Zawodowa ekspozycja słoneczna u pacjentów z nowotworami skóry

Transkrypt

1 Dana Probl Hig A. Epidemiol Zawodowa 2017, ekspozycja 98(2): słoneczna u pacjentów z nowotworami skóry 145 Zawodowa ekspozycja słoneczna u pacjentów z nowotworami skóry Occupational sun exposure in patients with skin cancer Agnieszka Dana Zakład Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Wprowadzenie. Liczba zachorowań na nowotwory skóry w ostatnich latach wykazuje tendencję wzrostową. Ekspozycje słoneczne są istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworów skóry. Cel. Określenie wielkości ryzyka zachorowania na czerniaka, raka podstawnokomórkowego i kolczystokomórkowego będącego wynikiem zawodowej ekspozycji na naturalne promieniowanie UV (ekspozycję słoneczną). Materiały i metody. Badaniem objęto 211 nowo zdiagnozowanych przypadków czerniaka, raka podstawnokomórkowego i kolczystokomórkowego w latach Grupę kontrolną stanowiły osoby dobrane wg płci i wieku (±3 lata), u których nie stwierdzono nowotworów skóry. Dane o czynnikach ryzyka nowotworów skóry pozyskano przez badanie kwestionariuszowe dotyczące stylu życia i pracy zawodowej. Uzyskane dane analizowano przy pomocy regresji logistycznej jedno- i wieloczynnikowej (uwzględniono czynniki zakłócające: kolor włosów, oczu, fototyp skóry, ilość piegów i występowanie nowotworu skóry w rodzinie). Wyniki. U osób pracujących na powietrzu ryzyko zwiększało się o 4,2% na rok stażu pracy w przypadku czerniaka (OR skorygowany: 1,039; 95% CI 1,001-1,078) i o 3,2% raka podstawnokomórkowego (OR skorygowany: 1,037; 95% CI 1,003-1,072). U osób pracujących na powietrzu przez 7 dni w tygodniu ryzyko zachorowania na raka kolczystokomórkowego wzrastało 20-krotnie w stosunku do osób pracujących 1-2 dni poza pomieszczeniami zamkniętymi (OR skorygowany: 19,920; 95% CI 1, ,012). Stwierdzono także, iż niestosowanie ochrony przeciwsłonecznej, w szczególności nieszukanie cienia (OR skorygowany: 20,324; 95% CI 2, ,702) oraz nienoszenie ubrań zakrywających skórę (OR skorygowany: 10,301; 95% CI 1,922-55,213) istotnie zwiększa ryzyko zachorowania na czerniaka. Poważne oparzenia posłoneczne powstałe na skutek zawodowych ekspozycji słonecznych są czynnikiem ryzyka zachorowania na czerniaka (OR skorygowany: 7,670; 95% CI 1,816 32,398). Wnioski. Przedstawione dane wskazują czynniki ryzyka rozwoju nowotworów skóry związane z zawodową ekspozycją słoneczną. Dokładna analiza warunków pracy zawodowej oraz zachowań badanych w miejscu pracy pozwoli na stworzenie programów edukacyjnych skierowanych do osób zatrudnionych na stanowiskach eksponowanych na UV. Introduction. The incidence of skin cancer in recent years has showed an upward trend. Sun exposure is an important risk factor for skin cancer. Aim. To investigate the association between occupational exposure to ultraviolet radiation and skin cancer risk based on a case-control study. Material & Method. The study included 211 newly diagnosed cases of melanoma, basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma between The control group, composed of individuals who did not report any skin cancer, were matched by gender and age (±3 years). The data on skin cancer risk factors were derived from a questionnaire survey on lifestyles and occupation. The data were analyzed using the logistic regression methods. The confounders, such as hair color, eyes, skin phototype, number of freckles and family history of skin cancer were controlled in the analysis. Results. The risk of melanoma for people working outdoors increased by 4.2% (OR adjusted: 1.039; 95% CI ) per year of job seniority and in the case of basal cell carcinoma by 3.2% (OR adjusted: 1.037; 95% CI ). The risk of squamous cell carcinoma for people working outdoors for 7 days a week increased 20-fold as compared to people working 1-2 days out of doors (OR adjusted: ; 95% CI ). It was also found that a significant increase of the melanoma risk was associated with the lack of sun protection, particularly with not seeking shade (OR adjusted: ; 95% CI ) and not wearing clothes covering the skin (OR adjusted: ; 95% CI ). Severe sunburn after occupational sun exposure is a risk factor for melanoma (OR adjusted: 7.670; 95% CI ). Conclusion. The data indicate risk factors for skin cancer associated with occupational exposure to the sun. A thorough analysis of the conditions of work and behaviors at the workplace will create education programs for employees in workplaces exposed to UV. Key words: occupational exposure, ultraviolet radiation, skin cancer, risk factors, questionnaire survey, malignant melanoma Słowa kluczowe: zawodowe narażenie, promieniowanie ultrafioletowe, nowotwory skóry, czynniki ryzyka, badania kwestionariuszowe, czerniak Probl Hig Epidemiol 2017, 98(2): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence dr n. o zdrowiu Agnieszka Dana Zakład Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi ul. Lindleya 6, Łódź tel , agnieszka.dana@umed.lodz.pl

