Program usprawniania pacjenta ze zmianami zwyrodnieniowymi ścięgna Achillesa

Transkrypt

1 Program usprawniania pacjenta ze zmianami zwyrodnieniowymi ścięgna Achillesa Uszkodzenie ścięgna Achillesa wiąże się przede wszystkim z sumowaniem się mikrourazów działających na ścięgno objęte jednym z powyższych procesów chorobowych. Dochodzi do nich często w sytuacji przeciążenia mięśnia trójgłowego łydki 27

2 Uszkodzenie ścięgna Achillesa wiąże się przede wszystkim z sumowaniem się mikrourazów działających na ścięgno objęte jednym z powyższych procesów chorobowych. Dochodzi do nich często w sytuacji przeciążenia mięśnia trójgłowego łydki (1, 6). Patologiczne napięcia i naprężenia występujące w czasie gwałtownych skoków, biegów czy dźwigania ciężarów nierzadko doprowadzają do sumowania się mikrourazów i sprzyjają powstawaniu miejscowych stanów zapalnych (1, 6, 8), które wraz ze stopniem nasilenia i częstości doprowadzają do sytuacji, kiedy ścięgno nie może ulec samoistnej naprawie. Przeciążenia są częste we współczesnym sporcie z powodu nadmiernych przyrostów siły ćwiczonych mięśni bez odpowiedniego zadbania o ich uelastycznienie (stretching). Z danych wynikających z badań epidemiologicznych przeprowadzonych na populacji amerykańskiej wynika, że choroba dotyczy głównie osób uprawiających dziedziny sportowe, w których wymagane jest skakanie oraz obracanie się. Najczęściej patologia ta dotyczy piłkarzy nożnych, ręcznych, koszykarzy, tenisistów, a także biegaczy, skoczków i akrobatów. Z tego powodu wielu autorów nazywa ten patologiczny stan chorobą olimpijską (1, 5). Do zmian zwyrodnieniowych dochodzi często bardzo wcześnie, bo już w wieku lat. Ból umiejscowiony jest najczęściej w połowie przebiegu ścięgna. Występuje najczęściej rano, powiązany jest często ze sztywnością Achillesa. Chód staje się bolesny, nieestetyczny przy podparciu we wszystkich fazach całą płaszczyzną podeszwy. Ostre stany zapalne ścięgna mogą objawiać się również mocnym obrzękiem, a niekiedy również odgłosem skrzypienia śniegu. Odpoczynek może zmniejszać dolegliwości bólowe, jednak po obciążeniu ścięgna ból najczęściej powraca. W fazie przewlekłej dolegliwości bólowe mogą występować w sposób ciągły. zdj. 1. badanie i terapia ograniczenia rotacji w stawie biodrowym zdj. 2. test Thomasa badanie układu mięśniowego zdj. 3. ocena długości kończyn zdj. 4. test napięcia pasma biodrowo- piszczelowego, część dystalna zdj. 6. ocena napięcia mięśnia czworogłowego uda zdj. 7. ocena rotacji wewnętrznej stawów kolanowych zdj. 8. ocena rotacji zewnętrznej stawów kolanowych Klasyfikacja przeciążeniowych urazów ścięgna Achillesa: zapalenie ościęgnej (patologiczny wpływ ościęgnej na ścięgno, przy zdj. 5. test napięcia pasma biodrowo-piszczelowego, część proksymalna zdj. 9. test funkcjonalny ograniczenia długości ścięgna Achillesa 28

3 zdj. 10. test Loveta mięśnia brzuchatego łydki zdj. 11. badanie palpacyjne ścięgna Achillesa czym samo ścięgno pozostaje zdrowe), zwyrodnienie ścięgna (degeneracja i uszkodzenie tkanki zmiany degeneracyjne i możliwe częściowe zerwanie), zapalenie ościęgnej ze zwyrodnieniem ścięgna (zmiany degeneracyjne w ścięgnie wraz z procesem zapalnym w ościęgnej), zapalenie przyczepu ścięgna (początkowo zapalenie ościęgnej, przechodzące w dystalne zwyrodnienie ścięgna z martwicą i zwapnieniem), zapalenie kaletki zapiętowej (odrębna jednostka chorobowa charakteryzująca się bólem do przodu od ścięgna, tuż ponad przyczepem na kości piszczelowej). Na leczenie ostrego zapalenia ścięgna Achillesa składają się: odpoczynek (przerwanie