twinsys Technika operacyjna

Transkrypt

1 twinsys Technika operacyjna

2

3 Spis treści Wprowadzenie 4 1. Wskazania i przeciwwskazania 6 2. Planowanie przedoperacyjne 8 3. Technika operacyjna Implantacja bezcementowego trzpienia twinsys Implantacja cementowanego trzpienia twinsys Operacja rewizyjna z implantacją długiego trzpienia twinsys Implanty Dane techniczne Lista implantów Instrumenty twinsys instrumentarium gen A Uniwersalne instrumentarium do trzpieni prostych A Szablon RTG Symbole 34 Uwaga Przed zastosowaniem implantu wyprodukowanego przez firmę Mathys Ltd Bettlach należy zapoznać się z obsługą instrumentów, właściwą dla produktu techniką operacyjną oraz podanymi w ulotce informacyjnej ostrzeżeniami, informacjami dotyczącymi bezpieczeństwa i zaleceniami. Zachęcamy do skorzystania z oferowanych przez firmę Mathys szkoleń dla użytkowników i zalecamy postępowanie zgodnie z zalecaną techniką operacyjną. Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 3

4 Wprowadzenie Implantacja endoprotezy stawu biodrowego należy obecnie do rutynowych zabiegów. Operacje stawu biodrowego mają trzy ważne cele: uśmierzenie bólu w zmienionym chorobowo stawie biodrowym, odtworzenie warunków anatomicznych u pacjenta, poprawa zakresu ruchomości stawu biodrowego i usunięcie obluzowanej lub uszkodzonej protezy przed wystąpieniem nieodwracalnego uszkodzenia stawu. Ze względu na wzrost długości życia, na całym świecie obserwowana jest stale wzrastająca liczba implantacji całkowitych endoprotez stawu biodrowego. W celu uniknięcia powikłań niezbędne jest stosowanie niezawodnych metod chirurgicznych. Ruszać się i prowadzić aktywny styl życia firma Mathys angażuje się na rzecz umożliwienia tego swoim klientom od ponad 50 lat. Tylko reprezentując taki pogląd, możemy osiągnąć nasz cel: umożliwić jak największej liczbie osób prowadzenie aktywnego stylu życia i powrót do niego w razie problemów zdrowotnych. Trzpienie twinsys również przyczyniają się do realizacji tego celu. 4 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

5 Filozofia System twinsys jest tak zaprojektowany, że można go stosować w prawie wszystkich wskazaniach do rekonstrukcji udowej stawu biodrowego. Portfolio systemu twinsys opiera się na koncepcji protezy typu monoblok, która jest dostępna w wersji cementowanej i bezcementowej, pokrytej hydroksyapatytem. Filozofia tego systemu trzpieni opierała się pierwotnie na koncepcji protezy trzpieniowej prostej według prof. M. E. Müllera i była dalej rozwinięta przez grupę francuskich autorów. Dzięki potrójnej stożkowej geometrii trzpienia siły ścinające są przekształcane w siły kompresyjne, co zmniejsza ryzyko opadnięcia pooperacyjnego. Budowa trzpienia i wybrany materiał Ti6Al4V umożliwiają naturalny, proksymalny rozkład sił w kości poprzez uprzednio ściśniętą istotę gąbczastą. Długi trzpień twinsys odpowiada w obszarze proksymalnym bezcementowej, wszczepionej wersji bocznej z dodatkowym kołnierzem. W obszarze dystalnym trzpień jest dłuższy i z przecięciami i dzięki temu oferuje operującemu chirurgowi dodatkową możliwość w przypadku, gdy nie można zagwarantować osadzenia bezcementowego trzpienia twinsys przy minimalnym przynasadowym ubytku tkanki kostnej i nieuszkodzonym trzonie kości długiej. Cementowany trzpień twinsys jest wykonaną ze stali nierdzewnej (FeCrNiMnMoNbN), prostą protezą typu monoblok, która jest dostępna w wersji standardowej i bocznej. W porównaniu z raszplą trzpień ma z każdej strony wymiary mniejsze o 1 mm, co pozostawia wystarczającą przestrzeń na jednorodny płaszcz cementowy. Potrójna stożkowa geometria trzpienia przyczynia się do przekształcania sił ścinających w siły kompresyjne i umożliwia w ten sposób optymalne zaklinowanie trzpienia w płaszczu cementowym, dzięki czemu zminimalizowane jest ryzyko opadnięcia pooperacyjnego. Poprzez amortyzację mikroruchów między implantem a płaszczem cementowym wypolerowana powierzchnia zmniejsza ryzyko obluzowania protezy. Na podstawie francuskiej filozofii («paradoks francuski») połączenie wypolerowanego trzpienia z cienkim płaszczem cementowym nie jest wymagana prowadnica centrująca. Skinner i wsp. (2003) udowodnili nawet, że technika cementowania do wytworzenia cienkiego płaszcza cementowego nie jest gorsza i prowadzi do lepszych rezultatów długoterminowych niż można przypuszczać na podstawie aktualnej koncepcji grubej osłony cementu. Zaokrąglony, prostokątny przekrój gwarantuje stabilność implantu wobec działających sił rotacyjnych. System twinsys jest stosowany od 2003 roku w całkowitych endoprotezoplastykach biodra (THA). Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 5

