Terapia fobii społecznej w ujęciu poznawczo-behawioralnym

Transkrypt

1 PRACA POGLĄDOWA ISSN Maria Trzcińska Centrum Terapii Poznawczo-Behawioralnej w Warszawie, Poradnia Zdrowia Psychicznego w Bydgoszczy Terapia fobii społecznej w ujęciu poznawczo-behawioralnym Cognitive-behavioural approach to social phobia therapy STRESZCZENIE W niniejszej pracy przedstawiono poznawczo-behawioralne koncepcje dotyczące fobii społecznej. Zaprezentowano w niej fragmentaryczny opis dwóch modeli poznawczych tego rodzaju zaburzenia (ze szczególnym uwzględnieniem modelu Clarka i Wellsa) i ich status empiryczny. Omówiono wstępnie podstawowe czynniki etiologiczne fobii społecznej, jak również mechanizmy wpływające na jej utrzymywanie się. Przytoczono propozycję terapii w ujęciu poznawczo-behawioralnym (głównie na podstawie modelu Clarka i Wellsa), a także zaprezentowano wyniki badań nad skutecznością leczenia tego rodzaju zaburzenia lękowego. słowa kluczowe: fobia społeczna, terapia poznawczo-behawioralna, psychoterapia ABSTRACT This monograph presents cognitive-behavioural conceptions of social phobia disorder. Fragmentary description of two cognitive models of this disorder is presented (with a special emphasis on Clark and Wells model) as well as empirical status of these models. The essential etiological factors are discussed, as well as maintaining (circular) mechanisms. An example of cognitive-behavioural therapy is quoted and discussed. Also the summary of research on effectiveness of social phobia treatment is presented. key words: social phobia, cognitive-behavioural therapy, psychotherapy Adres do korespondencji: mgr Maria Trzcińska Poradnia Zdrowia Psychicznego ul. Stawowa 1, Bydgoszcz tel.: (052) m.trzcinska@interia.pl Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 7 (4): Copyright 2007 Via Medica Wstęp Terapia poznawczo-behawioralna, począwszy od lat 80. ubiegłego wieku, jest jedną z dynamiczniej rozwijających się form terapii psychologicznych [1]. Obecnie jest najczęstszym typem terapii w badaniach klinicznych i praktyce w większości krajów zachodnich. Co decyduje o tym, że ta forma terapii cieszy się tak dużym zaufaniem wśród coraz większej liczby klinicystów? Zainteresowanie tym nurtem terapii wynika prawdopodobnie z faktu, że ma ona podstawy naukowe uzasadnione w ramach podejścia poznawczego i behawioralnego. Opiera się na wynikach badań empirycznych, a efekty terapeutyczne są w większości przypadków możliwe do zweryfikowania. Ponadto posiada ona swoiste modele dla większości zaburzeń [2, 3]. W ujęciu poznawczo-behawioralnym problemy psychiczne pacjentów są podtrzymywane przez określone procesy i treści poznawcze, w związku z tym terapia opiera się głównie na rozpoznawaniu, ocenie i weryfikacji dysfunkcjonalnych wzorców myślenia pacjenta oraz na zmianach behawioralnych [4]. W leczeniu wykorzystuje się połączenie metod poznawczych (restrukturyzacja poznawcza) i behawioralnych (eksperymenty behawioralne). Historię i rozwój, jak również podstawowe koncepcje terapii poznawczo-behawioralnej omówiono między innymi w książce Clarka i Fairburna [5]. Kokoszka, Popiel i Sitarz [6] przeprowadzili interesującą analizę piśmiennictwa dotyczącą terapii poznawczo-behawioralnej w polskiej psychoterapii. W niniejszej pracy zostanie też omówione zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu fobii społecznej. Fobia społeczna W badaniach epidemiologicznych opisuje się różnorodne wskaźniki dotyczące rozpowszechnienia fobii 176

2 Maria Trzcińska, Terapia fobii społęcznej w ujęciu poznawczo-behawioralnym społecznej: ryzyko wystąpienia objawów fobii waha się od 3% do 13% w populacji. Trudności w jednoznacznym określeniu częstości występowania tego zaburzenia wynikają z jego złożoności i różnorodności [7 9]. Fobia społeczna (zaburzenie lęku społecznego) według Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (DSM IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition) [10] jest definiowana jako silny, utrzymujący się strach przed jedną lub większą liczbą sytuacji społecznych bądź zadaniowych, w których osoba ma do czynienia z nieznanymi ludźmi lub jest poddawana ocenie (obserwacji) ze strony innych. Jednostka obawia się, że jej zachowanie (lub widoczne objawy lęku) stanie się dla niej źródłem upokorzenia lub kompromitacji (s. 416). Osoba taka zdaje sobie sprawę, że jej lęki są nadmierne, ale ta świadomość nie wpływa na obniżenie dyskomfortu odczuwanego w sytuacjach społecznych. Fobia