treningów), zmniejszenie obciążeń ścięgna przy chodzeniu (kule), stosowanie zimnych okładów celem zmniejszenia obrzęku i bólu, noszenie obuwia z podwyższonym obcasem (8). Zmianom tym, powodującym osłabienie wydolności ścięgien, można do pewnego stopnia zapobiegać lub opóźniać ich przebieg poprzez regularne ćwiczenia. Ścięgno jak wszystkie inne tkanki mięśniowo-szkieletowe, pod wpływem zwiększonego wysiłku powiększa się i przerasta. W połączeniu z odpowiednio dawkowanym stretchingiem doprowadza to do zwiększenia rozciągliwości i wzrostu wytrzymałości na większe obciążenia (5). Wielu autorów bardzo uważnie przyjrzało się czynnikom, które mogą mieć wpływ na rozwój zmian degeneracyjnych ścięgna, takim jak: przebiegany dystans w trakcie ćwiczeń, anatomiczne ustawienia kończyny dolnej oraz mechaniczne korelacje związane z rodzajem obuwia oraz przyczepów aparatu ruchu. U sportowców zawodowych konieczna jest zmiana metodyki treningu (zmiana podłoża, mniejsze obciążenia dynamiczne, odpowiednio dawkowany odpoczynek, odnowa biologiczna). Jeżeli dolegliwości mimo to utrzymują się, z reguły stosuje się miejscowe podanie leków przeciwzapalnych oraz zastosowanie bezwzględnego unieruchomienia (dawniej gips, teraz zazwyczaj orteza). Badania donoszą, że kuracja przez miejscowe, precyzyjne podanie endogennych (pochodzących od pacjenta) czynników wzrostu daje bardzo wysoką skuteczność (rzędu ok %). Czynniki wzrostu czyli ziarnistości alfa magazyny substancji białkowych znajdujące się w najmniejszym elemencie morfotycznym obecnym w krwioobiegu płytkach krwi. Ich szczególną cechą jest przyleganie do uszkodzonych miejsc w organizmie, gdzie hamują potencjalne krwawienie i zapoczątkowują procesy naprawcze (2). Z PRAKTYKI GABINETU Pacjent lat 44, amatorsko uprawiający kolarstwo górskie (grupa BodyDry Airco Team). Diagnoza: przewlekły stan zapalny ścięgna Achillesa. Objawy: ból i sztywność okolicy ścięgna rano oraz po intensywnym treningu rowerowym. Aby precyzyjnie ustalić program usprawniania, przeprowadzono dokładne badanie. Sprawdzono: długość kończyn dolnych (ewentualny skrót), asymetrię miednicy (asymetrie mogą wywierać nierównomierne napięcia w ścięgnie), szpotawość/koślawość piszczeli i kości piętowej, zaburzenia w obrębie stawów stopy (płaskostopie podłużne, poprzeczne), elastyczność i siłę mięśnia brzuchatego oraz płaszczkowatego, bierne ruchy stawu biodrowego, kolanowego, skokowo-goleniowego, skokowo-piętowego, stępowego i reszty stopy, stan nerwu łydkowego (ewentualne zablokowania, sklejenia również mogą sugerować stan zapalny ścięgna Achillesa), badanie palpacyjne. Na podstawie wywiadu z pacjentem oraz testów manualnych stwierdzono: ograniczenie rotacji zewnętrznej i wewnętrznej stawu biodrowego prawego, wzmożone napięcie pasma biodrowo-piszczelowego, mięśnia czworogłowego, grupy kulszowo-goleniowej prawej kd, osłabienie siły mięśniowej m. brzuchatego i płaszczkowatego (4 kd prawa, 5+ kd lewa), wysokie ustawienie rzepki prawej. Wykluczono istnienie dysfunkcji: mięśniowych (np. powysiłkowe uszkodzenie mięśnia brzuchatego łydki, zerwanie przyśrodkowej głowy, zerwanie mięśnia piszczelowego, zapalenie innych ścięgien, zapalenie kaletki podpiętowej, zapalenie powięzi podeszwowej, uwięźnięcie nerwu łydkowego), kostnych (zapalenie okostnej kości piętowej, zapalenie wyrostka piętowego, deformacja Haglanda wystająca guzowatość kości piętowej), układowych (zapalenie stawów rzs, zysk, gruźlica, cukrzyca, guzy ścięgna Achillesa). 29