2 146 Probl Hig Epidemiol 2017, 98(2): Wprowadzenie Składową wiązki światła słonecznego jest promieniowanie ultrafioletowe (UV), światło widzialne (VIS) i podczerwień (IR). Ultrafiolet stanowi 5% światła słonecznego docierającego do powierzchni Ziemi, z czego ok. 95% to promieniowanie z zakresu UVA ( nm) i 5% UVB ( nm). Promieniowanie o długości fali powyżej 295 nm (głównie UVC) nie dociera do powierzchni Ziemi, ponieważ jest absorbowane przez tlen i ozon w atmosferze. W badaniach epidemiologicznych trudno jest oddzielić skutki oddziaływania UVB, UVA i światła widzialnego, dlatego też mówi się o ekspozycji słonecznej, która jest zazwyczaj mierzona poprzez kategoryzację ekspozycji (ekspozycja rekreacyjna lub w pracy, zawodowa) [1] oraz kategoryzację pracy (praca wewnątrz, na zewnątrz pomieszczeń) [2]. Ponadto stosuje się pomiary parametrów promieniowania UV za pomocą indywidualnych dozymetrów elektronicznych umożliwiających wiarygodne ustalenie słonecznych dawek UV oraz porównanie ekspozycji słonecznych obiektywnie zgłaszanych przez badane osoby [3, 4]. Według danych GUS w Polsce w 2007 r. było ok. 2,84 mln pracowników zatrudnionych na zewnętrznych stanowiskach pracy, a tym samym potencjalnie eksponowanych na naturalne promieniowanie UV, co stanowiło ok. 20,5% wszystkich zatrudnionych w Polsce. Pośród osób najliczniej narażonych na zawodowe, naturalne ekspozycje słoneczne byli rolnicy produkcji roślinnej i ogrodnicy oraz robotnicy budowlani robót stanu surowego [5]. Nowotwory skóry (czerniak i nieczerniakowe nowotwory skóry) są obecnie najczęściej występującymi nowotworami u rasy białej [6], a częstość ich występowania osiągnęła rozmiary epidemii [7, 8]. W Polsce nowotwory skóry zajmują pod względem częstości zachorowań 2 miejsce po raku sutka u kobiet i 3 miejsce po raku płuc i prostaty u mężczyzn. W 2013 r. zarejestrowano 6859 zachorowań u kobiet i 6343 u mężczyzn na raka skóry. W tym samym roku także odnotowano 1613 przypadków czerniaka skóry u kobiet i 1414 u mężczyzn oraz 1400 zgonów z powodu tego nowotworu (661 kobiet i 739 mężczyzn) [9]. W poszukiwaniu czynników ryzyka zawodowych nowotworów skóry, początkowo zwrócono uwagę na substancje chemiczne i promieniowanie jonizujące [10], później dostrzeżono znaczenie jeszcze innego czynnika naturalnego promieniowania UV. Ponadto podobnie, jak w przypadku innych nowotworów znaczenie mają cechy konstytucjonalne człowieka. Dla nowotworów skóry jest to fototyp skóry. Intensywne, zawodowe ekspozycje na promieniowanie UV mogą wywoływać powstawanie nowotworów skóry, które powinny być uznane za chorobę zawodową [11]. W Polsce, jak i w wielu innych krajach istnieje problem niedoszacowania liczby chorób nowotworowych uwarunkowanych czynnikami szkodliwymi środowiska pracy. Wynikać to może m.in. z długiego okresu latencji, czyli ujawnienia się choroby nawet po wielu latach od ustania narażenia. Według analizy danych przeprowadzonych przez Wilczyńską i Szeszenię-Dąbrowską udział nowotworów pochodzenia zawodowego w ogólnej liczbie chorób nowotworowych w Polsce w latach wynosił ok. 0,2% [12]. W 2008 r. nowotwory skóry stanowiły tylko 1% wszystkich rozpoznanych zawodowych nowotworów w Europie [13], a zatem potwierdza to niedoszacowanie zjawiska. Cel Określenie wielkości ryzyka zachorowania na czerniaka, raka podstawnokomórkowego i kolczystokomórkowego będącego wynikiem zawodowej ekspozycji na naturalne promieniowanie UV (ekspozycję słoneczną). Materiały i metody Grupę osób badanych, chorych na nowotwory skóry, stanowili pacjenci (kobiety i mężczyźni) w wieku lat, kierowani w okresie od października 2008 r. do listopada 2010 r. do Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Oddziału Chirurgii Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Kopernika w Łodzi, ze wstępnym rozpoznaniem czerniaka (MM malignant melanoma), raka podstawnokomórkowego (BCC basal cell carcinoma) lub kolczystokomórkowego (SCC squamous cell carcinoma). Zamiarem było przeprowadzenie wywiadu ze wszystkimi pacjentami z takim rozpoznaniem, ale ze względu na czas jakim dysponował ankieter na przeprowadzenie wywiadu, który musiał się zakończyć przed rozpoczęciem zabiegów ambulatoryjnych, badaniem obejmowano kilku pierwszych pacjentów zgłaszających się danego dnia do Szpitalnej Izby Przyjęć. Do analiz włączano osoby, dla których uzyskano wynik badania histopatologicznego potwierdzającego rodzaj występującego nowotworu skóry. W rezultacie grupę badawczą stanowiło 90 osób z MM, 100 osób z BCC i 21 osób z SCC (grupy niejednorodne, ze względu na różną częstość występowania patologii; według statystyk rak SCC stanowi ok. 20% nieczerniakowych nowotworów skóry [9]). Osoby do grup porównawczych rekrutowano spośród pacjentów Oddziału Chirurgii Ortopedyczno- -Urazowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Kopernika w Łodzi. Kryterium kwalifikacji do grupy był wiek (±3 lata), płeć i okres kalendarzowy hospitalizacji analogiczny, jak w grupie badawczej oraz nieposiadanie zdiagnozowanych zmian nowotworowych w trakcie badania, jak również w przeszłości. Protokół badania uzyskał aprobatę Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (RNN/467/08/KB z dn r.).

