowotworach zarodkowych może być elementem leczenia radykalnego

49 49 CHEMIOTERAPIA DOGUZOWA I PRZEZTĘTNICZA - są metodami doświadczalnymi DOKANAŁOWA (metotreksat i arabinozyd cytozyny) wskazana w naciekaniu podpajęczynówkowym i rozsiewie nowotworu drogą płynu mózgowo -rdzeniowego

50 50 ZASADY POSTĘPOWANIA W POSZCZEGÓLNYCH RODZAJACH NOWOTWORÓW

51 51 GLEJAKI (1) GWIAŹDZIAK WŁOSOWATOKOMÓRKOWY G I Nowotwór o dobrze ograniczonym, powolnym wzroście, często z tworzeniem przyściennego guzka w obrębie torbieli Występuje u dzieci i młodych dorosłych Leczenie chirurgiczne podstawową metodą dążącą do maksymalnej radykalności przy zachowaniu funkcji neurologicznych

52 52 GLEJAKI (2) GWIAŹDZIAK WŁOSOWATOKOMÓRKOWY G I Radioterapia: po niedoszczętnym wycięciu, w przypadkach nieoperacyjnych, w przypadku progresji po resekcji Technika 3D: dawka 50,4 Gy w 28 frakcjach SRF: dawka 50 Gy

53 53 GLEJAKI (3) GLEJAKI NACIEKAJĄCE (G II) Grupa ta obejmuje gwiaździaki o wzroście rozlanym (typ włókienkowy, gemistocytarny i protoplazmatyczny), skąpodrzewiaki oraz glejaki mieszane Zdolność rozległego naciekania struktur mózgowia Tendencja do stopniowej progresji złośliwości (uzłośliwiania) w kolejnych nawrotach nowotworu Utrata heterogeniczności w obrębie chromosomów 1 i 19

54 54 GLEJAKI (4) GLEJAKI NACIEKAJĄCE (G II) Leczenie CHIRURGICZNE z dążeniem do jak największej radykalności, biopsja stereotaktyczna gdy wysokie ryzyko operacyjne RADIOTERAPIA pooperacyjna jest przedmiotem kontrowersji: wydłuża czas do progresji, ale nie wpływa na 5 letnie przeżycie ogólne

55 55 GLEJAKI (5) GLEJAKI NACIEKAJĄCE (G II) Po doszczętnym leczeniu chirurgicznym brak wskazań do radioterapii, gdy są spełnione wszystkie poniższe warunki: Skąpodrzewiak w ocenie hist-pat Bez komponentu gemistocytarnego Wiek < 40 r.ż. Brak wzmocnienia kontrastowego w TK i MR

56 56 GLEJAKI (6) GLEJAKI NACIEKAJĄCE (G II) RADIOTERAPIA: planowanie 3D, dawka całk. 54 Gy, d fr 1,8Gy, do rozważenia boost po 45 Gy Dawki tolerancji: skrzyżowanie nerwów wzrokowych 50 Gy pień mózgu 54 Gy soczewki oczu 3 Gy

57 57 GLEJAKI (7) GLEJAKI NACIEKAJĄCE (G II) RADIOTERAPIA PALIATYWNA: w wyjątkowych sytuacjach, gdy szczególnie złe rokowanie z powodu współistniejących chorób i upośledzony stan neurologiczny: 50 Gy/ 20 fr lub 30 Gy/10 fr

58 58 GLEJAKI (8) GLEJAKI NACIEKAJĄCE (G II) CHEMIOTERAPIA: Do rozważenia w przypadku skąpodrzewiaków. Celowa w progresji guza po wyczerpaniu możliwości leczenia miejscowego Zalecany schemat PCV (lomustyna, prokarbazyna, winkrystyna) lub monoterapia (lomustyna lub karmustyna)

59 59 GLEJAKI (9) GLEJAKI ZŁOŚLIWE (G III i G IV): Glejak anaplastyczny Glejak wielopostaciowy Skąpodrzewiak anaplastyczny Grupa glejaków rozlanych Cechy anaplazji komórkowej Zwiększony potencjał proliferacyjny Agresywny przebieg kliniczny