4 PROGRAM FIZJOTERAPII Fizjoterapia w leczeniu zmian chorobowych ścięgna Achillesa powinna być ściśle związana z fazą rozwoju schorzenia. Największym problemem jest określenie, w jakim stadium znajduje się zmieniona tkanka. Najłatwiej ustalić przebieg schorzenia w fazie ostrej znamy początek i przebieg choroby. Problematycznie wygląda sytuacja w stanach przewlekłych, które mogą trwać od kilku do kilkunastu tygodni (a nawet miesięcy). Niektórzy autorzy uważają, iż w stanach przewlekłych gojenie samoistne może nie występować, a ścięgno jest nieustająco uszkadzane. Przy braku pewności można rozpocząć leczenie tak jak w fazie ostrej i szybko wdrażać następne etapy programu (3, 5). Faza I usprawniania (ostra): Zgodna z zasadą: zabezpieczenie, odpoczynek, lód, ucisk, uniesienie, zabiegi, leki. Zastosowano zabezpieczenie: ścięgno Achillesa odciążono przez ustawienie stopy w niewielkim zgięciu podeszwowym (podpiętek 15 mm). Odpoczynek: zalecono ruch w odciążeniu pływanie oraz jazda na rowerze treningowym bez obciążenia. zdj. 12. mikroprądy zabieg zdj. 13. mikroprądy parametry zabiegu zdj. 17. UD parametry zabiegu zdj. 18. UD zabieg Zastosowane zabiegi z zakresu fizykoterapii: Ultradźwięki pulsacyjnie (aby uniknąć efektów termicznych). Ultradźwięki wzmagają syntezę kolagenu, poprawiają szybkość gojenia ran i zwiększają rozciągliwość gojącego się ścięgna. Fonoforeza z maściami przeciwzapalnymi. Prądy wysokiego napięcia HVPC (Prąd wysokonapięciowy jest to jednofazowy prąd impulsowy, w którym bliźniacze impulsy o czasie trwania krótszym od 0,1 ms powtarzane są z częstotliwością od 1 do 100 Hz. Zastosowanie do stymulacji tak krótkiego czasu impulsu wymaga wytworzenia wysokiego napięcia (do 500 V) w celu powstania odpowiedniego prądu wywołującego stymulację nerwów. W tkance powstaje bardzo mały prąd średni 1,2 1,5 ma, dzięki czemu nie ma niebezpieczeństwa powstawania uszkodzeń elektrochemicznych zdj. 14. HVPC parametry zabiegu zdj. 15. laseroterapia parametry zabiegu zdj. 16. laseroterapia zabieg przy użyciu skanera zdj. 19. kinesiology taping nakładanie aplikacji odciążającej ścięgno Achillesa zdj. 20. gotowa aplikacja 30

5 w skórze. Terapia prądem wysokonapięciowym stosowana jest szczególnie w leczeniu trudno gojących się ran, a także napięcia mięśniowego, obrzęku i w stymulacji mechanizmów krążenia) (4). Mikroprądy (zwane są również przerywanym prądem stałym o niskim natężeniu). Charakteryzują się bardzo niską (do 1 ma) amplitudą prądu, nieodczuwalną przez pacjenta w czasie stymulacji. Mechanizm jego działania jest skomplikowany i nie do końca wyjaśniony. Jedna z hipotez wyjaśniających działanie mikroprądów mówi o tym, że przywraca on biologiczną równowagę niezbędną do pobudzenia procesów zdrowienia tkanek i w następstwie stymuluje procesy naprawcze w tkankach oraz powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych. Uważa się również, iż mikroprądy zwiększają produkcję ATP i wzmagają syntezę protein oraz aktywny transport aminokwasów) (4). Biostymulacja laserowa (wpływa na przyspieszenie gojenia i hamuje procesy zapalne). Zastosowane terapie i ćwiczenia: Wczesne ćwiczenia czynne, prowadzone w granicach tolerancji bólowej, stymulujące krążenie, utrzymujące zakres ruchu (zgięcie grzbietowe, łagodne, bierne rozciąganie łydki z pomocą terapeuty). Uruchamianie tkanek miękkich celem pobudzenia krążenia. Techniki energetyzacji mięśni celem rozluźnienia zbyt napiętych struktur (m. czworogłowy, grupa kulszowo- -goleniowa, pasmo biodrowo-piszczelowe). Terapia manualna stawu biodrowego prawego (trakcje, powiększanie zakresu rotacji). Mobilizacja rzepki w kierunku dystalnym i przyśrodkowym. Kinesiology Taping. Po