3 Dana A. Zawodowa ekspozycja słoneczna u pacjentów z nowotworami skóry 147 Metodą badawczą był wywiad bezpośredni, zaś narzędziem badawczym specjalnie utworzony na potrzeby badania kwestionariusz ankiety. Kwestionariusz zawierał 119 pytań, zarówno zamkniętych, jak i otwartych, które dotyczyły m.in. naturalnej i sztucznej ekspozycji słonecznej oraz zachowań promieniochronnych w różnych sytuacjach życiowych (w dzieciństwie, w pracy, na urlopie), a także wiedzy i źródeł pozyskiwania informacji na temat wpływu UV na organizm człowieka. Jedną piątą kwestionariusza stanowiły szczegółowe pytania dotyczące narażenia na naturalne ekspozycje słoneczne w miejscu pracy. W toku wywiadu uzyskano informacje dotyczące miejsca i rodzaju wykonywanej pracy, liczby godzin, dni i lat przepracowanych oraz wieku rozpoczęcia pracy na stanowiskach usytuowanych na powietrzu. Zebrano również informacje na temat pojawiających się oparzeń posłonecznych po pracy zawodowej, stosowania ochrony przeciwsłonecznej na stanowisku pracy (noszenie ubrań ochronnych, nakrycia głowy i okularów przeciwsłonecznych, używania produktów promieniochronnych, ograniczanie przebywania na słońcu, szukanie cienia). Dane kwestionariusza pozwoliły także scharakteryzować respondentów pod względem takich cech, jak wiek, płeć, wykształcenie, fenotyp (kolor skóry, oczu, włosów). Analiz statystycznych dokonano przy pomocy programu statystycznego SPSS. Dane analizowano przy pomocy regresji logistycznej, określając ryzyko względne (OR) i w każdym przypadku podano dla niego 95% przedział ufności (95% CI). W analizie uwzględniono czynniki zakłócające, takie jak kolor włosów, oczu, fototyp skóry, ilość piegów i występowanie nowotworów skóry w rodzinie, uzyskując skorygowane ilorazy szans. Wnioskowanie statystyczne przeprowadzono na podstawie testów istotności przy poziomie 0,05. Wyniki Charakterystyka badanych W badanych grupach większość stanowiły kobiety, z wyjątkiem grupy osób z rakiem SCC, gdzie 62% badanych to mężczyźni. Pacjenci z rakiem SCC byli najstarszą grupą badanych (średnia 72,86±11,051 lat). Niewiele młodsi byli respondenci z rakiem BCC (69,31±9,329 lat); pacjenci z najgroźniejszym z nowotworów skóry (MM) byli w wieku 58,69±14,622 lat. We wszystkich grupach badanych zdecydowana większość respondentów mieszkała w mieście. Badani, to osoby z różnym wykształceniem, począwszy od podstawowego (głównie chorzy z SCC) po średnie (pacjenci z MM i BCC) aż po wyższe wykształcenie (co piąty respondent z MM i BCC). Badani z nowotworami skóry nie różnili się istotnie od osób z grup kontrolnych pod względem miejsca zamieszkania, jak i wykształcenia (p>0,05). 80% chorych na MM (p=0,014) i 90% pacjentów z SCC (p=0,032) miało jasną karnację skóry. Odsetek ten w grupie osób z BCC wynosił ponad 60%. We wszystkich grupach najczęstszym kolorem oczu był kolor niebieski. Znaczna liczba chorych na MM i SCC, to osoby o blond włosach; wśród chorych na BCC dominował ciemny brąz/czerń. U większości badanych, z wyjątkiem chorych na MM, nie występowały piegi; pacjenci z MM istotnie częściej mieli piegi (p=0,012). U członków ich rodziny występowały częściej nowotwory skóry aniżeli w grupie porównawczej (p=0,09) (tab. I). Prawie co trzeci pacjent z MM i BCC oraz dwa razy więcej chorych z SCC pracowało tylko na powietrzu albo zarówno na powietrzu, jak i w pomieszczeniach. Miejsce zatrudnienia osób z MM i SCC nie różniło się istotnie od badanych z grup kontrolnych. Jedynie pacjenci z BCC istotnie rzadziej pracowali zarówno w pomieszczeniach, jak i na zewnątrz w porównaniu do osób z grupy kontrolnej (p=0,006). Pośród osób pracujących na powietrzu największą grupę stanowili rolnicy (41-63%). Drugą grupę pod względem liczebności tworzyli pracownicy branży budowlanej, których najwięcej było wśród pacjentów z BCC i SCC. Inne zawody wykonywane przez osoby badane to: drogowcy (12% pacjentów z BCC), sprzedawcy na targowiskach (7% z MM i 12% z BCC); mniej liczniej występowali marynarze, trenerzy pływania, opiekunki do dzieci, piloci. Praca zawodowa a ryzyko rozwoju nowotworów skóry Ryzyko zachorowania na MM oraz BCC i SCC związane z przebywaniem w miejscach potencjalnej zawodowej ekspozycji na promieniowanie słoneczne było mniejsze od 1, co oznacza, że sam fakt przebywania na powietrzu nie niesie ze sobą niebezpieczeństwa. Znaczenie natomiast miała kumulacja czasu życiowej ekspozycji słonecznej w miejscu pracy. Mianowicie u osób pracujących na powietrzu ryzyko zwiększało się o 4,2% na rok stażu pracy w przypadku MM (OR skorygowany: 1,039; 95% CI 1,001 1,078) (tab. II) i o 3,2% dla BCC (OR skorygowany: 1,037; 1,003 1,072) (tab. III). Dodatkowo zauważono, że ryzyko zachorowania na MM zmniejszało się o ok. 12% na każdy rok późniejszego rozpoczęcia pracy (OR: 0,882; 95% CI 0,795 0,978). U osób wykonujących swoją pracę zawodową zarówno w pomieszczeniu, jak i na zewnątrz, ryzyko zachorowania na BCC było niższe aniżeli u badanych pracujących tylko w pomieszczeniu. Ryzyko to było mniejsze u osób spędzających na powietrzu 5-6 godzin w porównaniu do ankietowanych przebywających na powietrzu mniej niż godzinę. Wykazano, iż praca w pomieszczeniu, ale często w miejscach nasłonecznionych (np. przy oknie) zwiększała prawie 3-krotnie ryzyko zachorowania na

4 148 Probl Hig Epidemiol 2017, 98(2): Tabela I. Charakterystyka badanej populacji Table I. Characteristics of study population Zmienne /Variables MM kontrolna /control Grupy badane /Test groups BCC kontrolna /control SCC kontrolna /control n % n % n % n % n % n % płeć /gender kobieta /female 56 62, , , ,0 8 38,1 8 38,1 mężczyzna /male 34 37, , , , , ,9 wiek (w latach) /age (in year) M±SD 58,69±14,62 56,8±14,8 69,31±9,33 68,3±10,7 72,86±11,05 72,1±11,9 min-max p p=0,392 p=0,499 p=0,831 miejsce zamieszkania /place of residence wieś /village 22 24, , , ,0 8 38,1 4 19,0 miasto /city 68 75, , , , , ,0 p p=0,864 p=0,603 p=0,306 wykształcenie /education podstawowe /primary 19 21, , , , ,1 5 23,8 zawodowe /vocational 23 25, , , ,0 3 14,3 4 19,0 średnie /secondary 28 31, , , ,0 5 23,8 6 28,6 wyższe /higher 20 22, , , ,0 1 4,8 6 28,6 p p=0,292 p=0,724 p=0,084 ciemny brąz/czerń /dark brown/black kolor włosów /hair color 32 35, , , ,0 9 42, ,1 jasny brąz/ light brown 19 21, , , ,0 2 9,5 4 19,0 blond 37 41, , , , ,6 5 23,8 rudy /red 2 2,2 1 1,0 3 3,0 p p=0,213 p=0,439 p=0,335 typ karnacji /skin color jasna /fair 71 78, , , , , ,1 ciemna /dark 19 21, , , ,0 2 9,5 9 42,9 p p=0,014 p=0,552 p=0,032 kolor oczu /eye color niebieskie /blue 43 47, , , , , ,6 szare /grey 17 18,9 9 10, , ,0 5 23,8 2 9,5 zielone /green 11 12, , , ,0 2 9,5 1 4,8 brązowe /brown 19 21, , , ,0 1 4,8 8 38,1 p p=0,270 p=0,775 p=0,052 ilość piegów /freckles brak /none 39 43, , , , , ,4 kilka /a few 30 33, , , ,0 6 28,6 6 28,6 dużo /many 21 23,3 9 10, ,0 8 8,0 3 14,3 0,0 p p=0,012 p=0,421 p=0,295 występowanie nowotworu skóry w rodzinie /family history of skin cancer tak /yes 10 11,1 1 1,1 6 6,0 2 2,0 3 14,3 nie /no 80 88, , , , , ,0 p p=0,005 p=0,149 p=0,072

5 Dana A. Zawodowa ekspozycja słoneczna u pacjentów z nowotworami skóry 149 Tabela II. Czynniki ryzyka zachorowania na czerniaka związane z pracą zawodową wykonywaną na powietrzu Table II. Risk factors for malignant melanoma associated with outdoor occupation Zmienna /Variable Grupy badane /Test groups MM kontrolna /control n % n % wiek rozpoczęcia pracy na powietrzu /age of starting outdoor work M±SD 16,97±5,19 21,8±8,4 0,882 0,90-0,98 0,854 0,753-0,968 min-max lata przepracowane na powietrzu /years of outdoor work M±SD 34,52±13,85 25,00±16,36 1,042 1,01-1,08 1,039 1,001-1,078 min-max OR 95% CI OR* 95% CI noszenie ubrania osłaniającego skórę podczas pracy na powietrzu /wearing clothes protecting skin during outdoor work zawsze /always 4 13, ,3 grupa referencyjna /reference group czasami /sometimes 10 34, ,6 1,500 0,384-5,860 1,528 0,339-6,89 nigdy /never 15 51,7 4 11,1 11,250 2,317-54,628 10,301 1,922-55,213 szukanie cienia podczas pracy na powietrzu /seeking shade during outdoor work zawsze /always 1 3,4 8 22,2 grupa referencyjna /reference group czasami /sometimes 8 27, ,3 3,048 0,327-28,418 2,773 0,281-27,355 nigdy /never 20 69,0 7 19,5 22,857 2, ,862 20,324 2, ,702 oparzenia słoneczne po pracy zawodowej na powietrzu /sunburn after outdoor work nie występują /no sunburn 9 31, ,2 grupa referencyjna /reference group łagodne oparzenia słoneczne /mild sunburn 3 10, ,1 0,436 0,098-1,940 0,467 0,093-2,344 poważne oparzenia słoneczne /severe sunburn 17 58,6 6 16,7 5,352 1,560-18,355 7,670 1,816-32,398 BCC (OR skorygowany: 2,941; 95% CI 1,088-7,945) (tab. III). W przypadku SCC znaczenie miała przewlekła ekspozycja słoneczna związana z miejscem wykonywania pracy, tj. u osób pracujących na powietrzu przez 7 dni w tygodniu ryzyko zachorowania na SCC wzrastało 20-krotnie w stosunku do osób pracujących 1-2 dni poza pomieszczeniami zamkniętymi (OR skorygowany: 19,920; 95% CI 1, ,012) (tab. III). Czynnikami w znaczący sposób zwiększającymi ryzyko zachorowania na MM było niestosowanie ochrony przed promieniowaniem słonecznym w trakcie wykonywania pracy zawodowej na powietrzu. Największe znaczenie miał tak prosty sposób ochrony, jak szukanie cienia. U osób, które nigdy nie szukały cienia ryzyko zachorowania na MM było 20-krotnie wyższe niż u badanych zawsze praktykujących tą protekcję (OR skorygowany: 20,324; 95% CI 2, ,702). Nieco mniejsze znaczenie miało nienoszenie ubrań zakrywających skórę. Brak tego rodzaju ochrony zwiększał 10-krotnie ryzyko wystąpienia MM w porównaniu z osobami, które zawsze w ten sposób chroniły swoje ciało przed słońcem podczas pracy na powietrzu. Szczególnie duże ryzyko zachorowania na MM stwierdzono u osób, u których poważne oparzenia słoneczne występowały w związku z wykonywaniem pracy zawodowej na powietrzu (OR skorygowany: 7,670; 1,816-32,398) (tab. II). Dyskusja Według aktualnej wiedzy, promieniowanie słoneczne jest głównym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka wystąpienia nowotworów skóry [14, 15]. W literaturze odnajdujemy badania na temat zachowań promieniochronnych ludzi, włączające do analizy różne wyselekcjonowane grupy osób, m.in. populację ludzi dorosłych [16], dzieci [17], młodzież [18], mieszkańców różnych państw [19], plażowiczów [20], a także pracowników wykonujących prace na powietrzu [21, 22]. Większość z tych badań przeprowadzono w USA i Australii, gdzie odnotowywane są najwyższe wskaźniki zachorowalności na nowotwory skóry. W literaturze brak jest informacji na temat zachowań promieniochronnych mieszkańców Polski zatrudnionych na stanowiskach eksponowanych na promieniowanie UV. W prezentowanym badaniu kliniczno-kontrolnym większość respondentów pracowała w pomieszczeniu. Sam fakt przebywania w miejscach potencjalnej zawodowej ekspozycji na promieniowanie słoneczne nie niósł ze sobą niebezpieczeństwa rozwoju nowotworów skóry. Wcześniejsze badania prezentują podobne wnioski na temat zależności między zawodową ekspozycją słoneczną a powstaniem nowotworów skóry [23, 24]. W prezentowanym badaniu osoby pracujące zarówno w pomieszczeniu, jak i na powietrzu, miały zmniejszone ryzyko zachorowania na BCC w porównaniu do badanych pracujących w pomieszczeniu. Z kolei u osób pracujących na powietrzu 5-6 godzin

6 150 Probl Hig Epidemiol 2017, 98(2): Tabela III. Czynniki ryzyka zachorowania na BCC i SCC związane z pracą zawodową wykonywaną na powietrzu Table III. Risk factors for BCC and SCC associated with outdoor occupation Zmienne /Variables BCC kontrolna /control n % n % lata przepracowane na powietrzu /years of outdoor work M±SD 38,82±14,47 32,0±15,81 1,031 1,00-1,06 1,037 1,003-1,072 min-max miejsce wykonywania pracy /workplace OR 95% CI OR* 95% CI w pomieszczeniu /indoor 71 71, ,0 grupa referencyjna /reference group na zewnątrz /outdoor 16 16,0 8 8,0 1,746 0,700-4,358 1,766 0,694-4,498 w pomieszczeniu i na zewnątrz /indoor and outdoor 13 13, ,0 0,378 0,182-0,789 0,348 0,163-0,742 stanowisko pracy w miejscu nasłonecznionym /workplace in sunlight nigdy /never 9 12, ,8 grupa referencyjna /reference group rzadko /rarely 23 32, ,8 2,556 0,919-7,106 2,961 1,027-8,538 często /often 39 54, ,4 2,947 1,138-7,629 2,941 1,088-7,945 w ogóle nie pracuje /no outdoor work godziny przepracowane na powietrzu w ciągu dnia /hours of outdoor work per day grupa referencyjna /reference group 1 godziny /hour 1 2,9 * 1-2 godziny /hours 3 8,9 2 4,5 1,273 0,205-7,889 0,971 0,136-6, godziny /hours 3 8, ,3 0,212 0,057-0,790 0,196 0,050-0, godzin /hours 1 2,9 8 18,2 0,106 0,013-0,874 0,095 0,011-0, godzin /hours 1 2,9 4 9,1 0,212 0,023-1,953 0,227 0,023-2,258 8 godzin /hours 25 73, ,9 1,178 0,584-2,380 1,135 0,547-2,353 Zmienne /variables SCC kontrolna /control n % n % liczba dni pracy zawodowej na powietrzu w ciągu tygodnia /days of outdoor work per week OR 95% CI OR* 95% CI 1-2 dni /days grupa referencyjna /reference group 3-4 dni /days 1 10,0 ** 5-6 dni /days 5 38,5 7 70,0 0,982 0,227-4,251 1,198 0,204-7,033 7 dni /days 8 61,5 2 20,0 5,500 0,912-33,184 19,920 1, ,012 OR* skorygowany o kolor włosów, oczu, fototyp skóry, ilość piegów i występowanie nowotworu skóry w rodzinie /adjusted for color of hair, eyes, skin, freckles and family history of skin cancer **nie można poprawnie policzyć ilorazu szans ze względu na brak osób odpowiadających w danej kategorii /correct calculation of odds ratio unavailable due to lack of responders in this category dziennie ryzyko zachorowania na BCC było mniejsze aniżeli u badanych przebywających na zewnątrz mniej niż godzinę. Można przypuszczać, że pracownicy przebywający na zewnątrz mają tendencję do bardziej regularnej i równomiernej ekspozycji na promieniowanie UV, dając tym samym naturalną ochronę w postaci opalenizny oraz pogrubienie wierzchnich warstw rogowych naskórka, czego nie zapewnia przerywana ekspozycja [25]. Ponadto Polska znajduje się między a szerokości geograficznej północnej, gdzie dawki promieniowania UV są powyżej progu rumienia tylko od kwietnia do września. Dlatego polscy pracownicy wykonujący zawodowe zadania na powietrzu mogą otrzymywać mniejsze dawki UV niż mieszkańcy niższych szerokości geograficznych (<25 szerokości geograficznej północnej) [1]. Zmniejszenie ryzyka zachorowania na nowotwory skóry wśród osób pracujących na powietrzu może wynikać również z hamującego działania wit. D. Metabolity wit. D hamują wzrost komórek czerniaka w hodowli tkankowej [26]. Wykazano także hamujące działanie wit. D w rozwoju innych nowotworów [27-29]. To także tłumaczyłoby wcześniejsze sugestie, iż czerniak powstaje u osób pozbawionych światła słonecznego i z niskim poziomem wit. D, takich jak pracownicy zatrudnieni w pomieszczeniach [30]. To tłumaczyłoby także zwiększone zachorowanie na BCC u osób pracujących wewnątrz budynków, ale w miejscach nasłonecznionych. Szkło okien przepuszcza promieniowanie UV tylko z zakresu UVA, nie zaś UVB, które odpowiada za syntezę wit. D w skórze [31]. Wykonywanie pracy zawodowej na powietrzu odbywa się niezależnie od natężenia UV, a powtarzające się zadania są wykonywane w tej samej postawie, co powoduje przewlekłe naświetlanie konkretnych miejsc anatomicznych. Czasem jednak te umiarkowane, przewlekłe ekspozycje mogą kończyć się powstaniem oparzeń posłonecznych, co w literaturze uważane jest jako czynnik ryzyka rozwoju czerniaka. Szczególnie niebezpieczne są oparzenia poważne [32]. W bada-

7 Dana A. Zawodowa ekspozycja słoneczna u pacjentów z nowotworami skóry 151 niu własnym u osób, u których po pracy zawodowej wystąpiły oparzenia poważne ryzyko zachorowania na MM wzrastało ponad 7-krotnie. Jedną z metod niwelowania intensywnego narażenia na promieniowanie UV jest stosowanie ochrony przeciwsłonecznej. Największe znaczenie miał tak prosty sposób protekcji, jak szukanie cienia. U osób, które nigdy nie szukały cienia podczas wykonywania pracy zawodowej ryzyko zachorowania na MM wzrastało ponad 20-krotnie. Nieco mniejsze znaczenie miało ubranie zakrywające skórę (koszula z długim rękawem, spodnie). Brak tej formy ochrony zwiększał ryzyko wystąpienia MM ponad 10-krotnie. Stanowiska pracy osób pracujących na zewnątrz często nie znajdują się w cieniu, dlatego też szczególnie podkreśla się stosowanie odpowiednich ubrań, najlepiej o współczynniku ochrony UV (UPF>40). Odzież taka powinna zakrywać kończyny górne i dolne, najlepiej w ciemniejszym kolorze (ciemne kolory, takie jak czarny, granatowy, ciemno-czerwony mają wysokie stężenia barwników, które lepiej absorbują UV niż tkaniny o tym samym splocie i składzie, ale w jasnych barwach: biel, beżowy, kolory pastelowe) [33]. Odzież nie powinna mieć wycięć na plecach czy dekolcie. Ponadto nie powinna zbyt mocno przylegać do ciała [11]. Ubrania zakrywające skórę powinny być stosowane jako pierwsza linia obrony przed UVA, a w szczególności UVB. Zastosowanie tej formy ochrony daje wiele korzyści, m.in. bezpieczeństwo i pewność jednolitej i ciągłej fotoprotekcji. W przeciwieństwie do filtrów słonecznych odzież zapewnia natychmiastową ochronę tuż po włożeniu bez wstępnego narażenia na UV w przeciwieństwie do filtrów słonecznych, które wymagają wcześniejszego nałożenia przed ekspozycją UV, a także ponownej aplikacji. Inna korzyść stosowania odzieży, to ekonomiczność użytkowania oraz małe nakłady finansowe w porównaniu z innymi formami ochrony. Jedyną wadą stosowania ubrań jako formy protekcji jest ograniczona ochrona uzależniona od obszaru nałożonej odzieży. Fakt ten jest istotny zwłaszcza, że ludzie mają tendencję do zmniejszania obszarów zasłoniętej skóry w okresie letnim, szczególnie spędzając rekreacyjnie czas na powietrzu, co przede wszystkim dotyczy kobiet. Ochrona w postaci ubrań wydaje się tym bardziej ważna, gdyż czerniaki powstają głównie na tułowiu oraz kończynach, czyli w miejscach często chronionych przed słońcem [34]. W badaniu własnym 43% badanych miało czerniaka na tułowiu oraz tyle samo chorych na kończynie górnej i dolnej. Świadczyć to może o ważności ochrony przeciwsłonecznej w zapobieganiu ostrym, sporadycznym ekspozycjom słonecznym, uznawanych w literaturze za czynnik ryzyka rozwoju czerniaka. Z kolei o wpływie przewlekłego działania UV mogą świadczyć umiejscowienia raków skóry, tj. u 90% chorych na BCC i u ponad 70% pacjentów z SCC zmiany nowotworowe zlokalizowane były w obrębie twarzy i szyi, czyli w tzw. miejscach odsłoniętych, nieustannie eksponowanych na promieniowanie UV. Wieloletnia, zawodowa ekspozycja słoneczna zwiększa ryzyko rozwoju MM i BCC. Mianowicie w badaniu własnym obserwowano 3-4% wzrost zachorowania na te nowotwory na każdy rok stażu pracy. Przewlekłe działanie promieniowania słonecznego ma znaczenie także w rozwoju SCC [35]. Obserwowano to w badaniu własnym u pacjentów, którzy ciągle przez cały tydzień byli narażeni na zawodową ekspozycję słoneczną. Głównie byli to rolnicy prowadzący własne gospodarstwa. Wnioski 1. Fakt wykonywania pracy zawodowej na powietrzu nie zwiększał istotnie ryzyka występowania nowotworów skóry, jednak ryzyko to rosło wraz z wydłużaniem czasu ekspozycji. 2. Ryzyko rozwoju czerniaka wiązało się z brakiem praktykowania różnych form ochrony przeciwsłonecznej w czasie wykonywania pracy zawodowej na powietrzu. 3. Chorzy na czerniaka nie szukali cienia oraz nie nosili odzieży zakrywającej skórę w trakcie wykonywania prac na powietrzu. 4. Oparzenia posłoneczne występujące po pracy zawodowej są czynnikiem ryzyka rozwoju czerniaka. Piśmiennictwo / References 1. Chang YM, Barrett JH, Bishop DT, et al. Sun exposure and melanoma risk at different latitudes: a pooled analysis of 5700 cases and 7216 controls. Int J Epidemiol 2009, 38(3): Beral V, Robinson N. The relationship of malignant melanoma, basal and squamous skin cancers to indoor and outdoor work. Br J Cancer 1981, 44(6): Gies P, Wright J. Measured solar ultraviolet radiation exposures of outdoor workers in Queensland in the building and construction industry. Photochem Photobiol 2003, 78(4): Thieden E. Sun exposure behaviour among subgroups of the Danish population. Based on personal electronic UVR dosimetry and corresponding exposure diaries. Dan Med Bull 2008, 55(1): Wolska A, Latała A. Ocena ryzyka zawodowego związanego z ekspozycją na naturalne promieniowanie nadfioletowe. Bezp Pr Nauk Prakt 2011, 7/8: Bortkiewicz A, Kieć-Świerczyńska M, Kręcisz B. Zagrożenia zdrowotne związane z wykonywaniem pracy poza pomieszczeniami zamkniętymi. Med Pr 2008, 59(6):

