Odontogenic Inflammations of Head and Neck Region Treated in Maxillofacial Ward in Regional Specialistic Hospital in Rzeszow Five-Year Observation

Transkrypt

1 prace oryginalne Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, ISSN X Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Bogumił Lewandowski 1, 2, Tomasz Cubera 1 Zapalenia zębopochodne twarzy i szyi w materiale Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie obserwacje 5-letnie Odontogenic Inflammations of Head and Neck Region Treated in Maxillofacial Ward in Regional Specialistic Hospital in Rzeszow Five-Year Observation 1 Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie 2 Zakład Specjalności Zabiegowych Wydziału Medycznego Uniwersytetu Rzeszowskiego Streszczenie Wprowadzenie. W etiologii ropni i stanów zapalnych twarzy i szyi ważną rolę nadal odgrywają zębopochodne procesy zapalne, które są stałą przyczyną hospitalizacji. Cel pracy. Ocena epidemiologiczno-kliniczna zębopochodnych procesów zapalnych twarzy i szyi leczonych w okresie ostatniego 5-lecia na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie. Materiał i metody. Analizę przeprowadzono na podstawie przeglądu historii chorób i kart przyjęć ambulatoryjnych w latach W omawianym okresie leczono 374, wśród których było 203 mężczyzn i 171 kobiet w wieku lata. Analizy dokonano na podstawie postaci klinicznych zapaleń, sposobu leczenia i oceny ewentualnych powikłań. Wyniki. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy leczeni z powodu ropni zębopochodnych zewnątrz- i wewnątrzustnych, stanów zapalnych oraz chorzy z ropowicą tkanek twarzy. Wnioski. Najczęstszą przyczyną zębopochodnych zapaleń zewnątrz- i wewnątrzustnych są zęby zatrzymane i ropowica (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 41 46). Słowa kluczowe: ropień wewnątrzustny, ropień zewnątrzustny, zapalenie, ropowica. Abstract Background. In the etiology of inflammations and absesses within the head and neck region odontogenic etiology still play an important role. Objectives. The aim of the study was to assess a clinical evaluation of odontogenic inflammations of head and neck region that were treated in Maxillofacial Surgery Word Regional Specialist Hospital in Rzeszow in last 5 years. Material and Methods. The study was based on medical documentations of the patients, 203 male and 174 female, between the age of years. The study estimated different kinds of inflammations, medical treatment and evaluation of presumptive complications. Results. The highest numbers among the examined were patients treated due to extra- and 8 intraoral abscesses, odontogenic inflammations and phlegmon. Conclusions. Analysis of results revealed that the most common extra- and intraoral odontogenic inflammations were caused by detained teeth and diffuse phlegmon (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 41 46). Key words: intraoral abscess, extraoral abscess, inflammation, phlegmon. W grupie przyczyn wywołujących zakażenia obszaru głowy i szyi wyróżnia się głównie czynniki zębopochodne związane z obecnością patologicznej flory bakteryjnej kolonizującej martwiczą lub zgorzelinową miazgę zębów oraz drobnoustroje powodujące stany zapalne przyzębia brzeżnego i około-

