KARTA BADANIA CHOREGO. Nazwisko, imię... Rozpoznanie... Lekarz...Nr hist... Adres... Data przyj... Dni... Strona wiodąca L P

Transkrypt

1 KARTA BADANIA CHOREGO Physiotherapy&Medicine z tyłu z przodu z boku Nazwisko, imię... Rozpoznanie... Lekarz...Nr hist... Ur.... Wzrost... Masa ciała... Adres... Data przyj.... Dni... Strona wiodąca L P POZYCJA STOJĄCA ustawienie głowy wyrostki barkowe łopatki łopatki: ułożenie odl. od kręgosłupa odstawanie trójkąty talii (symetria) L < > P skolioza... garb żebrowy... wał mięśniowy... przebieg pionu (guzowatość potyliczna zewnętrzna) linia kolców biodrowych tylnych górnych objaw Trendelenburga dodatni ujemny krętarze wielkie kolano norma koślawe szpotawe... cm inne... kostki przyśrodkowe obciążenie kkd symetryczne asymetryczne L < > P obciążenie pięt pełne pięta odciążona kąt... oś k. piętowej L : kąt... kąt... P : kąt... kąt... ustawienie barków linia sutek klatka piersiowa; ogólna budowa: norma wąska szeroka ustawienie: pośrednie wdechowe wydechowe deformacje: brak płaska lejkowata kurza inne tor oddychania: brzuszny piersiowy mieszany kolce biodrowe przednie górne podstawa rzepki stopa L/P płaska koślawa końska norma palce stóp norma inne... ustawienie głowy lordoza szyjna lordoza lędźwiowa rotacja barków brzuch rotacja miednicy ustawienie miednicy przodopochylenie kąt... 0 norma stawy kolanowe norma przeprost zgięte... 0 odl. kostek bocznych od podłoża L... P... rzut pionu z krętarza w. L... P... cm od pięty długość stopy... Ogólna budowa, zaniki, przerosty, obrzęki, sinica, inne uwagi:

2 POZYCJA SIEDZĄCA 1. swobodna: Korekcja skoliozy... ułożenie miednicy Napięcie pomocniczych mięśni wdechowych... Ruch. klatki piers. Wydech Wdech Śr. obwód LEŻENIE TYŁEM Tętno spoczynkowe... Ocena ruchów oddechowych (tor oddychania, ruchy paradoksalne)... Długość kończyn dolnych L... P... Uwagi Ocena Ruch Mięśnie wiodące Ocena Uwagi Odc Flexio Sternocleidomastoideus T C Extensio Trapesius p. superior P Tułów Łopat ka ramie nny Flexio Rectus abdominis, obliquus ext. et int. T Extensio Extensores P Elevatio Trapesius p. sup., levator scapulae T/S Abductio Serratus ant., pectoralis major T Adductio Trapesius p. med., rhomboideus P* Flexio Deltoideus p. ant., biceps brachii P* Extensio Latissimus dorsi, triceps brachii P Abductio Deltoideus p. med. T/S Adductio Latissimus dorsi P* Abd. hor. Deltoideus p. post. P* Add. hor. Pectoralis major, coracobrachialis T Rot. ext. Infraspinatus, teres min. T/P* Rot. int. Subscapularis, latissimus dorsi T/P* Flexio Biceps brachii, brachialis S łokc. Extensio Triceps brachii P* biodro wy Flexio Iliopsoas, rectus femoris S/T Extensio Gluteus max., grupa kulszowo-goleniowa T/P* Abductio Gluteus med. et min., tensor fasciae latae Bk Adductio Adductores Bk Flexio Biceps femor.,semitendin.,semimembran. P kolan. Extensio Quadriceps femoris T skoko wy Test Thomasa Badanie L P Ocena efektywności odksztuszania: 1. Wg chorego Wg terapeuty Odksztusza: samodzielnie z pomocą 4. Pozycja do odksztuszania: dowolna przymusowa... Ból podczas odksztuszania (umiejscowienie)... Flexio Gastrocnemius, soleus St Extensio Extensor digiti et hallucis lon., tibialis ant. S/T Supinatio Tibialis anterior et posterior S/T Pronatio Peroneus longus, brevis et tertius S/T L:m. iliopsoas; m. rectus femoris P:m. iliopsoas; m. rectus femoris Test mm. piersiowych norma przykurcz L... 0 P... 0 Test grupy kulszowo-goleniowej norma przykurcz L... 0 P... 0 Test mm. zgin. st. skokowego L:m. gastrocnemius... 0 m. soleus... 0 P:m. gastrocnemius... 0 m. soleus... 0 Test m. serratus ant. ujemny dodatni L...cm P...cm Test mm. zginaczy palców norma przykurcz L... 0 P