każdej sesji fizjoterapeutycznej stosowano chłodzenie aparatem THERMOPRESS do miejscowej terapii zimnem dla zmniejszenia reakcji zapalnej i minimalizowania dolegliwości bólowych. Faza II (gojenia) około 3 5 tydz. usprawniania Zastosowane zabiegi z zakresu fizykoterapii: Ultradźwięki, HCPC, mikroprądy, laseroterapia. Chłodzenie nadal użyteczne w celu zmniejszania objawów zapalnych oraz mikrorozerwań spowodowanych rozszerzaniem programu ćwiczeń. Zastosowane terapie i ćwiczenia: Uruchamianie stawów skokowo-goleniowych i skokowo-pietowych (terapia manualna). Techniki energetyzacji mięśni celem rozluźnienia zbyt napiętych struktur (m. czworogłowy, grupa kulszowo- -goleniowa, pasmo biodrowo-piszczelowe). Terapia manualna stawu biodrowego prawego (trakcje, powiększanie zakresu rotacji). Mobilizacja rzepki w kierunku dystalnym i przyśrodkowym. Uruchamianie tkanek miękkich i struktur wokół ścięgna Achillesa oraz samego ścięgna, masaż funkcyjny mięśnia trójgłowego łydki i ścięgna. Neuromobilizacje nerwu łydkowego. Rozciąganie mięśni brzuchatego łydki i płaszczkowatego z utrzymaniem neutralnej pozycji stawu skokowo-piętowego (stretching). Wzmacnianie mięśni siły, wytrzymałości, wydolności z uwzględnieniem tolerancji bólowej pacjenta. (Ćwiczenia ekscentryczne i koncentryczne, maksymalne dozwolone obciążenie konieczne dla pobudzenia zmian adaptacyjnych w tkance około 30 powtórzeń niepowodujące bólu wskazuje na zbyt małe obciążenie). Ćwiczenia propprioceptywne ważne we wszystkich etapach gojenia (7). Zabezpieczenie w tej fazie uniesienie pięty było nadal użyteczne dla zabezpieczenia ścięgna. W miarę postępów terapeutycznych było ono stopniowo zmniejszane. Kinesiology Taping. Aktywność zezwolono na powolny powrót do funkcjonowania w pełnym obciążeniu. zdj. 21. masaż funkcyjny mięśnia brzuchatego łydki zdj. 22. mobilizacja ścięgna Achillesa faza II gojenia zdj. 23. terapia punktów spustowych mięśnia brzuchatego łydki zdj. 24. terapia punktów spustowych mięśnia płaszczkowatego 31

6 Faza III (przewlekła) około 6 10 tydz. usprawniania Zastosowane zabiegi z zakresu fizykoterapii: Ultradźwięki, laseroterapia. Elektrostymulacja czynnościowa mięśnia brzuchatego łydki. Nadal chłodzenie. zdj. 25. neuromobilizacje nerwu łydkowego z wykorzystaniem stołu do terapii manualnej zdj. 26. neuromobilizacje nerwu łydkowego z wykorzystaniem stołu do terapii manualnej zdj. 27. PIR mięśni kulszowo-goleniowych Zastosowane terapie i ćwiczenia: Terapia manualna stawów: skokowo- -goleniowych i skokowo-piętowych, stawu biodrowego, rzepki. Masaż poprzeczny ścięgna Achillesa, masaż funkcyjny łydki. Neuromobilizacje nerwu łydkowego. Stretching mięśni łydki, pasma biodrowo-piszczelowego, grupy kulszowo- -goleniowej, m. czworogłowego. Wzmacnianie mięśni siły, wytrzymałości, wydolności z uwzględnieniem tolerancji bólowej pacjenta (zwiększanie obciążenia w miarę jak ścięgno adaptuje się, obciążenie musi wzrastać; zwiększano szybkość i wielkość oporu). Ćwiczenia propprioceptywne. Kinesiology Taping. Aktywność powrót do funkcjonowania w pełnym obciążeniu. Dolegliwości bólowe ustąpiły całkowicie rozpoczęto delikatne treningi rowerowe. Powrót do pełnej aktywności sportowej wg Curwin a powinien być dawkowany o 25% co drugi dzień. Czas ten pozwolił ocenić odpowiedź ścięgna na wysiłek. Objawy nie pojawiły się, można więc było stopniowo zwiększać aktywność o 10%, aż do uzyskania pełnej dawki treningu. Edukacja pacjenta ważna na wszystkich etapach usprawniania w celu zapobiegania ponownemu przeciążeniu i urazowi. ROKOWANIE Urazy ścięgna Achillesa u sportowców goją się zazwyczaj w ciągu 12 tygodni. U pacjentów zgłaszających się do leczenia po wielu miesiącach dolegliwości wyzdrowienie może zająć nawet dwa lata (2). Niepowodzenie w terapii może mieć następujące przyczyny: nieprawidłowe rozpoznanie (przyczyna w schorzeniach kręgosłupa, ogólzdj. 29. nauka przyjmowania prawidłowej pozycji przy wykonywaniu ćwiczeń propriocepcji zdj. 30. ćwiczenie propriocepcji z asekuracją zdj. 31. ćwiczenie propriocepcji z asekuracją zdj. 28. terapia tkanek miękkich, rozluźnianie napięć powięziowych zdj. 32. ćwiczenie propriocepcji na Jumperze 32

7 noustrojowych lub mięśniowo-szkieletowych), nierozpoznane czynniki zewnątrzpochodne, niestosowanie się do zaleceń terapeutycznych (pacjent ćwiczy zbyt agresywnie lub za mało), nieprawidłowa progresja leczenia przyspieszanie terapii bez uwzględniania etapów gojenia ścięgna. W takich przypadkach chorych najczęściej kieruje się do leczenia operacyjnego (wycięcie zwyrodniałej części ścięgna). Większość autorów uważa jednak, iż należy przeczekać minimum sześć miesięcy z decyzją o ewentualnym zabiegu operacyjnym (5, 8). Nasz pacjent miał bardzo silną motywację do terapii, ponieważ upośledzenie tak niezbędnych funkcji jak chodzenie czy jazda na rowerze, bardzo przeszkadzało w codziennej aktywności życiowej. Ból uniemożliwiał również uczestniczenie w treningach rowerowych. Terapia, trwająca 10 tygodni, przyniosła dobre rezultaty. Poprawiła się ruchomość stawu biodrowego, mięśnie kończyny dolnej rozluźniły się. Dzięki temu poprawiła się biomechanika całej kończyny, której zaburzenie było główną przyczyną powstałej dolegliwości. Pacjent został poinformowany o konieczności stosowania stretchingu pasywnego po każdej jednostce treningowej celem minimalizowania uszkodzeń mięśni i przyspieszenia ich regeneracji. Dolegliwości bólowe ustąpiły całkowicie. zdj. 33. ćwiczenie stabilizacyjne utrudnione zmniejszoną płaszczyzną podparcia zdj. 34. ćwiczenie stabilizacji mięśni głebokich zdj. 35. ćwiczenie dla kończyny dolnej w zamkniętym łańcuchu kinematycznym zdj. 37. ćwiczenie dynamicznej stabilizacji Notka autorska zdj. 36. ćwiczenie wzmacniające siłę kończyny dolnej z wykorzystaniem atlasu zdj. 38. ostatnia faza usprawniania trening mocy bibliografia: 1. Bednarek J., Próba sklasyfikowania uszkodzeń ścięgna piętowego, Ch., N., R., O., P., 1980; 45(4): Chomicki-Bindas P., Zakrzewski P., Pomianowski S., Koncentraty płytkowe zawierające czynniki wzrostu, jako nowa, obiecująca technika poprawy gojenia kości i tkanek miękkich w chirurgii ortopedycznej wprowadzenie do zagadnienia, Postępy Nauk Medycznych 2/2010, s Curwin S.L., Rehabilitation of tendon injuries in sport, Sports Med 1997;24 (5): Dudek J., Terapeutyczne zastosowanie stymulacji wysokonapięciowej i mikroprądów, Medycyna Sportowa 119, (06/2001). 5. Ilene M. Chazan, Achilles tendinitis, The Journal of Manual and Manipulative Therapy, 1998, 6 (2). 6. Łukasik P., Widuchowski W., Pajak J., Faltus R., Koczy B., Widuchowski J., Uszkodzenia ścięgna Achillesa u osób uprawiających aktywność fizyczną o charakterze sportowym, Medycyna Sportowa Vol 18, Nr 12, 2002, Stolarczyk A., Śmigielski R., Adamczyk G., Propriorecepcja w aspekcie medycyny sportowej, Medycyna Sportowa 2000:16(6) s , bibliogr. 36 poz., sum 12 Kongres Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii pt. Fizjoterapia u progu 3-go tysiąclecia, Łódź Tayara S., Dobies E., Łapińska I., Unieruchomienie względne i wczesne doleczanie po operacyjnej rekonstrukcji zamkniętych uszkodzeń ścięgna piętowego, Medycyna Sportowa 1/2001, nr 114, rok 17,