8 152 Probl Hig Epidemiol 2017, 98(2): Diepgen TL, Mahler V. The epidemiology of skin cancer. Br J Dermatol 2002, 146(suppl 61): Madan V, Lear JT, Szeimies RM. Non-melanoma skin cancer. Lancet 2010, 375(9715): Krajowy Rejestr Nowotworów. raporty ( ). 10. Gawkrodger DJ. Occupational skin cancers. Occup Med (Lond) 2004, 54(7): Diepgen TL, Fartasch M, Drexler H, Schmitt J. Occupational skin cancer induced by ultraviolet radiation and its prevention. Br J Dermatol 2012, 167(suppl 2): Wilczyńska U, Szeszenia-Dąbrowska N. Nowotwory pochodzenia zawodowego w Polsce w latach Med Pr 2005, 56(2): Milon A, Bulliard JL, Vuilleumier L, et al. Estimating the contribution of occupational solar ultraviolet exposure to skin cancer. Br J Dermatol 2014, 170(1): Armstrong BK, Kricker A. The epidemiology of UV induced skin cancer. J Photochem Photobiol B 2001, 63(1-3): Ramirez CC, Federman DG, Kirsner RS. Skin cancer as an occupational disease: the effect of ultraviolet and other forms of radiation. Int J Dermatol 2005, 44(2): Hall HI, Saraiya M, Thompson T, et al. Correlates of sunburn experiences among U.S. adults: results of the 2000 National Health Interview Survey. Public Health Rep 2003, 118(6): Hall HI, McDavid K, Jorgensen CM, Kraft JM. Factors associated with sunburn in white children aged 6 months to 11 years. Am J Prev Med 2001, 20(1): Kyle RG, MacMillan I, Forbat L, et al. Scottish adolescents sun-related behaviours, tanning attitudes and associations with skin cancer awareness: a cross-sectional study. BMJ Open 2014, 4(5): e Bränström R, Chang YM, Kasparian N, et al. Melanoma risk factors, perceived threat and intentional tanning: an international online survey. Eur J Cancer Prev 2010, 19(3): Maddock JE, O Riordan DL, Lunde KB, Steffen A. Sun protection practices of beachgoers using a reliable observational measure. Ann Behav Med 2007, 34(1): Lewis EC, Mayer JA, Slymen D. Postal workers occupational and leisure-time sun safety behaviors (United States). Cancer Causes Control 2006, 17(2): Wickenheiser M, Baker MK, Gaber R, et al. Sun protection preferences and behaviors among young adult males during maximum ultraviolet radiation exposure activities. Int J Environ Res Public Health 2013, 10(8): Surdu S, Fitzgerald EF, Bloom MS, et al. Occupational exposure to ultraviolet radiation and risk of non-melanoma skin cancer in a multinational European study. PLoS One 2013, 8(4): e Fartasch M, Diepgen TL, Schmitt J, Drexler H. The relationship between occupational sun exposure and non-melanoma skin cancer: clinical basics, epidemiology, occupational disease evaluation, and prevention. Dtsch Arztebl Int 2012, 109(43): Rosso S, Zanetti R, Martinez C, et al. The multicentre south European study Helios II: different sun exposure patterns in the aetiology of basal cell and squamous cell carcinomas of the skin. Br J Cancer 1996, 73(11): Frampton RJ, Omond SA, Eisman JA. Inhibition of human cancer cell growth by 1,25-dihydroxyvitamin D3 metabolites. Cancer Res 1983, 43(9): Grant WB. Epidemiological evaluations of sun-induced vitamin D. [in:] Solar radiation and human health. Bjertness E (ed). Norwegian Academy of Science and Letters, Oslo 2008: Reichrath J, Nürnberg B. Cutaneous vitamin D synthesis versus skin cancer development: The Janus faces of solar UV-radiation. Dermatoendocrinol 2009, 1(5): Rivas M, Rojas E, Araya MC, Calaf GM. Ultraviolet light exposure, skin cancer risk and vitamin D production. Oncol Lett 2015, 10(4): Garland FC, White MR, Garland CF, et al. Occupational sunlight exposure and melanoma in the US Navy. Arch Environ Health 1990, 45(5): Wacker M, Holick MF. Sunlight and vitamin D: a global perspective for health. Dermatoendocrinol 2013; 5(1): Dennis LK, Vanbeek MJ, Beane Freeman LE, et al. Sunburns and risk of cutaneous melanoma: does age matter? A comprehensive meta-analysis. Ann Epidemiol 2008, 18(8): Skotarczak K, Osmola-Mańkowska A, Lodyga M, et al. Photoprotection: facts and controversies. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015, 19(1): Dana A, Makowiec-Dąbrowska T. Rola kosmetologa w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu nowotworów złośliwych skóry. Pol J Cosmetol 2010, 13(3): Schmitt J, Diepgen T, Bauer A. Occupational exposure to non-artificial UV-light and non-melanocytic skin cancer a systematic review concerning a new occupational disease. J Dtsch Dermatol Ges 2010, 8(4):