ZAPYTANIE OFERTOWE NR 8/2015

Transkrypt

1 Lipsko, dn r. PPUIC.POKL ZAPYTANIE OFERTOWE NR 8/ Zamawiający - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Iłżecka 6, Lipsko, woj. mazowieckie, tel , faks , zaprasza do złożenia oferty na przeprowadzenie indywidualnych korepetycji z chemii, matematyki, j.angielski lub fizyki dla 4 wychowanków pieczy zastępczej w wieku lat w ramach projektu systemowego pt. Krok do Samodzielności Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, nr projektu: POKL , nr umowy ramowej UDA-POKL /08-00 z dnia r. realizowanego w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działania 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałania Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lipsku. Mając na względzie postanowienia art. 4 pkt. 8 ustawy Prawo zamówień publicznych i obowiązki wynikające z art. 44 ust. 3 ustawy o finansach publicznych oraz 4 Regulaminu udzielania zamówień publicznych, których wartość nie przekraczającej wyrażonej w złotych równowartości 30 tysięcy euro zapraszam do złożenia oferty cenowej na załączonym druku oferta cenowa. 2. Przedmiot zamówienia: Zatrudnienie korepetytorów do przeprowadzenia zajęć wyrównujących zaległości szkolne dla 4 wychowanków pieczy zastępczej w wieku lat w łącznym wymiarze 110 godzin zegarowych (1 godzina zegarowa 60 min.). a). Korepetycje z matematyki dla 3 uczniów x 15 h = 45 godzin zegarowych Korepetycje z matematyki dla 1 ucznia x 20 h = 20 godzin zegarowych b). Korepetycje z j. angielskiego dla 1 uczniów x 15 h = 15 godzin zegarowych c). Korepetycje z fizyki dla 1 ucznia x 15 h = 15 godzin zegarowych d). Korepetycje z chemii dla 1 ucznia x 15 h = 15 godzin zegarowych 3. Program korepetycji przystosowany powinien być do indywidualnych potrzeb każdego ucznia. Zajęcia powinny zakończyć się do r. Korepetycje powinny odbywać się od poniedziałku do piątku mogą być realizowane również w soboty i niedziele po 1

2 uzgodnieniu z rodziną lub opiekunem ucznia. 4. Korepetycje z matematyki z 4 uczniami: - uczennica III klasy gimnazjum w Krępie Kościelnej, zam. Borowo, gm. Lipsko - uczennica II klasy L.O. w Lipsku, zam. Lipsko, gm. Lipsko - uczeń III klasy L.O. w Ostrowcu św., zam. Solec nad Wisłą, gm. Solec. - uczeń I klasy Technikum Leśne w Lipsku, zam. Solec nad Wisłą, gm. Solec. 5. Korepetycje z j. angielskiego z uczennicą II klasy L.O. w Lipsku, zam. Lipsko, gm. Lipsko. 6. Korepetycje z fizyki z uczniem I klasy Technikum Leśne w Lipsku, zam. Solec nad Wisłą, gm. Solec. 7. Korepetycje z chemii z uczennicą III klasy gimnazjum w Krępie Kościelnej, zam. Borowo, gm. Lipsko Uzasadnionych przypadkach jest możliwość zmiany ucznia na dany przedmiot przez Zleceniodawcę. 8. Wymagane dokumenty: wykształcenie wyższe kierunkowe, kwalifikacje do nauczania w/w przedmiotów min. 2 letnie doświadczenie w nauce danego przedmiotu. Mile widziane doświadczenie w prowadzeniu korepetycji z młodzieżą z danego przedmiotu, dyspozycyjność, umiejętność dostosowania godzin pracy do potrzeb ucznia. 9. Wymagane dokumenty: - aktualny życiorys (CV z uwzględnieniem dokładnego przebiegu kariery zawodowej) opatrzone klauzulą: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ofercie pracy dla potrzeb niezbędnych przeprowadzenia naboru na stanowisko korepetytora z.. w ramach programu Krok do Samodzielności, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz poz tj. z poźn zmian.). - list motywacyjny, - kserokopie dokumentów potwierdzających posiadane wykształcenie i kwalifikacje. - podpisane i uzupełnione oświadczenia i inne załączniki wymagane w zapytaniu ofertowym. 10. Każdy korepetytor może złożyć ofertę tylko na jeden przedmiot. 11. Sposób przygotowania oferty - ofertę należy sporządzić w formie pisemnej na oryginalnym druku, w języku polskim 12. Każdy z wychowanków uzyska zaświadczenie o ukończeniu korepetycji wydany przez korepetytora. 13. Umieszczenia logo Unii Europejskiej EFS, logo Kapitał Ludzki informacje, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego projektu na sporządzanych dokumentach. 2

3 14. Korepetytor jest zobowiązany do prowadzenia listy obecności, karty sprawozdawczej z przeprowadzonych korepetycji dla każdego ucznia, prowadzenie dziennika zajęć zawierającego wymiar godzin i tematy zajęć, sprawozdanie ogólne dotyczącej umowy wzory dokumentów będzie przekazane przez PCPR po podpisaniu umowy. 15. Korepetytor zobowiązany jest dojechać do miejsca zamieszkania ucznia (dojazd na własny koszt). 16. Forma zatrudnienia: Umowa zlecenie, wynagrodzenie współfinansowane ze środków POKL. 17. Przez cenę brutto należy rozumieć kwotę obejmującą wszystkie składniki wynagrodzenia Wykonawcy łącznie ze składkami na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, fundusz pracy oraz podatek dochodowy od osób fizycznych, które zobowiązany jest odprowadzić Zleceniodawca. 18. Oferta cenowa musi uwzględniać wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia. 19. Najważniejszym kryterium oceny oferty będzie cena 100% po spełnieniu wymagań jakie stawiane były w zapytaniu ofertowym. 20. Termin realizacji zamówienia od dnia podpisania umowy do r. 21. Warunki płatności Wynagrodzenie płatne będzie przelewem na rachunek bankowy wykonawcy w terminie do 7 dni po przedłożeniu przez Wykonawcę i merytorycznym zatwierdzeniu przez Zamawiającego prawidłowo wystawionego rachunku. 22. Jeżeli cena najkorzystniejszej oferty wstępnej będzie przewyższała kwotę, którą Zleceniodawca może przeznaczyć na sfinansowanie przedmiotu zamówienia. Zleceniodawca zaprosi do negocjacji. Zamawiający może zamknąć postępowanie bez wybrania żadnej oferty, w przypadku, gdy żadna ze złożonych ofert nie odpowiada warunkom określonym przez Zleceniodawcę lub ograniczyć liczbę godzin korepetycji. 23. Zamawiający informuje, że przewiduje możliwość złożenia zamówienia dodatkowego, którego konieczność wykonania wystąpi w trakcie realizacji przedmiotu umowy, a których zakres finansowy nie przekracza 50% wynagrodzenia umownego, Wykonawca zobowiązany jest wykonać na dodatkowe zlecenie Zamawiającego przy zachowaniu tej samej ceny. 24. Wynagrodzenie za zamówienie dodatkowe, ustalone zostanie przy zachowaniu stawek i cen jednostkowych obowiązujących w zapytaniu ofertowym złożonym przez Wykonawcę. 25. Ofertę cenową wraz z wymaganymi dokumentami należy złożyć w sekretariacie PCPR w Lipsku w pokoju nr 3 lub za pośrednictwem poczty na adres: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lipsku, ul. Iłżecka 6, Lipsko do dnia r. do godz. 15:00. Oferty, które wpłyną po tym terminie nie będą rozpatrywane. Oferta musi być opatrzona nazwą zamówienia i w zamkniętej kopercie: Oferta cenowa na przeprowadzenie korepetycji z przedmiotu.. w ramach projektu Krok do Samodzielności. Nie otwierać przed r. do godz. 15: Osoba upoważniona do kontaktu z wykonawcami Asystent Koordynatora ds. rozliczeń finansowych Katarzyna Krygier, tel. (048) , pcprlipsko@op.pl 3

4 27. W toku dokonywania badania i oceny oferta Zamawiający może żądać udzielenia przez Oferentów wyjaśnień dotyczących treści złożonych przez nich ofert. 28. Zamawiający powiadomi Wykonawcę o wyniku postępowania pisemnie, zamieszczając stosowne ogłoszenie na stronie internetowej PCPR Lipsko a także na tablicy ogłoszeń w siedzibie PCPR. Zatwierdzam: Henryka Barbara Kosanowska Dyrektor PCPR Lipsko Załączniki stanowiące integralną część Zaproszenia Załącznik nr 1 Druk oferty cenowej Załącznik nr 2 Projekt umowy cywilnoprawnej Załącznik nr 3 Oświadczenie o zapoznaniu się z umową Załącznik nr 4 Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu ofertowym Załącznik nr 5 Oświadczenie o nie wykluczeniu z postępowania. Załącznik nr 6 Oświadczenie o zaangażowaniu w realizacje innych projektów. Załącznik nr 7 Oświadczenie o braku powiązań kapitałowych lub osobowych. 4

5 Załącznik Nr 1 do zapytania ofertowego PPUIC.POKL OFERTA WYKONAWCY Imię i Nazwisko... Adres... PESEL... tel. kontaktowy.. Nawiązując do zaproszenia na przeprowadzenie indywidualnych korepetycji z. wychowankami pieczy zastępczej w wieku lat w ramach projektu systemowego pt. Krok do Samodzielności Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego ze środków nr projektu: POKL , Nr umowy ramowej UDA-POKL /08-00 realizowanego w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działania 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałania Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lipsku, oferujemy realizację przedmiotu zamówienia za: Oferowana cena* za jedną godzinę zegarową korepetycji z... (wynagrodzenie wraz z obowiązującymi narzutami za pracę) wynosi zł. słownie :.....) * Za oferowaną cenę należy rozumieć kwotę obejmującą wszystkie składniki wynagrodzenia Wykonawcy łącznie ze składkami na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, fundusz pracy oraz podatek dochodowy od osób fizycznych, które zobowiązany jest odprowadzić Zamawiający. - oświadczam, że cena brutto obejmuje wszystkie koszty realizacji przedmiotu zamówienia; - oświadczam, że uzyskał/am/em od Zamawiającego wszelkich informacji niezbędnych do rzetelnego sporządzenia niniejszej oferty zgodnie z wymogami określonymi w zaproszeniu; - oświadczam, że zapoznał/am/em się z treścią zaproszenia i istotnymi postanowieniami umowy i nie wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz uznaję się za związaną/ym określonymi w niej zasadami postępowania, przez okres 30 dni od daty otwarcia ofert; - oświadczam, że oferowany przedmiot zamówienia odpowiada wymaganiom określonym zaproszeniu; - oświadczam, że zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy na warunkach, w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. 5

6 załącznikami do niniejszej oferty są: 1). 2). 3) 4). 5). 6)... dnia Czytelny podpis Wykonawcy 6

7 PPUIC.POKL Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego UMOWA ZLECENIE nr w ramach realizacji projektu Krok do Samodzielności zawarta w dniu.. w Lipsku pomiędzy Zleceniodawca i Zleceniobiorca Zleceniodawca Nazwa i adres siedziby: Reprezentowany przez: Powiat Lipski Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lipsku ul. Iłżecka 6, Lipsko. Zleceniobiorca Nazwisko: Imię ojca: Data urodzenia: Nr. PESEL: Zamieszkały gmina: Miejscowość: Bank: Imię: Imię matki: Miejsce urodzenia: NIP: Kod pocztowy: Urząd Skarbowy: Nr konta: Zawarta została umowa następującej treści: 1 Przedmiotem niniejszej umowy jest przeprowadzenie indywidualnych korepetycji z. dla.. wychowanków pieczy zastępczej w ramach projektu systemowego pt. Krok do Samodzielności Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego ze środków, nr projektu: POKL , nr umowy ramowej UDA-POKL /08-00 z dnia r. realizowanego w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej, Działania 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałania Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lipsku. 2 Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca przyjmuje do wykonania zlecenie polegające na przeprowadzeniu indywidualnych korepetycji z dla..., zam... 3 Zleceniobiorca zobowiązuje się do przeprowadzenia indywidualnych korepetycji z. w wymiarze. godzin zegarowych dla ucznia, w miejscu pobytu dziecka wg harmonogramu zajęć ustalonego przez Zleceniobiorcę. 7

8 Zlecenie należy wykonać w okresie od dnia.. do dnia. 4 5 Zleceniobiorca zobowiązany jest wykonywać czynności będące przedmiotem umowy z należytą starannością. 6 Do obowiązków Zleceniobiorcy należy: 1) Prowadzenie zajęć zgodnie z ustalonym harmonogramem, 2) Prowadzenie dziennika zajęć, 3) Prowadzenie listy obecności, 4) Karty sprawozdawczej dla każdego ucznia z przeprowadzonych korepetycji na każdego ucznia opisujące przebieg prowadzonych zajęć, występujących problemach i osiągniętych rezultatach, 5) Wydanie zaświadczeń zawierających logo POKL i EFS potwierdzających ukończenie indywidualnych korepetycji dla każdego ucznia, 6) Opracowanie sprawozdania dotyczącej zawartej umowy. 7 Obowiązkiem Zleceniobiorcy po ukończeniu realizacji przedmiotu umowy jest dostarczenie do siedziby Zleceniodawcy dokumentów, o których mowa w 6 umowy. 8 Zleceniodawcy przysługuje prawo kontroli przestrzegania przez Zleceniobiorcę postanowień umowy. Zleceniodawca, wyznacza osobę uprawnioną, zastrzega sobie prawo uczestnictwa w zajęciach w celu stwierdzenia prawidłowości realizacji programu. Integralną częścią umowy jest Zaproszenie oraz oferta cenowa Zleceniobiorcy Całkowite wynagrodzenie brutto za prowadzenie indywidualnych korepetycji z wychowankami pieczy zastępczej nie może przekroczyć kwoty:. brutto (słownie:.). a). Za pracę wykonaną, wyszczególnioną w 2 za. godzin zegarowych x... tj... zł brutto ( słownie:.), Od kwoty wynagrodzenia zostaną naliczone i potrącone kwoty, zgodnie z przepisami ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, fundusz pracy. 8

9 2. Zamawiający informuje, że przewiduje możliwość złożenia zamówienia dodatkowego, którego konieczność wykonania wystąpi w trakcie realizacji przedmiotu umowy, a których zakres finansowy nie przekracza 50% wynagrodzenia umownego, Wykonawca zobowiązany jest wykonać na dodatkowe zlecenie Zamawiającego przy zachowaniu tej samej ceny. 3.Wynagrodzenie za zamówienie dodatkowe, ustalone zostanie przy zachowaniu stawek i cen jednostkowych obowiązujących w zapytaniu ofertowym złożonym przez Wykonawcę Wynagrodzenie będzie płatne po zrealizowaniu umowy wg rzeczywistego jej wykonania na podstawie rachunku wystawionego przez Zleceniobiorcę oraz protokołu odbioru prac zaakceptowanego przez koordynatora projektu. 2. Zleceniodawca dokona przelewu kwoty objętej rachunkiem na rachunek bankowy Zleceniobiorcy w ciągu 7 dni od dnia doręczenia rachunku. 3. Zleceniobiorca jest zobowiązany zapłacić Zleceniodawcy karę umowną: a) w wysokości 10% wartości zamówienia, gdy Zleceniodawca odstąpi od umowy z powodu okoliczności, za które odpowiada Zleceniobiorca, b) w wysokości 1% wartości zamówienia za przekroczenie terminu realizacji przedmiotu zamówienia za każdy dzień zwłoki zgłoszony przez Zleceniodawcę, c) w wysokości 5% wartości przedmiotu zamówienia za nieprzestrzeganie zapisów umowy zawartych 6 niniejszej umowy. 4. Zleceniodawca zastrzega sobie prawo dochodzenia na zasadach ogólnych odszkodowania przewyższającego wysokość kar umownych. 5. W przypadku gdy wysokość kary umownej nie pokryje powstałej w wyniku niewykonania lub nienależytego wykonania zamówienia szkody, Zleceniodawcy przysługuje prawo dochodzenia pełnej wysokości szkody na zasadach ogólnych. 6. Z zastrzega sobie prawo pomniejszenia wysokości należności o uprzednio naliczone kary umowne określone w pkt W przypadku nie wykonania umowy w terminie określonym w 4 Zleceniodawca zastrzega sobie prawo odstąpienia od umowy bez wyznaczenia dodatkowego terminu do realizacji umowy. 8. Zleceniodawca zastrzega sobie, że zobowiązanie wynikające z niniejszej umowy wygasa, jeżeli jedno ze świadczeń wzajemnych stanie się niemożliwe do wykonania w skutek okoliczności, za które żadna ze stron nie ponosi odpowiedzialności. 12 Jakiekolwiek zmiany w umowie mogą być dokonane tylko za pisemną zgodą stron. Strony nie mogą powoływać się na ustalenia pozaumowne. 13 W sprawach nieobjętych tekstem niniejszej umowy mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego. 14 Wszelka korespondencja dotycząca umowy, prowadzona pomiędzy Zleceniodawcą i Zleceniobiorcą będzie dostarczana pocztą, osobiście lub pocztą elektroniczną. 9

10 15 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Podpis Zleceniodawcy Podpis Zleceniobiorcy.. PPUIC.POKL Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego OŚWIADCZENIE Niniejszym potwierdzam, iż zapoznałem się z treścią umowy i akceptuję jej warunki Data i podpis czytelny Wykonawcy 10

11 PPUIC.POKL Załącznik 4 do zapytania ofertowego,dnia Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu ofertowym Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu i udzielaniu zamówienia określone w zapytaniu ofertowym na przeprowadzenie indywidualnych korepetycji dla wychowanków RPZ w związku z realizacją projektu Krok do Samodzielności współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; 4) posiadam doświadczenie zawodowe: letni staż odpowiadający rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zamówienia, Na każde żądanie zamawiającego dostarczę niezwłocznie odpowiednie dokumenty potwierdzające prawdziwość każdej z kwestii zawartych w oświadczeniu. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kk.... (imię i nazwisko, podpis Wykonawcy) PPUIC.POKL Oświadczenie o nie wykluczeniu z postępowania Załącznik 5 do zapytania ofertowego dnia Oświadczam, że przystępując do przedmiotowego postępowania o udzielenie zamówienia nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 oraz ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, (Dz. U. z 2013 r. poz. 984, 1047 i 1473 oraz z 2014 r. poz. 423, 768, 811, 915, 1146 i 1232). Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kk..... (imię i nazwisko, podpis Wykonawcy) 11

12 Załącznik 6 do zapytania ofertowego PPUIC.POKL , dnia.. Oświadczenie o zaangażowaniu w realizację innych projektów Ja niżej podpisana/-y., legitymująca/-y się dowodem osobistym.., ubiegając się o zatrudnienie w ramach projektu systemowego pn. KROK DO SAMODZIELNOŚCI realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lipsku oświadczam, że: 1. jestem/nie jestem* zatrudniona/-y w instytucji uczestniczącej w realizacji PO KL /Instytucja Zarządzająca, Instytucja Pośrednicząca, Instytucja Wdrażająca (Instytucja Pośrednicząca II stopnia), Regionalny Ośrodek EFS, Krajowy Ośrodek EFS, oraz Krajowa Instytucja Wspomagająca/**. Forma zatrudnienia***: umowa o pracę w wymiarze..., umowa zlecenie, umowa o dzieło, inna forma - *, zajmowane stanowisko:.... Nazwa instytucji***...., 2. jestem/nie jestem* zatrudniona/-y w innym projekcie finansowanym w ramach PO KL, jak również w ramach innych programów NSRO. Forma zatrudnienia***: umowa o pracę w wymiarze..., umowa zlecenie, umowa o dzieło, inna forma - *, zajmowane stanowisko: Nazwa instytucji***...., Forma zatrudnienia***: umowa o pracę w wymiarze..., umowa zlecenie, umowa o dzieło, inna forma - *, zajmowane stanowisko: Nazwa instytucji***...., 12

13 Forma zatrudnienia***: umowa o pracę w wymiarze..., umowa zlecenie, umowa o dzieło, inna forma - *, zajmowane stanowisko: Nazwa instytucji***...., 3. w przypadku zatrudnienia mnie do realizacji zlecenia, o które się ubiegam nie będzie zachodził konflikt interesów ani podwójne finansowanie w związku z innymi wykonywanymi przeze mnie zadaniami służbowymi. 4. w przypadku zatrudnienia mnie do realizacji zlecenia, o które się ubiegam obciążenie wynikające z zaangażowania w realizację zadań w więcej niż jednym projekcie nie będzie wykluczało możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji wszystkich powierzonych mi zadań oraz będę: a. prowadzić ewidencję godzin i zadań realizowanych w ramach wszystkich projektów, b. przedkładać Zleceniodawcy ewidencję, o której mowa w pkt a, w odniesieniu do okresu realizacji projektu Zleceniodawcy, na warunkach określonych w umowie zlecenia. Zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z dnia 02 kwiecień 2014 roku personelem projektu nie mogą być osoby zatrudnione w instytucjach uczestniczących w realizacji PO KL, chyba że nie zachodzi konflikt interesów ani podwójne finansowanie. Natomiast osoby zaangażowane w realizację zadań w więcej niż jednym projekcie mogą zostać zatrudnione w ramach kolejnego projektu, o ile obciążenie z tego wynikające nie będzie wykluczało możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji wszystkich zadań powierzonych danej osobie. (data i czytelny podpis) *niepotrzebne skreślić **należy podkreślić właściwą instytucję ***jeżeli dotyczy 13

14 Załącznik 7 do zapytania ofertowego PPUIC.POKL Dane adresowe Wykonawcy OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH Ja niżej podpisany(a).. oświadczam, że Wykonawca jest/nie jest* powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej (rodzice, dzieci, wnuki, teściowie, zięć, synowa), w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia (rodzeństwo, krewni małżonka/i) lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. dnia.. * Niepotrzebne skreślić.. podpis Wykonawcy 14