społeczna może przyjąć charakter konkretny (kiedy unikanie ogranicza się do jednej lub kilku sytuacji społecznych, jak publiczne wystąpienia) lub uogólniony (jeśli lęki dotyczą większości sytuacji społecznych) [10, 11]. W obu przypadkach fobię społeczną diagnozuje się wówczas, jeśli odczuwany przez jednostkę lęk znacząco zakłóca normalne i efektywne funkcjonowanie człowieka [7]. Lęk społeczny pojawiający się zazwyczaj w okresie późnego wieku młodzieńczego i wczesnej dorosłości może doprowadzić do izolacji, samotności, zmniejszenia efektywności pracy zawodowej, jak również ograniczenia możliwości rozwoju bliskości z drugim człowiekiem [11, 12]. Ponadto dane sugerują, że obecność fobii społecznej zwiększa ryzyko wystąpienia depresji, innych zaburzeń lękowych, jak również nadużywania alkoholu i pozostałych środków psychoaktywnych jako formy samoleczenia pacjentów [8, 11]. W większości przypadków nieleczona fobia społeczna trwa przez całe życie [8]. Poznawczo-behawioralne koncepcje fobii społecznej aktualne modele poznawcze W 1985 roku Liebowitz [13] opisał zaburzenie lęku społecznego jako zaniedbane zaburzenie lękowe. Od tego czasu wiele się zmieniło w tej materii. Powstały nowe modele dla lęku społecznego, które, opierając się na wynikach badań i analiz efektów terapeutycznych pierwszych form leczenia tego zaburzenia (np. ekspozycji), zmieniały się i nadal ewoluują. Zdaniem Wilsona i Rapee [7] aktualne modele poznawcze lęku społecznego charakteryzuje kilka cech. Przede wszystkim zakładają one, że osoby znajdując się w sytuacji społecznej, odczuwają lęk wskutek negatywnego, zniekształconego wyobrażenia tego, jak ich zdaniem są postrzegane przez innych ludzi. Ponadto uwaga zalęknionej osoby jest kierowana wybiórczo na pojęcie zagrożenia w sytuacji społecznej (na zewnętrzne i wewnętrzne bodźce). Jak zakładają Roth i Heimberg [13], osoby z fobią wybierają negatywne interpretacje zdarzeń, nawet jeśli mają do wyboru pozytywne lub neutralne. Ich percepcja może być tak zniekształcona, że w stresującej sytuacji społecznej gotowi są postrzegać twarze innych jako zagrażające. Kolejna cecha dotyczy rozbieżności między tym, jak osoba ocenia własne umiejętności społeczne, a tym, jakie jej zdaniem standardy zachowania powinna spełnić, aby zyskać aprobatę innych. Następny element dotyczy przypisywania nadmiernej wagi (możliwych kosztów) negatywnej ocenie innych. I wreszcie, same objawy lęku stanowią dodatkowe źródło spostrzeganego zagrożenia, tworząc i podtrzymując tym samym błędne koło lęku społecznego. W tej części pracy zostaną omówione dwa aktualne poznawcze modele fobii społecznej, ze szczególnym uwzględnieniem i opisem modelu stworzonego przez Clarka i Wellsa [14]. Model Clarka i Wellsa Poznawczy model fobii społecznej stworzony przez Clarka i Wellsa [14] jest szczególnie przydatny w zrozumieniu problemu lęku społecznego i mechanizmów podtrzymujących to zaburzenie. Bardzo duża część badaczy i klinicystów odwołuje się w swoich pracach do tego modelu; są to między innymi: Pineles [15], Coles, Turk, Heimberg [16], Stangier, Heidenreich, Schermelleh-Engel [17], Hackmann, Surway, Clark [18]. Traktując ten model jako podstawę teoretyczną, weryfikują oni w przeprowadzanych badaniach jego poszczególne tezy, przyczyniając się tym samym do jego rozwoju. Stworzenie opisywanego poniżej modelu wiązało się z próbą wyjaśnienia problemu uporczywości fobii społecznej. W zaburzeniach lękowych unikanie zagrażających bodźców jest głównym elementem podtrzymującym problem i wpływającym na trwałość lęku. Pacjenci cierpiący na fobię społeczną zdecydowanie częściej uczestniczą w stresogennych sytuacjach niż na przykład osoby bojące się pająków czy węży. Powstaje więc pytanie: dlaczego mimo w miarę systematycznego kontaktu z bodźcem zagrażającym, czyli udziałem w życiu społecznym fobia nadal trwa i może się utrzymywać bez leczenia całe życie [19]? Na to pytanie próbowali odpowiedzieć Clark i Wells [14]