60 60 GLEJAKI (10) GLEJAKI ZŁOŚLIWE (G III i G IV): CHIRURGIA: glejaki złośliwe naciekają mózg poza obszarem uwidocznionym w badaniach obrazowych i całkowite usunięcie takiego nowotworu jest praktycznie niemożliwe Celem leczenia chirurgicznego jest przedłużenie życia oraz uzyskanie rozpoznania histopatologicznego

61 61 GLEJAKI (11) GLEJAKI ZŁOŚLIWE (G III i G IV): RADIOTERAPIA pooperacyjna jest standardem Wybór strategii postępowania i stopień radykalności leczenia jest uzależniony od rokowania sześć grup prognostycznych Dawkowanie: 60 Gy technika konformalna 3D przy najlepiej rokujących do 20 Gy/ 5 frakcji w 6 grupie

62 62 GLEJAKI (12) GLEJAKI ZŁOŚLIWE (G III i G IV): CHEMIOTERAPIA: jednoczesna radiochemioterapia z następową uzupełniająca chemioterapią temozolomidem (75mg/m 2 dz w trakcie RT i 200mg/m 2 przez 5 dni co 28 dni Zwiększa prawdopodobieństwo 2-letniego przeżycia

63 63 RT 3D

64 RT 64 3D

65 65 RT 3D

66 66 RT 3D

67 67 WYŚCIÓŁCZAKI Nowotwory wywodzące się z wyściółki komór móżgowia i kanału centralnego rdzenia kręgowego Wyściółczak Wyściółczak anaplastyczny Wyściółczak śluzowo-brodawkowy Podwyściółczak

68 68 WYŚCIÓŁCZAKI (2) LECZENIE CHIRURGICZNE ma na celu makroskopowo doszczętne usunięcie guza z maksymalnym zachowaniem funkcji neurologicznych Technika leczenia uzależniona od lokalizacji nowotworu W przypadku głębokiej lokalizacji guza lub jego umiejscowienia w obszarach ważnych czynnościowo należy wykonać biopsję stereotaktyczną

69 69 WYŚCIÓŁCZAKI (3) RADIOTERAPIA: wskazania do pooperacyjnej radioterapii istnieją praktycznie we wszystkich przypadkach wyściółczaków Napromienianie całego OUN powinno stosować się w 1. Złośliwych wyściółczakach podnamiotowych u dorosłych 2. Wszystkich złośliwych wyściółczakach u dzieci i młodocianych 3. Wszystkich wyściółczakach za stwierdzonym rozsiewem do płynu mózgowo - rdzeniowego

70 70 WYŚCIÓŁCZAKI (4) RADIOTERAPIA: Dawki: 45 Gy na lożę po guzie z marginesem + boost do 54 Gy w łągodnych wyściółczakach i 60 Gy w złośliwych, układ komorowy 36 Gy CHEMIOTERAPIA: Wskazania do chemioterapii istnieją w przypadkach progresji guza po wyczerpaniu możliwości leczenia chirurgicznego i radioterapii

71 FUZJA OBRAZÓW MR i TK WYŚCIÓŁCZAKA MÓZGU W CELU ZOBRAZOWANIA POŁOŻENIA GUZA PRZED ZABIEGIEM 71

72 72 PLAN LECZENIA 3D

73 PLAN LECZENIA 3D 73

74 PLAN LECZENIA 3D 74

75 75 RT 3D

76 76 RDZENIAK PŁODOWY Zarodkowy nowotwór o niskiej dojrzałości rozwijający się w móżdżku, przeważnie u dzieci Guzy o podobnej budowie histologicznej występujące poza móżdżkiem kwalifikuje się do PNET (grupa prymitywnych nowotworów neuroektodermalnych) CHIRURGIA: doszczętne usunięcie guza z dostępu przez kraniektomię podpotyliczną

77 77 RDZENIAK PŁODOWY (2) RADIOTERAPIA: wskazania do pooperacyjnego napromieniania istnieją zawsze Ze względu na bardzo duże zaburzenia rozwoju występujące po napromienianiu całego OUN u niemowląt i małych dzieci najczęściej w tej grupie wiekowej po operacji stosuje się chemioterapię, aby jak najbardziej opóźnić napromienianie, które rozpoczyna się w momencie wystąpienia wznowy lub rozsiewu nowotworu

78 78 RDZENIAK PŁODOWY (3) RADIOTERAPIA: napromienianie osi mózgowo- rdzeniowej Gy z podwyższeniem dawki na dół tylny czaszki Gy CHEMIOTERAPIA: należy rozważyć w przypadku wystąpienia niekorzystnych czynników rokowniczych: niedostateczna doszczętność zabiegu chirurgicznego i obecność przerzutów Stosuje się schematy wielolekowe zawierające: lomustynę, karmustynę, prokarbazynę, winkrystynę, melfalan, cisplatynę, metotreksat, karboplatynę, etopozyd

79 NOWOTWORY Z 79 PIERWOTNYCH KOMÓREK ROZRODCZYCH I GUZY SZYSZYNKI Rozrodczakowe guzy germinalne Nierozrodczakowe guzy germinalne Szyszyniak Szyszyniak zarodkowy Nowotwory szyszynki mieszane/przejściowe

80 NOWOTWORY Z 80 PIERWOTNYCH KOMÓREK ROZRODCZYCH I GUZY SZYSZYNKI (2) CHIRURGIA: celem jest całkowite usunięcie guza, cytoredukcja lub przynajmniej biopsja w celu uzyskania hist-pat Jeżeli obraz kliniczny i radiologiczny jest zgodny z wynikiem badania markerów biopsja i leczenie operacyjne nie są konieczne

81 NOWOTWORY Z 81 PIERWOTNYCH KOMÓREK ROZRODCZYCH I GUZY RADIOTERAPIA: SZYSZYNKI (3) Wszystkie typy nowotworów z pierwotnych komórek rozrodczych po zabiegu operacyjnym Nieoperacyjne i rosnące szyszyniaki Szyszyniaki zarodkowe Dawki 24 Gy -36 Gy na oś mózgowo rdzeniową, Gy /guz

82 82 NAPROMIENIANIE OSI MÓZGOWO- RDZENIOWEJ WSKAZANIA: 1. Wszystkie nowotwory zarodkowe 2. Szyszyniaki zarodkowe 3. Złośliwe wyściółczaki położone podnamiotowo 4. Nowotwory z pierwotnych komórek rozrodczych 5. Rak splotu naczyniówkowego 6. Podnamiotowo położone złośliwe glejaki

83 NAPROMIENIANIE OSI 83 MÓZGOWO- RDZENIOWEJ (2) Planowanie w 3D na podstawie TK Obszar: mózg, rdzeń kręgowy, przestzreń podpajęczynówkowa do poziomu S2-S3 Dawki: 24 Gy w zarodczakach 30 Gy w niezarodczakach 36 Gy w PNET

84 84 OPONIAKI Nowotwory zbudowane z komórek meningotelialnych, tworzące spektrum rozrostów różniących się szybkością wzrostu oraz złośliwością (G I III) Postępowanie zależne od typu oponiaka

85 85 OPONIAKI NISKIE RYZYKO NAWROTU I AGRESYWNEGO WZROSTU: 1. Oponiak meningotelialny 2. Oponiak włóknisty 3. Oponiak przejściowy 4. Oponiak piaszczakowaty 5. Oponiak naczyniakowaty

86 86 OPONIAKI (2) NISKIE RYZYKO NAWROTU I AGRESYWNEGO WZROSTU: 6. Oponiak drobnotorbielkowy 7. Oponiak wydzielniczy 8. Oponiak limfoplazmocytarny 9. Oponiak metaplastyczny

87 87 OPONIAKI (3) WYŻSZE PRAWDOPODOBIEŃSTWO NAWROTU I AGRESYWNEGO PRZEBIEGU: 1. Oponiak jasnokomórkowy 2. Oponiak atypowy 3. Oponiak struniakowaty 4. Oponiak brodawkowaty 5. Oponiak rabdoidalny 6. Oponiak anaplastyczny

88 88 OPONIAKI (4) LECZENIE OPERACYJNE: jest wskazane, gdy guz powoduje objawy, a u pacjentów z guzami wykrytymi przypadkowo gdy kontrolne badania obrazowe wykazują wzrost guza Celem jest całkowite usunięcie guza oraz dodatkowo wycięcie zajętej opony twardej i kości w okolicy przyczepu opony

89 89 OPONIAKI (5) RADIOTERAPIA pooperacyjna - wskazania: 1. Oponiaki anaplastyczne 2. Oponiaki atypowe 3. Łagodne oponiaki po niedoszczętnej resekcji w okolicy podstawy czaszki 4. Nawroty oponiaków Dawka Gy w łagodnych, 60 Gy w złośliwych

90 90 GRUCZOLAKI PRZYSADKI LECZENIE FARMAKOLOGICZNE: zastosowanie agonistów dopaminy, analogów somatostatyny CHIRURGIA: wskazania wynikające z ucisku guza na skrzyżowanie dróg wzrokowych i mózgu oraz endokrynologiczne (nieskuteczność leczenia farmakologicznego) Zastosowanie metod mikrochirurgicznych pozwala zaoszczędzić prawidłowe utkanie gruczołowe i zmniejszyć ryzyko powikłań

91 GRUCZOLAKI PRZYSADKI (2) 91 RADIOTERAPIA - wskazania: 1. Niedoszczętne usunięcie naciekających makrogruczolaków (średnica >10mm) 2. Przetrwałe nadmierne wydzielanie hormonów po operacji hormonalnie czynnych mikrogruczolaków (średnica < 10mm) 3. Nawroty i mikrogruczolaki nieoperacyjne z przyczyn medycznych Dawki Gy

92 92 CZASZKOGARDLAK Łagodny, częściowo torbielowaty nowotwór nabłonkowy rozwijający się w okolicy siodła tureckiego CHIRURGIA: przynajmniej częściowa resekcja guza oraz odbarczenie nerwów wzrokowych i skrzyżowania, a także układu komorowego RADIOTERAPIA wskazania: 1. Operacje nieradykalne 2. Guzy nieoperacyjne Dawki Gy

93 93 GUZY PNIA MÓZGU Heterogenna grupa nowotworów, które łączy lokalizacja Występują częściej u młodszych chorych Dominują złośliwe gwiaździaki i wyściółczaki CHIRURGIA: możliwa jedynie w egzofitycznych, dobrze ograniczonych guzach RADIOTERAPIA ZAWSZE! Dawki Gy Gdy gorsze rokowanie i nieoperacyjne: 30 Gy/10 fr

94 94 NOWOTWORY PRZERZUTOWE MÓZGU Przerzuty są najczęstszymi nowotworami mózgu badania autopsyjne ujawniają takie ogniska u co czwartej osoby zmarłej z powodu nowotworu złośliwego Najczęściej jest to rak płuca, rak nerki, rak piersi i czerniak Diagnostyka: zwykle wystarczające jest KT z dożylnym podaniem kontrastu

95 NOWOTWORY 95 PRZERZUTOWE MÓZGU (2) Wybór metody leczenia zależy od: stanu ogólnego charakteru guza pierwotnego stopnia jego wyleczenia czasu od leczenia pierwotnego obecności innych przerzutów odległych liczby i lokalizacji przerzutów w mózgu spodziewanego czasu przeżycia

96 96 NOWOTWORY PRZERZUTOWE MÓZGU (3) CHIRURGIA: ma zastosowanie w przypadku pojedynczych lub nielicznych ognisk przerzutowych dostępnych operacyjnie bez dużego ryzyka powikłań Jeżeli zmianę usunięto doszczętnie i zapewniona jest możliwość regularnych obrazowych badań kontrolnych, dopuszczalna jest wyłącznie obserwacja

97 NOWOTWORY 97 PRZERZUTOWE MÓZGU (4) RADIOTERAPIA: gdy nowotwór cechuje się szybką dynamiką, a okres od pierwotnego leczenia jest krótki należy rozważyć paliatywne napromieniane całego mózgu dawki 30 Gy/10 fr lub 20 Gy/5 fr SRCH w przypadku pojedynczych lub nielicznych i niezbyt rozległych zmian (< 3cm) szczególnie położonych w głębokich strukturach mózgu dawki jednorazowe do 24 Gy

98 PRZERZUTY DO MÓZGU 98

99 99 PRZERZUTY DO MÓZGU

100 PRZERZUTY DO MÓZGU 100

101 101 PRZERZUTY DO MÓZGU

102 PRZERZUTY DO MÓZGU 102

103 PRZERZUTY DO MÓZGU 103

104 PRZERZUTY DO MÓZGU 104

105 105 PRZERZUTY DO MÓZGU