Aesculap Prevision. Modularna endoproteza rewizyjna

Transkrypt

1 Aesculap Prevision Modularna endoproteza rewizyjna Aesculap Orthopaedics

2 Prevision planowanie przedoperacyjne Klasyfikacja ubytków według Katthagena (typ 1-6) oraz Paprosky ego (typ I-III) Katthagen Typ 1 Ubytki wewnątrzkanałowe Typ 2 Ubytki międzykrętarzowe Typ 3 Ubytki regionu ostrogi Typ 4 Przyśrodkowe ubytki kości udowej Paprosky Typ I Niewielkie przynasadowe ubytki tkanki kostnej Typ II Poważne przynasadowe ubytki tkanki kostnej z nienaruszonym trzonem kości długiej Typ III a Bardzo poważne przynasadowe ubytki tkanki kostnej z nienaruszonym trzonem kości długiej proksymalnie względem cieśni kości udowej W przypadku nieznacznych ubytków kostnych (typ 1 do 2/3 według Katthagena i typ I oraz II według Paprosky ego), gdy trzon kości udowej jest nadal nienaruszony, zalecane jest usunięcie protezy i cementu kostnego z dostępu proksymalnego. W celu usunięcia cementu z dystalnej części kości można otworzyć okno od przedniej strony kości (ventral bone window). Ponieważ braki tkanki kostnej są niewielkie, do naprawy tych ubytków i przywrócenia stabilności można wykorzystać implanty pierwotne lub krótkie trzpienie rewizyjne. Proste trzpienie protez Prevision oferują pełne wypełnienie tych wskazań. 8

3 Typ 5 Boczne ubytki kości udowej Typ 6 Okrągłe, odcinkowe ubytki kości udowej Typ III b Bardzo poważne odcinkowe ubytki tkanki kostnej z obszarem mocowania położonym dystalnie względem najwęższego punktu jamy szpikowej W przypadku znacznych ubytków kostnych (typ 4 do 6 wg. Katthagena lub typ III według Paprosky ego) z częściowo lub całkowicie zniszczonym trzonem kości, preferowana jest ograniczona osteotomia proksymalna lub dostęp udowy. W takiej sytuacji, usunięcie implantu z dostępu proksymalnego groziłoby dalszym rozpadem kości. Otwarcie trzonu kości udowej ma znaczny wpływ na stabilność pierwotną, dlatego też dla zachowania odpowiedniej nośności wymagane są implanty z długim trzpieniem. W zależności od wymaganej długości implantu można użyć prosty lub zakrzywiony trzpień protezy Prevision. Trzpienie zakrzywione uwzględniają anatomiczną krzywiznę kości udowej. W obu systemach trzpieni dostępna jest opcja ryglowania dystalnego. Złamań okołoprotezowych nie ujmowano w powyższej klasyfikacji. W przypadku złamań umiejscowionych bardziej dystalnie w obrębie kłykci kości udowej wymagane są dodatkowe metody stabilizacji. 9

4 Prevision planowanie przedoperacyjne Planowanie w oparciu o zdjęcia rentgenowskie W trakcie planowania przedoperacyjnego rozpatruje się różne alternatywy, identyfikuje potencjalne źródła komplikacji oraz określa optymalny rezultat zabiegu. Planowanie przeprowadza się w oparciu o standaryzowane zdjęcia rentgenowskie (zdjęcie całej miednicy, zdjęcie kości udowej w płaszczyznach a-p i osiowej) ustalenie skali radiogramu identyfikacja istniejących komponentów protezy sprawdzenie, czy wymagane będą specjalne instrumenty do eksplantacji lub komponenty implantu Radiogram całej miednicy: zaplanowanie zabiegu na panewce i przewidywanego środka stawu 1 zaplanowanie wymaganej długości nogi zgodnie z sytuacją 2 10

5 Różne okoliczności, które doprowadziły do operacji rewizyjnej wymagają dokładnej diagnozy oraz szerokich przygotowań i planowania przedoperacyjnego. prosta zakrzywiona Radiogram kości udowej w płaszczyźnie a-p : ocena uszkodzenia i jakości tkanki kostnej spodziewanej w obszarze fiksacji protezy. zaplanowanie położenia okna na przedniej powierzchni kości (ventral bone window) lub linii resekcji w przypadku dostępu udowego 3. Długość linii resekcji przy dostępie udowym z reguły odpowiada długości obluzowanego implantu. zaplanowanie rozmiaru i długości dystalnego komponentu implantu 5. Komponent dystalny powinien stykać się od wewnątrz z warstwą korową, a obszar jego fiksacji powinien mieć długość co najmniej 10 cm (poniżej miejsca osteotomii) ocena jakości tkanki kostnej w obszarze fiksacji komponentu dystalnego pod kątem możliwości zastosowania wkrętów blokujących. 5 wybór proksymalnych komponentów protezy 5 z uwzględnieniem regulacji położenia nogi 2. anatomiczne punkty orientacji (krętarz większy i mniejszy) służące do śródoperacyjnego ustalania położenia instrumentów i implantów. Radiogram kości udowej w płaszczyźnie osiowej sprawdzenie położenia osiowe go komponentów protezy Działania ogólne: sprawdzenie, jakie działania są potrzebne do rekonstrukcji kości (allogenny, autogenny materiał kostny lub materiał zastępujący kość) 11

6 Prevision technika operacyjna Dostęp proksymalny Usunięcie poluzowanego trzpienia protezy, przygotowanie miejsca osadzenia nowego implantu oraz implantacja komponentów protezy zależą w ogromnym stopniu od wybranego operacyjnego sposobu dostępu (dostęp proksymalny lub udowy) oraz bieżącego stanu kości. Usunięcie implantu z dostępu proksymalnego Usunięcie cementu z ewentualnym wykonaniem okna w kości Komponenty protezy wymieniane są przez istniejący otwór pozostały po poprzedniej implantacji. Cały cement kostny oraz wszelka ziarnina zostają całkowicie usunięte przy pomocy specjalnych instrumentów ekstrakcyjnych (takich jak wiertła, dłuta, ekstraktory, haki i specjalne łyżki). Do usunięcia cementu kostnego lub implantu konieczne może być również wykonanie okna na przedniej powierzchni kości (ventral bone window). Otoczkę kostną tego okna należy pozostawić w kontakcie z tkanką miękką. 12

7 Dostęp udowy Otwarcie kości udowej z dostępu udowego Usunięcie poluzowanej protezy Podłużne nacięcie kości udowej wykonywane jest zgodnie z planowaniem przedoperacyjnym. Najpierw wywiercane są dwa otwory graniczne w części dystalnej (od góry i z boku). Aby zabezpieczyć kość udową zakładany jest na nią druciany pierścień tuż pod wywierconymi otworami granicznymi. Kość udowa jest nacinana piłą oscylacyjną, przy czym koniec nacięcia wyznaczają wykonane wcześniej otwory graniczne. Następnie otwory są łączone. Osteotomię przyśrodkową na przelot (transosseous medial osteotomy) wykonuje się dłutem, które przykładane jest do warstwy korowej znajdującej się po przeciwnej stronie przez boczny otwór, po czym przebija kość od wewnątrz. Absolutnie konieczne jest pozostawienie wyciętego płata kości w kontakcie z tkanką miękką. Odchyla się go przyśrodkowo i uważnie umocowuje za pomocą haka. Wszelkie manipulacje na nodze należy przeprowadzać z najwyższą ostrożnością, ponieważ płaty kości otaczające protezę są z reguły znacznie osłabione. Poprawa orientacji: W przypadku, kiedy poluzowana proteza przemieściła się w bok lub kiedy wewnątrz kanału znajdują się blaszki kostne, do poprawy orientacji i odpowiedniego ułożenia implantu w dystalnej części kości udowej można użyć sztywnego wiertła (ø 12 mm). 13

8 Proteza prosta Prevision - technika operacyjna Przygotowanie dystalnej części miejsca osadzenia implantu środek stawu +20 mm +10 mm 320 mm +20 mm +10 mm 280 mm +20 mm +10 mm 240 mm +20 mm +10 mm 200 mm Zbyt głęboka pozycja wiertła: do 20 mm korekty dzięki komponentowi proksymalnemu. Reamer position too high do 30 mm korekty przy dalszym rozwiercaniu 14 Przygotowanie dystalnej części miejsca osadzenia implantu: Dystalną część łoża implantu dla protezy prostej Prevision opracowuje się ręcznie, a następnie mechanicznie przy pomocy stożkowych wierteł kanałowych ø 12, 14, mm. Wiertło ø 11 mm stosowane jest jedynie jako instrument rozpoczynający. Pośrednie rozmiary wierteł ø 13, 15, mm stosuje się wyłącznie do poprawek i do optymalizacji położenia implantu końcowego (patrz strona 16). Wszystkie wiertła powyżej ø 13 mają budowę modularną i należy je zmontować. Długość rozwiercania jest wyraźnie zaznaczona na trzonie wiertła, i odpowiada długości trzpienia implantu protezy prostej Prevision. Dodatkowe znaczniki odnoszą się do korekcyjnego wydłużenia proksymalnych komponentów implantu +10 oraz + 20 mm. Celem przygotowań jamy szpikowej jest osiągnięcie dobrej styczności z warstwą korową kości, zgodnie z planowaną długością nogi. Korekta głębokości przygotowywanego miejsca pod implant: Zbyt głęboka pozycja wiertła: Głębsze położenie wiertła, do 20 mm, można korygować poprzez wydłużenie komponentu proksymalnego. Zbyt płytka pozycja wiertła: Płytszą pozycję wiertła można regulować poprzez rozwiercanie przy pomocy tego samego rozmiaru wiertła. Utrata kości wynosi niniejszym 0,15 mm na każde 10 mm głębokości rozwiercania. Płytszą pozycję wiertła (np. rozmiar 14 mm) można korygować za pomocą takiego o mniejszej o 2 mm średnicy ( 12 mm) i kolejnej większej długości ( +40 mm). Przygotowanie będzie się odbywać przy wykorzystaniu wiertła stosowanego jako przedostatnie ( 12 mm) aż do nowej głębokości rozwiercania ( +40 mm). Porada: Nominalna różnica osiowa pozycji wiertła wynosi 60 mm na każdy skok średnicy o 2 mm.

9 Przygotowanie proksymalnej części miejsca osadzenia implantu raszpla proksymalna próbna wkładka dystansowa próbny trzpień Przygotowanie za pomocą wiertła proksymalnego: Przygotowanie okolicy proksymalno-bocznej rozpoczyna się za pomocą wiertła proksymalnego (NG890R). Przygotowanie raszpli proksymalnych: W celu przygotowania proksymalnych raszpli próbnych należy delikatnie wkręcić bolce blokujące obecne w ich proksymalnych komponentach. Montaż i stosowanie raszpli próbnych: Proksymalne raszple próbne przeznaczone są do końcowego opracowywania proksymalnej części łoża implantu, jak również do wstępnej redukcji próbnej. Raszple P1 do P3 są montowane do próbnej wkładki dystansowej o odpowiedniej długości i próbnego trzpienia o odpowiadającej średnicy. Próbna wkładka dystansowa i próbny trzpień są ściśle z sobą łączone za pomocą bolców montażowych. Raszple próbne są wprowadzane za pomocą modularnego uchwytu, z uwzględnieniem rozmiaru proksymalnej części implantu i uszkodzenia kości. Redukcja próbna: Redukcję próbną można wykonać z dystalnym prowadzeniem końcowej raszpli proksymalnej przy pomocy próbnego trzpienia i wkładki dystansowej. Zwłaszcza przy użyciu strategii montowania komponentów poza kością udową, redukcja próbna jest absolutnie niezbędna przed wyborem i montażem implantu. 15

10 Proteza prosta Prevision - technika operacyjna Wprowadzanie trzpienia dystalnego anterior anterior środek stawu 20 mm 10 mm 0 mm Wprowadzanie dystalnego komponentu implantu: Dystalne i proksymalne komponenty implantu Prevision można montować zarówno na zewnątrz kości udowej (patrz strona 26) jak i wewnątrz (patrz strona 22). Preferowany jest montaż wewnętrzny, ponieważ daje on możliwość łączenia komponentów implantu krok po kroku. Wyboru rozmiaru i długości dystalnego komponentu implantu dokonuje się w oparciu o rozmiar ostatnio użytej raszpli dystalnej. Dystalny komponent implantu wprowadza się przy pomocy podajnika dystalnego (ND563R) z uwzględnieniem krzywizny implantu i głębokości implantacji. Oznaczenia na instrumencie implantacyjnym wskazują wysokość środka stawu/głowy odpowiedniego komponentu implantu. Trzpienie protezy prostej Prevision z reguły nie są ryglowane dystalnie. Niemniej jednak trzpienie te posiadają odpowiednie otwory, do zastosowania w przypadku niewystarczającej stabilności pierwotnej. Procedurę ryglowania dystalnego podczas montażu śródkostnego opisano na stronie 20, w części poświęconej protezie zakrzywionej Prevision. 16

11 Końcowa faza przygotowania dystalnej części miejsca osadzenia implantu anterior anterior anterior anterior 30 mm 30 mm 15 mm 15 mm pozycja za płytka o 30 mm końcowe dowiercanie 30 mm wiertłem większym o 1 mm pozycja za płytka o 15 mm końcowe dowiercanie 15 mm wiertłem większym o 1 mm Przygotowanie dystalnej części miejsca osadzenia implantu: Jeżeli dystalnego komponentu implantu nie można wprowadzić na wystarczającą głębokość do kanału szpikowego, wyjmuje się trzpień, a miejsce osadzenia implantu opracowuje się ponownie. Dodatkowe opracowywanie prowadzi się przy użyciu wierteł o pośrednich rozmiarach ø 13, 15, 17 mm itp. Zastosowanie tych wierteł pozwala na korektę warunków dystalnego mocowania. Pozycja za płytka o 30 mm: Tę krańcowo płytką pozycję można skorygować przy pomocy wiertła większego o 1 mm. Śródszpikowe miejsce osadzenia implantu opracowuje się zatem do uzyskania pożądanej głębokości, zazwyczaj do momentu, gdy oznaczenia dosięgną krętarza większego/środka stawu. W przypadku tak wyjątkowej sytuacji wyboru implantu powinno się dokonywać pod kontrolą RTG, w płaszczyźnie a-p i strzałkowej. Pozycja za płytka o 15 mm: Tę płytką pozycję, np. związaną z zagęszczeniem kości także opracowuje się wiertłem większym o 1 mm. Opracowywanie kontynuuje się do momentu osiągnięcia głębszej o 15 mm pozycji znacznika. Pozycja płytka, nie przekraczająca 15 mm: Niewielkie spłycenia pozycji opracowuje się wcześniej stosowanym wiertłem. Długość dodatkowego opracowywania odpowiada wartości spłycenia pozycji. Procedurę próbnej redukcji i w prowadzania proksymalnego komponentu implantu opisywano do strony 22 włącznie. 17

12 Proteza zakrzywiona Prevision technika operacyjna Przygotowanie miejsca osadzenia implantu anterior Skala przodoskręcenia przedstawiona w 15 AT (10 na linię) Przygotowanie kanału szpikowego przy pomocy elastycznych wierteł kanałowych Opracowanie dystalnej i subproksymalnej części miejsca osadzenia implantu Przygotowanie miejsca osadzenia implantu: Dystalną część łoża implantu dla protezy zakrzywionej Prevision opracowuje się mechanicznie przy pomocy elastycznych wierteł kana łowych ø 12 do 24 mm. Drut prowadzący zapewnia właściwą orientację wiertła kanałowego wewnątrz kanału szpikowego. Opracowywanie odbywa się etapami, w razie konieczności subproksymalnie i proksymalnie, a kończy się w momencie wyczucia kontaktu z warstwą korową. Stosowanie raszpli modularnych: Stosowaną oddzielnie raszplę dystalną zamocowuje się przez przyłączenie do uchwytu dla raszpli dystalnej (ND568R), po zablokowaniu jej w ustalonej wcześniej pozycji przodoskręcenia. Stosowanie raszpli zmontowanych: Zmontowane raszple modularne są stosowane do równoczesnego przygotowywania subproksymalnej i proksymalnej części miejsca osadzenia implantu. Mogą być także, przy użyciu dystalnych i proksymalnych komponentów raszpli stosowane do wstępnej redukcji próbnej. Rozmiar dystalnych komponentów raszpli dobiera się zaczynając od małych średnic, a następnie na kolejnych etapach dobiera się większe rozmiary. Wybór raszpli opiera się na rozmiarze proksymalnym P1 do P3 oraz planowanej dystalnej długości protezy, rzędu 240/280/320/360/400 mm. 18

13 bolec blokujący P1 ø 17 mm P2 ø 19 mm P3 ø 21 mm proksymalna subproksymalna + 4 mm więcej w porównaniu do nominalnej średnicy części dystalnej Skala przodoskręcenia przedstawiona w 15 AT (10 na linię) dystalna ø mm średnica nominalna Przygotowanie za pomocą wiertła proksymalnego Opracowanie subproksymalnej i proksymalnej części miejsca osadzenia implantu Przygotowanie za pomocą wiertła proksymalnego: Przygotowanie okolicy proksymalnobocznej rozpoczyna się od użycia wiertła proksymalnego (NG890R). Montaż raszpli modularnych: W celu przygotowania raszpli modularnych należy delikatnie przykręcić bolce blokujące obecne w ich proksymalnych komponentach (zapobieganie obluzowaniu). Dystalne i proksymalne komponenty raszpli wprowadza się jeden w drugi i mocuje osiowo przez wciśnięcie bolca blokującego. Komponent dystalny można obracać, a w razie konieczności unieruchomić w pozycji zablokowanej co do możliwości obrotu, poprzez całkowite dokręcenie bolca blokującego. Określenie wymaganych rozmiarów: Wiertła kanałowe mogą być wykorzystane do sprawdzenia stanu szerokości i długości kanału szpikowego. W tej sytuacji ważne jest, aby znać przekroje i długości instrumentów kanałowych i implantów w części dystalnej, subproksymalnej i proksymalnej. Modularne raszple Prevision stosowane są w złożonych operacjach rewizyjnych bardziej do stopniowego określania wymaganych rozmiarów i długości implantów, niż do opracowania kości. Do podejmowania właściwych decyzji w trakcie operacji nieodzowne jest stosowanie aparatu RTG. Redukcja próbna przy użyciu raszpli modularnej: Redukcję próbną można wykonać przy użyciu komponentów raszpli. Zwłaszcza przy użyciu strategii montowania komponentów implantu poza kością udową, redukcja próbna przy użyciu komponentów raszpli jest absolutnie niezbędna. 19

14 Proteza zakrzywiona Prevision technika operacyjna Ryglowanie dystalne i montaż wewnątrz kości Dystalne zakrzywione trzpienie protezy Prevision mają promień 1000 mm Dopasowanie celownika do części dystalnej protezy Ryglowanie dystalne: W przypadku niedostatecznej stabilności pierwotnej, jak również z zasady przy dostępie udowym, protezę blokuje się w części dystalnej. plantacją trzpienia. W tym celu celownik jest mocowany do instrumentu implantacyjnego ściśle przykręconego do trzpienia implantu, a następnie dopasowuje się go do otworów na trzpieniu za pomocą prowadnicy celującej. Wkręty na celowniku są ściśle dokręcane od strony proksymalnej do dystalnej. Jeżeli prowadnica celująca się przekręci, należy poluzować wszystkie wkręty i ponownie usta-wić oraz przymocować celownik w pozycji gwa- Blokadę tą zakłada się ręcznie pod kontrolą RTG lub za pomocą specjalnego celownika. Jeżeli ma być do tego użyty celownik, jest on najpierw dopasowywany do danej protezy jeszcze przed imrantującej jego prawidłowe działanie. Następnie celownik jest zdejmowany i odkładany w bezpiecznie miejsce na czas implantacji trzpienia, po której jest ponownie zakładany. Tuleje chroniące tkankę służą jako kanał roboczy podczas wiercenia, mierzenia i wprowadzania wkrętów blokujących. Otwory na śruby są najpierw przygotowywane za pomocą wierteł bikortykalnych ø 3,5 mm, a następnie powiększane wyłącznie w bocznej kości korowej wiertłem ø 5,0 mm. Miernik głębokości wkrętu wskazuje minimalną długość wkrętów blokujących, których należy użyć. 20

15 Wprowadzanie trzpienia dystalnego anterior anterior środek stawu 20 mm 10 mm 0 mm Wprowadzanie trzpienia dystalnego protezy Wprowadzanie dystalnego komponentu implantu: Komponenty implantu Prevision można zmontować zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz kości udowej. Preferowany jest montaż wewnętrzny, ponieważ daje on możliwość łączenia komponentów implantu krok po kroku. Wyboru rozmiaru trzpienia dokonuje się w oparciu o rozmiar ostatnio użytej raszpli dystalnej i wymaganej długości trzpienia. Przy dostępie udowym wybiera się implant o kolejnej, większej średnicy ze względu na brak podparcia na odcinku subproksymalnym. Implant dystalny przykręca się mocno do instrumentu implantacyjnego. Trzpień dystalny wprowadzany jest do łoża implantu z uwzględnieniem krzywizny komponentów dystalnych implantu. Oznakowanie na instrumencie implantacji pokazują wysokość środka stawu względem odpowiednich komponentów proksymalnych implantu, przy założeniu braku wydłużania komponentu proksymalnego i przy wyborze głowy średniego rozmiaru. 21

16 Prevision proteza prosta i zakrzywiona Montaż wewnątrz kości Próbna nakrętka mocująca. Dostosowywanie przodoskręcenia na protezie prostej Prevision, przedstawionej w 15 AT Dostosowywanie przodoskręcenia na protezie zakrzywionej Prevision, przedstawionej w 15 AT Redukcja przy pomocy próbnego komponentu proksymalnego 22 Redukcja przy pomocy próbnego komponentu proksymalnego: Komponenty próbne stosuje się w celu dobrania implantu proksymalnego protezy prostej i protezy zakrzywionej Prevision. Długość nogi można dostosować używając komponentów proksymalnych o różnej długości. Przy redukcji próbnej komponenty próbne umieszczane są na dystalnym, implantowanym trzpieniu i mocowane przy pomocy nakrętki do próbnego zacisku. Dopasowywanie przodoskręcenia: Komponenty proksymalne Prevision, raszple proksymalne oraz próbne komonenty proksymalne są oznakowane linią, umieszczaną na poziomie złącza z komponentem dystalnym. Linia ta jest zaznaczana w pozycji 15 przodoskręcenia, w rzucie bocznym od strony prawej R, jak również od strony lewej L. Trzpień dystalny protezy prostej Prevision jest zaznaczany pojedynczą linią, ze względu na symetrię obrotową. Linie po nałożeniu odpowiadają 15 przodoskręcenia. Trzpień dystalny protezy zakrzywionej Prevision jest zaznaczany skalą, ze względu na krzywiznę trzpienia. Komponent dystalny implantu ma zaznaczoną od przedniej strony linię środkową, oraz dodatkowo skalę +/- 30. Linie środkowe komponentów odpowiadają po nałożeniu 15 przodoskręcenia.

17 Skala głębokości przedstawiająca + 0 mm głębokość wprowadzenia komponentu proksymalnego implantu Wprowadzanie proksymalnego komponentu implantu Wprowadzanie proksymalnego komponentu implantu: Przed implantacją komponentu proksymalnego należy dokładnie wyczyścić stożek zaciskowy trzpienia dystalnego. Proksymalny komponent implantu przykręcany jest do przyrządu implantacyjnego (ND562R) i ostrożnie umieszczony na dystalnym trzpieniu protezy. Używając skali głębokości znajdującej się na instrumencie implantacyjnym należy sprawdzić, czy proksymalny komponent implantu jest poprawnie ulokowany, w odniesieniu do długości proksymalnego komponentu implantu (0 mm, +10 mm, +20 mm). Obserwuje się przy tym pozycję przodoskręcenia. 23

18 Prevision proteza prosta i zakrzywiona Łączenie komponentów implantu uchwyt kontrujący pręt łączący klucz dynamometryczny 15 Nm klucz nasadowy mocowanie uchwytu kontrującego mocowanie uchwytu kontrującego nakrętka zaciskowa Wprowadzanie nakrętki zaciskowej stożek zaciskowy Łączenie komponentów implantu Łączenie komponentów implantu: Nakrętkę zaciskową należy wyjąć z opakowania implantu proksymalnego, włożyć w klucz nasadowy i ręcznie nakręcić na dystalny komponent implantu. Następnie uchwyt jest wyjmowany, po czym pręt łączący uchwytu kontrującego wkładany jest przez gniazdo w kluczu nasadowym tak, aby wskoczył na swoje miejsce łączenia w trzpieniu dystalnym. W dalszej kolejności mocuje się klucz dynamometryczny oraz uchwyt kontrujący. W celu połączenia komponentów implantu należy mocno trzymać uchwyt kontrujący i dokręcić nakrętkę zaciskową obracając klucz dynamometryczny zgodnie z ruchem wskazówek zegara (w prawo) do momentu zwolnienia oporu klucza. Klucz dynamometryczny należy zwolnić i dokręcić ponownie po chwili przerwy, do osiągnięcia ostatecznego momentu dokręcenia. Mechanizm łączący jest ostatecznie zamykany zakrętką dostarczoną razem z proksymalnymi komponentami implantu. Zakończenie redukcji próbnej i zamknięcie osteotomii: Przeprowadzana jest ostateczna kontrola ruchomości stawu, napięcia mięśni i długości nogi. Jeżeli korzystano z dostępu udowego, osteotomia zostaje zamknięta, a kość spięta pierścieniami z drutu. Większe szczeliny w kości ogranicza się regulując położenie płata kostnego lub wypełniając je dodatkowym materiałem kostnym. Otwory fiksacyjne znajdujące się w bocznym 24

19 Redukcja próbna i zamknięcie osteotomii z dostępu udowego skrzydle komponentu proksymalnego implantu, zlokalizowanym w krętarzu umożliwiają dodatkowe zamocowanie implantu do krętarza. Zabiegi pooperacyjne: Ze względu na wyjściowy stan kości przy zabiegach rewizyjnych oraz zastosowanie dostępu udowego, stabilność pierwotna jest ograniczona. Należy to uwzględnić przy postępowaniu pooperacyjnym. Stan regeneracji kości musi być oceniany w ramach regularnej kontroli pacjenta. Ryglowanie protezy rewizyjnej Prevision ma na celu przywrócenie zdolności przenoszenia obciążenia w części proksymalnej. Odbudowa zapasów tkanki kostnej i zrównoważona regeneracja uszkodzenia są niezbędnym warunkiem do przenoszenia obciążeń w części proksymalnej i ciągłego stabilnego mocowania implantu. Przenoszenie obciążenia przez wkręty blokujące jest możliwe jedynie w ograniczonym okresie czasu. Po zakończeniu procesu stabilizacji kostnej implantu wkręty blokujące są usuwane. Podjęcie decyzji dotyczącej momentu ich usunięcia (zwykle 1-2 lata po operacji) lub konieczności eksplantacji należy do chirurga i uzależniona jest od indywidualnej sytuacji wyjściowej oraz przebiegu dalszego leczenia. 25

20 Prevision proteza prosta i zakrzywiona Ryglowanie dystalne i montaż na zewnątrz kości Dystalne zakrzywione trzpienie protezy Prevision mają promień 1000 mm. Dopasowanie celownika do komponentów implantu zmontowanych na zewnątrz kości Ryglowanie zmontowanych na zewnątrz kości komponentów implantu Prevision: W przypadku niedostatecznej stabilności pierwotnej, zwłaszcza w przypadku proksymalnych i subproksymalnych uszkodzeń kości, jak również z założenia przy dostępie udowym, protezę blokuje się w części dystalnej. Blokadę tą można zakładać ręcznie pod kontrolą RTG lub za pomocą specjalnego celownika. Jeżeli ma być do tego użyty celownik, jest on najpierw dopasowywany do danej protezy jeszcze przed implantacją trzpienia. W tym celu celownik jest mocowany do podpory ułatwiającej celowanie, która jest ściśle przykręcona do zmontowanego implantu, a następnie dopasowuje się go do otworów na trzpieniu za pomocą prowadnicy celującej. Wkręty na celowniku są ściśle dokręcane od strony proksymalnej do dystalnej. Jeżeli prowadnica celująca się przekręci, należy poluzować wszystkie wkręty i ponownie ustawić oraz przymocować celownik w pozycji gwarantującej jego prawidłowe działanie. Następnie celownik jest zdejmowany i odkładany w bezpiecznie miejsce na czas implantacji trzpienia, po której jest ponownie zakładany. Tuleje chroniące tkankę służą jako kanał roboczy podczas wiercenia, mierzenia i wprowadzania wkrętów blokujących. Otwory na śruby są najpierw przygotowywane za pomocą wierteł bikortykalnych ø 3,5 mm, a następnie powiększane wyłącznie w bocznej kości korowej wiertłem ø 5,0 mm. Miernik głębokości wkrętu wskazuje minimalną długość wkrętów blokujących, których należy użyć. 26

21 pobijak dystalny Wprowadzanie zmontowanych na zewnątrz kości komponentów implantu Prevision: Komponenty implantu Prevision można zmontować podobnie do opisanego wcześniej sposobu montażu wewnątrz kości udowej, ale na zewnątrz kości. Wyboru rozmiaru trzpienia do implantacji dokonuje się w oparciu o rozmiar ostatnio użytych raszpli dystalnej i proksymalnej. Przy dostępie udowym, ze względu na brak podpar- cia na odcinku subproksymalnym, wybiera się implant o kolejnej, większej średnicy w porównaniu do użytej na końcu raszpli dystalnej. Implant montowany ręcznie przy pomocy klucza dynamometrycznego jest przykręcany na proksymalny instrument implantacyjny i z uwzględnieniem pozycji przodoskręcenia starannie wprowadzany do kości udowej. Pożądaną pozycję implantu osiąga się poprzez uderzenia młotka w pobijak dystalny, który umieszcza się w proksymalnym instrumencie implantacyjnym. bijanie protezy młotkiem można wykonywać jedynie przy zastosowaniu pobijaka dystalnego, w celu uniknięcia nieodwracalnego uszkodzenia stożka zaciskowego. Po implantacji sprawdzić ponownie zwartość połączeń komponentów implantu przy użyciu klucza dynamometrycznego. 27

22 Prevision proteza prosta i zakrzywiona Możliwości korekcji i eksplantacji dodatkowe uderzenia młotkiem separator Rozdzielanie komponentów implantu Rozdzielanie komponentów implantu: Jeżeli dojdzie do nieprawidłowego ułożenia implantu w trakcie mocowania implantu proksymalnego do komponentu dystalnego, połączone ze sobą komponenty można rozdzielić używając instrumentu rozdzielającego. Jeżeli nakręcono już nakrętkę dociskową, należy ją odkręcić i wyjąć. Aby rozdzielić dwa komponenty implantu mocuje się do niego instrument implantacyjny. Do wspomnianego instrumentu implantacyjnego dokręcany jest separator. Połączenie między dwoma elementami implantu luzuje się pulsacyjnymi uderzeniami młotka. W trakcie tego procesu pomocne może być stałe dokręcanie sepa ratora. Przed podłączeniem nowego komponentu proksymalnego należy dokładnie sprawdzić powierzchnię stożka na elemencie dystalnym. Jeżeli jest ona uszkodzona, nie można przymocować żadnego komponentu proksymalnego. W przypadku zabiegu rewizyjnego z użyciem protezy Prevision, zmiana komponentu proksymalnego jest dozwolona wyłącznie wtedy, gdy powierzchnia stożka nie jest uszkodzona. W rzadkich przypadkach rozłączenie komponentów implant nie jest możliwe, ze względu na zestalenie połączenia stożkowego. 28

23 anterior anterior Usuwanie implantu Usuwanie trzpienia dystalnego Usuwanie implantu (komponentów proksymalnego i dystalnego równocześnie): Usuwa się już wprowadzone bolce blokujące oraz nakrętkę. Proksymalny instrument implantacyjny jest dołączony do proksymalnego komponentu implant, a następnie trzon protezy gruntownie wybija się przy użyciu młotka kamertonowego. Usuwanie dystalnego komponentu protezy: Usuwa się wprowadzone wcześniej bolce blokujące. Dystalny instrument implantacyjny jest dołączony do dystalnego komponentu implantu, a następnie trzon protezy gruntownie wybija się przy użyciu młotka kamertonowego. 29