3 1. Bieg 10m.... sek. funkcja zachowana nie występuje faza lotu, szybki marsz TEST FUNKCJONALNY: Opis Wejście po schodach (pół piętra);... sek samodzielnie, krokiem naprzemiennym inne... samodzielnie, krokiem dostawnym krokiem naprzemiennym z podparciem dłoni o uda krokiem dostawnym, z podparciem dłoni o udo przy poręczy, z lekkim podparciem o udo wciąga się po poręczy jedną kończyną górną wciąga się po poręczy jedną kończyną górną, drugą podpiera się o udo wciąga się po poręczy przy pomocy obu ramion nie wchodzi 3. Chód 10 m.;...sek. prawidłowy szybki marsz, szeroka podstawa, kkd w rot. z inne... z objawem Trendelenburga z objawem Trendelenburga i Duchenne'a z każdym krokiem podpiera się dłonią o ścianę tylko w ortezach z laską, kulami lub balkonikiem podtrzymywany, kilka kroków nie chodzi 4. Przejście z pozycji leżenia tyłem do pozycji stojącej;...sek. samodzielnie, bez pomocy przyjęcie pozycji siedzącej wspomagane chwytem za nogawki spodni przyjęcie pozycji siedzącej z podparciem na przedramionach z rotacją tułowia (przetoczenie do leżenia bokiem) z podporem na wyprostowanych ramionach z obrotem do leżenia przodem, przez klęk podparty, siad klęczny, klęk prosty, klęk jednonóż z objawem Gowersa z trudem, z podparciem tułowia i ramion o krzesło nie wstaje inne Przejście z przysiadu do pozycji stojącej;... sek. samodzielnie, bez podporu z podparciem dłoni o uda z podparciem jednej dłoni o podłoże, drugiej o udo nie wstaje 6. Przejście z pozycji siedzącej na krześle do stojącej...sek. TĘTNO.../min. inne... samodzielnie inne... z podparciem o boki siedziska krzesła z podparciem o uda kończyny dolne wyprostowane i odwiedzione, dłonie oparte o siedzisko krzesła, znaczne wychylenie tułowia w przód, objaw Gowersa. 7. Równowaga w pozycji siedzącej; stabilna wymaga podparcia RR niestabilna 8. Obrót z leżenia tyłem do leżenia przodem;...sek. samodzielnie tylko z pomocą drugiej osoby nie obraca się 9. Obrót z leżenia przodem do leżenia tyłem;...sek. 3

4 samodzielnie tylko z pomocą drugiej osoby nie obraca się 10. Chód na dystans: bez objawów zmęczenia dalsze spacery niedalekie spacery w obrębie najbliższego otoczenia domu tylko po mieszkaniu w obrębie jednego pokoju kilka kroków nie może 11. Objawy zmęczenia mięśni oddechowe serca wymienić: Ocena funkcji chwytnej ręki; możliwości pełnego otwarcia chwytu (zakres ruchu stawów ręki i siła mięśni w ruchu wyprostu palców możliwości dostosowania ręki do przedmiotu (zakresy ruchu i siła mięśni w ruchu zgięcia palców palców ustawienie nadgarstka podczas chwytania w pozycji: przeprostu pośredniej zgięcia czucie powierzchowne i głębokie ręki zachowane osłabione brak... Siła mięśni ręki Uwagi Ocena Ruch Ocena Uwagi Palce Flexio 2-5 Extensio Flexio Kciuk Mimika twarzy Extensio Abductio Adductio Opositio Uwagi Ocena Ruch Ocena Uwagi Marszczenie czoła Ściąganie brwi Zaciskanie powiek Unoszenie powiek Marszczenie nosa Uśmiech poprzeczny Mimika Unoszenie kącików ust Opuszczanie kącików ust Unoszenie wargi górnej Unoszenie wargi dolnej Gwizdanie Nadymanie policzków Otwieranie ust Żuchwa Zamykanie ust Wysuwanie języka Cofanie języka Język w lewo Język Język w prawo Język na brodę Język na górną wargę Krtań połykanie: prawidłowe krztusi się przy połykaniu płynów krztusi się przy połykaniu pokarmu stałego Żuchwa żucie: żuje prawidłowo żuje tylko miękkie pokarmy ma trudności w przeżuciu nawet miękkiego pokarmu karmiony za pomocą sondy Mowa: prawidłowa niewyraźna bełkotliwa całkowicie niezrozumiała 4

5 WYWIAD: 1. najczęściej przyjmowana pozycja... objawy niewydolności oddechowej: duszność wysiłkowa męczliwość oddechowa ograniczająca aktywność duszność w pozycji leżącej poranne bóle głowy senność brak łaknienia dysforia zaburzenia snu z koszmarami inne... jak często ocena duszności nie występuje tylko podczas dużych wysiłków przy wchodzeniu po schodach ale nie utrudnia wykonywania podstawowych czynności występuje podczas wykonywania określonych czynności (jakie...), lecz nie utrudniająca przejścia pomiędzy dwoma przecznicami ulic przy minimalnym wysiłku, chory wymaga pomocy przy wykonywaniu codziennych czynności duszność spoczynkowa, chory nie opuszcza domu 3. częstość infekcji raz w miesiącu częściej jak raz w miesiącu kilka razy do roku częściej jak kilka razy do roku nie choruje lekkie przeziębienia ciężkie przeziębienia bronchity pneumonie 4. częstość występowania i umiejscowienie obrzęków i/lub sinicy 5. inne CZYNNOŚCIOWE TESTY MIĘŚNIOWE Mięśnie brzucha Mięśnie czworogłowe Mięśnie prostowniki stawów biodrowych 5