6 1. Wskazania i przeciwwskazania twinsys XS i twinsys bezcementowy Wskazanie choroby zwyrodnieniowe stawów, takie jak pierwotna lub wtórna koksartroza zaawansowana utrata substancji i/lub funkcjonalności stawu biodrowego, spowodowana zwyrodnieniową lub pourazową artrozą lub reumatoidalnym zapaleniem stawów martwica awaskularna głowy kości udowej lub złamanie szyjki kości udowej po zakończonej niepowodzeniem wcześniejszej operacji, osteosyntezie, rekonstrukcji stawu, artrodezie, hemialloplastyce lub całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego operacje rewizyjne z nieznaczną utratą tkanki kostnej dysplazja biodra Przeciwwskazania niewystarczająca substancja kostna i niedostateczna jakość kości, zagrażające stabilności osadzenia implantu ostra lub przewlekła infekcja, miejscowa lub ogólnoustrojowa (lub w wywiadzie) nadwrażliwość na stosowane materiały (np. kobalt, chrom, nikiel itp.) ciężkie schorzenia mięśni, nerwów lub naczyń, zagrażające ewentualnie funkcjonalności implantu pacjenci, u których inna operacja rekonstrukcyjna lub leczenie mają szanse powodzenia 6 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

7 twinsys długi bezcementowy Wskazania choroby zwyrodnieniowe stawów, takie jak pierwotna lub wtórna koksartroza zaawansowana utrata substancji i/lub funkcjonalności stawu biodrowego, spowodowana zwyrodnieniową lub pourazową artrozą lub reumatoidalnym zapaleniem stawów martwica awaskularna głowy kości udowej lub złamanie szyjki kości udowej po zakończonej niepowodzeniem wcześniejszej operacji, osteosyntezie, rekonstrukcji stawu, artrodezie, hemialloplastyce lub całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego operacje rewizyjne z nieznaczną utratą tkanki kostnej twinsys cementowany Wskazania choroby zwyrodnieniowe stawów, takie jak pierwotna lub wtórna koksartroza zaawansowana utrata substancji i/lub funkcjonalności stawu biodrowego, spowodowana zwyrodnieniową lub pourazową artrozą lub reumatoidalnym zapaleniem stawów martwica awaskularna głowy kości udowej lub złamanie szyjki kości udowej po zakończonej niepowodzeniem wcześniejszej operacji, osteosyntezie, rekonstrukcji stawu, artrodezie, hemialloplastyce lub całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego operacje rewizyjne z nieznaczną utratą tkanki kostnej dysplazja biodra Przeciwwskazania niewystarczająca substancja kostna i niedostateczna jakość kości, zagrażające stabilności osadzenia implantu ostra lub przewlekła infekcja, miejscowa lub ogólnoustrojowa (lub w wywiadzie) nadwrażliwość na stosowane materiały (np. kobalt, chrom, nikiel itp.) ciężkie schorzenia mięśni, nerwów lub naczyń, zagrażające ewentualnie funkcjonalności implantu pacjenci, u których inna operacja rekonstrukcyjna lub leczenie mają szanse powodzenia Przeciwwskazania niewystarczająca substancja kostna i niedostateczna jakość kości, zagrażające stabilności osadzenia implantu ostra lub przewlekła infekcja, miejscowa lub ogólnoustrojowa (lub w wywiadzie) nadwrażliwość na stosowane materiały (np. kobalt, chrom, nikiel itp.) ciężkie schorzenia mięśni, nerwów lub naczyń, zagrażające ewentualnie funkcjonalności implantu pacjenci, u których inna operacja rekonstrukcyjna lub leczenie mają szanse powodzenia Więcej informacji można znaleźć w instrukcji użycia lub należy zwrócić się do osoby kontaktowej w firmie Mathys. Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 7

8 2. Planowanie przedoperacyjne W ramach planowania przedoperacyjnego ustalany jest środkowy punkt obrotu, prawidłowa pozycja komponentu panewkowego, optymalne osadzenie trzpienia w jamie szpikowej oraz rozmiar i pozycja protezy trzpieniowej. W ten sposób możliwe jest zagwarantowanie równej długości kończyn dolnych po zabiegu. Planowanie przedoperacyjne przeprowadza się na podstawie zdjęć RTG lub za pomocą cyfrowych systemów do planowania w projekcji A/P i w projekcji bocznej. Przykład wykorzystania zdjęć RTG Zalecane jest zdjęcie przeglądowe miednicy z odległością ognisko-film 120 cm, co odpowiada skali powiększenia 1,15:1. Ryc. 1 Ustalenie środkowego punktu obrotu W celu ustalenia środkowego punktu obrotu stawu biodrowego wymagane są następujące kroki: Poprzez środek spojenia należy poprowadzić pionową linię. Poziomą styczną należy poprowadzić przy obu guzach kulszowych. Ustalić środkowy punkt obrotu głowy kości udowej po zdrowej stronie. Dorysować pionową linię A, odpowiadającą odległości między środkowym punktem obrotu a linią poziomą przy guzach kulszowych. Narysować linię B, ograniczoną przyśrodkowo przez łzę Kohlera. Na koniec przenieść zmierzone w zdrowej połowie miednicy odległości A i B na chorą część miednicy (jako A i B ). 8 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

9 Ryc. 2 Ustalenie odpowiedniej panewki Pozycję panewki ustala się na podstawie konturów panewki, ustalonego środkowego punktu obrotu, pozycji łzy Kohlera i wymaganego kąta inklinacji. Wybrać odpowiedni rozmiar panewki za pomocą szablonu panewki. Dorysować panewkę w panewce stawowej z kątem inklinacji 40 poprzez przeniesienie A' i B' z uwzględnieniem środkowego punktu obrotu. Zidentyfikować późniejsze miejsce implantacji wobec kostnych punktów orientacyjnych (łza Kohlera, strop przednio-boczny, osteofity). Umieścić folię do planowania równolegle do osi przyśrodkowej i dorysować kontury miednicy i środkowego punktu obrotu. Ustalić rozmiar panewki z uwzględnieniem środkowego punktu obrotu i przenieść odpowiednie kontury panewki na folię do planowania. Umieścić folię do planowania na zdrowej stronie z możliwie dokładną zgodnością obu połówek miednicy. Narysować zdrową kość udową przerywaną linią na folii. Ryc. 3 Planowanie trzpienia twinsys Ustalić wielkość trzpienia za pomocą szablonów protezy na operowanej kości udowej. Szablon należy umieścić przy środkowym punkcie obrotu i na osi środkowej. Teraz można dorysować trzpień w odpowiednim rozmiarze na folii do planowania. Ryc. 4 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 9

10 Dorysować za pomocą szablonu pasujący trzpień w takiej samej pozycji odwiedzenia/przywodzenia jak narysowana przerywaną linią kość udowa na zdrowej stronie. Ze względu na swój stożkowy kształt trzpień przeznaczony do implantacji nie powinien mieć styczności z wewnętrzną istotą korową kości udowej w trzonie kości udowej pod krętarzem mniejszym. Ryc. 5 Uwaga: Trzpień prawidłowego rozmiaru wypełnia jamę szpikową do 1 2 mm od wewnętrznej istoty korowej kości udowej (łoże implantu z kondensacją kości). Dorysować kość udową przeznaczoną do operacji nad wybranym trzpieniem. Zmierzyć odległość między końcem proksymalnym stożka trzpienia a krętarzem mniejszym oraz między łopatką a krętarzem większym. Dorysować powierzchnię resekcji i określić punkt przecięcia między grzebieniem krętarza a boczną krawędzią trzpienia protezy. Ryc Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

11 3. Technika operacyjna W ciągu wielu lat w ortopedii stosowano i zyskały uznanie różne konwencjonalne dostępy standardowe do stawu biodrowego, w zależności od cięcia i ułożenia pacjenta. W ostatnich latach opracowano szereg minimalnie inwazyjnych technik dostępu do stawu biodrowego. System twinsys można wszczepić przez różne dostępy chirurgiczne. Przy wyborze konkretnej techniki decydujące powinny być osobiste doświadczenie i preferencje operującego chirurga. Osteotomia kości udowej Resekcję szyjki kości udowej należy wykonać zgodnie z planem przedoperacyjnym. Odsłonić szyjkę kości udowej za pomocą tępych podważek Hohmanna. W przypadku wąskich warunków anatomicznych zalecane jest przeprowadzenie osteotomii szyjki kości udowej w dwóch krokach. Najpierw należy wyciąć segment kości w kształcie krążka. Następnie należy usunąć głowę kości udowej za pomocą wybijaka głowy. Zalecane jest przeprowadzenie opracowania panewki stawowej i implantacji panewki przed implantacją trzpienia twinsys. Opracowanie panewki stawu biodrowego Opracować panewkę stawu biodrowego i przeprowadzić implantację komponentu panewkowego. Implantacja z dostępu przedniego jest możliwa tylko w przypadku wystarczającego otwarcia kanału kości udowej (ryc. 7). Ryc. 7 Z tego powodu dłuto skrzynkowe przeznaczone do biodra (ryc. 8) musi być przyłożone bocznie przy dole krętarzowym i wprowadzone równolegle do grzbietowo-bocznej istoty korowej kości udowej za pomocą ostrożnych uderzeń młotkiem. Już na tym etapie konieczne jest zapewnienie żądanego przodoskręcenia trzpienia, wynoszącego ok. 10. Ze względu na fakt, że istoty gąbczastej proksymalnego kanału kości udowej nie można usuwać w całości, lecz tylko w przednio-tylnym i w przyśrodkowo-bocznym obszarze proksymalnym, zalecane jest wprowadzenie dłuta skrzynkowego tylko na głębokość 1 2 cm proksymalnie do jamy szpikowej. Ryc. 8 W razie wątpliwości można użyć ostrej łyżeczki do sondowania wewnętrznej bocznej istoty korowej kości udowej. W ten sposób można zmniejszyć ryzyko szpotawego lub koślawego nieprawidłowego osadzenia implantu. Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 11

12 Dalsze otwarcie za pomocą rozwiertaka ułatwia wprowadzanie i centrowanie kolejnych raszpli (ryc. 9). Należy przy tym bezwzględnie zwracać uwagę, aby rozwiertak znajdował się cały czas w swojej centralnej, zorientowanej na osi kości udowej pozycji w jamie szpikowej. Również w tym przypadku wewnętrzna istota korowa służy jako element prowadzący dla przedniego prowadzenia raszpli. Nie wolno przy tym całkowicie usunąć istoty gąbczastej. Ryc. 9 Podczas otwierania jamy szpikowej za pomocą dłuta skrzynkowego oraz podczas wprowadzania rozwiertaka i raszpli należy zwracać uwagę na zgodność ustawienia instrumentów z osią kości udowej. Zalecane jest okrężne dotykanie jamy szpikowej za pomocą tępej kirety w celu sprawdzenia położenia śródszpikowego. Dzięki temu można zredukować ryzyko późniejszego szpotawego lub koślawego ułożenia protezy. Włożyć i zabezpieczyć najmniejszą raszplę w uchwycie raszpli (ryc. 10). Ryc. 10 Stopniowo raszplować kość udową raszplami, aż do uzyskania zgodności kanału kości udowej z budową trzpienia. Zalecane jest rozpoczęcie od najmniejszej raszpli oraz następnie raszplowanie kanału kości udowej stopniowo, aż do rozmiaru zaplanowanego przed operacją (ryc. 11). Należy przy tym wprowadzać raszple do kanału kości udowej wzdłuż bocznej istoty korowej, wykonując uderzenia młotkiem o umiarkowanej sile. Ryc. 11 Uwaga Stosowana technika raszplowania z kondensacją istoty gąbczastej umożliwia wytworzenie łoża protezy, wyściełanego skondensowaną istotą gąbczastą, uniemożliwiającego styczność korową trzpienia w kanale kości udowej. Należy przy tym zwracać uwagę na indywidualną antewersję u danego pacjenta. 12 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

13 Podczas stopniowego rozszerzania jamy szpikowej za pomocą raszpli o coraz większych rozmiarach należy zwracać uwagę na zgodność kierunku wprowadzania z osią kości udowej (ryc. 12). Każdą raszplę należy przy tym wprowadzać kompletnie do wysokości płaszczyzny resekcji, aby uniknąć zbyt dużego wystawania ostatecznego implantu. Ryc. 12 Ryc. 13 Gdy największa raszpla osiągnie wysokość płaszczyzny resekcji kości udowej i gdy nie można już jej bardziej wbić uderzeniami młotka o umiarkowanej sile, należy odłączyć raszplę od uchwytu raszpli (ryc. 13). Jeśli wszczepiona raszpla jest mniejsza niż odpowiedni, ustalony za pomocą szablonu rozmiar trzpienia, przedwczesne unieruchomienie raszpli podczas opracowania kości udowej może być spowodowane następującymi czynnikami: 1) raszpla umieszczona nieprawidłowo w stosunku do osi kości udowej (tzn. wprowadzona w pozycji szpotawej lub koślawej), 2) budowa kości udowej w kształcie tulipana, wymagająca dystalnego rozszerzenia w obszarze trzonu kości długiej lub 3) duża gęstość istoty gąbczastej kości, która zasadniczo występuje u młodych pacjentów. Jeśli raszpla jest większa niż ustalony za pomocą szablonu rozmiar trzpienia, przyczyny mogą być następujące: 1) zła jakość mechaniczna istoty gąbczastej, 2) złamanie lub 3) nieprawidłowe ustawienie. Należy porównywać rezultaty uzyskiwane w czasie operacji z danymi wynikającymi z planowania przedoperacyjnego. Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 13

14 Nałożyć na raszplę wymagany konus próbny (standardowy lub boczny) i umieścić wybraną głowę próbną (ryc. 14). Przed repozycją próbną zalecane jest sprawdzenie osiągniętej głębokości za pomocą ustalonych przed operacją wymiarów referencyjnych. Ostateczny rozmiar głowy należy dopasować do średnicy wewnętrznej panewki. Ryc. 14 Przeprowadzić repozycję próbną trzpienia (ryc. 15). Ryc. 15 Po repozycji kości udowej należy sprawdzić cały zakres ruchomości. Należy zwrócić przy tym szczególną uwagę na skłonność do zwichnięcia stawu wskutek ruchów rotacyjnych wewnętrznych i zewnętrznych w zgięciu i wyproście przy zrównoważonym napięciu tkanek miękkich (ryc. 16). Ryc Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