2 42 B. Lewandowski, T. Cubera wierzchołkowego, zropiałe torbiele i zęby zatrzymane [1 6]. W grupie tzw. niezębopochodnych przyczyn stanów zapalnych w obszarze części twarzowej czaszki należy wymienić zapalenia gruczołów ślinowych, zapalenia zatok obocznych nosa, węzłów chłonnych i stany zapalne wywodzące się ze skóry i jej przydatków [7, 8]. Ze względu na uwarunkowania anatomiczne procesy zapalne w obszarze tkanek okołoszczękowych szerzą się głównie przez ciągłość, co sprzyja szybkiemu przemieszczaniu się procesów chorobowych na tkanki sąsiadujące i przestrzenie okołoszczękowe. Wymaga to szybkiego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia [9 12]. Celem pracy była ocena kliniczna leczonych z powodu zębopochodnych stanów zapalnych twarzy i tkanek okołoszczękowych w okresie ostatniego 5-lecia na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie. Materiał i metody Obserwacje przeprowadzono na podstawie analizy dokumentacji 374 leczonych ambulatoryjnie i hospitalizowanych w latach na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie z powodu zębopochodnych stanów zapalnych. Wykorzystano dokumentację medyczną, tj. historie chorób, karty przyjęć ambulatoryjnych, zapisy w książkach operacyjnych, wyniki badań radiologicznych i dokumentację fotograficzną. W badanej grupie było 203 mężczyzn i 171 kobiet w wieku lat. Najliczniejszą grupę wiekową 130 (34,8%) stanowiły osoby między r.ż. Mężczyźni stanowili 54, a kobiety 46% leczonych (tab. 1). Z przeglądu dokumentacji wynika, że w okresie jednego roku kalendarzowego leczono średnio około 80 osób z powodu zębopochodnych stanów zapalnych. Najwięcej, prawie 100 leczono w 2007 r. Najmniej, tj. 62 leczono w 2005 r. Wyniki i omówienie W latach na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego leczono 77 z powodu nacieków zapalnych, 87 z powodu ropni umiejscowionych wewnątrzustnie oraz 206 ropni w zewnątrzustnych przestrzeniach okołoszczękowych. U 4 rozpoznano ropowicę twarzy. Dane te przedstawiono w tabeli 2. Naciek zapalny to reakcja tkanek wywołana przejściem osocza i elementów komórkowych krwi poza naczynia krwionośne [2, 3, 6]. Z powodu nacieków zapalnych twarzy i szyi leczono 77 osób, w tym 42 kobiety i 35 mężczyzn. Nacieki zapalne były spowodowane utrudnionym wyrzynaniem zębów mądrości oraz całkowicie lub częściowo zatrzymanymi zębami. U 60 (77,9%) nacieki były związane z patologią zębów mądrości. W pozostałych 12 (15,6%) przypadkach z zatrzymanymi kłami, Tabela 1. Dane demograficzne pacjentów Table 1. Patients demographic dates (Patients in number) Mężczyźni (Men) Kobiety (Women) Miejsce zamieszkania (Place of living) miasto (town) wieś (countryside) Wiek (Patients age) < > (56%) 171 (46%) 174 (46,5%) 200 (53,5%) Tabela 2. Postacie kliniczne zębopochodnych zapaleń tkanek okołoszczękowych Table 2. Clinical types of odontogenic inflammations in head and neck region (Patients in numbers) Postacie kliniczne zapaleń (Clinical types of inflammations) naciek zapalny (inflammations) ropień (abscess) ropowica (phlegmon) zewnątrzustne (extraoral) wewnątrzustne (intraoral) (20,5%) 206 (50,15) 87 (23,3%) 4 (1,1%)

3 Zapalenia zębopochodne twarzy i szyi 43 Tabela 3. Dane leczonych z powodu nacieków zapalnych Table 3. Medical records of the patients treated in cause of odontogenic inflammations (Patients in numbers) Zęby przyczynowe nacieków zapalnych (Odontogenic inflammations) zęby mądrości (wisdom teeth) kły (canine teeth) Rodzaj znieczulenia (Anaesthetis types) ogólne (general) miejscowe (local) Sposób leczenia (Methods of treatment) usunięcie zęba (surgical treatment) przedtrzonowe (premolars) farmakologiczne (drug treatment) skojarzone* (combined treatment) (77,9%) 12 (15,6%) 5 (6,5%) 35 (45,4%) 42 (54,5%) 47 (61,1%) 11 (14,2%) 19 (24,7%) * Usunięcie zęba i farmakoterapia. * Surgical treatment and drug treatment. a u 5 (6,5 %) osób naciek zapalny był wywołany przez zatrzymane zęby przedtrzonowe. Leczenie tych polegało na chirurgicznym usunięciu zębów uznanych za przyczynę procesów zapalnych i leczeniu farmakologicznym. U 35 wykonano ekstrakcję zębów mądrości z wyłyżeczkowaniem ziarniny zapalnej w warunkach znieczulenia ogólnego, a u 42 wykonano zabiegi w znieczuleniu miejscowym. We wszystkich przypadkach stosowano również leczenie farmakologiczne. Podawano dożylnie bądź doustnie antybiotyki, leki przeciwzapalne oraz leki przeciwbólowe. Dane dotyczące leczonych z powodu nacieków zapalnych przedstawia tabela 3. Ropień jest stanem zapalnym, w którym ograniczona jama wypełnia się ropą powstałą z rozpadu oraz upłynnienia obumarłych tkanek pod wpływem bakteryjnych enzymów proteolitycznych [1, 2, 4, 5]. W praktyce ropnie w obrębie twarzy dzieli się na ropnie umiejscowione wewnątrzustnie oraz zewnątrzustnie w przestrzeniach i tkankach okołoszczękowych głowy i szyi. Do ropni wewnątrzustnych zalicza się ropnie przedsionka jamy ustnej, ropień podniebienia, dołu nadkłowego i ropień dna jamy ustnej. Z powodu ropni wewnątrzustnych leczono 87, tj. 41 (47%) kobiet i 46 (53%) mężczyzn. U 57 (65,5%) stwierdzono ropnie podśluzówkowe i podokostnowe, w 15 (17,2%) ropnie podniebienia, 12 (13,8%) dołu nadkłowego i 3 (3,5%) ropnie dna jamy ustnej. Najczęstszą przyczyną ropni w kolejności występowania były zęby z miazgą w stanie rozpadu zgorzelinowego, zęby z zapaleniami tkanek okołowierzchołkowych oraz zakażone torbiele. Leczenie ropni polegało na ewakuacji ogniska ropnego i biernym drenażu przez nacięcie lub usunięcie zębów. W leczeniu ropni wewnątrzustnych u 75, co stanowiło 86,2%, zastosowano postępowanie skojarzone, które polegało na odbarczeniu ropnia przez nacięcie lub usunięcie zęba będącego przyczyną stanu ropnego oraz podaniu antybiotyku i leków przeciwbólowych. W niektórych przypadkach stosowano jedynie nacięcie ropnia i usunięcie zęba. W tej grupie 42 wymagało hospitalizacji. U 9, co stanowiło 10,3%, zastosowano wyłącznie leczenie chirurgiczne, które polegało w 6 przypadkach na usunięciu zęba, a w 3 przypadkach nacięto wyłącznie ropień. Tylko leczenie farmakologiczne zastosowano u 3. Byli to pacjenci, u których dojrzały ropień podśluzówkowy uwolnił się samoistnie. W jednym z tych przypadków treść ropna ewakuowała się po trepanacji komory zęba. Na podstawie badania klinicznego i radiologicznego usuwano zęby wielokorzeniowe będące przyczyną tworzenia się ropni wewnątrzustnych, zęby jednokorzeniowe natomiast kwalifikowano do leczenie endodontycznego, a w przypadkach ograniczonych zmian okołowierzchołkowych wykonywano dodatkowo resekcje wierzchołków korzeni. W grupie 42, którzy byli hospitalizowani wykonano ekstrakcję zębów wielokorzeniowych lub jednokorzeniowych, w warunkach ambulatoryjnych zaś usunięto zęby u 31. Pozostałych 14 skierowano do leczenia endodontycznego. U 6 z nich wykonano dodatkowo w późniejszym czasie resekcje wierzchołków zębów. Dane dotyczące ropni wewnątrzustnych zestawiono w tabeli 4. Do ropni umiejscowionych zewnątrzustnie należą: ropień podbródkowy, ropień podżuchwowy, ropień policzka oraz ropień przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej. Przyczyny ropni o umiejscowieniu zewnątrzustnym nie różniły się od przyczyn ropni zewnątrzustnych. Spowodowane były głównie przez zęby w stanie rozpadu zgorzelinowego, zropiałe torbiele zębopochodne oraz utrudnione wyrzynanie zębów mądrości. W grupie 206 ropni zewnątrzustnych 90 stwierdzono u kobiet, a 116 u mężczyzn. Najczęściej u 99 (37 kobiet, 62 mężczyzn) obserwowano ropnie podżuchwowe, u 87 (44 kobiet, 43 mężczyzn)

4 44 B. Lewandowski, T. Cubera Tabela 4. Ropnie wewnątrzustne umiejscowienie, metody leczenia Table 4. Types of intraoral abscesses, medical treatment Lokalizacja ropnia (Abscess location) (Patients in numbers) n (%) Płeć (Gender) k (f) m (m) Czas leczenia (Treatment time) min. (min) maks. (max) średni (ave) Zastosowane leczenie (Medical treatment) farmakologiczne (drug treatment) chirurgiczne (surgical treatment) skojarzone (combined treatment) Przedsionek jamy ustnej (Buccal cavity) 57 (65,5) Podniebienie twarde (Palatum duri) 15 (17,2) ,5 13 Dół nadkłowy (Fossa canine) 12 (13,8) ,2 9 Dno jamy ustnej (Oral cavity fundus) 3 (3,5) ,7 3 Razem (Total) 87 (100,0) , Tabela 5. Ropnie zewnątrzustne umiejscowienie, czas leczenia, metody leczenia Table 5. Types of extraoral abscesses medical treatment and time of traetment Lokalizacja ropnia (Abscess location) (Patients in numbers) Płeć (Gender) k (f) m (m) Czas leczenia (Treatment time) min. (min) maks. (max) średni (ave) Leczenie chirurgiczne (Surgical treatment) punkcja (puncture) nacięcie ropnia (incision) usunięcie zęba (tooth extraction) usunięcie zęba i nacięcie (tooth extraction and incision) Podbródkowy (Submental) , Podżuchwowy (Submandibular) , Policzek (Buccal abscesss) , Okolica skrzydłowo-żuchwowa (Pterygomandibular abscess) ,5 1 2 Razem (Total) (2,9%) 37 (18,0%) 67 (32,5%) 96 (46,6%)

5 Zapalenia zębopochodne twarzy i szyi 45 stwierdzono ropień policzków, u 17 (6 kobiet, 11 mężczyzn) ropień podbródkowy oraz u 3 kobiet ropień przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej. W tym ostatnim przypadku główną przyczyną było zropienie krwiaka przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej po znieczuleniu miejscowym (2 przypadki) oraz po zabiegu usunięcia dolnego zęba mądrości (1 przypadek). Ropnie zewnątrzustne wymagały szerokiego nacięcia tkanek głównie w znieczuleniu ogólnym oraz drenażu biernego. W 96 (46,6%) przypadkach jednoczasowo w znieczuleniu ogólnym nacinano ropień oraz usuwano ząb przyczynowy. U większości tych stosowano leczenie skojarzone i podawano antybiotyk oraz leki przeciwbólowe. U 37 pacjentów, ze względu na szczękościsk i wynikające z tego trudności techniczne w wykonaniu zabiegu w pierwszym etapie nacięto i drenowano ropień, a usuniecie zęba odraczano do chwili ustąpienia szczękościsku i uzyskania możliwości wykonania zabiegu. W 67 przypadkach ropień ewakuowano, usuwając tylko ząb przyczynowy. We wszystkich przypadkach leczeniu przyczynowemu towarzyszyła również farmakoterapia obejmująca empiryczną lub celowaną antybiotykoterapię, leki przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz miejscowe antyseptyki. Analizę materiału dotyczącego ropni zewnątrzustnych przedstawiono w tabeli 5. Ropowica jest ostrym ropnym stanem zapalnym luźnej tkanki łącznej o charakterze rozlanym, obejmującym jednocześnie kilka przestrzeni anatomicznych [7, 9, 10]. W okresie 5 lat na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej odnotowano 4 przypadki ropowicy zębopochodnej, które stwierdzono 2 u mężczyzn i 2 u kobiet. Wystąpiły one u osób z obniżoną odpornością, wyniszczonych, obciążonych chorobami ogólnoustrojowymi i nadużywających alkoholu. Leczenie polegało na szerokim nacięciu skóry i tkanki podskórnej, ewakuacji zalegającej treści ropnej oraz martwiczych tkanek i dokładnym drenażu przestrzeni objętych zakażeniem. W celu lepszego drenażu wykonano dodatkowe przeciwcięcia. Dodatkowo u przeprowadzano jednocześnie sanację jamy ustnej. W jednym z omawianych przypadków, ze względu na niedrożność dróg oddechowych, wykonano tracheotomię. Leczenie farmakologiczne obejmowało poza dożylną antybiotykoterapią wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i leczenie płynami. Podsumowanie W latach na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie leczono 374 z powodu stanów zapalnych w obrębie tkanek okołoszczękowych. Największa liczba leczonych przypadła na 2007 r. (93 osoby), co stanowiło 25% ogółu leczonych. U wszystkich zastosowano skojarzone leczenie chirurgiczno- -farmakologiczne. Spośród tej grupy u 217 wykonano zabiegi w znieczuleniu ogólnym, co stanowiło 58% ogółu leczonych. 142 natomiast poddano zabiegom w znieczuleniu miejscowemu, co stanowiło 38%. U pozostałych 15 osób, stanowiących 4% leczonych, zastosowano wyłącznie leczenie farmakologiczne, a zęby będące przyczyną stanu zapalnego były leczone endodontycznie. W leczeniu farmakologicznym najczęściej stosowanymi chemioterapeutykami były: klindamycyna, amoksycyklina z kwasem klawulanowym, cefalosporyny II generacji i metronidazol. Z obserwacji własnych wynika, że mimo powszechnej dostępności leczenia stomatologicznego, niezmiennie wielu pacjentów wymagało kosztownego, często połączonego z hospitalizacją, leczenia zębopochodnych stanów zapalanych tkanek okołoszczękowych. Stany zapalne twarzoczaszki wynikają głównie z zaniedbań i opóźnień w leczeniu stomatologicznym oraz braku świadomości i nawyku okresowej kontroli stomatologicznej. Tylko świadoma profilaktyka i zachowania prozdrowotne pacjentów moga przyczynić się do ograniczenia liczby leczonych z powodu zębopochodnych zakażeń okołoszczękowych. Piśmiennictwo [1] Kryst L. (red): Chirurgia szczękowo-twarzowa. PZWL, Warszawa [2] Bartkowski S. (red): Chirurgia szczękowo-twarzowa. Oficyna Wydawnicza Ages, Kraków [3] Bruziewicz-Mikłaszewska B., Kordas M.: Oral sepsis zagrożenia i profilaktyka. Onkol. Pol. 2008, 11, 4 8. [4] Nowak E., Wójcik S., Morawiec T.: Utrudnione wyrzynanie się trzecich zębów trzonowych w żuchwie. Magazyn Stomatol. 2002, 12, 6, [5] Pawela T.: Zespół utrudnionego wyrzynania zęba mądrości. Czas. Stomatol. 1991, 44, [6] Prokop-Franaszek M., Gackowska M., Głoda T.: Ropnie tkanek przyzębia i ropnie zębopochodne diagnostyka, różnicowanie i leczenie. Implantoprotetyka 2007, 3, [7] Steczko A., Trąbka-Zawicki P.: Zakażenia ropne tkanek głębokich szyi. Terapia Laryng. 2002, 9, [8] Stypułkowska J.: Zębopochodne przetoki skórne twarzy i szyi. Magazyn Stomatol. 2003, 13,

6 46 B. Lewandowski, T. Cubera [9] Gryczyński M., Murlewska A., Plewińska H.: Ropowica dna jamy ustnej o bardzo ciężkim przebiegu. Otolaryng. Pol. 1991, 45. [10] Lewandowski L., Grodzki J.: Zębopochodne ropowice szyi opis dwóch przypadków. Dental Forum 2005, 32, [11] Gajewski S.: Ostre zapalenia jako przyczyna szczękościsku diagnostyka i leczenia. Poz. Stomatol. 1980, 11, [12] Lewandowski B., Mucha M.: Zastosowanie Dalacinu C (klindamycyny) w leczeniu zębopochodnych okołoszczękowych stanów zapalnych. Magazyn Stomatol. 1994, 4, 10, Adres do korespondencji: Bogumił Lewandowski Zakład Specjalności Zabiegowych Wydział Medyczny URz ul. Warzywna Rzeszów tel.: boglewandowski@wp.pl Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: