Europejskie Międzykulturowe Miejsce Pracy SŁUŻBA ZDROWIA

Transkrypt

1 Europejskie Międzykulturowe Miejsce Pracy SŁUŻBA ZDROWIA Badanie porównawcze praktyk związanych z miejscami pracy w sektorze służby zdrowia w dziesięciu krajach europejskich

2 SPIS TREŚCI PODZIĘKOWANIA PRZEDMOWA iii iv 1. Wstęp 1 2. Konteksty narodowe 2 3. Prawodawstwo Prawo międzynarodowe Uznawanie kwalifikacji 7 4. Wyzwania w międzykulturowym miejscu pracy Język Styl komunikacji Wartości i praktyki kulturowe Rasizm, dyskryminacja, uprzedzenia Dobre praktyki Rozwiązywanie kwestii językowych Romscy mediatorzy zdrowia w Bułgarii Mentoring i systemy wsparcia środowiskowego Uznanie kwalifikacji Urzędnik ds. Różnorodności Kulturowej Narodowy Projekt Międzykulturowej Służby Zdrowia w Irlandii Wnioski i zalecenia 30 ii

3 Podziękowania Niniejszy Raport o Służbie Zdrowia został stworzony przez partnerów projektu Europejskie Międzykulturowe Miejsce Pracy (EIW), czyli: Dublin City University z Irlandii, European Centre for Education and Training (ECET) z Bułgarii, Institut für Projektbegleitung und Kompetenzentwicklung - Pro-Kompetenz z Niemiec, Hellenic Regional Development Center (HRDC) z Grecji, Västra Nylands folkhögskola z Finlandii, CONFORM - Consorzio Formazione Manageriale z Włoch, Mangfold i Arbeidslivet MiA z Norwegii, Wyższą Szkołę Humanistyczno-Ekonomiczną w Łodzi z Polski, Göteborg University ze Szwecji, University of Westminster z Anglii. Partnerzy EIW ogromnie dziękują za fundusze na niniejszy projekt otrzymane ze Wspólnoty Europejskiej w ramach programu Leonardo da Vinci II. Treść niniejszego Raportu o służbie zdrowia jest w głównej mierze oparta na Raportach Krajowych EIW, przygotowanych przez każdą z instytucji partnerskich, a uzupełniona przez dodatkowe badania i źródła w miejscach, gdzie było to konieczne. Zespół opracowujący raport składał się z przedstawicieli czterech instytucji partnerskich, które brały udział w tworzeniu międzynarodowych analiz i przygotowywaniu Raportów dotyczących poszczególnych sektorów, a więc: Aileen Pearson-Evans i Frieda McGovern (DCU), Boian Satchev (ECET), Radu Szekeley (Västra Nylands) oraz Brunella Maio i Andrea Marello (Conform). Chcielibyśmy podziękować wszystkim tym osobom i instytucjom, które miały swój wkład w pracę partnerów, w tym naszym badaczom i partnerom społecznym, którzy pomagali nam w badaniach przypadków, a potem w ocenie i rozpowszechnianiu naszych badań. Niniejszy Raport o Służbie Zdrowia został opracowany, napisany i zredagowany przez Radu Szekely z Västra Nylands folkhögskola w Finlandii. Redaktor chce wyrazić swoją wdzięczność dla Nataliyai Berbyuk Lindström z Göteborg University ze Szwecji, której badanie przypadków w szwedzkiej służbie zdrowia było w dużej mierze wykorzystywane jako podstawa do niniejszego dokumentu. Copyright 2007 European Intercultural Workplace (EIW) Project partnership. Wszelkie prawa zastrzeżone. Kopiowanie i dystrybucja niniejszej publikacji lub jej części jest autoryzowana, za wyjątkiem wykorzystań komercyjnych, pod warunkiem, że partnerzy Projekt EIW zostaną wymienieni jako źródło. Niniejszy projekt został przeprowadzany dzięki wsparciu Wspólnoty Europejskiej. Treść niniejszego projektu nie musi odzwierciedlać pozycji Wspólnoty Europejskiej, która nie może być pociągnięta do żadnej odpowiedzialności w związku z treścią projektu. iii

4 Przedmowa Europejskie miejsca pracy przechodzą obecnie ogromne transformacje. Zmiany ekonomiczne i polityczne w Europie na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci doprowadziły do dużego wzrostu różnorodności kulturowej osób mieszkających, pracujących i uczących się w jej granicach. Rozszerzenie UE połączone z brakiem pracy w wielu częściach kontynentu spowodowały stały wzrost mobilności w obrębie i poza Europejskim Obszarem Gospodarczym i jest to tendencja, która najprawdopodobniej będzie postępować i narastać. Jakie są podobieństwa pomiędzy wyzwaniami i szansami międzykulturowych miejsc pracy w różnych sektorach i różnych państwach członkowskich? Jakich pułapek należy unikać, a jakimi przykładami dobrych praktyk należy się dzielić z innymi krajami UE? Jakie istnieje zapotrzebowanie na szkolenia międzykulturowe i jak najlepiej do tego tematu podejść? Oto kilka kluczowych pytań, które przyczyniły się do stworzenia projektu Europejskie Międzykulturowe Miejsce Pracy (EIW) Pomysł zrodził się w Dublin City University w Irlandii, a dzięki grantowi przyznanemu przez program UE Leonardo da Vinci utworzono projekt EIW, który następnie rozszerzono poprzez sieć dziesięciu partnerów z całej Europy od północy do południa, od wschodu do zachodu, w najstarszych i najmłodszych krajach członkowskich, w krajach o dużym doświadczeniu w integrowaniu obcokrajowców w miejscach pracy i takich, w których międzykulturowość jest zupełnie nowym zjawiskiem. Podstawowym wynikiem projektu EIW i głównym celem niniejszego Raportu o Służbie Zdrowia jest ogólne zarysowanie praktyk związanych z pracą w poszczególnych sektorach w całej Europie, na podstawie krajowych analiz sytuacyjnych i badaniu przypadków w miejscach pracy. W każdym z krajów partnerskich przeprowadzono badania w różnego rodzaju miejscach pracy sektora prywatnego, sektora publicznego i edukacji. Zbadano i porównano perspektywy dyrektorów, pracowników i klientów/odbiorców usług z zarówno społeczności miejscowej, jak i migracyjnej. Następnie wyniki z Raportów Krajowych EIW z dziesięciu krajów zostały zebrane i utworzono trzy międzynarodowe raporty porównawcze obejmujące następujące obszary kluczowe: Gospodarkę i Ekonomię (małe i średnie przedsiębiorstwa), Opiekę Społeczną (opiekę zdrowotną) oraz Edukację i Szkolenie (skupiając się na edukacji na poziomie podstawowym, średnim i wyższym). Celem niniejszego Raportu o Służbie Zdrowia jest dostarczenie informacji pomocnych decydentom i praktykom ustalić zapotrzebowanie na szkolenia międzykulturowe i przykłady dobrych praktyk w Europie, oraz zbadać tworzenie skutecznych materiałów do szkolenia międzykulturowego we wspólnym standardzie europejskim. Dotychczas projekt EIW tworzył materiały szkoleniowe (płyty DVD i podręczniki) w oparciu o rezultaty zebrane w niniejszym raporcie podzielonym na sektory oraz dziesięć odrębnych Raportów Krajowych EIW, aby pomóc kierownictwu i pracownikom w efektywniejszym rozwoju procesu integracji i harmonii międzykulturowej w miejscu pracy. Niniejszy Raport nie jest wyczerpujący; podczas redagowania nieunikniona było rezygnacja z części materiałów, które mogą przydać się przyszłym użytkownikom. Bardziej szczegółowe informacje oraz więcej na temat materiałów szkoleniowych można znaleźć na stronie internetowej Europejskiego Międzykulturowego Miejsca Pracy ( iv

5 1. Wstęp Ogólnie rzecz biorąc, różnorodność etniczna nie jest nowym zjawiskiem w służbie zdrowia i w krajach europejskich funkcjonuje wiele strategii i praktyk uznających i wspomagających różnice na tym obszarze. W przypadku różnorodności kulturowej i imigracji rola służby zdrowia nie jest ograniczona do jedynie dostarczania opieki zdrowotnej, ale jej celem jest również walka ze wszystkimi formami upośledzeń oraz sprostanie potrzebom zdrowotnym poszczególnych grup, w tym grup mniejszości etnicznych. Poprawa zdrowia pozostaje priorytetem dla wszystkich rządów, a dostęp do służby zdrowia powinien pozostawać w centrum uwagi działań międzyrządowych w Europie. Kwestia dostępu do służby zdrowia jest szczególnie ważna, jako że wiele społeczności mniejszości etnicznych, które osiadły w krajach całej Europy w drugiej połowie XX wieku starzeje się, przez co ich zapotrzebowanie na tego typu usługi prawdopodobnie wzrośnie w ciągu nadchodzących dwudziestu lat. Niestety pochodzenie etniczne może nadal być kluczowym czynnikiem prowadzącym do nierówności zdrowotnej, a zasada odwrotnej opieki według której społeczności najbardziej potrzebujące mają najmniejsze szanse na otrzymanie wymaganej pomocy zdrowotnej wciąż sprawdza się w wielu częściach Europy. Kwestia ta może mieć niewiele wspólnego z faktyczną ochroną zdrowia zapewnianą przez rząd, która z zasady dostępna jest w równym stopniu dla wszystkich. Często dostęp ten jest blokowany przez postrzeganie kulturowe, co będzie widoczne poniżej i co wymaga różnych środków docierania do różnych grup etnicznych lub imigracyjnych. Dodatkowo pewne grupy imigranckie lub etniczne wciąż spotykają się z dyskryminacją i uprzedzeniami ze strony pracowników służby zdrowia. Różnorodność kulturowa pojawia się nie tylko po stronie odbiorców usług medycznych, tj. pacjentów. W całej Europie szpitale zatrudniają w służbie zdrowia coraz większą liczbę zagranicznych pracowników. Często oznacza to, że stare, przyjęte hierarchie są podważane i zastępowane nowymi. Nowa, heterogeniczna grupa pracowników stawia wyzwania związane z różnicami kulturowym, które mają wpływ na życie zawodowe, a są nimi np. rozwiązywanie konfliktów, różnice w rozumieniu zakresu władzy pomiędzy przełożonymi a podwładnymi, stosunek do pracy, oczekiwania związane z zachowaniem lub społecznie akceptowanymi standardami i zasadami. Niniejszy raport skupia się przede wszystkim na sytuacji w sektorze służby zdrowia w dziesięciu krajach biorących udział w badaniu, a bardziej ogólnie na niektórych aspektach prawnych związanych ze służbą zdrowia w Europie. Celem nie jest przedstawienie wyczerpującego obrazu europejskiej służby zdrowia, ale porównanie doświadczeń krajów partnerskich w zakresie międzykulturowego miejsca pracy, koncentrując się zarówno na podobieństwach, jak i różnicach oraz podkreślenie elementów, które pomagają z jednej strony pracodawcom, a z drugiej pracownikom-imigrantom i ich miejscowym współpracownikom. Potrzebna jest pragmatyczna ocena tego, co dzieje się w miejscach pracy oraz próby przygotowania zaleceń, jak radzić sobie z codziennymi problemami praktycznymi pojawiającymi się w miejscach pracy w całym sektorze służby zdrowia. Podejście metodologiczne korzystało z analizy i porównania poszczególnych badań przypadków przedstawionych w różnych Raportach Krajowych z krajów biorących udział w projekcie Międzykulturowe Miejsce Pracy. Wnioski zatem powinny być postrzegane jako wynik drugiego etapu analizy tego materiału, wyodrębniający wspólne tematy. Raport zawiera również ogólne informacje o prawodawstwie i przepisach wspierających mobilność personelu służby zdrowia, a także wskazówki dotyczące środków, które należy przedsięwziąć na różnych poziomach od podejmowania decyzji do poszczególnych miejsc pracy w celu zapewnienia skutecznego wzrostu liczby pracowników w międzykulturowej sile roboczej. 1

6 2. Konteksty narodowe Poziom zróżnicowania kulturowego różni się znacznie pomiędzy dziesięcioma krajami będącymi obiektem niniejszej analizy. Po pierwsze, istnieje wyraźny podział pomiędzy krajami Europy Zachodniej, które w swojej historii najnowszej nieustannie przyjmowały imigrantów (np. Wielka Brytania, Niemcy) oraz krajami Europy Wschodniej, gdzie emigracja jest główną cechą charakteryzującą teraźniejszość (np. Bułgaria, Grecja). Po drugie, społeczeństwa niektórych z krajów są heterogeniczne etnicznie z przyczyn historycznych (np. Finlandia, Bułgaria, Polska), podczas gdy społeczeństwa innych są bardziej homogeniczne (np. Irlandia, Norwegia). Po trzecie, niektóre kraje przechodziły miarowy proces zróżnicowywania kulturowego poprzez imigrację na przestrzeni stosunkowo długiego okresu czasu (np. Szwecja, Włochy), a inne doświadczyły gwałtownego wzrostu imigracji ostatnio, w krótkim okresie czasu (np. Finlandia, Irlandia). Wraz z tymi wydarzeniami ogólny odsetek imigrantów w służbie zdrowia, zarówno pośród pacjentów, jak i personelu, różni się znacznie w poszczególnych krajach. Odsetek personelu służby zdrowia z grup mniejszości etnicznych różni się również w porównaniu z odsetkiem imigrantów w całości pracującej populacji. W niektórych krajach, szczególnie tych o długiej tradycji imigranckiej, skład siły roboczej/personelu w służbie zdrowia odzwierciedla mieszankę kulturową. W innych krajach, głównie tych o krótkiej historii imigranckiej lub o niższym odsetku populacji imigracyjnej, nie zaistniała jeszcze taka sytuacja. W Wielkiej Brytanii i Irlandii odsetek imigrantów pracujących w służbie zdrowia odzwierciedla całkowity odsetek imigrantów w tych krajach. W Szwecji i Norwegii jest on wyższy po gwałtownym wzroście na przestrzeni ostatnich dziesięciu lat. W Finlandii, Niemczech i Włoszech jest on niższy, ale stale wzrasta. W Bułgarii, Grecji i Polsce jest on znacznie niższy. Przyczyny mniejszej liczby przedstawicieli mniejszości etnicznych w służbie zdrowia również będą się różnić, a wiele z nich związanych jest z codziennymi wyzwaniami opisanymi dalej w niniejszym raporcie (patrz również Rozdział 4). Niemniej jednak, niektóre z przyczyn mają bardziej ogólny charakter związane są z systemem prawnym konkretnego kraju lub z jego strukturą społeczną. Na przykład Konstytucja Grecji stanowi, iż tylko obywatel Grecji uprawniony jest do zajmowania stanowisk w sektorze publicznym 1. Niemniej jednak rodzące się społeczeństwo wielokulturowe wymaga ustanowienia nowych wartości, które pokierują pracą służby zdrowia i pomimo tego, że zapotrzebowanie na korzystanie przez imigrantów z usług oferowanych przez sektor publiczny, takich jak szpitale, nie było dotąd zbyt wielkie, może się to znacznie zmienić w nadchodzących latach ze względu na legalizację nielegalnych imigrantów oraz ponowne zjednoczenie ich rodzin (więcej szczegółów patrz również Europejskie Międzykulturowe Miejsce Pracy: Grecja na Bułgaria, Włochy i Polska to również ciekawe przypadki, ponieważ zasadniczo nie ma tam pracowników-imigrantów w sektorze publicznym, ale służba zdrowia jest typowym wyjątkiem od tej reguły we wszystkich trzech krajach. Bułgaria i Polska stoją przed początkiem wcześniej nieznanej sytuacji, w której rząd będzie wkrótce musiał przyciągnąć zagranicznych pracowników, którzy zastąpiliby krajowy personel medyczny szczególnie wysoko wykwalifikowanych lekarzy którzy opuścili kraj w poszukiwaniu lepiej płatnej pracy w innych krajach UE. Zarówno w Bułgarii, jak i w Polsce mieszka stosunkowo duży odsetek romskiej mniejszości etnicznej, której dostęp do usług służby zdrowia pozostaje wyzwaniem (przykładowe dobre praktyki z Bułgarii patrz Rozdział 5 poniżej). Z drugiej strony, we Włoszech znacznie wzrosła liczba zagranicznych pielęgniarek i 1 N.B. Zdaje się to zaprzeczać zasadzie aquis communitaire, która gwarantuje obywatelom UE równy dostęp do stanowisk. 2

7 opiekunów (pełen opis zawodu patrz Europejskie Międzykulturowe Miejsce Pracy: Włochy na W 2002 roku we Włoszech pracowało 2600 zagranicznych pielęgniarek, pochodzących z ponad 50 krajów z całego świata, co stanowiło 1% całej siły roboczej zatrudnionej w służbie zdrowia. Do roku 2006 liczba ta potroiła się. Przyczyną tej sytuacji jest głównie niezdolność krajowego rynku pracy do dostarczenia potrzebnych pracowników, ale i liberalizacja wstępu do Włoch z zezwoleniem na wykonywanie zawodu pielęgniarki ta kategoria zawodowa nie podlega już rocznym normom w zakresie ilości pracowników-imigrantów, gdyż został zniesiony dla niej jakikolwiek górny próg. Jeżeli chodzi o drugą grupę zawodową opiekunów, ich szacunkowa liczba we Włoszech to ok. 1,5 miliona, z czego 85% to osoby spoza UE (40% z nich pochodzi z Ameryki Południowej, Salwadoru, Peru, Ekwadoru, 30% z Filipin, 10% to osoby z subkontynentu indyjskiego, w szczególności ze Sri Lanki), a pozostałą część stanowią osoby z Europy Wschodniej (z krajów byłej Jugosławii). Środowisko pracy w służbie zdrowia w Irlandii również przeszło w ostatnich latach znaczne transformacje wynikające z jednej strony z dużego i gwałtownego wzrostu zróżnicowania kulturowego społeczeństwa, które prowadzi do kulturowego zróżnicowania pacjentów, a z drugiej strony z braku irlandzkich pracowników służby zdrowia, co prowadzi do aktywnej rekrutacji personelu z wielu różnych krajów. Pomimo tego, że nie są dostępne ogólne statystyki dotyczące liczby osób z różnych kultur zatrudnionych w służbie zdrowia, szpital St. James s (duży szpital akademicki w Dublinie) potraktowano jako typowy przykład. W tym przypadku zatrudnione są ok personelu. Jest 1200 stanowisk dla dyplomowanych pielęgniarzy i pielęgniarek, z których 518 to osoby spoza UE reprezentujące 16 narodowości, a 45 osób pochodzi z krajów UE. Zatem około połowę pielęgniarek i pielęgniarzy stanowią obcokrajowcy. Również w przypadku lekarzy niespecjalistów personel zagraniczny to 50% liczby całkowitej. Większość pochodzi z Filipin, dalej z Indii i Ameryki Południowej, a niewielka liczba osób pochodzi z wielu innych krajów zagranicznych, takich jak USA, kraje Brytyjskiej Wspólnoty Narodów i UE. Liczba niepochodzących z Irlandii pracowników służby zdrowia również gwałtownie wzrosła na przestrzeni ostatnich lat. W odpowiedzi na taki rozwój sytuacji, Narodowy Komitet Wykonawczy ds. Readaptacji Społecznej (NSISC) Irlandzkiego Kierownictwa Służby Zdrowia wprowadza Narodowy Projekt Międzykulturowej Służby Zdrowia. Celem Projektu jest stworzenie takiej kultury w miejscach związanych ze służbą zdrowia, która wspierałaby świadczenie usług opieki medycznej w kulturowo właściwy sposób. Centralnym punktem jest tutaj program szkoleniowy, rozwijający zdolność kierujących personelem do międzykulturowej pracy oraz działania rozwijające środowisko miejsc związanych ze służbą zdrowia tak, aby opieka zapewniana była w sposób wrażliwy na kwestie kulturowe (główne aspekty projektu przedstawione są w Rozdziale 5.6 poniżej). Irlandzka Narodowa Międzykulturowa Strategia Zdrowia , która ma zostać uruchomiona pod koniec 2007 roku, stanowi niezwykle obszerny dokument ramowy wspierający personel i odbiorców usług we wspólnej pracy oraz informujący o tym, jak kształtować, dostarczać i oceniać opiekę zdrowotną dla grup mniejszości etnicznych. Korzystając z międzynarodowych modeli dobrych praktyk, raportów zamówionych przez Kierownictwo Służby Zdrowia i zaleceń Narodowego Komitetu Doradczego ds. Rasizmu i Międzykulturowości, celem Planu Działań zawartego w Strategii jest dopilnowanie wprowadzenia w życie globalnych, wrażliwych na kwestie kulturowe strategii w organizacjach na trzech kluczowych obszarach: Etosie Organizacyjnym, Środowisku Miejsca Pracy i Elementów Usług Potrzebnych do Wsparcia Szkolenia Międzykulturowego. Obszar opieki zdrowotnej w Niemczech, a szczególnie w Meklemburgii-Pomorzu Przednim, również charakteryzuje coraz większa międzykulturowość. Odnosi się to zarówno do pacjentów, co jest naturalną konsekwencją rosnącego zróżnicowania społeczeństwa, ale także coraz częściej do kierownictwa i personelu służb medycznych. Ten drugi wzrost warunkowany jest niedoborem personelu krajowego, na co receptą jest przyciąganie i zatrudnianie personelu zagranicznego. Wykwalifikowany personel jest pilnie poszukiwany przez szpitale we wszystkich pięciu 3

8 nowoutworzonych niemieckich landach, a niedobory w poradniach są nawet jeszcze większe. Pod koniec 2004 roku w Niemczech było 600 pustych przychodni, władze zaczęły kierować kampanie do zagranicznego personelu oraz kwalifikować imigrantów, którzy już byli w kraju, a którzy nie mogli zacząć pracy ze względu na niewystarczające formalne kwalifikacje (pełne objaśnienie wymogów formalnych patrz Rozdział 3.2 poniżej). Do końca 2004 roku krajowe biuro badań przyznało imigrantom około 400 licencji i zezwoleń na wykonywanie zawodu. Niemniej jednak, jest jeszcze wiele wykwalifikowanego personelu, szczególnie pośród dziesiątek tysięcy imigrantów z krajów powstałych po rozpadzie ZSRR, których kwalifikacje mogłyby zostać uznane w trybie przyspieszonym i którzy mogliby szybko zintegrować się zawodowo w publicznej służbie zdrowia. W obliczu sytuacji konkretnego zapotrzebowania, rząd krajowy widzi grupę mającą wyjątkową dobrą okazję i potencjał do integracji w życiu zawodowym. (...) Akceptacja tych kobiet i mężczyzn w społeczeństwie jest duża. 2 Raport przygotowany na zlecenie Ministerstwa Bezpieczeństwa Społecznego Meklemburgii- PomorzaPrzedniego wykazuje, że w landzie jest 145 migrantów z kwalifikacjami medycznymi i pielęgniarskimi pozostających bez pracy, w tym 37 lekarzy i 76 pielęgniarek. Większość z nich to osoby poniżej 50 roku życia, które mogłyby stać się aktywne zawodowo po dostosowaniu ich kwalifikacji medycznych i pielęgniarskich do kwalifikacji niemieckich. Trzy kraje skandynawskie, które brały udział w badaniu Finlandia, Norwegia i Szwecja wykazują pewne podobieństwa w zakresie zróżnicowania kulturowego w służbie zdrowia, choć jest między nimi również kilka znaczących różnic. Zmiany, które miały miejsce w tych trzech krajach w związku ze składem etnicznych społeczeństw odzwierciedlone są w systemie służby zdrowia, który tradycyjnie jest stosunkowo monokulturowym miejscem pracy. Imigracja podnosi kwestie zapewnienia pacjentom o różnym pochodzeniu kulturowym kompetentnej kulturowo opieki zdrowotnej. Według oficjalnych statystyk z 2006 roku 12,2% osób mieszkających w Szwecji to osoby urodzone poza granicami tego kraju. Jeżeli doliczymy osoby urodzone w Szwecji, a których obydwoje rodzice urodzeni byli poza Szwecją, odsetek ten wzrośnie do 15,8% (Statystyka, Szwecja). Liczby te są mniejsze w Norwegii (8,3%) i Finlandii (2%), ale sytuacja ta oznacza, że personel służby zdrowia będzie coraz częściej musiał legitymować się dodatkowymi kompetencjami językowymi i kulturowymi, aby skutecznie dostarczać usług pacjentom o różnym pochodzeniu kulturowym. Trwa planowanie strategiczne na poziomie rządowym, najświeższy tego przykład pochodzi z Norwegii, gdzie ustawa rządowa przyjęta w 2006 roku daje jasne wskazówki dotyczące tego, jak polityka w obrębie służby zdrowia powinna reagować na przyszłe wyzwania związane z mniejszościami etnicznymi oraz podkreśla trzy główne obszary: 1) informacja, język i komunikacja, 2) wyjaśnienie oczekiwań i przyjętych usług służby zdrowia oraz 3) szkolenie, współpraca i doradztwo dla personelu. Ponadto, oprócz pacjentów, przedstawicieli grup imigranckich można również znaleźć pośród personelu służby zdrowia częściej w Szwecji i Norwegii niż w Finlandii. Dzisiaj pracują oni nie tylko jako pomoc pielęgniarska i salowi na stanowiskach o niskim statusie, które tradycyjnie są najkrótszą drogą na skandynawski rynek pracy ale również jako lekarze i pielęgniarki/pielęgniarze. Na przykład w 2004 roku więcej lekarzy wykształconych poza granicami Szwecji niż w Szwecji uzyskało licencje medyczne (1109 z 1868, czyli 59%, patrz również Europejskie Międzykulturowe Miejsce Pracy: Szwecja, strona 102, na Z drugiej strony, Finlandia ma mały odsetek wykwalifikowanego personelu imigranckiego z powodu zarówno tego, że w Finlandii bardzo niewielu imigrantów kształciło się do tej pory w zawodzie lekarza oraz tego, że ci, którzy są wykształceni w zawodzie lekarza zagranicą nie mają prawa do praktyki w Finlandii. Niemniej jednak, aby sprostać wzrastającemu zapotrzebowaniu na lekarzy i personel medyczny w krajach skandynawskich, władze musiały opracować programy rekrutacji personelu zagranicznego lub lekarzy, którzy już mieszkają na obszarze ich kraju, ale nie legitymują się formalnie uznawanym certyfikatem oraz pomocy w uznaniu ich kwalifikacji. Na przykład specjalne programy rekrutacyjne 2 Dr Marianne Linke, minister bezpieczeństwa społecznego w Meklemburgii-Pomorzu Przednim, mowa w Landtagu Meklemburgii-Pomorza Przedniego w dn

9 zostały zainicjowane w różnych częściach Szwecji, poczynając od roku 2000, których celem było przyciągnięcie lekarzy z Polski, Niemiec i Węgier. W Finlandii rząd zainicjował specjalny program skierowany do wykwalifikowanych dentystów pochodzących spoza UE, którzy mogli omijać procedury uznawania kwalifikacji, przechodząc przyspieszone kursy doszkalające, a po ich pomyślnym ukończeniu otrzymując licencję na praktykowanie zawodu. W kwestii dostępu imigrantów do stanowisk kierowniczych w służbie zdrowia, liczby pozostają niezwykle niskie we wszystkich trzech krajach skandynawskich. W zasadzie sytuacja ta jest podobna we wszystkich krajach objętych badaniem, za chlubnym wyjątkiem Wielkiej Brytanii. W Wielkiej Brytanii Minister Zdrowia wprowadził wymóg dla wszystkich organizacji narodowej służby zdrowia ustalenia lokalnych celów zwiększenia przedstawicielstwa personelu z mniejszości etnicznych na obszarach, na których byli oni niedostatecznie reprezentowani. Te i inne środki zmierzające do zwiększenia rekrutacji, utrzymania i rozwoju personelu z mniejszości etnicznych zostały ogłoszone po szczycie z udziałem kluczowych udziałowców, którego celem było: Zwiększenie liczby pielęgniarek z Azji, która jest niska w porównaniu z całością pracującej populacji; Zwiększenie liczby personelu z grup mniejszości etnicznych w niektórych grupach zawodowych w służbie zdrowia, w których są niedostatecznie reprezentowani; Zwiększenie liczby personelu z grup mniejszości etnicznych na wyższych stanowiskach w służbie zdrowia. Wszystkie cele są wypełniane, ale szczególną uwagę warto poświęcić temu, że co najmniej 7% stanowisk konsultantów w zarządach służby zdrowia oraz członków Wydziału Pozadepartamentowych Organów Publicznych (NDPBs) powinno pochodzić ze środowisk mniejszości etnicznych. Wydział przekroczył ten cel w obu rodzajach jednostek, liczba konsultantów obecnie wynosi 12,3%, a liczba członków NDPBs wzrosła do 10,9%. Jest to godny polecenia przykład wkładu rządu w osiągnięcie lepszej reprezentacji osób z grup mniejszości etnicznych w jednostkach publicznych poprzez pozytywną dyskryminację. Przykład ten mógłby być bez problemu przeniesiony na grunt innych państw. 3. Prawodawstwo 3.1 Prawo międzynarodowe Gwarancja prawa do zdrowia Każda dyskusja o prawach związanych ze zdrowiem musi zacząć się od zrozumienia zdrowia jako prawa człowieka oraz od konkretnych zobowiązań prawnych krajów i praw międzynarodowych, które z tego wynikają. Na mocy różnych praw związanych ze zdrowiem wprowadzonych w Europie każdy ma prawo do opieki zdrowotnej zapewnianej przez narodowy system służby zdrowia. W praktyce oznacza to, że żaden szpital nigdy nie powinien odmówić pomocy osobie, która jest ofiarą wypadku lub choroby, kimkolwiek by ta osoba nie była i bez względu na to, czy opłaciła składkę na ubezpieczenie zdrowotne, czy też nie. Niemniej jednak tylko pewien zakres opieki medycznej dostępny jest dla osób nie pochodzących lub nie mieszkających w UE, co często było kwestionowane przez organizacje walczące o prawa człowieka jako naruszające umowy międzynarodowe. Międzynarodowe umowy w tej kwestii oznaczają przede wszystkim dwa dokumenty: - Międzynarodowy Pakt Praw Ekonomicznych, Społecznych i Kulturowych, jedna z dwóch zasadniczych umów przyjętych w ramach Deklaracji Praw Człowieka, uznająca prawo każdego człowieka do cieszenia się najlepszym możliwym zdrowiem fizycznym i psychicznym oraz - Europejską Konwencję Praw Człowieka. - 5

10 Żaden z tych dokumentów nie odnosi się do wyraźnego prawa do opieki medycznej. Niemniej jednak mogą zaistnieć okoliczności, w których nie zapewnienie takiej opieki lub cofnięcie usług może zostać zaliczone jako naruszenie prawa do życia (Artykuł 2) i/lub zakazu nieludzkiego i poniżającego traktowania (Artykuł 3) Europejskiej Konwencji. Władze sektora zdrowotnego, władze sektora zdrowia specjalnego, ciała nadzorujące i władze lokalne mają obowiązek jako jednostki publiczne stosować się do postanowień Konwencji. Prawo Unii Europejskiej Celem praw dotyczących zdrowia jest utworzenie środowiska, w którym promocja zdrowia stoi na równi z ochroną indywidualnych prawo i ogólnych zasad równości i sprawiedliwości. Na przestrzeni lat znaczenie praw dotyczących zdrowia wzrosło, zarówno na poziomie europejskim, jak i narodowym. Jako że prawa człowieka i prawa zdrowotne są blisko ze sobą związane, ważne jest aby integrować prawa zdrowotne i politykę zdrowotną. Należy spodziewać się, że szczególnie w obrębie Unii Europejskiej, wpływ praw zdrowotnych na tworzenie polityki zdrowotnej wzrośnie z kilku powodów, np. umiędzynarodawiania służby zdrowia i polityki zdrowotnej, kwestii ochrony konsumenta i legalizacji usług opieki zdrowotnej na poziomie UE. Unia Europejska (UE) od kilku lat staje się coraz aktywniejsza na obszarze służby zdrowia. Zaangażowanie to może tylko wzrosnąć poprzez ratyfikację nowych instrumentów przez wszystkie kraje członkowskie UE. Wymaga to strategii stymulującej owocne relacje między polityką zdrowotną a prawem związanym ze zdrowiem. Oficjalna polityka UE oparta jest na pewnego rodzaju paradoksie. Przywódcy unijni od lat chcieli, aby Unia odnosiła się do kwestii takich jak zdrowie, które stoją w centrum zainteresowania obywateli. Niemniej jednak zdrowie znajduje się na tak wysokiej pozycji w narodowych programach politycznych, że większość rządów niechętnie odniosło się do możliwości ingerencji ustawodawców UE. Wprowadzono częściowe rozwiązanie poprzez Traktat z Maastricht z 1992 roku, po którym UE musiała uzyskać mandat zachęcający kraje członkowskie do współpracy oraz jeżeli to konieczne, wspierający ich działania w sektorze zdrowia publicznego (Artykuł 129(1)). UE otrzymała możliwość wydawania pieniędzy na projekty dotyczące zdrowia na poziomie europejskim, ale praktycznie zabroniono jest uchwalać ustawy harmonizujące środki dotyczące zdrowia publicznego w państwach członkowskich (Artykuł 129(4)). Gdy zrewidowano władzę EU nad polityką zdrowotną w Traktacie Amsterdamskim z 1997 roku, mandat ten został znacznie wzmocniony. UE nakazano zapewnienie wysokiego poziomu ochrony zdrowia ludzkiego w definicji i implementacji wszystkich [unijnych] strategii i działań oraz pracę z państwami członkowskimi w celu poprawy zdrowia publicznego, zapobiegania chorobom i likwidacji źródeł zagrożenia zdrowia ludzkiego (Artykuł 152(1)). Niemniej jednak harmonizacja ustawodawstwa dotyczącego zdrowia publicznego krajów członkowskich z dwoma niewielkimi wyjątkami nadal była zabroniona, a UE została zobowiązana do pełnego uszanowania odpowiedzialności krajów członkowskich za organizację i świadczenie usług medycznych i opieki medycznej (Artykuł 152(4,5)). Wpływ prawa UE na ochronę zdrowia Traktat Wspólnoty Europejskiej może zabraniać unii używania swojej władzy nad polityką zdrowotną w sposób, który ogranicza prawo krajów członkowskich do samodzielnego prowadzenia własnych systemów służby zdrowia, ale nie oznacza to, że służba zdrowia lub pracujący w służbie zdrowia nie podlegają prawu unijnemu na innych obszarach. Istnieje wiele przykładów pokazujących w jaki sposób prawo UE może wpływać na politykę zdrowotną, od prawa wszystkich obywateli UE do uzyskania opieki zdrowotnej w innych krajach członkowskich zgodnie z krajowym prawodawstwem, aż po wspólną sieć nadzoru epidemiologicznego i kontroli chorób zakaźnych. Warto zwrócić szczególną uwagę na dwa prawa UE, które wprowadziły znaczną zmianę w medycynie w UE, jako że są one bezpośrednio związane z miejscem pracy: dyrektywa lekarska i dyrektywa o czasie pracy, z których żadna nie została stworzona jako środek polityki zdrowotnej. Gdy celem tej drugiej jest po prostu unormowanie maksymalnego czasu pracy w poszczególnych zawodach, a jej rezultaty są 6

11 dobrze znane, ta pierwsza zasługuje na szczególną uwagę ze względu na szerokie związki z mobilnością siły roboczej i uznawaniem kwalifikacji. 3.2 Uznawanie kwalifikacji System automatycznego uznawania kwalifikacji uzyskanych w którymkolwiek z krajów członkowskich UE/EOG 1 Dyrektywa lekarska była jedną z grupy dyrektyw zaproponowanych przez Komisję Europejską w latach 70-tych i na początku lat 80-tych, które były częścią dążenia do promowania wolnego przepływu pracowników i kwalifikacji zawodowych w UE, pod warunkiem, że kraje członkowskie wprowadzą pewne minimalne gwarancje jakości (wyrażone w długości kształcenia). Stało się to podstawą dla Dyrektywy Rady 93/16/EC z dnia 5 kwietnia 1993 roku, która ułatwiała przepływ lekarzy i wzajemne uznawanie ich dyplomów, certyfikatów i innych dowodów formalnych kwalifikacji. Wraz z rozszerzeniem Unii Europejskiej na Wschód, kwestia ta została ponownie poruszona w Dyrektywie 2005/36/EC, która stosuje się do wszystkich obywateli krajów członkowskich chcących praktykować dany zawód (nie tylko związany z medycyną, tym razem objęto wszystkie zawody) w kraju członkowskim innym niż ten, w którym uzyskali swoje kwalifikacje zawodowe, pracując na własny rachunek lub znajdując gdzieś zatrudnienie. Pomimo tego, że, jak zobaczymy poniżej, Dyrektywa sprzyja automatycznemu uznawaniu zaświadczeń, proces ten nie jest całkowicie automatyczny i wiążą się z nim procedury ubiegania się o uznanie kwalifikacji, które często są procedurami czysto biurokratycznymi. Główną zasadą w przypadku uznawania kwalifikacji w Unii Europejskiej jest to, że jeżeli obywatel UE ukończył większą część swojego kształcenia w jednym z krajów UE, jego kwalifikacje zostaną uznane we wszystkich krajach UE. Zasada ta stosuje się również do krajów EOG (Lichtensteinu, Islandii i Norwegii) oraz Szwajcarii. Każdy z krajów członkowskich automatycznie uznaje zaświadczenia o szkoleniach dające dostęp do wykonywania czynności w zawodzie lekarza, pielęgniarki odpowiedzialnej za ogólną opiekę, dentysty, położnej i farmaceuty, określonych w Załączniku V do Dyrektywy. Dyrektywa ta również przyjmuje zasadę automatycznego uznawania specjalizacji medycznych i dentystycznych wspólnych dla co najmniej dwóch krajów członkowskich w obrębie obowiązującego prawa, ale ogranicza dalsze dodawanie do Dyrektywy 2005/36/EC nowych specjalizacji medycznych uprawnionych do automatycznego uznania do tych, które są wspólne dla co najmniej dwóch piątych krajów członkowskich. Innymi słowy, jakiekolwiek przyszłe specjalizacje dodane do listy specjalizacji uznawanych wzajemnie przez kraje członkowskie jest możliwe tylko wówczas, gdy 40% krajów członkowskich uznaje te specjalizacje. W celu ekwiwalencji kwalifikacji Dyrektywa ustala minimalne warunki szkolenia dla następujących zawodów: W przypadku lekarzy podstawowe kształcenie medyczne uznawane jest, gdy obejmuje co najmniej sześć lat nauki lub 5500 godzin szkolenia teoretycznego i praktycznego przeprowadzonego przez lub pod nadzorem uniwersytetu. Ukończenie podstawowego szkolenia medycznego jest obowiązkowe aby zostać zakwalifikowanym do specjalistycznego kształcenia medycznego lub szkolenia dla lekarza pierwszego kontaktu. Specjalistyczne szkolenie medyczne obejmuje dodatkowe kształcenie teoretyczne i praktyczne w pełnym wymiarze godzin na uniwersytecie lub w innej uznawanej placówce przez minimalny okres czasu, który nie powinien być krótszy od tego podanego w Załączniku V Dyrektywy (jak na przykład 5 lat dla specjalizacji chirurgia ogólna). Aby ich kwalifikacje zostały uznane, lekarze pierwszego kontaktu muszą ukończyć, poza podstawowym kształceniem medycznym, praktyczne kształcenie w pełnym wymiarze godzin w zatwierdzonym szpitalu przez okres: 1 Informacje oparte na Rozdziale III Dyrektywy 2005/36/EC. 7

12 - co najmniej dwóch lat dla dyplomów wydanych przed 1 stycznia 2006 roku, - co najmniej trzech lat dla dyplomów ukończenia szkolenia wydanych później. Należy zauważyć, że poszczególne etapy kształcenia można ukończyć w różnych krajach członkowskich UE, a w procesie uznawania kwalifikacji pod uwagę brany będzie ostatni wydany dyplom. Pielęgniarki odpowiedzialne za opiekę ogólną muszą mieć za sobą co najmniej trzy lata nauki lub 4600 godzin teoretycznego i klinicznego w pełnym wymiarze godzin, a w Załączniku V Dyrektywy, punkt znaleźć można minimalne wymagania dla programu szkolenia. Dyplomy dentystów uznawane są, jeżeli szkolenie poprzedzające ich uzyskanie składa się z co najmniej pięciu lat studiów teoretycznych i praktycznych w pełnym wymiarze godzin i obejmuje program opisany w Załączniku V Dyrektywy, punkt Zawodowe kwalifikacje położnych zostaną uznane, jeśli: ich dyplom obejmuje konkretne szkolenie teoretyczne w pełnym wymiarze godzin w zakresie położnictwa przez okres co najmniej trzech lat lub: w przypadku posiadania dowodu formalnego wykształcenia w zawodzie pielęgniarki odpowiedzialnej za ogólną opiekę, przeszły co najmniej 18-miesięczne kształcenie w zawodzie położnej w pełnym wymiarze godzin. Kwalifikacje farmaceutów zostaną uznane, jeżeli ich dyplomy opierają się na szkoleniu trwającym co najmniej 5 lat, w tym co najmniej 4 lata teoretycznego i praktycznego kształcenia na uniwersytecie w pełnym wymiarze godzin oraz co najmniej sześć miesięcy praktyk w ogólnie dostępnej farmacji lub w szpitalu. Procedura wzajemnego uznawania zawodowych kwalifikacji medycznych Indywidualne podania należy składać w odpowiednim urzędzie w danym kraju członkowskim, wraz z odpowiednimi zaświadczeniami i dokumentami. Zgodnie z Dyrektywą 2005/36/EC odpowiednie władze mają miesiąc na zatwierdzenie przyjęcia podania i sprawdzenie, czy nie brakuje żadnego z dokumentów. Decyzja musi zostać podjęta w okresie trzech miesięcy od daty złożenia pełnego podania. W przypadku odrzucenia podania muszą zostać podane powody takiej decyzji. W przypadku odrzucenia podania lub nie wywiązania się z trzymiesięcznego okresu na rozpatrzenie podania, można dochodzić swoich praw w sądach krajowych. Należy zauważyć, że wszystkie wymagania i procedury opisane powyżej odnoszą się wyłącznie do kwalifikacji uzyskanych w krajach członkowskich UE/EOG. W przypadku kwalifikacji uzyskanych w innych krajach, w każdym z krajów członkowskich obowiązują inne przepisy. Ponadto, Dyrektywa nie gwarantuje tego, że dyplomy uzyskane poza UE/EOG, a uznane przez któryś z krajów członkowskich zostaną automatycznie uznane w całej UE (np. dyplomy lekarskie uzyskane w Serbii i uznane przez upoważnione do tego władze w Austrii nie będą automatycznie uznawane we wszystkich krajach członkowskich UE, tylko będą musiały przejść oddzielne procedury uznawania kwalifikacji w każdym z krajów, w którym posiadacz dyplomu chce pracować w zawodzie; w takich przypadkach każdy z krajów członkowskich stosuje osobne przepisy) Wzajemne uznawania kwalifikacji uzyskanych poza UE/EOG Najnowsza umowa o wspólnym skandynawskim rynku pracy zawodów służby zdrowia i pielęgniarstwa weszła w życie na początku 1994 roku. Umowa odnosi się do praktykujących dane zawody, którzy są obywatelami Islandii, Norwegii, Szwecji, Finlandii lub Danii. Kwalifikacje potrzebne do pracy w służbie zdrowia są podobne w poszczególnych krajach skandynawskich i zostały zatwierdzone przez te kraje. Umowa obowiązuje dla wykonujących zawody związanych ze służbą zdrowia w ten sposób, że w przypadku wydania w którymkolwiek z krajów skandynawskich prawa do wykonywania zawodu, analogiczne prawo jest automatycznie uznawane w każdym z pozostałych 8

13 krajów objętych umową, bez żadnych dodatkowych procedur. Ta szczególna umowa ułatwia mobilność obywateli krajów skandynawskich w znacznie większym stopniu niż w przypadku krajów UE/EOG, jako że obywatele krajów skandynawskich nie potrzebują osobnej decyzji o uznaniu uprawnień do stanowiska w sektorze publicznym, jeżeli kształcili się w kraju skandynawskim Uznawanie kwalifikacji uzyskanych poza UE/EOG W przeciwieństwie do pracowników służby zdrowia z krajów UE, którzy mogą rozpocząć pracę w innym kraju UE niemal natychmiast, lekarz nie będący obywatelem kraju UE/EOG lub kraju skandynawskiego nie ma żadnych praw gwarantowanych przez umowę do automatycznego uznania kwalifikacji w żadnym z krajów biorących udział w badaniu. Lekarze tacy będą musieli ubiegać się o uznanie kwalifikacji w zależności od indywidualnej oceny. Ocena taka ogólnie obejmuje ocenę wykształcenia medycznego, jego rozwoju z dalszymi kursami, jeżeli takie są wymagane i w większości przypadków zdanie egzaminu licencyjnego. Proces ten jest raczej uciążliwy dla wielu lekarzy, gdyż trwa od 2 do 8 lat. Nie jest zatem niespodzianką, że wielu lekarzy spoza UE musiała rozpocząć pracę w jakimś innym zawodzie, pozostając często poza kręgami lekarskimi znacznie dłużej niż jest to konieczne. Podejmuje się pewne działania, aby przyspieszyć proces uznawania dyplomów. Na przykład proces uzyskiwania szwedzkiej licencji medycznej staje się coraz bardziej zorganizowany. Zainicjowano również kilka projektów przyspieszających ten proces w latach , takich jak Projekt utländska läkare ( Projekt Zagraniczni Lekarze ), Legatimation.nu ( Zawody zarejestrowane ), projekt ze Sztokholmu i projekt z Malmö (więcej informacji w Europejskie Międzykulturowe Miejsce Pracy: Szwecja na Wymogi językowe Zgodnie z prawem UE kraje członkowskie mogą wymagać od migrantów znajomości języków potrzebnych do pracy w zawodzie. Warunek ten musi być stosowany proporcjonalnie, wykluczając systematyczne wprowadzanie testów języków przed możliwością pracy w zawodzie. Należy zauważyć, że jakakolwiek ocena umiejętności językowych jest czymś innym niż uznanie kwalifikacji zawodowych. Musi ona nastąpić po uznaniu kwalifikacji, kiedy poszukiwany jest faktyczny dostęp do danego zawodu. Innymi słowy, prawo do pracy w służbie zdrowia nie zależy od znajomości języka urzędowego kraju, w którym planowana jest praca. Niemniej jednak pracodawcy mają prawo wymagać pewnego stopnia znajomości języka przed przydzieleniem kandydatowi stanowiska. Na przykład wszyscy zagraniczni pracownicy narodowej służby zdrowia w Wielkiej Brytanii prócz posiadania uznawanych w kraju certyfikatów muszą mówić w języku angielskim. Następuje sprawdzenie znajomości języka angielskiego, o czym osoby spoza Wielkiej Brytanii starające się o pracę są informowane przed złożeniem podania o pracę. Niemniej jednak, jeżeli zagraniczni lekarze o uznanych kwalifikacjach, ale nie znający języka chcą otworzyć prywatną praktykę, nie napotkają na żadne przeszkody prawne. Podobna sytuacja ma miejsce w większości pozostałych krajów, gdzie pracodawcom do uznania kwalifikacji językowych wystarczy, jeżeli lekarz zda wymagane egzaminy, które zazwyczaj zakładają dużą biegłość w danym języku. Zasady te nieco różnią się w przypadku pielęgniarek, których stopień biegłości językowej może być niższy. Na przykład w Irlandii do 2003 roku nie było żadnych minimalnych wymogów co do znajomości języka angielskiego w przypadku zatrudniania pielęgniarek, co doprowadziło do sytuacji, w której zatrudniono pewną liczbę zagranicznych pielęgniarek, które angielski znały w bardzo niewielkim stopniu. Pomimo tego, że nadal nie ma żadnego minimalnego wymaganego poziomu znajomości języka angielskiego w przypadku personelu pomocniczego służby zdrowia, obowiązkowe jest w przypadku dyplomowanych pielęgniarek uzyskanie akceptowalnego poziomu biegłości w testach potwierdzających stopień znajomości języka angielskiego w standardzie IELTS lub TOEFL. 9

14 4. Wyzwania w międzykulturowym miejscu pracy Ten rozdział skupia się na wyzwaniach, które napotykają ludzie pochodzący z różnych grup kulturowych w miejscach pracy. Akurat w przypadku służby zdrowia, kwestie te będą dotyczyły zarówno relacji pomiędzy współpracownikami, jak i kontaktów pomiędzy personelem a pacjentami pochodzącymi z różnych kultur. Oczywiste jest, że tego typu kontakty w środowisku tak wrażliwym i podatnym na sytuacje stresowe jak służba zdrowia, prowadzą do powstawania licznych wyzwań. Wybraliśmy te, które okazały się podobne w poszczególnych krajach biorących udział w projekcie, nawet jeśli pojawiają się różnice w obrębie tej samej kategorii. W niektórych przypadkach byliśmy również w stanie zdefiniować pragmatyczne rozwiązania przyjęte przez samych praktyków są one wymienione jako reakcje na pojawiające się wyzwania. 4.1 Język Najczęściej wyzwania we wszystkich krajach w sektorze służby zdrowia związane były z językiem. Wynik ten nie jest zaskakujący, jako że trudności językowe to prawdopodobnie najłatwiejsza do rozpoznania kwestia, a gdy ktoś zauważa takie różnice, nie oznacza to, że jest on szczególnie wrażliwy na różnice międzykulturowe. Trudności językowe są również prawdopodobnie tymi, które mają największy wpływ na komunikację w służbie zdrowia niezrozumienie lub błędne zrozumienie wypowiedzi ustnych łatwo prowadzi do załamania komunikacji oraz potencjalnie niebezpiecznych sytuacji Biegłość językowa Niski poziom biegłości językowej powoduje niepewność, zarówno pośród pacjentów, jak i personelu. Powszechnie wiadomo i jest powszechnie przyjęte we wszystkich analizowanych badaniach przypadków, że lekarze posiadają doskonały poziom znajomości oficjalnego języka medycznego, ze względu na wymagania stawiane przez pracodawców. Sami lekarze czują się pewnie w języku, ale wskazują też na pewne bariery językowe. Około 60% z badanych lekarzy twierdzi, że rozumie wszystko i ma problemy ze zrozumieniem wymowy zaledwie kilku pacjentów. Ok. 40% uważa, że tylko dialekty są trudne do zrozumienia. Prawie wszyscy lekarze wskazali na problemy z wymową, ale wierzą, że ich zakres słownictwa jest wystarczający. Zatem problemy językowe nie były w dużej mierze związane z używaniem języka pomiędzy lekarzami, ale z używaniem go w komunikacji z zagranicznymi pielęgniarkami, które nie muszą być równie biegłe językowo aby otrzymać pozwolenie na pracę oraz z pacjentami-imigrantami. Inny znaczący problem wiąże się z używaniem trzeciego języka, takiego jak angielski w większości krajów, do komunikacji z pacjentami-imigrantami. Sytuacja taka zazwyczaj ma miejsce, gdy pacjent nie jest w stanie opisać symptomów, co sprawia, że postawienie diagnozy jest niezwykle skomplikowane. Fakt, że językiem rodzimym żadnej ze stron nie jest angielski powoduje niepewność u obu stron lekarz nie jest pewien, czy właściwie zrozumiał symptomy, a pacjent nie jest pewien, czy dobrze zrozumiał zalecenia lekarza. Jeden z fińskich lekarzy zauważył, jak ważne jest to, aby pacjent właściwie zrozumiał, co lekarz mówi odnośnie brania leków, np. o samodzielnym przyjmowaniu leków w przypadku diabetyków. Problem pogłębia się, gdy pacjent jest imigrantem, którego poziom znajomości języka fińskiego jest niewystarczający, a jednocześnie kulturowe zasady komunikacji powstrzymują go od proszenia lekarza o powtórzenie lub o dodatkowe wyjaśnienia. W takich przypadkach niezwykle ważne jest, aby lekarz sprawdzał, ile zrozumiał pacjent i używał do wyjaśnień pomocniczych środków przekazu (języka ciała, obrazów). Serię inteligentnych rozwiązań wykorzystano we włoskich i irlandzkich szpitalach objętych badaniem. Są to przede wszystkim plansze oparte na informacjach zapisanych prostym językiem w nieformalny sposób wraz z szeregiem ilustracji pomocniczych. Jednocześnie, w ramach eksperymentu, niektórzy lekarze zostali wyposażeni w tablice z obrazkami ilustrującymi sytuacje odpowiadające najczęstszym symptomom chorób. Będą one pokazywane pacjentom, gdy będzie to konieczne i zamieszczane będą na nich podpisy zawierające krótkie opisy symptomu i choroby. Są one przetłumaczone na języki większości narodowości mieszkających na danym 10

15 obszarze. Działania te wymagały pewnej ilości czasu lekarzy, którzy przygotowywali opisy, ale akcja przyniosła bardzo pozytywne rezultaty już na pierwszych etapach eksperymentu. Jednocześnie zanotowano znaczną poprawę efektywności komunikacji, pracując nad pewnymi gestami, które niosą podobne znaczenia w różnych kulturach, a które pomagają pacjentom opisać symptomy. Rozmowa ze współpracownikami-imigrantami również wymaga odstępstw od normalnego użycia języka ojczystego i większość osób objętych badaniem było tego świadomych. Największe wyzwanie w tym przypadku to użycie odpowiedniego tonu i języka, który nie będzie protekcjonalny w stosunku do osób z zagranicy poprzez używanie języka dziecięcego. Jedna z fińskich lekarek stwierdziła, że czasem nie była całkowicie pewna, że zagraniczne pielęgniarki zrozumiały to, co powiedziała. W takim przypadku również powinna sprawdzić zrozumienie swoich komunikatów używając prostszego języka, ale czasem jej własne pochodzenie kulturowe powstrzymuje ją przed tym, jako że boi się, że może zranić uczucia pielęgniarek traktując je jak dziecko, które nie rozumie, co się do niego mówi. Pacjenci w kilku przypadkach wyrazili wątpliwości w kwestii personelu, który nie posługuje się ich językiem. Na przykład szwedzcy uczestnicy badania podkreślają problemy ze zrozumieniem łamanego szwedzkiego używanego przez rozmówców nie pochodzących ze Szwecji. W takich przypadkach może pojawić się niepewność i zdenerwowanie. Niestety brak kompetencji językowych i wolniejsze tempo interakcji często prowadzi do tego, że u rodzimych użytkowników języka budzą się podejrzenia i pojawiają się myśli takie jak: Czy on/a jest dobrym lekarzem? Jeżeli nie potrafi mówić, to na pewno pochodzi z biednego kraju trzeciego świata, czy mogę mieć pewność, że potrafi mi pomóc? Zagraniczne pielęgniarki w Irlandii wyjaśniły również, że niższa biegłość językowa jest często omyłkowo traktowana jako wyznacznik niższego poziomu profesjonalizmu. W Niemczech problemy lekarzy z językiem niemieckim prowadziły do niepewności i uczucia, że jeżeli lekarz nie posługuje się dobrze językiem niemieckim, może również słabo rozumieć pacjentów i przez to nie leczyć ich właściwie. Pacjenci często wycofują się ze swoimi problemami zdrowotnymi, nie otwierają się tak bardzo, jak zazwyczaj i kwestionują efektywność poszczególnych terapii częściej niż w przypadku lekarzy płynnie mówiących po niemiecku. Aby przezwyciężyć problemy językowe występujące w przypadku niektórych pacjentów, w szczególności nowoprzybyłych i osób starszych, może być konieczne korzystanie z pomocy tłumacza. Korzystanie z usług tłumacza może zdawać się prostym rozwiązaniem, ale zarówno tłumacz, jak i pracownik służby zdrowia muszą posiadać odpowiednie umiejętności. Ponadto, usługi tłumaczy są kosztowne, konsultacje zabierają znacznie więcej czasu, jeżeli odbywają się za pośrednictwem tłumacza, a w niektórych przypadkach diagnoza i udzielanie zaleceń stają się jeszcze bardziej skomplikowane. Mogą również pojawiać się kwestie kulturowe związane z korzystaniem z usług tłumaczy niektórzy pacjenci chcą usłyszeć lekarza wyjaśniającego im, co robić i nie chcą zaufać tłumaczom. Pracownik służby zdrowia powinien zatem zachować szczególną ostrożność wybierając tłumacza. Następujące osoby mogą występować w roli tłumaczy: krewni pacjenta, np. mąż/żona, dziecko, brat itp., personel służby zdrowia o takim samym języku ojczystym co pacjent lub dyplomowany tłumacz. Wszystkie z tych opcji mają swoje wady i zalety, pokrótce przedstawione poniżej: Krewni pacjenta jako tłumacze Krewni pacjenta znają go i, jeżeli pacjent nie jest w stanie podać symptomów itp., mogą dostarczyć przydatnych informacji. Ponadto, obecność krewnych lub przyjaciół często sprawia, że pacjent czuje się bezpieczniej. Niemniej jednak krewni pacjenta mogą nie posiadać wystarczających umiejętności językowych, aby móc prawidłowo tłumaczyć. Mogą także nie przetłumaczyć wszystkiego, uznając, że pewne informacje nie są potrzebne. W niektórych przypadkach mogą z pewnych przyczyn osobistych nie przekazać wszystkiego, a w kilku krajach jest to kwestia prywatności lekarz nie ma prawa przekazać informacji o zdrowiu pacjenta komukolwiek innemu bez jego zgody. Oczywiste jest, że tłumaczący krewny otrzymałby informacje przed pacjentem, przez co lekarze mogliby zostać pozwani 11

16 do sądu za nieprzestrzeganie prawa. Jednocześnie lekarze mogą stanąć przed dylematami etycznymi ile z cierpienia pacjenta może być dzielone z krewnymi? Tłumacz w osobie pracownika służby zdrowia, którego język ojczysty jest ten sam, co pacjenta Zatrudnianie personelu mówiącego różnymi językami postrzegane jest jako zaleta w przypadku, gdy pacjenci nie posługują się zbyt dobrze językiem danego kraju i potrzebują pomocy będąc w szpitalu. Stało się to pozytywnym, choć nieprzewidzianym, wynikiem wielokulturowej siły roboczej. Na przykład bośniaccy pracownicy mogą stać się tłumaczami dla bośniackich pacjentów, gdy ci przebywają w szpitalu. Konkretny przykład z Finlandii opisuje pacjenta z Indii, który nie znał ani języka fińskiego ani angielskiego, a którego życie uratował indyjski pracownik służby zdrowia, który przetłumaczył to, co powiedział pacjent. W innym przykładzie pielęgniarka biorąca udział w badaniu w Wielkiej Brytanii, a pochodząca z Bangladeszu mówiła, że w wielu przypadkach pomagała w komunikacji bengalskim pacjentom, ale zdaje się, że traktowała to jako dodatkową pracę. Jej ambiwalentny komentarz brzmiał: to naprawdę im (pacjentom) pomaga, gdy wytłumaczy się im wszystko po bengalsku, szczególnie gdy są krótko po przyjeździe i są nieco zdezorientowani. Jednak nie zawsze jestem na miejscu, co może powodować problemy. Niemniej jednak, nie należy to tak naprawdę do moich obowiązków. Z drugiej strony, jeden z lekarzy biorących udział w badaniu w Szwecji, a pochodzący z Iranu, wyraził swoje niezadowolenie z tego, że to zawsze on musi opiekować się wszystkimi pacjentami spoza Szwecji, a w szczególności pacjentami z Iranu. Stwierdził, że często istnieją różnice w dialektach i że wolałby używać szwedzkiego jako franca lingua, a nie języka Farsi (perskiego) po to, by lepiej zrozumieć pacjentów. Ponadto, według niego fakt, że to do niego odsyłano wszystkich pacjentów spoza Szwecji ugruntowuje jego pozycję jako obcokrajowca i przyczynia się do jego izolacji. Jego doświadczenia pokazały również, że pacjenci z kraju jego pochodzenia są bardziej wymagający od Szwedów, motywując to stwierdzeniem: pochodzimy z tego samego kraju, musisz mi pomóc! Pomimo tego często nic nie mógł zrobić, przez co pacjenci czuli się sfrustrowani. Niektórzy lekarze zastanawiają się również nad rzetelnością nieprofesjonalnych tłumaczy, którzy mogą nie przekazać całości informacji. Tłumacz dyplomowany Choć jest to najlepszy z wyborów, zaangażowanie dyplomowanego tłumacza wymaga pewnych umiejętności pracownika służby zdrowia. Lekarz musi pamiętać o tym, by mówić do pacjenta, a nie do tłumacza (należy unikać zostawienia pacjenta i rozmawiania z tłumaczem). Kolejną ważną sprawą jest to, aby unikać przerywania tłumaczowi i aby informować pacjenta o zachowaniu tajemnicy zawodowej. Kilka spośród szpitali objętych badaniem przypadków próbuje zapewnić pomoc dostępnych na miejscu tłumaczy, gdy tylko jest to możliwe. Na przykład szpitale w Wielkiej Brytanii oferują profesjonalnych tłumaczy gdy tylko mogą, ale usługi te często opierają się na woluntariuszach, gdy tymczasem w Finlandii szpitale z zasady zatrudniają tłumaczy w centrach opieki zdrowotnej przeznaczonych głównie dla starających się o azyl. Badania przypadków w Irlandzkich szpitalach wskazują na zapewnianie usług tłumaczy, gdy tylko jest to możliwe. Istnieje też lista tłumaczy dostępnych na miejscu oraz tłumaczy dostępnych telefonicznie 24 godziny na dobę. Kilka szpitali oferuje personelowi szkolenie w zakresie prawidłowej współpracy z tłumaczami, jak również materiały pomocnicze. Niemniej jednak, badanie przypadków ujawniło, że we wszystkich krajach dostępność tego typu usług może być czasem nieregularna i nie jest to uzależnione od dostępności odpowiednio wykształconych osób Używanie dialektów, akcentów i slangu 12

17 Lokalne dialekty zostały uznane w wielu przypadkach za wyzwanie. Miejscowi pacjenci mogą posługiwać się dialektem, którego nie zastąpią świadomie oficjalnym językiem zwracając się do członka personelu pochodzącego z zagranicy. Może to prowadzić do nieporozumień lub do braku bezproblemowej komunikacji pomiędzy pacjentem a pracownikiem służby zdrowia. Na przykład regionalne akcenty używane w Irlandii opisywane są jako stwarzające poważne problemy ze zrozumieniem dla zagranicznego personelu, tak samo jak używanie kolokwializmów i slangu. Zagraniczny personel narzekał również na to, że Irlandczycy mówią zbyt szybko, co potwierdzają irlandzkie pielęgniarki. Różnice w intonacji również mogą prowadzić do nieporozumień. Pielęgniarka z Indii opowiadała, że kiedy zwracała się z prośbą do irlandzkiej pielęgniarki używając typowej irlandzkiej/angielskiej intonacji wznoszącej na końcu zdania, uznawano ją za niegrzeczną: myślała, że wydaję jej rozkaz. Jeżeli w niektórych krajach nauka dialektu to trudny proces, który w końcu pomaga pracownikomimigrantom w integracji w miejscu pracy, sytuacja we Włoszech jest nieco inna dialekt jest najczęściej używanym językiem, częściej nawet niż standardowy włoski. Dlatego też imigranci uczą się mówić dialektem obszaru, na którym mieszkają, co powoduje problemy z integracją, gdy osoby te przeprowadzają się do innego regionu. Najwyraźniej dialekty są tak silne, że imigranci, którzy muszą nauczyć się innego dialektu w rzeczywistości muszą zacząć proces nauki od początku, jeżeli chcą rozumieć i być zrozumianymi przez pacjentów. Również w przypadku używania slangu komunikacja może znacznie ucierpieć. Przykładem z Wielkiej Brytanii mogą być kontakty zagranicznych pielęgniarek i reszty personelu z pacjentami, które czasem mogą być problematyczne ze względu na nieporozumienia. Anglicy nie określają niektórych części ciała i procesów fizjologicznych bezpośrednio, przez co utworzyli cały szereg eufemizmów w tym zakresie, których nie uczy się na lekcjach angielskiego. Jedna z pielęgniarek stwierdziła: Pacjentka powiedziała, że potrzebuje pójść tam, gdzie króla chadza piechotą, a ja nie miałam pojęcia, o co jej chodzi. Myślę, że nieco ją zawstydziłam, ponieważ poprosiłam, żeby mi to wyjaśniła teraz wiem, że chodziło o oddawanie moczu Używane żargonu medycznego Problemy ze znajdowaniem słów są powszechne w przypadku międzykulturowych konsultacji medycznych pomiędzy lekarzami i pacjentami, ale dane pokazują, że obydwie strony próbują je rozwiązywać. Lekarze używają gestów oraz próbują używać terminologii medycznej. Niemniej jednak, u pacjentów mogą pojawić się problemy ze zrozumieniem terminologii medycznej, co zauważyła polska lekarka pracująca w Szwecji: Być może na początku było znacznie trudniej ze względu na język. Prawdziwym problemem jest poznanie zwykłego języka, jakiego pacjent używa w domu. Na przykład, my zazwyczaj używamy słowa okrężnica, a nie jelito grube, co nie wszyscy pacjenci rozumieją. Zatem takich zwykłych słów powinniśmy używać w rozmowach z pacjentami. My dobrze rozumiemy pacjenta, ale pacjent nie potrafi zrozumieć nas. W Bułgarii 56% pielęgniarek pochodzących z mniejszości uznaje używanie żargonu zawodowego za główną przyczynę nieporozumień pomiędzy nimi a bułgarskimi lekarzami. Kolejną kwestią związaną z językiem jest używanie w szpitalu języków innych niż urzędowy. Pomimo tego, że angielski jest oficjalnie dozwolonym językiem personelu będącego na dyżurze w Irlandii, personel zagraniczny czasem pracując razem rozmawia w swoim języku ojczystym, nawet przy pacjentach. Choć zagranicznym pielęgniarkom o tym samym pochodzeniu kulturowym komunikacja w języku ojczystym może się wydawać całkowicie naturalna, może to być czynnik zniechęcający lub onieśmielający pacjentów, a irlandzcy współpracownicy mogą odbierać to jako próby wykluczenia. 13

18 4.2 Styl komunikacji Oprócz języka, styl komunikacji również może być źródłem wyzwań międzykulturowych w miejscu pracy Bezpośredniość/niebezpośredniość W większości analizowanych przypadków preferowana lub co najmniej doceniana jest bezpośredniość, poczynając na sposobie zwracania się do współpracowników, który jest bardzo nieformalny na przykład w krajach skandynawskich, a kończąc na ilości informacji przekazywanych pacjentom i ich krewnym. Niemniej jednak, główne różnice pomiędzy komunikacją bezpośrednią a niebezpośrednią zostały zauważone w krajach skandynawskich oraz w Irlandii i Wielkiej Brytanii. Na północy Europy komunikacja jest bardzo bezpośrednia wszelkie problemy są tam omawiane zaraz po tym, jak się pojawią. Kontrastuje to ze stylem komunikacji wielu grup imigranckich obecnych dziś w tym krajach. Choć imigranci są raczej otwarci na bezpośredniość oferowaną przez innych, sami często potrzebują zachęty do przyjęcia bezpośredniego stylu komunikacji. Sprawdza się to szczególnie w przypadku imigrantów z kultur opartych na dużym dystansie władzy lub kultur wysoce zhierarchizowanych. Niektórzy lekarze zauważają również to, że niektórzy pacjenci nie reagują na ból w ten sam sposób, co pacjenci z innych krajów, tj. nie krzyczą głośno, są spokojni i pozbawieni emocji, co sprawia, że trudno jest ocenić, jak poważny jest ich stan zdrowia. Podobnie kadra kierownicza zwraca uwagę na to, że w porównaniu z irlandzkimi normami styl komunikacji niektórych pielęgniarek z Południowej Afryki może być bardzo opryskliwy do tego stopnia, że jedna ze starszych pacjentek myślała, że została zwymyślana. Oczywiste jest, że istnieją różnice pomiędzy kulturami w zakresie ilości informacji przekazywanych pacjentom i sposobu, w jaki są one przekazywane. Do niektórych kwestii etycznych podchodzi się zupełnie inaczej w Finlandii niż w kraju, z którego pochodzą dwie lekarki, które wzięły udział w badaniu. Na przykład, jedna z nich stwierdziła, że w jej ojczyźnie, jeżeli wiadomo, że pacjent umrze, najpierw powiadamia się o tym jego krewnych, a oni decydują, czy lekarz ma przekazać tę informację pacjentowi. W większości przypadków pacjent nie zostaje poinformowany. A gdy już tak się dzieje, musi to zostać wyrażone niebezpośrednio, unikając wyraźnej informacji. W Finlandii dzieje się na odwrót i może nawet dojść do sytuacji, w której pacjent nie chce, aby rodzina poznała prawdę. Może to prowadzić do nieporozumień pomiędzy pacjentami a lekarzami pochodzącymi z różnych kultur, a ostatecznie może spowodować oskarżenia o nieetyczne zachowanie. Ważne jest, aby upewnić się, że przestrzega się wewnętrznych zasad, ale jednocześnie należy również wziąć pod uwagę kulturową wrażliwość pacjenta. Druga z lekarek podała inny przykład kwestii etycznej. W jej kraju, gdyby trzynastolatka była w ciąży, a próbowała to zataić, natychmiast zostaliby powiadomieni o tym jej rodzicie. Tymczasem w krajach skandynawskich możliwe jest zatajenie tej informacji przed rodzicami, co prowadziłoby do oskarżeń ze strony rodziców pochodzących z innych kultur, że powinni zostać powiadomieni. Lekarka przyznaje, że gdy staje w obliczu tego typu kwestii, konsultuje się ze starszym lekarzem, aby upewnić się, że popiera on jej decyzję. Również w tym przypadku postępując zgodnie z wewnętrznymi zasadami lekarze powinni zwracać szczególną uwagę na wrażliwość kulturową i analizować każdą ze spraw osobno. 14

19 4.2.2 Kontekst wysoki i niski Odnosi się to do ilości szczegółów i informacji zawartych w przekazach ustnych oraz do tego, ile według założeń mówcy wie już słuchacz na temat danej sytuacji. Norwescy ankietowani stwierdzili na przykład, że czasem w przypadku personelu pochodzące z mniejszości etnicznych konieczne jest wyjaśnianie rzeczy, które zazwyczaj uważane są za oczywiste rzeczy, o które Norwegowie nigdy by nie zapytali, bo już je wiedzą. Podobnie niektórzy ankietowani zwrócili uwagę na to, że nawet pomimo faktu, iż zagraniczni lekarze są dobrze wykształceni, a ich biegłość językowa jest bliska ideału, nadal istnieją pewne różnice w sposobie pojmowania i robienia pewnych rzeczy, przez co nic nigdy nie powinno być uważane za oczywiste. Na przykład prosząc zagranicznego współpracownika o zbadanie pacjenta, nigdy nie należy zakładać, że lekarz ten zrobi to w sposób, jakiego lekarze są uczeni na europejskich uczelniach. Ważne jest wyraźnie zaznaczyć, jakie badania należy przeprowadzić, aby uniknąć nieporozumień, późniejszych oskarżeń i nieprzyjemnych sytuacji. W interesie obu współpracujących stron leży nieprzyjmowanie niczego za pewnik i wyraźne przekazywanie wszystkich szczegółów. Nawet jeśli jest to czasem krytykowane jako bezcelowe marnowanie czasu, na dłuższą metę wyniki będą pozytywne Luźne rozmowy i humor Kwestią poruszaną przez zagranicznych lekarzy i pielęgniarki we wszystkich krajach jest problem luźnych rozmów. Nieformalne rozmowy, wymagające kompetencji językowych i kulturowych mogą być problemem, jak opowiada irańska lekarka pracująca w Szwecji: W moim kraju mogłam trochę żartować z pacjentami, rozweselało to ich i mnie, śmialiśmy się... być może teraz również nieco mogłabym... przez to atmosfera jest nieco przyjemniejsza... Humor prawie zawsze jest ściśle związany z kulturą i zdaje się być wyzwaniem w większości międzykulturowych miejsc pracy. Po pierwsze, należy niezwykle uważać z żartami dotyczącymi wartości i przedmiotów kulturowych, np. mężczyzn w turbanach lub kobiet zakrywających twarz. Po drugie, kwestia nieprzyzwoitych dowcipów znacznie różni się w poszczególnych kulturach i należy uważać, aby nikt nie poczuł się urażony w procesie komunikacji. Po trzecie, zauważono, że zrozumienie dowcipu może być niezwykle trudne, jeżeli słuchacze nie rozumieją właściwie wykorzystywanego słownictwa. Większość imigrantów biorących udział w ankietach zgodziła się, że na początku trudno było im zrozumieć i opowiadać dowcipy. I wreszcie humor może odwracać uwagę słuchaczy od głównej informacji, jako że presja na zrozumienie dowcipu będzie silniejsza niż presja na zrozumienie właściwego przekazu, co może prowadzić do poważnych nieporozumień w zrozumieniu instrukcji medycznych. Zaleca się zatem oszczędne używanie humoru w kontaktach międzykulturowych i tylko w sytuacjach, gdy poziom biegłości językowej komunikacji jest wystarczająco wysoki. 4.3 Wartości i praktyki kulturowe Wpływ wartości i praktyk kulturowych na komunikację jest niekwestionowany. W służbie zdrowia nieporozumienia wynikające z tego typu kwestii jak szacunek dla władzy lub podejście do zdrowia mogą mieć tragiczne konsekwencje, których należy za wszelką cenę unikać Ubiór i potrawy religijne Jeżeli chodzi o przepisowe stroje, to przy okazji zatrudniania we wszystkich krajach objętych badaniem personelowi zaleca się noszenie uniformów, od której to reguły dopuszcza się niewiele wyjątków. Chusty na głowę są niemal jednogłośnie uznawane przez szpitale za niedopuszczalne z przyczyn zdrowotnych i higienicznych. Tylko niewielka liczba respondentów uznała to za błahy problem. Typowa reakcja w tej kwestii w Wielkiej Brytanii to: Lubię nosić hijab i nie wydaje mi się, żeby była to przeszkoda w wykonywaniu mojego zawodu. Jeśliby chcieli, mogliby zmienić wygląd uniformu. Reakcje kierownictwa ogólnie stwierdzały, że przepisy dotyczące strojów obowiązkowych, włosów, paznokci i biżuterii wprowadzono z przyczyn higienicznych, a jakiekolwiek wyjątki mogą zostać zatwierdzone tylko przez odpowiednie władze krajowe. Fakt, że kwestia ta nie została formalnie 15

20 podjęta w żadnym z krajów objętych badaniem może świadczyć o tym, iż przepisy te są akceptowane. Niemniej jednak ostatnio miały miejsce pozytywne wydarzenia na tym obszarze w Norwegii, gdzie władze zaczęły wprowadzać zmiany związane ze strojem obowiązkowym tak, aby odzwierciedlał on różnorodność kulturową. Dzięki temu w największym norweskim szpitalu - Ullevål University Hospital hijab stał się częścią stroju obowiązkowego dla osób, które chcą nosić chustę na głowie Kolektywizm a indywidualizm: rola rodziny W wielu przypadkach bycie częścią społeczności, rodziny, odgrywa ważniejszą rolę w życiu pacjenta niż jego własne zdrowie. Bardzo możliwe jest zatem to, że rodzina będzie chciała w pełni uczestniczyć w leczeniu koniecznym w przypadku danego pacjenta. Wielu respondentów w różnych krajach nie rozumie roli rodziny w leczeniu pacjenta. W wielu kulturach zaangażowanie rodziny w proces leczenia pacjenta ma kluczowe znaczenie. Od lekarza często oczekuje się rozmów na temat leczenia, diagnozy i możliwych komplikacji z rodziną, a nie z pacjentem. Zauważył to ukraiński lekarz pracujący w Szwecji mówiąc, że w jego kraju wszystkie wiadomości, a w szczególności te złe, przekazywane są rodzinie, a nie pacjentowi. Jedną z przyczyn jest to, że to rodzina pokrywa koszty leczenia, gdyż np. w na Ukrainie, gdzie często brakuje lekarstw, krewni sami muszą zapewnić je pacjentowi. W Szwecji i większości krajów europejskich sytuacja jest zupełnie inna to pacjent znajduje się w centrum i nie funkcjonuje tylko jako część rodziny. Oczywiście w pewnych przypadkach personelowi może być trudno zrozumieć zaangażowanie rodziny, która często zagłusza głos samego pacjenta. Włoski lekarz stwierdził, że sytuacja z pewnością nie jest prosta, gdy cała chińska rodzina przychodzi do ciebie, żaden z jej członków nie mówi w twoim języku, a wszyscy chcą przychodzić do ciebie razem. Kwestia, kim jest pacjent może stać się czasem problematyczna czy lekarz ma do czynienia z jedną osobą, czy też z całą jej rodziną? Jest to kwestia kulturowa, która często stawia lekarza i pacjenta w trudnej sytuacji. Jeden z ankietowanych dał przykład sytuacji, w której cała rodzina (sześć osób) przyszła z wizytą do lekarza, a tylko jedna z tych osób była pacjentem. Ze względu na nieregularny sposób komunikacji, w którym wszyscy po kolei przedstawiali problem, lekarzowi chwilę zajęło ustalenie, kogo ma przebadać. Ponadto rodzina odmówiła opuszczenia gabinetu, żeby umożliwić pacjentowi badanie bez świadków, a ponieważ było to zgodne z życzeniami samego pacjenta, lekarz musiał się poddać. Najprawdopodobniej kwestie te związane są z konceptami indywidualizmu i kolektywizmu. W większości kultur kolektywnych oczekuje się tego, żeby najbliższa rodzina była bardzo zainteresowana sprawami pacjenta i ma ona prawo wszystko o nim wiedzieć. Z drugiej strony, w kulturach stawiających na bardziej indywidualne podejście personel medyczny musi znaleźć sposób na radzenie sobie z tym w świetle coraz większej liczby imigrantów. Norweski lekarz również rozsądnie zauważył, że dla członków kultury kolektywnej może być niezwykle trudno zostawić rodzica w domu opieki, ponieważ według tradycji ich kultury to dzieci opiekują się starszymi rodzicami. Równie trudno jest rodzicom, gdyż czują się tak, jakby ich dzieci je porzuciły, przez co pacjenci ci wykazują szczególne, dodatkowe potrzeby związane z opieką Pojęcie twarzy Pomimo tego, że w niektórych krajach lekarze są źle opłacani, co często prowadzi do migracji, z byciem lekarza wiąże się prestiż, a lekarze są wysoce wykształconą i szanowaną grupą społeczną. Oczywiście przybywający do nowego kraju lekarze spoza UE, po długim czasie oczekiwania poświęconym na naukę nowego języka i, w niektórych przypadkach, uzupełnianie wykształcenia medycznego, starają się jak tylko mogą, aby odnieść sukces w miejscu pracy. Proszenie o pomoc uważane jest często za oznakę braku wiedzy i, jak zauważyli niektórzy ankietowani, wielu zagranicznych lekarzy próbuje rozwiązywać samemu swoje problemy i unika proszenia o pomoc. Ponadto, w rozmowach nie są skłonni przyznawać się do tego, że czego nie rozumieją i tylko przytakują, jak na przykład chiński lekarz, który w ten sposób stara się nie stracić twarzy i 16