15 3.1 Implantacja bezcementowego trzpienia twinsys Po usunięciu raszpli należy zrezygnować z płukania jamy szpikowej z następującym potem płukaniem w celu wspomagania późniejszej osteointegracji. Implantacja bezcementowa trzpienia oryginalnego powinna nastąpić jak najszybciej po usunięciu raszpli. Uwaga: Przed usunięciem raszpli konieczne jest ponowne sprawdzenie stabilności rotacyjnej i stabilności osiowej. W tym celu należy ponownie nałożyć uchwyt raszpli i spróbować obrócić raszplę. Jeśli nadal możliwe jest poruszanie raszplą, należy użyć raszpli większej o jeden rozmiar. Odpowiedni trzpień należy nakręcić na instrument do osadzania trzpienia z uchwytem śrubowym i osadzić w przygotowanym łożu implantu (ryc. 17). Ryc. 17 Uwaga Instrument do osadzania trzpienia z uchwytem śrubowym wolno stosować tylko do wbijania implantu. Opcjonalnie do implantacji trzpienia można zastosować pobijak z offsetem lub pobijak do trzpienia MIS z kulką. Uwaga Wprowadzenie trzpienia powinno być łatwe aż do momentu, gdy znajduje się on 2 3 cm nad cięciem szyjki kości udowej (ryc. 18). Ryc. 18 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 15

16 Po osiągnięciu przygotowanej głębokości wbijania (ryc. 18) należy odłączyć trzpień od instrumentu do osadzania trzpienia poprzez obrócenie koła śrubowego w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara (ryc. 19). Ryc. 19 Jeśli wszczepiony trzpień jest mniejszy niż ustalony za pomocą szablonu trzpień, przedwczesne unieruchomienie raszpli podczas opracowania kości udowej może być spowodowane następującymi czynnikami: (1) raszpla umieszczona nieprawidłowo w stosunku do osi kości udowej (tzn. wprowadzona w pozycji szpotawej lub koślawej), (2) budowa kości udowej w kształcie tulipana, wymagająca dystalnego rozszerzenia w obszarze trzonu kości długiej lub (3) duża gęstość istoty gąbczastej kości, która zasadniczo występuje u młodych pacjentów. Jeśli trzpień jest większy niż ustalony za pomocą szablonu rozmiar trzpienia, przyczyny mogą być następujące: (1) zła jakość mechaniczna istoty gąbczastej, (2) złamanie lub (3) nieprawidłowe ustawienie. Należy porównywać rezultaty uzyskiwane w czasie operacji z danymi wynikającymi z planowania przedoperacyjnego. Ryc. 20 Budowa raszpli, zoptymalizowana specjalnie pod kątem osadzenia trzpienia, odpowiada implantowi podstawowemu. Powłoka trzpienia odpowiada pressfit ok. 150 µm z każdej strony. Wymaga to odpowiedniego odstępu od istoty korowej, aby możliwe było wprowadzenie trzpienia na zaplanowaną głębokość. Przy użyciu odpowiednich głów próbnych można przeprowadzić kolejną repozycję próbną osadzonego implantu w celu sprawdzenia zakresu ruchomości i napięcia więzadeł (ryc. 20, 21). Ostateczny rozmiar głowy należy dopasować do średnicy wewnętrznej panewki. 16 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

17 Następnie należy dokładnie oczyścić konus i osuszyć go oraz ostrożnie nałożyć ostateczną głowę protezy, aby uniknąć powikłań w miejscu połączenia między trzpieniem a głową (ryc. 22). Przeprowadzić repozycję stawu. Ryc. 21 Przepłukać szparę stawową. Założyć dren Redona. Przyszyć ponownie przyczepy mięśni pośladkowych małych w krętarzu większym mocnymi szwami przezkostnymi. Zamknąć ranę warstwowo. Ryc. 22 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 17

18 3.2 Implantacja cementowanego trzpienia twinsys Postępowanie operacyjne w celu implantacji trzpienia cementowanego jest identyczne jak w przypadku implantacji trzpienia bezcementowego do repozycji próbnej po wprowadzeniu raszpli. Do tego momentu można wybrać zarówno metodę osadzenia, jak również odpowiednią protezę nawet podczas operacji. W porównaniu z raszplą trzpień cementowany ma z każdej strony wymiary mniejsze o 1 mm, co zapewnia jednorodny płaszcz cementowy. Wprowadzić korek jamy szpikowej z autologicznej istoty gąbczastej, polietylenu lub biowchłanialnego, syntetycznego materiału na głębokość 1 cm pod końcówkę protezy (ryc. 23). Instrumenty do ustalenia rozmiaru korka jamy szpikowej nie są zawarte w standardowym instrumentarium i z tego powodu należy je zamówić oddzielnie. Ryc. 23 Przeprowadzić oczyszczenie jamy szpikowej poprzez ręczne oczyszczenie kiretą lub szczoteczką oraz obfite płukanie lub płukanie wtryskowe «jet lavage» (ryc. 24). Następnie należy dokładnie odessać i osuszyć łoże protezy. Jednocześnie należy wymieszać cement kostny. Ryc Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

19 Wprowadzić dren odpowietrzający i przeprowadzić aplikację wsteczną wymieszanego cementu kostnego (ryc. 25). Ryc. 25 Odpowiedni trzpień cementowany należy nakręcić na instrument do osadzania trzpienia z uchwytem śrubowym* (ryc. 26). Uwaga Instrument do osadzania trzpienia z uchwytem śrubowym wolno stosować tylko do wbijania implantu. Ryc. 26 Opcjonalnie do implantacji trzpienia można zastosować pobijak z offsetem lub pobijak do trzpienia MIS z kulką. * Trzpień cementowany w rozmiarach 9 11 nie ma gwintu i dlatego nie można go stosować razem z instrumentem do osadzania trzpienia z uchwytem śrubowym. Zamiast tego można zastosować odpowiedni instrument, taki jak pobijak z offsetem. Wybrany trzpień należy powoli i w sposób ciągły wprowadzać aż do ustalonej pozycji końcowej. Jednocześnie należy ostrożnie usunąć dren odpowietrzający (ryc. 27). Ryc. 27 Usunąć całkowicie proksymalnie wyparty nadmiar cementu kostnego. Aż do całkowitego utwardzenia cementu kostnego należy trzymać cementowany trzpień w odpowiedniej pozycji. Poprzez obrócenie koła śrubowego w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara możliwe jest jego odłączenie od instrumentu do osadzania trzpienia z uchwytem śrubowym. Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 19

20 Przy użyciu odpowiednich głów próbnych można przeprowadzić kolejną repozycję próbną osadzonego implantu w celu sprawdzenia zakresu ruchomości i napięcia więzadeł (ryc. 28, 29). Ostateczny rozmiar głowy należy dopasować do średnicy wewnętrznej panewki. Ryc. 28 Ryc. 29 Następnie należy dokładnie oczyścić konus i osuszyć go oraz ostrożnie nałożyć ostateczną głowę protezy, aby uniknąć powikłań w miejscu połączenia między trzpieniem a głową (ryc. 30). Przeprowadzić repozycję stawu. Przepłukać szparę stawową. Założyć dren Redona. Przyszyć ponownie przyczepy mięśni pośladkowych małych w krętarzu większym mocnymi szwami przezkostnymi. Ryc. 30 Zamknąć ranę warstwowo. 20 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

21 3.3 Operacja rewizyjna z implantacją długiego trzpienia twinsys Poniżej opisana jest technika operacyjna implantacji rewizyjnej całkowitej endoprotezy stawu biodrowego na przykładzie dostępu przezpośladkowego. Możliwe są również inne dostępy. W przypadku stosunkowo dobrze zachowanego łoża kostnego możliwe jest przeprowadzenie wymiany komponentu kości udowej od strony proksymalnej. Należy zastosować dostęp przedni lub tylny. Odradzamy wykonywanie osteotomii krętarza, ponieważ niezawodne umocowanie wewnętrzne krętarza z trzpieniem rewizyjnym jest stosunkowo trudne. Uzyskać dostęp podłużno-boczny, po rozdzieleniu pasma biodrowo-piszczelowego. Wykonać podokostnowe oddzielenie części brzusznych mięśnia pośladkowego małego od krętarza większego. Odsłonić zregenerowane tkanki zabliźnionej torebki stawowej (ryc. 31). Ryc. 31 Po szerokim okienkowaniu torebki stawowej należy wywichnąć staw. Opracować dokładnie łoże protezy za pomocą kleszczyków luer i dłuta, zwłaszcza w obszarze krętarza większego w celu uniknięcia złamania krętarza podczas eksplantacji protezy (ryc. 32, 33). Ryc. 32 Ryc. 33 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 21

22 Przy użyciu specjalnych dłut i kiret usunąć pozostałości cementu kostnego, tkanek łącznych i tkanek ziarninowych z łoża kostnego, a następnie dokładnie go wypłukać (ryc. 34). Ryc. 34 Dalsze otwarcie za pomocą rozwiertaka ułatwia wprowadzanie i centrowanie kolejnych raszpli (ryc. 35). W celu uniknięcia martwicy głowy zalecane jest ręczne użycie rozwiertaka do protezy. Ryc. 35 Stopniowo raszplować jamę szpikową raszplami do długich trzpieni ** w coraz większym rozmiarze, aż do osiągnięcia rozmiaru ustalonego przed operacją (ryc. 36). Każdą raszplę należy wprowadzać kompletnie aż do płaszczyzny resekcji. Usunąć uchwyt. ** Do długich trzpieni twinsys dostępne są raszple w rozmiarze Ryc Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

23 Nałożyć wymagany frez do ostrogi na raszplę do trzpieni długich i ostrożnie raszplować ręcznie ostrogę aż do jednolitej wysokości (ryc. 37). Ryc. 37 Nałożyć konus próbny do trzpieni długich twinsys na raszplę do trzpieni długich twinsys i osadzić wybraną głowę próbną. Przed repozycją próbną zalecane jest sprawdzenie osiągniętej głębokości za pomocą ustalonych przed operacją wymiarów referencyjnych (ryc. 38). Ostateczny rozmiar głowy należy dopasować do średnicy wewnętrznej panewki. Ryc. 38 Po repozycji kości udowej należy sprawdzić cały zakres ruchomości. Należy zwrócić przy tym szczególną uwagę na skłonność do zwichnięcia stawu wskutek ruchów rotacyjnych wewnętrznych i zewnętrznych w zgięciu i wyproście przy zrównoważonym napięciu tkanek miękkich (ryc. 39). Ryc. 39 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 23

24 Odpowiedni trzpień należy nakręcić na instrument do osadzania trzpienia z uchwytem śrubowym i osadzić w przygotowanym łożu implantu (ryc. 40). Uwaga Instrument do osadzania trzpienia z uchwytem śrubowym wolno stosować tylko do wbijania implantu. Opcjonalnie do implantacji trzpienia można zastosować pobijak z offsetem lub pobijak do trzpienia MIS z kulką. Ryc. 40 Przy użyciu odpowiedniej głowy próbnej można przeprowadzić kolejną repozycję próbną wszczepionej protezy w celu sprawdzenia zakresu ruchomości, skłonności do zwichnięcia i napięcia więzadeł. Następnie należy dokładnie oczyścić konus i osuszyć go oraz ostrożnie nałożyć ostateczną głowę protezy, aby uniknąć powikłań w miejscu połączenia między trzpieniem a głową (ryc. 41). Przeprowadzić repozycję stawu. Ryc. 41 Przepłukać szparę stawową. Założyć dren Redona. Przyszyć ponownie przyczepy mięśni pośladkowych małych w krętarzu większym mocnymi szwami przezkostnymi. Zamknąć ranę warstwowo. 24 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

25 4. Implanty 4.1 Dane techniczne Rozmiar L W O N Bezcem. Cem. Bezcem. Cem. Standardowy Boczny Standardowy Boczny 7XS 125 n.d. 9,6 n.d. 35,6 34,4 8XS 130 n.d. 10,6 n.d. 36,1 34,4 9XS 135 n.d. 11,6 n.d. 36,6 34,4 10XS 140 n.d. 12,6 n.d. 37,1 34, ,6 9,8 40,3 46,1 39,4 43, ,6 10,8 40,8 46,6 39,4 43, ,6 11,8 41,3 47,1 39,4 43, ,6 12,8 41,8 47,6 39,4 43, ,6 13,8 42,3 48,1 39,4 43, ,6 14,8 42,8 48,6 39,4 43, ,6 15,8 43,3 49,1 39,4 43, ,6 16,8 43,8 49,6 39,4 43, n.d. 19,6 n.d. 44, ,4 43, n.d. 20,6 n.d. 44,7 50,5 39,4 43,6 12 Lo 180 n.d. 14,6 n.d. 47,7 46,7 13 Lo 190 n.d. 15,6 n.d. 48,1 46,7 14 Lo 200 n.d. 16,6 n.d. 48,6 46,7 15 Lo 210 n.d. 17,6 n.d. 49,1 46,7 Wszystkie wymiary w mm N R O Centrum Rozmiar głowy M Słowniczek O Offset W Szerokość L Długość trzpienia R Linia resekcji N Długość szyjki L 75 mm W Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 25

26 Offset Rozmiar Boczny 46,1 46,6 47,1 47,6 48,1 48,6 49,1 49, ,5 Standardowy 40,3 40,8 41,3 41,8 42,3 42,8 43,3 43,8 44,2 44,7 XS 35,7 36,2 36,7 37,2 Długi 47,6 48,1 48,6 49,1 Offset Boczny Standardowy XS Długi Rozmiary implantów 26 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

27 4.2 Lista implantów twinsys trzpień bezcementowy Rozmiar Standardowy Boczny XS Długi Materiał: Ti6Al4V, Ca5 (OH) (PO4)3 Konus: 12 / 14 mm Kąt CCD: 134 Bezcementowy Standardowy Bezcementowy XS Bezcementowy Boczny Bezcementowy Długi twinsys trzpień, cementowany Rozmiar Standardowy Boczny NG NG NG NG NG NG Materiał: FeCrNiMnMoNbN Konus: 12 / 14 mm Kąt CCD: 134 Cementowany Standardowy Cementowany Boczny NG = Implant nie ma gwintu i nie można go z tego powodu stosować razem z instrumentem do osadzania trzpieni z uchwytem śrubowym ( ). Zamiast tego można zastosować odpowiedni instrument, taki jak twinsys pobijak z offsetem ( ). Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 27

28 5. Instrumenty 5.1 twinsys instrumentarium gen A twinsys wkład twinsys sito Bez ilustracji / twinsys pokrywa 28 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

29 twinsys instrumentarium gen A Nazwa Raszpla twinsys MIS, rozmiar Raszpla twinsys MIS, rozmiar Raszpla twinsys MIS, rozmiar Raszpla twinsys MIS, rozmiar Raszpla twinsys MIS, rozmiar Raszpla twinsys MIS, rozmiar Raszpla twinsys MIS, rozmiar Raszpla twinsys MIS, rozmiar 16 Adapter antewersji do instrumentu do osadzania trzpieni Instrument do osadzania trzpieni z uchwytem śrubowym Nazwa twinsys konus próbny standardowy twinsys konus próbny boczny Pobijak do otworów gwintowanych Opcjonalnie twinsys instrumentarium Nazwa Raszpla twinsys MIS, rozmiar Raszpla twinsys MIS, rozmiar Pobijak do trzpieni MIS z kulką twinsys pobijak z offsetem Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 29

30 Opcjonalnie twinsys długi instrumentarium Nazwa twinsys frez do ostrogi 30 mm twinsys frez do ostrogi 40 mm Nazwa twinsys raszpla, długa 12 / twinsys raszpla, długa 13 / twinsys raszpla, długa 14 / twinsys raszpla, długa 15 / twinsys konus próbny do trzpieni długich Opcjonalnie twinsys XS instrumentarium twinsys konus próbny XS Nazwa Raszpla twinsys MIS, rozmiar Raszpla twinsys MIS, rozmiar 8 Do implantacji trzpienia prostego twinsys wymagane jest uniwersalne instrumentarium do trzpieni prostych, nr art A. 30 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

31 5.2 Uniwersalne instrumentarium do trzpieni prostych A uniw. instr. do trzpieni prostych, wkład uniw. instr. do trzpieni prostych, sito uniw. instr. do trzpieni prostych, pokrywa Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 31

32 Instrumenty standardowe Miarka, długość Nasadka do podważki do repozycji twinsys uchwyt raszpli MIS prosty II Dłuto skrzynkowe, silikonowe Podważka do repozycji, silikonowa Nazwa Głowa próbna SC XRO 28 S Głowa próbna SC XRO 28 M Głowa próbna SC XRO 28 L Głowa próbna SC XRO 32 S Głowa próbna SC XRO 32 M Głowa próbna SC XRO 32 L Głowa próbna SC XRO 36 S Głowa próbna SC XRO 36 M Głowa próbna SC XRO 36 L Rozwiertak wąski Szydło otwierające do trzpieni prostych Wybijak, zagięty, silikonowy 32 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

33 Instrumenty opcjonalne Nazwa Nasadka do repozycji Nasadka do repozycji Nasadka do repozycji twinsys uchwyt raszpli MIS Offset II optimys szydło otwierające, zagięte Nazwa twinsys podwójny offset adapter prawy twinsys podwójny offset adapter lewy twinsys uchwyt raszpli DO Woodpecker lewy DO Woodpecker prawy Adapter raszpli do Woodpecker, prosty. Nazwa Głowa próbna SC XRO 28 XL Głowa próbna SC XRO 28 XXL Głowa próbna SC XRO 32 XL Głowa próbna SC XRO 32 XXL Głowa próbna SC XRO 36 XL Głowa próbna SC XRO 36 XXL Dłuto skrzynkowe MIS Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria 33

34 5.3 Szablon RTG Nazwa Rozmiar twinsys trzpień bezcementowy standardowy twinsys trzpień bezcementowy boczny twinsys trzpień bezcementowy standardowy/boczny 17 / twinsys bezcementowy XS twinsys bezcementowy długi twinsys cementowany standardowy twinsys cementowany boczny Symbole Wytwórca Prawidłowo Nieprawidłowo Uwaga 34 Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 Postfach 2544 Bettlach Szwajcaria

35

36 Australia Mathys Orthopaedics Pty Ltd Lane Cove West, NSW 2066 Tel: info.au@mathysmedical.com Italy Mathys Ortopedia S.r.l Milan Tel: info.it@mathysmedical.com Austria Mathys Orthopädie GmbH 2351 Wiener Neudorf Tel: info.at@mathysmedical.com Japan Mathys KK Tokyo Tel: info.jp@mathysmedical.com Belgium Mathys Orthopaedics Belux N.V.-S.A Leuven Tel: info.be@mathysmedical.com New Zealand Mathys Ltd. Auckland Tel: info.nz@mathysmedical.com France Mathys Orthopédie S.A.S Gerzat Tel: info.fr@mathysmedical.com Netherlands Mathys Orthopaedics B.V PH Veenendaal Tel: info.nl@mathysmedical.com Germany Mathys Orthopädie GmbH «Centre of Excellence Sales» Bochum Bochum Tel: sales.de@mathysmedical.com Hotline: (MATHYS) «Centre of Excellence Ceramics» Mörsdorf Mörsdorf/Thür. Tel: info.de@mathysmedical.com «Centre of Excellence Production» Hermsdorf Hermsdorf Tel: info.de@mathysmedical.com Local Marketing Partners in over 30 countries worldwide P. R. China Mathys (Shanghai) Medical Device Trading Co., Ltd Shanghai, Tel: info.cn@mathysmedical.com Switzerland Mathys (Schweiz) GmbH 2544 Bettlach Tel: info@mathysmedical.com United Kingdom Mathys Orthopaedics Ltd Alton, Hampshire GU34 2QL Tel: info.uk@mathysmedical.com DV Mathys Ltd Bettlach Mathys Ltd Bettlach Robert Mathys Strasse 5 P. O. Box 2544 Bettlach Switzerland