Uzasadnienie wniosku Moduł II

Transkrypt

1 Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46WE (Dz.Urz.UE.L ), dalej RODO, informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Lesznie, ul. Janusza Korczaka 5, tel Dane kontaktowe inspektora ochrony danych- iodo@moprleszno.pl 3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze na podst. Art. 6 ust. 1 lit c Rozporządzenia w związku z realizacją zadań wynikających z ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r., poz. 511 ze zm.). 4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z regulacji prawnych - kategorii archiwalnej dokumentacji, określonej w jednolitym rzeczowym wykazie akt. 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania. 7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w zakresie ochrony danych osobowych, którym jest Urząd Ochrony Danych Osobowych, jeśli stwierdzi Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy RODO. 8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania. W przypadku nie podania danych osobowych będzie to skutkowało odmową realizacji wskazanych wyżej celów. 9. Dane osobowe przetwarzane przez administratora na podstawie Rozporządzenia nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu, o którym mowa w art. 22 ust. 1 i 4 Rozporządzenia.... Data, podpis

2 Załącznik nr 1.. Leszno, dn Leszno Uzasadnienie wniosku Moduł II...

3 . (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość, data).. (nr PESEL) OŚWIADCZENIE o miejscu pobytu stałego Pouczony/a o treści art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2015 r., poz. 388) zgodnie, z którym pobytem stałym jest zamieszkanie w określonej miejscowości pod oznaczonym adresem z zamiarem stałego przebywania oświadczam, że moim miejscem pobytu stałego jest:. (adres miejsca pobytu stałego) Oświadczam, że uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postepowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe na dzień składania oświadczenia... (podpis)

4 Załącznik nr 2 do wniosku OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że z powodu niezadawalających wyników w nauce powtarzam/nie powtarzam semestru/półrocza uprzednio objętego dofinansowaniem ze środków PFRON. 2. Oświadczam, że zmieniając kierunek lub szkołę/uczelnię, ponownie rozpocząłem/am naukę od poziomu (semestr/półrocze) objętego uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON. (dotyczy / nie dotyczy) 3. Oświadczam, że po pomyślnym ukończeniu nauki objętej dofinansowaniem ze środków PFRON w ramach danej formy edukacji na poziomie wyższym, ponownie rozpoczynam lub kontynuuję naukę w ramach takiej samej formy edukacji na poziomie wyższym. (dotyczy / nie dotyczy) Podpis..

5 Oświadczenie o wysokości dochodów Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód brutto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. Uwaga! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy. Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... ( miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania ) niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił: zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem...., dnia... r.... miejscowość podpis Wnioskodawcy Informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych - art kk. (Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności ).

6 Uwaga: W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. Przypis nr 1 Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, nie uwzględnia się między innymi: 1) świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych; 2) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki. Szczegółowe zasady ustalania dochodu stanowiącego podstawę obliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych określone zostały w art. 26 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307). Zgodnie z tym artykułem podstawę obliczenia podatku stanowi dochód po odliczeniu między innymi składek na ubezpieczenie społeczne. Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku). Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej. Przypis nr 2 Sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu brutto przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: średni miesięczny dochód netto łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w oświadczeniu przypadający na jedną osobę pozostającą = o dochodach we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w oświadczeniu o dochodach