3 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4 Zgodnie z ich teorią osoby cierpiące na fobię społeczną charakteryzuje wiele dysfunkcjonalnych przekonań: o sobie na przykład Jestem nudny ; o innych na przykład Gdyby wiedzieli, jaki jestem naprawdę, odrzuciliby mnie ; o świecie społecznym na przykład Jeśli ktoś nie okazuje, że mnie lubi, to znaczy, że mnie nie lubi lub o wymaganych standardach, dotyczących publicznych wystąpień na przykład Nigdy nie mogę pokazać, że mam tremę, muszę to zrobić perfekcyjnie. Zasady te ukształtowały się prawdopodobnie na podstawie wcześniejszych doświadczeń i czynników genetycznych, a aktywizują się w zetknięciu z sytuacjami społecznymi. Uaktywnienie tego rodzaju przekonań powoduje, że osoba spostrzega sytuację społeczną jako zagrażającą, czyli taką, w której, w jej przekonaniu, zachowa się w sposób kompromitujący, a to wywoła negatywne konsekwencje interpersonalne. Zdaniem Clarka i Wellsa [14] wspomniana aktywizacja prowadzi do uruchomienia tak zwanego programu lękowego, przejawiającego się w aspektach poznawczych, afektywnych, somatycznych i behawioralnych. Mechanizmy podtrzymujące fobię społeczną w modelu Clarka i Wellsa Mechanizmy wpływające na utrzymywanie się lęku społecznego można podzielić na kilka powiązanych ze sobą elementów [5]. Pierwszy dotyczy przeniesienia uwagi osoby odczuwającej lęk (ocena zagrożenia w sytuacji społecznej prowadzi do zmiany uwagi z zewnątrz do wewnątrz). Człowiek cierpiący na fobię zaczyna intensywnie się koncentrować na pojawiających się wrażeniach i doznaniach ze strony ciała (samoobserwacja), nie zauważając tego, co faktycznie się dzieje w sytuacji społecznej. Takie interoceptywne informacje są następnie wykorzystywane do negatywnego wnioskowania o tym, co inni o nim myślą, czyli pojawiają się wyobrażenia, w których osoba patrzy na siebie z punktu widzenia obserwatora z zewnątrz, przyjmując tak zwaną perspektywę obserwatora [18]. W konsekwencji taka świadomość swoich wewnętrznych doznań, emocji i wyobrażeń powoduje nasilenie i podtrzymanie lęku w sytuacji społecznej. Drugim składnikiem są zachowania zabezpieczające, które mają służyć zmniejszeniu zagrożenia społecznego i zapobiegnięciu możliwym katastrofom. W rzeczywistości zachowania te (np. unikanie sytuacji społecznych, kontaktu wzrokowego czy też cenzurowanie wszystkiego, co się mówi) powodują odwrotny skutek, uniemożliwiając zakwestionowanie i zmianę dysfunkcyjnych przekonań. Powiększają one również liczbę objawów somatycznych wtórnie podtrzymujących lęk. Ponadto niektóre zachowania zabezpieczające sprawiają, że osoba z fobią wydaje się wycofana i nieprzyjazna, a to może wywołać wobec niej negatywną reakcję innych ludzi [5, 9, 20]. Trzeci element dotyczy przetwarzania informacji przez osobę z fobią przed wydarzeniem społecznym i po wydarzeniu. Zdaniem Clarka i Wellsa [14] osoby cierpiące na fobię społeczną mają skłonność do szczegółowego, selektywnego analizowania zarówno tego, co może się wydarzyć w sytuacji społecznej, jak i tego, co już się wydarzyło. Selektywne przetwarzanie obrazów z przeszłości i wyszukiwanie porażek z minionych sytuacji społecznych podtrzymuje te negatywne obrazy, przyczyniając się do wzmocnienia wspomnianych już dysfunkcyjnych przekonań i założeń na temat siebie, innych i świata. Na rycinie 1 przedstawiono w formie graficznej model poznawczy Clarka i Wellsa [14]. Model Rapee i Heimberga Innym aktualnym modelem poznawczym fobii społecznej jest model zaproponowany przez Rapee i Heimberga [21]. Uwzględnia on istnienie podobnych mechanizmów jak w modelu Clarka i Wellsa [14]. W modelu tym pojawia się pojęcie mentalnej reprezentacji własnej osoby, dotyczące wyobrażenia, jakie tworzy osoba z fobią, na temat tego, jak jest spostrzegana przez innych. Obraz własnej osoby jest zazwyczaj zniekształcony w negatywnym kierunku i opiera się na kilku źródłach informacji, między innymi na wskazówkach interoceptywnych, jak również na zewnętrznych sprzężeniach zwrotnych. Według tego modelu uwaga danej osoby jest kierowana zarówno na wspomnianą już mentalną reprezentację, jak i na zwiastuny postrzeganej negatywnej oceny w środowisku zewnętrznym. Mechanizmem podtrzymującym zaburzenie lęku społecznego w tej teorii jest porównywanie przez osobę z fobią mentalnej reprezentacji zewnętrznego obrazu i zachowania ze standardami postępowania wyznaczonymi przez inne osoby. Im większa rozbieżność między powyższymi elementami, tym większe spostrzegane zagrożenie i prawdopodobieństwo negatywnej oceny, jak również związanych z nią kosztów. Podsumowując, aktualne modele poznawcze umożliwiają lepsze zrozumienie natury fobii społecznej niż wcześniejsze koncepcje (oparte głównie na klasycznym warunkowaniu czy braku umiejętności społecznych) [7]. Nadal jednak wymagają badań i weryfikacji stawianych w nich tez. Poniżej zostaną omówione niektóre z prac dotyczące elementów poznawczych teorii lęku społecznego

4 Maria Trzcińska, Terapia fobii społęcznej w ujęciu poznawczo-behawioralnym Rycina 1. Graficzne przedstawienie fobii społecznej (wg [14]) Figure 1. Graphical presentation of social phobia disorder (according to [14]) Status empiryczny modeli poznawczych Wzrasta liczba dowodów świadczących o nieprzystosowawczych aspektach procesu uwagi w rozwoju i podtrzymywaniu fobii społecznej. Wyniki niektórych badań wskazują, że skupienie uwagi na sobie i użycie informacji interoceptywnej w tworzeniu własnego obrazu jako przedmiotu interakcji społecznych może się okazać ważnym czynnikiem podtrzymującym lęk społeczny [7]. Empirycznie udowodniono obecność przekierunkowania uwagi osoby z fobią na procesy wewnętrzne [5, 22], a także wpływu nadmiernej koncentracji na sobie (i objawach somatycznych) na zwiększenie objawów fobii społecznej [7, 21]. Wyniki badań takich naukowców, jak: Stopa, Bryant [23], Coles, Turk, Heimberg [16], Hackmann, Surway, Clark [18], potwierdzają hipotezę dotyczącą wspomnianej już perspektywy obserwatora podtrzymującej lęk społeczny. Eksperymenty badające ukierunkowanie uwagi osób z fobią społeczną na bodźce zewnętrzne przyniosły niejednoznaczne rezultaty [7]. Ostatecznie nie stwierdzono, czy w lęku społecznym następuje automatyczne ukierunkowanie uwagi na zagrażające bodźce zewnętrzne. Wyniki niektórych badań wskazują, że kiedy już uwaga osoby z fobią zostanie skierowana na zewnątrz, będzie ona nastawiona na wykrywanie negatywnych aspektów sytuacji i zachowań innych ludzi [7, 13, 24]. Badania, które przeprowadzili Stangier, Heidenreich, Schermelleh-Engel [17], Morgan, Raffle [25] oraz Wells i wsp. [20], uwydatniły znaczenie dysfunkcyjnego wpływu zachowań zabezpieczających na utrzymanie fobii społecznej. Kolejny element poznawczego modelu lęku społecznego, analizowany przez wielu badaczy, wiąże się z wybiórczym odtwarzaniem i rozpamiętywaniem negatywnych informacji z sytuacji społecznych. Wyniki i w tym przypadku są niejednoznaczne; niektóre rezultaty potwierdzają tezę negatywnych ruminacji myślowych wybiórczego odtwarzania i rozpamiętywania negatywnych informacji i ich wpływu zarówno na podtrzymanie negatywnej samooceny, jak i nasilenia lęku [7, 5, 16, 26]. W innych badaniach [7, 27] nie wykazano zniekształceń pamięci u osób z fobią społeczną. Opisy niektórych z przeprowadzonych badań, oceniających między innymi związek między lękiem społecznym a obawą przed negatywną oceną i wynikającymi z niej kosztami, naturę negatywnego myślenia w fobii społecznej, mentalną reprezenta

5 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4 cję ja czy też rozbieżność między zachowaniem a standardami zachowania, można znaleźć w polskojęzycznym piśmiennictwie [5, 7]. Podsumowując, obecnie w pracach badawczych potwierdza się zasadność niektórych elementów przedstawionych w tej pracy modeli poznawczych lęku społecznego. Niezbędne są jednak dalsze badania, wyjaśniające rolę poszczególnych elementów tego typu modeli w podtrzymywaniu omawianego zaburzenia. Czynniki etiologiczne Wyniki badań dotyczących etiologii fobii społecznej wskazują na integrację czynników genetycznych i środowiskowych jako tych, które wpływają na rozwój omawianego zaburzenia. Aktualne zachowanie osoby i jej radzenie sobie w sytuacjach społecznych wiążą się z wcześniejszymi doświadczeniami relacji interpersonalnych (szczególnie ważne są doświadczenia w obrębie środowiska rodzinnego), na podstawie których ukształtowały się kluczowe przekonania oraz założenia dotyczące własnej osoby, innych ludzi i świata [7, 8, 12]. Utworzone przekonania decydują o tym, jak człowiek będzie postrzegał siebie i swój udział w życiu społecznym, jak będzie się zachowywał i jak oceni zachowanie innych. Opisy niektórych badań zajmujących się wpływem czynników genetycznych i środowiskowych na powstawanie i rozwój fobii społecznej można znaleźć w piśmiennictwie [7]. Terapia poznawczo-behawioralna w przypadku fobii społecznej Terapia poznawczo-behawioralna oparta na omówionym w tej pracy modelu Clarka i Wellsa [14] składa się z kilku etapów oraz stanowi połączenie technik poznawczych i behawioralnych, wpływających na zmianę zachowania oraz na identyfikację, weryfikację, a także przeformułowanie dysfunkcjonalnych i zniekształconych myśli związanych z lękiem. Proces terapeutyczny rozpoczyna się od przedstawienia pacjentowi podstawowych założeń modelu poznawczego, dotyczących powiązań między myśleniem a emocjami. Na samym wstępie opracowuje się również konceptualizację problemu (znalezienia właściwego modelu poznawczego dla danej osoby). Terapeuta, starając się zrozumieć problemy osoby cierpiącej na fobię społeczną, rozpoznaje aktualne zachowania zabezpieczające pacjenta, myśli podtrzymujące problem (automatyczne związane z daną sytuacją społeczną, dysfunkcyjne założenia, jak i bardziej ogólne przekonania dotyczące siebie, świata i innych osób), jak również informacje interoceptywne (wyobrażenia, w których osoba z lękiem społecznym patrzy na siebie z punktu widzenia obserwatora z zewnątrz). W identyfikacji wspomnianych elementów jest pomocna analiza ostatniej zagrażającej sytuacji społecznej, w jakiej znalazł się pacjent, lub stworzenie podczas sesji podobnej sytuacji, na przykład poproszenie osoby o małą prezentację. Następnie wraz z pacjentem omawia się zidentyfikowane błędne koła podtrzymujące jego problem. Należy zaznaczyć, że konceptualizacja ma charakter dynamiczny i ewoluuje w procesie terapii, rozwijając się wraz z napływem nowych informacji [14, 28]. Po wstępnym opracowaniu z pacjentem modelu poznawczego manipuluje się jego kluczowymi elementami. Clark [5] twierdzi, że najlepszym początkiem jest zmiana zachowań zabezpieczających. Praca nad tego rodzaju zachowaniami wiąże się głównie ze stosowaniem technik eksperymentów behawioralnych, które są określane jako główny element leczenia fobii społecznej, wpływający na zmianę behawioralną i poznawczą. Eksperymenty początkowo dotyczą stosowania i porzucania zachowań zabezpieczających oraz obserwacji skutków jednego i drugiego działania. Testowane jest również skupianie uwagi na sobie lub na otoczeniu i badanie efektów wynikających z obu zachowań. Aby eksperymenty behawioralne miały długotrwałe skutki, konieczne jest ich odpowiednie zaplanowanie, omówienie i wyciągnięcie wniosków niezbędnych do skorygowania nierealistycznych przekonań pacjenta. Eksperyment behawioralny musi się łączyć z poznawczą restrukturyzacją. Jak zauważają Smits i wsp. [29], behawioralna technika ekspozycji stosowana w terapii fobii wpływa na obniżenie lęku społecznego właśnie poprzez modyfikację zniekształceń osądów. Interesujący przegląd eksperymentów behawioralnych stosowanych w fobii społecznej można znaleźć w Oksfordzkim podręczniku eksperymentów behawioralnych w terapii poznawczej [12]. Gdy zostanie już ustalona obecność informacji introceptywnych, kolejny krok polega na uzyskiwaniu bardziej realistycznych informacji o tym, jak faktycznie pacjent jest spostrzegany przez otoczenie. W tym przypadku stosuje się między innymi techniki informacji zwrotnych wideo i audio, umożliwiające poznanie prawdziwego ja pacjenta czyli jest przeprowadzana tak zwana korekta zniekształconych wyobrażeń na temat własnej osoby [30]. Przed tego rodzaju eksperymentem warto określić zachowania zabezpieczające, które mogą decydować o negatywnym odbiorze osoby z fobią społeczną przez innych 180

6 Maria Trzcińska, Terapia fobii społęcznej w ujęciu poznawczo-behawioralnym ludzi. Tego rodzaju informacje zwrotne, dotyczące faktycznego wpływu zachowań zabezpieczających na wizerunek pacjenta, mogą mu pomóc w zaprzestaniu ich stosowania. Oprócz eksperymentów z ekspozycją in vivo stosuje się obecnie techniki zanurzania w wirtualnej rzeczywistości. Najnowsze doniesienia informują o pozytywnych efektach tego rodzaju eksperymentów [31]. Na tym etapie terapii ustalane wspólnie z pacjentem zadania domowe polegają przede wszystkim na próbie porzucania zachowań zabezpieczających i przenoszenia uwagi na zewnętrzne cechy sytuacji (przetwarzania tego, co się faktycznie dzieje w danej sytuacji). W kolejnym etapie pracuje się nad weryfikacją negatywnych przekonań, dotyczących możliwych skutków zachowania się w sposób według pacjenta nieodpowiedni. W tym celu proponuje się osobie tak zwane sprawdzanie środowiska, czyli świadome zachowanie się w taki sposób, który jej zdaniem doprowadzi do negatywnej oceny. Jedną z technik badających zasadność obaw jest stosowanie ankiet testujących lękowe przekonania pacjentów. Ważnym elementem terapii jest praca nad wyobrażeniami i rozpamiętywaniem przygnębiających wspomnień. Powstanie tego rodzaju wyobrażeń wiąże się z negatywnymi zdarzeniami społecznymi, często zbiegającymi się w czasie z powstaniem lęku społecznego. Mimo konfrontacji z pozytywnymi doświadczeniami społecznymi wyobrażenia mające charakter zapisu z perspektywy zewnętrznego obserwatora są stale aktywizowane i trudno je zmienić. W tym momencie są konieczne ich identyfikacja i weryfikacja, a także ustalenie mechanizmów je podtrzymujących; jest to możliwe dzięki stosowaniu przez terapeutę zarówno odpowiednich werbalnych technik poznawczych (dialog sokratejski, praca z wyobraźnią reinterpretacja zdarzeń z przeszłości, wydobywanie dowodów wspierających i obalających sposób myślenia pacjenta, techniki pracy ze schematem), jak i eksperymentów behawioralnych. Punktem odniesienia w pracy nad tego rodzaju wyobrażeniami jest ukierunkowanie myśli pacjenta na zdarzenia obiektywnie zaistniałe, a nie na informacje wynikające z odczuć i wyobrażeń o sobie w danej sytuacji. Ponadto terapeuta wraz z pacjentem dokonują rozróżnienia sytuacji, w jakiej nastąpił zapis wyobrażenia, od tego, co się obecnie dzieje w sytuacjach społecznych. Istotne znaczenie ma praca nad wydobyciem znaczenia nadawanego danemu wyobrażeniu i wspólna jego modyfikacja, tak aby bardziej adekwatnie opisywało istniejącą sytuację. Praca nad zmianą negatywnych treści poznawczych jest bardzo ważna, gdyż to właśnie te treści czynią pacjenta podatnym na reakcje lękowe. Zmiana nieprzystosowawczych treści poznawczych przyczynia się do zmiany postrzegania siebie i innych, a tym samym zapobiegania w przyszłości nawrotom objawów zaburzenia [14]. W terapii poznawczo-behawioralnej istotnym momentem jest jej zakończenie. Beck [28] zaznacza, że: terapia poznawcza ma ułatwić remisję zaburzenia oraz nauczyć pacjenta, jak być własnym terapeutą (s. 273). Pod koniec terapii podejmuje się różnego rodzaju czynności (m.in. przygotowanie planu radzenia sobie w przypadku pojawienia się problemów) przygotowujące pacjenta do zakończenia terapii; mają one również zapobiegać nawrotom zaburzenia. Opisany powyżej model terapii poznawczobehawioralnej jest dostosowany do indywidualnych spotkań z pacjentem. Należy jednak zaznaczyć, że w ostatnich latach coraz większym zainteresowaniem cieszy się poznawczo-behawioralna terapia grupowa [32 34]. Niektórzy autorzy szczególnie zalecają ją jako terapię z wyboru, ze względu na potencjalne korzyści wynikające z pracy z grupą, jak: możliwa ekspozycja społeczna, uzyskiwanie informacji zwrotnych, wsparcia, odgrywanie sytuacji społecznych, uczenie się przez modelowanie. Nie ma jednak jednoznacznych wyników świadczących o przewadze terapii grupowej nad indywidualną [32]. W przebiegu terapii poznawczo-behawioralnej uwzględnia się różne strategie terapeutyczne. Z jednej strony biorą one pod uwagę ogólny model fobii społecznej z drugiej strony także indywidualne cechy i predyspozycje pacjenta. Przykładem dostosowania się tego nurtu terapii do różnego rodzaju trudności klinicznych i aktualnych problemów społecznych jest terapia poznawczo-behawioralna u osób o odmiennej orientacji seksualnej, cierpiących na fobię społeczną [35]. Jak już wspomniano, obecność fobii społecznej zwiększa możliwość występowania innych schorzeń. Wielu chorych okresowo doświadcza epizodów depresji. Uwzględniając ten fakt w terapii, zaleca się pracę skupioną początkowo na redukcji objawów fobii społecznej [36]. Badania nad skutecznością terapii poznawczo-behawioralnej w przypadku fobii społecznej W porównaniu z innymi nurtami terapeutycznymi terapię poznawczo-behawioralną charakteryzuje największa liczba metodologicznie poprawnych badań oceniających jej skuteczność [37]. Efektyw

7 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 4 ność indywidualnej terapii poznawczo-behawioralnej potwierdzają wyniki badań, jak również opisy przypadków klinicznych [14, 38 42]. W niektórych badaniach potwierdzono również skuteczność grupowej terapii poznawczo-behawioralnej [43 45]. Juster i Heimberg [45] ocenili efekty zastosowania terapii poznawczo-behawioralnej (badania podłużne). Badacze ci wykazali utrzymanie się pozytywnych rezultatów grupowej terapii poznawczobehawioralnej nawet po 5 latach od jej zakończenia. Zwrócili również uwagę na wyjątkową skuteczność zastosowania w terapii połączenia ekspozycji i poznawczej restrukturyzacji. Podobne wyniki świadczące o ważności poznawczej restrukturyzacji uzyskali Rapee i Heimberg [21]. W swoich badaniach wykazali oni większą skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w zakresie redukcji objawów lęku społecznego i samoobserwacji, w porównaniu z terapią behawioralną opartą na samej ekspozycji. Wielu specjalistów zaleca równoczesne stosowanie terapii poznawczo-behawioralnej i leczenia farmakologicznego [44, 46]. Warto jednak zwrócić uwagę na badania przeprowadzone przez Clarka i wsp. [38], którzy wykazali większą skuteczność (na skali fobii społecznej) indywidualnej terapii poznawczo-behawioralnej niż farmakoterapii połączonej z ekspozycją i leczenia za pomocą samej ekspozycji. Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w tym badaniu odnotowano w trakcie leczenia, pod koniec, a także po 12-miesięcznym okresie następczym. Inni badacze [47] oceniali wpływ wcześniejszego stosowania leków przeciwdepresyjnych na efekty grupowej terapii poznawczo-behawioralnej. Uzyskane wyniki wskazują na brak wpływu wcześniejszego leczenia preparatami przeciwdepresyjnymi na efekty terapii poznawczo-behawioralnej. W badaniu Heimberga i wsp. [44] wskazano na większą efektywność terapii poznawczo-behawioralnej w stosunku do leczenia farmakologicznego w przypadku zapobiegania nawrotom objawów zaburzenia. Podsumowanie Jeszcze w latach 80. ubiegłego wieku lęk społeczny określano jako zaniedbane zaburzenie lękowe. Od tego czasu wiele się zmieniło. Obecnie widać wyraźnie, że teoria i praktyka poznawcza przyczyniły się do lepszego zrozumienia fobii społecznej. Aktualne modele poznawcze, stworzone na podstawie wielu badań i opisów przypadków klinicznych, umożliwiły opracowanie efektywnej terapii poznawczo-behawioralnej. Mimo obiecujących rezultatów terapeutycznych wyszczególnionych w tej pracy badań, jak również innych zalet tego rodzaju nurtu terapeutycznego (np. krótki czas trwania leczenia) terapia poznawczo-behawioralna wymaga dalszej szczegółowej ewaluacji. PIŚMIENNICTWO 1. Rachman S. Ewolucja terapii poznawczo-behawioralnej. W: Clark D.M., Fairburn C.G. (red.). Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna. Alliance Press, Gdynia 2006; Gelder M. Naukowe podstawy terapii poznawczo-behawioralnej. W: Clark D.M., Fairburn C.G. (red.). Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna. Alliance Press, Gdynia 2006; Reinecke M.A., Clark, D.A. Terapia poznawcza przez całe życie: ramy pojęciowe. W: Reinecke M.M., Clark D.A. (red.). Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2005; Padesky C.A., Greenberger D. Umysł ponad nastrojem. Podręcznik terapeuty. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2004; Clark D.M. Lęk paniczny i fobia społeczna. W: Clark D.M., Fairburn C.G. (red.). Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna. Alliance Press, Gdynia 2006; Kokoszka A., Popiel A., Sitarz M. Terapia poznawczo-behawioralna w polskiej psychoterapii: analiza piśmiennictwa. Psychoterapia 2000; 2: Wilson J.K., Rapee R.M. Teoria poznawcza i terapia fobii społecznej. W: Reinecke M.M., Clark D.A. (red.). Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2005; Schopf J. Leczenie zaburzeń lękowych. Via Medica, Gdańsk 2004; Rachman S. Zaburzenia lękowe. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2005; American Psychiatric Association. Diagnosic and Statistical Manual of Mental Disorders (wyd. 4). Washington: APA; Stein D. J., Hollander E. Współchorobowość depresji i zaburzeń lękowych. Zespół lęku społecznego, zaburzenie stresowe pourazowe, zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Via Medica, Gdańsk 2004; Butler G., Hackman A. Lęk społeczny. W: Bennett-Levy J., Butler G., Fennell M., Hackmann A., Mueller M., Westbrook D. (red.). Oksfordzki podręcznik eksperymentów behawioralnych w terapii poznawczej. Alliance Press, Gdynia 2005; Roth D.A., Heimberg R.G. Cognitive-behavioral models of social anxiety disorder. Psychiatr. Clin. North. Am. 2001; 24: Clark D.M., Wells A. A cognitive model of social phobia. W: Heimberg R.G., Liebowitz M.R., Hope D.A., Schneider F.R. (red.). Social phobia: diagnosis, assessment, and treatment. Guilford Press, New York 1995; Pineles L.S. Cognitive biases to internal and external sources of potential threat in social anxiety. W: Dissertation Abstracts International. Section B.: The Sciences and Engineering 2003; 64: Coles M.E., Turk C.L.,Heimberg R.G. The role of memory perspective in social phobia: immediate and delayed memories for role-played situations. Behavioural and Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly 2002; 30: Stangier U., Heidenreich T., Schermelleh-Engel K. Safety behaviors and social performance in patients with generalized social phobia. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly 2006; 20:

8 Maria Trzcińska, Terapia fobii społęcznej w ujęciu poznawczo-behawioralnym 18. Hackmann A., Surway C., Clark D.M. Seeing yourself through others eyes: a study of spontaneously occurring images in social phobia. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 1998; 26: Clark D.M. A cognitive perspective on social phobia. W: Crozier W.R., Lynn E. (red.). The essential handbook of social anxiety for clinicians. John Wiley & Sons Ltd., New York 2005; Wells A., Clark D.M., Salkovskis P., Ludgate J., Hackmann A., Gelder M. Social phobia: the role of in-situation safety behaviors in maintaining anxiety nad netative beliefs. Behav. Ther. 1995; Rapee R.M., Heimberg R.G. A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia. Behav. Res. Ther. 1997; 35: Perowne S., Mansell W. Social anxiety, self-focused attention, and the discrimination of negative, neutral and positive audience members by their non-verbal behaviours. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 2002; 30: Stopa L., Bryant T. Memory perspective and self-concept in social anxiety: an exploratory study. Memory 2004; 12: Hermann C., Ofer J., Flor H. Brief reports. Covariation bias for ambiguous social stimuli in generalized social phobia. J. Abnorm. Psychol. 2004; 113: Morgan H., Raffle C. Does reducing safety behaviours improve treatment response in patients with social phobia? Austr. N. Z. J. Psychiatry 1999; 33: Abbott M.J., Rapee R.M. Post-event rumination and negative self-appraisal in social phobia before and after treatment. J. Abnorm. Psychol. 2004; 113: Rinck M., Becker E.S. A comparison of attentional biases and memory biases in women with social phobia and major depression. J. Abnorm. Psychol. 2005; 114: Beck J.S. Terapia poznawcza: podstawy i zagadnienia szczegółowe. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2005; Smits J.A.J., Rosenfield D., McDonald R., Telch M.J. Cognitive mechanisms of social anxiety reduction: an examination of specificity and temporality. J.Consult. Clin. Psychol. 2006; 74: Butler G. Overeoming social anxiety and shyness. University Press, New York Klinger E., Bouchard S., Legeron P. i wsp. Virtual reality therapy versus cognitive behavior therapy for social phobia: a preliminary controlled study. Cyberpsychology & Behavior 2005; 8: Polak M. Terapia poznawczo-behawioralna fobii społecznej. Psychoterapia 2005; 1: Heimberg R.G., Becker R.E. Cognitive-behavioral group therapy for social phobia. Basic mechanisms and clinical strategies. Guilford Press, New York Hofmann S.G., Moscovitch D.A., Kim H.J., Taylor A.N. Changes in self-perception during treatment of social phobia. J. Consult. Clin. Psychol. 2004; 72: Safren S.A., Rogers T. Cognitive-behavioral therapy with gay, lesbian, and bisexual clients. JCLP/In Session: Psychotherapy in Practice 2001; 57: Moscovitch D.A., Hofmann S.G., Suvak M.K., In-Albon T. Mediation of changes in anxiety and depression during treatment of social phobia. J. Consult. Clin. Psychol. 2005; 73: Gulcz M., Polak M. Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w przypadku wybranych zaburzeń lękowych: lęku napadowego i zespołu stresu pourazowego. Psychoterapia 2002; 3: Clark D.M., Ehlers A., McManus F. i wsp. Cognitive therapy versus fluoxetine plus self-exposure in the treatment of generalized social phobia (social anxiety disorder): a randomized placebo controlled trial. J. Consult. Clin. Psychol. 2003; 71: Wells A., Papageorgiou C. Brief cognitive therapy for social phobia: a case series. Behav. Res. Ther. 2001; 39: Chambless D.L., Gillis M.M. Cognitive therapy of anxiety disorders. J. Consult. Clin. Psychol. 1993; 61: Rowa K., Antony M.M. Psychological treatments for social phobia. Can. J. Psychiatry 2005; 50: Heimberg R.G., Barlow D.H. New developments in cognitive- -behavioral therapy for social phobia. J. Clin. Psychiatry 1991; 52: Hofmann S.G. Cognitive mediation of treatment change in social phobia. J. Consult. Clin. Psychol. 2004; 72: Heimberg R.G., Liebowitz M.R., Hope D.A. i wsp. Cognitive- -behavioral group therapy versus phenelzine in social phobia: 12 week outcome. Arch. Gen. Psychiatry 1998; 55: Juster H.R., Heimberg R.G. Social phobia. Longitudinal course and long-term outcome of cognitive-behavioral treatment. Psychiatr. Clin. North. Am. 1995; 18: Hambrick J.P., Weeks J.W., Harb G.C., Heimberg R.G. Cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder: supporting evidence and future directions. CNS Spectr. 2003; 8: Rosser S., Erskine A., Crino R. Pre-existing antidepressants and the outcome of group cognitive behaviour therapy for social phobia. Austr. N. Z. J. Psychiatry 2004; 38: