Zgodnie z wytycznymi Europejskiej Akademii spo ycia pokarmu, opóÿnione w ci¹gu 2-12

Transkrypt

1 Food allergy in children - symptoms and treatment DIAGNOSTYKA Alergia pokarmowa u dzieci objawy i leczenie Dr hab. n. med. Anna Zawadzka-Krajewska Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dzieciêcego A.M. w Warszawie S u m m a r y New terminology, symptomatology, treatment and prevention of food allergy is presented.... W artykule omówiono zagadnienia dotycz¹ce terminologii, symptomatologii, leczenia i zapobiegania alergii pokarmowej u dzieci. Zgodnie z wytycznymi Europejskiej Akademii spo ycia pokarmu, opóÿnione w ci¹gu 2-12 Alergologii i Immunologii Klinicznej godzin, póÿne powy ej 12 godzin (5). nadwra liwoœci¹ na pokarmy nazywamy W miarê rozwoju dziecka zmienia siê równie niepo ¹dane reakcje po spo yciu pokarmów. lo ka li za cj a na rz ¹d ow a ob ja wó w al er gi i Termin alergia pokarmowa mo e byæ u ywany pokarmowej. Pocz¹tkowe objawy u niemowl¹t jedynie w przypadkach, gdy u pod³o a wystêpmleka zwi¹zane s¹ przede wszystkim z alergi¹ na bia³ko uj¹cych objawów le ¹ mechanizmy immunologiczne. krowiego. Wystêpuj¹ one pod postaci¹ Mog¹ to byæ mechanizmy IgE zale ne, jak równie wyprysku alergicznego, zmian obturacyjnych ze IgE niezale ne. Wszystkie pozosta³e reakcje strony drzewa oskrzelowego, zaburzeñ motorycznazywane poprzednio nietolerancj¹ pokarmow¹ nych przewodu pokarmowego dotycz¹cych gór- nale y nazywaæ nie alergiczn¹ nadwra liwoœci¹ na nego odcinka (refluks o³¹dkowo-prze³ykowy), jak pokarm (1). równie dolnego odcinka przewodu pokarmowego Reakcje toksyczne, pseudoalergi- czne, farmakrwi) (biegunki, zaparcia, stolce z obecnoœci¹ œluzu, kologiczne czy awersja do niektórych pokarmów (6,7). mog¹ imitowaæ objawy alergii pokarmowej. W miarê wzrastania dziecka zmienia siê Objawy alergii pokarmowej obserwowane s¹ równie profil alergenów, na które pacjent prezenprzede wszystkim w okresie niemowlêcym tuje objawy. Pocz¹tkowo, w okresie niemowlêcym, i w pierwszych trzech latach ycia. Wynika to ze wzglêdu na du ¹ ekspozycjê na bia³ka mleka z szeregu czynników sk³adaj¹cych siê na rozwój krowiego / niemowlê zjada ml mleka/kg alergii pokarmowej. Nale ¹ do nich m.in. niedojtych bia³ek, wystêpuje przede wszystkim alergia na masy cia³a / jak równie na wysok¹ alergennoœæ rza³oœæ immunologiczna, niedojrza³oœæ bariery œluzówkowej jelit, obni enie wydzielania soku bia³ko mleka krowiego (8). Ponad to czêsto o³¹dkowego, upoœledzenie produkcji œluzu przez obserwowana jest alergia na bia³ko jaja kurzego komórki kubkowe nab³onka jelitowego. Du e i sojê. W póÿniejszym okresie, u m³odzie y znaczenie w rozwoju alergii pokarmowej maj¹ i doros³ych, ze wzglêdu na inny rodzaj równie czynniki œrodowiskowe, takie jak zbyt spo ywanych pokarmów, jak równie na, w miarê wczesne wprowadzanie do diety niemowlêcia up³ywu czasu, nabywan¹ tolerancjê pokarmow¹ na pokarmów potencjalnie uczulaj¹cych, nieprawid³owana jest przede wszystkim alergia na ryby, wczeœniejsze niemowlêce alergeny, obserwo- we ywienie kobiety karmi¹cej, zaka enia jelitowe i inne stany wymagaj¹ce doustnej antybiotykoterapii. orzechy i owoce morza. W wiêkszoœci przypadków Alergia pokarmowa wystêpuje u 2-8% dzieci i 2 % doros³ych (2,3). Czêstoœæ alergii na bia³ka mleka krowiego oceniana jest na 1,9 4,4%. 1 RYCINA Oko³o 60% reakcji nadwra liwoœci na mleko ma mechanizm IgE zale ny. U 80 % dzieci z objawami nadwra liwoœci na mleko krowie objawy wygasaj¹ Schemat nadwra liwoœci pokarmowej Nadwra liwoœæ pokarmowa po pi¹tym roku ycia. Objawy kliniczne alergii pokarmowej. Objawy kliniczne mog¹ mieæ charakter jedno, dwu lub wielonarz¹dowy. Mog¹ wystêpowaæ natychmiast lub po pewnym czasie od spo ycia uczulaj¹cego pokarmu, zale ¹ równie od wieku pacjenta. Objawy ze strony jednego narz¹du manifestuje jedynie 8 10% dzieci, zdecydowanie czêœciej, bo u ponad 70% alergia przejawia siê w postaci wielonarz¹dowej (4). Reakcje wczesne pojawiaj¹ siê do 2 godzin od Alergia pokarmowa Niealergiczna nadwra liwoœæ pokarmowa (toksyczna, metaboliczna, infekcyjna, idiosynkrazja) a) IgE zale na (nadwra liwoœæ typu I ) b) IgE niezale na (nadwra liwoœæ typu II, III, IV ) S³owa kluczowe : alergia pokarmowa, alergeny, terapia Key words : food allergy, allergens, therapy ALERGIA 4(26)/

2 1 TABELA Miejsce wystêpowania Uk³ad oddechowy Inne narz¹dy alergia pokarmowa ma tendencjê do ustêpowania staci pokrzywki i obrzêku naczynioruchowego, u 60 w ci¹gu pierwszych lat ycia. Zwi¹zane jest to % reakcje manifestuj¹ siê pod postaci¹ napadu z dojrzewaniem uk³adu immunologicznego i naby- dusznoœci w przebiegu astmy, 46% prezentuje wan¹ tolerancj¹ na wczeœniej uczulaj¹ce pokarmy. objawy ze strony przewodu pokarmowego (12). Jednak mimo tendencji do przemijaj¹cego Na jc zê st sz ym i al er ge na mi po ka rm ow ym i charakteru dolegliwoœci, jeszcze w trzecim roku powoduj¹cymi reakcje anafilaktyczne u dzieci s¹ ycia 71% dzieci manifestuje objawy alergii pokar- bia³ka mleka krowiego i jaja kurzego, a u doros³ych mowej, w szóstym roku ycia 50%, a po dziewi¹tym skorupiaki i orzeszki ziemne. Ryzyko zgonu z poroku ycia 28 % (9). U dzieci przedszkolnych wodu alergii pokarmowej wynosi 1 na 800 tysiêcy udzia³ trofoalergenów w objawach alergii narz¹- osób w populacji i jest wiêksze u dzieci ze dowej nadal jest znacz¹cy, w tym czasie jednak wspó³istniej¹c¹ astm¹. zaznacza siê coraz wiêkszy wp³yw alergenów Zespó³ alergii pokarmowej zwi¹zany z py³kowic¹. powietrznopochodnych. 48 % dzieci uczulonych Objawy alergii pokarmowej zwi¹zane z py³w okresie niemowlêcym na bia³ka mleka krowiego kowic¹ zwykle ograniczaj¹ siê do zmian ze strony rozwija objawy alergii wziewnej na alergeny jamy ustnej - zespó³ nadwra liwoœci jamy ustnej - powietrznopochodne w wieku trzech lat, a 80% oral allergy syndrom /OAS/. 39% pacjentów przed okresem pokwitania(10). z objawami alergii na py³ki roœlin prezentuje Alergia pokarmowa mo e manifestowaæ siê dolegliwoœci po spo yciu owoców lub warzyw objawami ze strony wszystkich narz¹dów. reaguj¹cych krzy owo (13). Najczêœciej objawy Najczêœciej s¹ to objawy ze strony uk³adu pokar- krzy owej alergii pokarmowej wystêpuj¹ mowego, skóry i dróg oddechowych, znacznie w przebiegu uczulenia na trawy - 4%,bylicê - 10%, rzadziej ze strony oœrodkowego uk³adu nerwo- brzozê - 24%.(14).Objawy OAS powoduj¹ zwykle wego, moczowo-p³ciowego, krwiotwórczego, homologi Bet v 1 zawarte w jab³ku /Mal d 1/, miêœniowo-stawowego. Objawy alergii pokarmowej orzechach/ Cor a 1/,wiœni/ Pru a 1/,selerze /Api przedstawiono w tabeli 1. g 1/. Przyczyn¹ krzy owej alergii pokarmowej mo e Zaburzenia o charakterze nadwra liwoœci na byæ równie profilina / Bet v 2/ i inne alergeny minor pokarm mog¹ wystêpowaæ w przebiegu reakcji py³ku brzozy / Bet v 5,6,8 /. Pacjenci z objawami alergicznej : IgE zale nej, mieszanej - IgE zale nej OAS wywo³anymi przez profilinê czêsto prezentuj¹ i komórkowej lub reakcji komórkowej. W tabeli 2 objawy po spo yciu melonów, pomidorów, przedstawiono zaburzenia spowodowane cytrusów i bananów, objawy wywo³ane przez nadwra liwoœci¹ na pokarm (11). homologi Bet v 1 wystêpuj¹ czêsto po zjedzeniu Objawy z przewodu pokarmowego w przebiegu jab³ek i orzechów (15). alergii pokarmowej. Przebieg alergii pokarmowej zwi¹zanej z py³kowin¹ na ogó³ jest ³agodny. Wœród obserwowanych Reakcja natychmiastowa IgE zale na. objawów wystêpuje zwykle : œwi¹d warg, jêzyka, czêœci policzkowej jamy ustnej, podniebienia, obrzêk Reakcja anafilaktyczna ze strony przewodu naczynioruchowy warg, uczucie obrzêku gard³a. pokarmowego. U czêœci chorych rzadko do³¹czaj¹ siê objawy Po kilku, kilkunastu minutach po spo yciu uk³adowe pod postaci¹ dusznoœci, bólów brzucha, uczulaj¹cego pokarmu wystêpuj¹ nag³e, pokrzywki a nawet wstrz¹su anafilaktycznego. gwa³townie narastaj¹ce objawy pod postaci¹ Objawy wystêpuj¹ po spo yciu pokarmów nudnoœci, wymiotów, spastycznych bólów brzucha, surowych. Zwykle pokarmy po obróbce cieplnej: biegunki. Czêsto zmianom tym towarzysz¹ objawy gotowaniu, pieczeniu, sma eniu nie wywo³uj¹ ze strony innych narz¹dów w postaci spadku obserwowanych wczeœniej objawów klinicznych. ciœnienia krwi, napadu dusznoœci, uogólnionej pokrzywki, obrzêku krtani i jêzyka. U 90% chorych Reakcja IgE zale na lub/i komórkowa. objawy anafilaksji dotycz¹ zmian skórnych w po- Alergiczne eozynofilowe zapalenie prze³yku i alergiczne eozynofilowe zapalenie o³¹dka i jelit Objawy alergii pokarmowej charakteryzuj¹ siê eozynofilowym naciekiem œciany prze³yku, o³¹dka lub/i jelit oraz obwodow¹ Objawy alergii pokarmowej eozynofili¹ prawie u 50 % pacjentów (16). Alergiczne eozynofilowe zapalenie prze³yku najczêœciej wystêpuje w okresie niemowlêcym Objawy natychmiastowe: œwi¹d, obrzêk jamy ustnej i gard³a, biegunka, wymioty, bóle brzucha, nudnoœci i wczesnego dzieciñstwa i przebiega z objawami refluksu o³¹dkowo-prze³ykowego. Ocenia siê, e Objawy opóÿnione: biegunka, stolce ze œluzem, domieszk¹ krwi, zaparcia, nieprawid³owy /zbyt ma³y/ przyrost masy cia³a, odmowa przyjmowania pokarmów, refluks o³¹dkowo-prze³ykowy, ulewania. u oko³o 42 % niemowl¹t refluks spowodowany jest alergi¹ pokarmow¹ na bia³ka mleka krowiego (17), podczas gdy czêstoœæ populacyjn¹ szacuje siê na 8% (18). Bywa, e refluks wspó³istnieje z innymi objawami choroby atopowej, chocia samo Œwiszcz¹cy oddech, kaszel, dusznoœæ, nie yt nosa. alergiczne eozynofilowe zapalenie prze³yku zwykle chrypka, obrzêk krtani. ma charakter IgE niezale ny. Alergiczne Wyprysk, pokrzywka, obrzêk naczynioruchowy, œwi¹d. eozynofilowe zapalenie o³¹dka i jelit u niemowl¹t manifestuje siê poposi³kowymi chlustaj¹cymi wymiotami Moczenie nocne, zespól nerczycowy, anemia, bóle w przebiegu zwê enia odÿwiernika, miêœniowe, migrena, nadmierna pobudliwoœæ, brakiem prawid³owego przyrostu masy cia³a, drgawki, sennoœæ, niepokój, zaburzenia snu, biegunk¹, krwi¹ w stolcu, niedokrwistoœci¹ obrzêki d³oni, stóp i stawów. z niedoboru elaza. 42 ALERGIA 4(26)/2005

3 Reakcja komórkowa. wany przez alergeny pokarmowe wystêpuje bardzo rzadko. Zwykle towarzyszy innym objawom m.in. ze Zapalenie jelita cienkiego i okrê nicy indukowane strony dróg oddechowych czy przewodu bia³kiem. pokarmowego. Manifestuje siê obrzêkiem b³ony Choroba wystêpuje przede wszystkim u niewydzieliny, œluzowej, œwi¹dem, nag³ym wyciekiem surowiczej mowl¹t pod postaci¹ biegunki, odwodnienia, wielokrotnym kichaniem. kwasicy, sennoœci, nieprawid³owego, zbyt ma³ego przyrostu masy cia³a i charakterystycznych chlu- Reakcja IgE zale na i komórkowa. staj¹cych wymiotów w 1 do 3 godzin po karmieniu. Astma oskrzelowa. U oko³o 15 % dzieci dochodzi do obni enia U 6 % pacjentów uczulonych na alergeny ciœnienia krwi (19). pokarmowe po ich spo yciu wystêpuje napad Objawy spowodowane s¹ sztucznym karmie- dusznoœci w przebiegu astmy oskrzelowej (22). niem; przede wszystkim mieszankami mlecznymi Wœród dzieci s¹ to przede wszystkim alergeny i sojowymi, ale równie innymi pokarmami. U dzieci zawarte w takich pokarmach jak jajko, mleko, soja, karmionych piersi¹ zwykle objawy nie wystêpuj¹, ryby, a u doros³ych dominuj¹ orzeszki ziemne mog¹ siê jednak ujawniæ po odstawieniu od piersi, i owoce morza. Napady astmy w przebiegu alergii w czasie pierwszych karmieñ sztucznych pokarmowej wystêpuj¹ zwykle ³¹cznie z objawami mieszankami mlecznymi. Wynika to z uczulenia ze strony innych narz¹dów, u ma³ych dzieci przede dziecka, karmionego mlekiem matki, bia³kami wszystkim ze strony przewodu pokarmowego. mi przechodz¹cymi do mleka matki Uczulenia na pokarm jako czynnika z jej po ywienia (20). Nadwra liwoœæ na alergeny wywo³uj¹cego dusznoœæ nale y przede wszystkim pokarmowe w wiêkszoœci przypadków ustêpuje po szukaæ u dzieci ma³ych, niemowl¹t i w wieku 1-2 latach, u czêœci jednak chorych mo e utrzypokarmowe przedszkolnym, u starszych bowiem alergeny mywaæ siê pod postaci¹ tych samych objawów rzadko stanowi¹ przyczynê dusznoœci. klinicznych do wieku doros³ego. Dzieci, u których astma wspó³istnieje z alergi¹ pokarmow¹ nara one s¹ na ciê sze, niejednokrotnie Zapalenie jelita grubego i odbytnicy indukowane zagra aj¹ce yciu napady dusznoœci /23/. bia³kiem. Przyczyn¹ obturacji oskrzeli u pacjentów Choroba wystêpuje przede wszystkim u nie- z astm¹ mo e byæ nietolerancja syntetycznych mowl¹t, niezale nie od tego, czy s¹ karmione dodatków spo ywczych takich jak barwniki azowe pokarmem matki, mieszankami mlecznymi lub i nieazowe, benzoesan sodu, kwas parahydroksysojowymi czy hydrolizatami bia³ek. Hydrolizaty benzoesowy, butyrohydroksyanizolem, butyrobia³ek zawieraj¹ bowiem œladowe iloœci alergenów, hydroksytoluen, glutaminian sodu (24). Nietolerana bia³ka pokarmowe matki przenikaj¹ do mleka, cja siarczynów wystêpuje u oko³o 5% chorych którym karmione jest niemowlê (20,21). Zwykle na astmê i ponad 8 % chorych na astmê niemowlê, poza zmianami w wygl¹dzie stolca, nie steroidozale n¹. prezentuje innych objawów, jest eutroficzne, ród³em siarczynów mog¹ byæ pokarmy prawid³owo przybiera na masie cia³a, je chêtnie, naturalne. U ywa siê ich do konserwacji ywnoœci nie ulewa, nie ma wzdêæ brzucha, kolek jelitowych w przemyœle spo ywczym. U bardzo uczulonych ani wolnych stolców. W stolcu, zwykle prawid³owo pacjentów, szczególnie dotyczy to pacjentów wygl¹daj¹cym, znajdowane s¹ pasemka œwie ej uczulonych na alergeny ryby i jajka kurzego, ju krwi zmieszanej ze œluzem. same opary z potraw unosz¹ce siê podczas ich przygotowania mog¹ powodowaæ napady Enteropatia indukowana bia³kiem. dusznoœci w przebiegu astmy. Niemowlêta z tym schorzeniem oddaj¹ wolne, zwykle t³uszczowe stolce, nieprawid³owo rozwijaj¹ Reakcja komórkowa. siê, Ÿle przybieraj¹ na masie cia³a i d³ugoœci, Hemosyderoza p³ucna indukowana bia³kiem zwykle wymiotuj¹. W badaniach laboratoryjnych (zespó³ Heinera). zwraca uwagê hipoproteinemia. Dzieci z zespo³em Heinera manifestuj¹ objawy samoistnej hemosyderozy, stwierdza siê u nich Celiakia przewlek³y nie yt nosa, nawracaj¹ce wysiêkowe Objawy tej enteropatii wynikaj¹ z zaburzeñ zapal enie ucha œrodko wego, nawra caj¹c e wch³aniania w nastêpstwie reakcji immunologicznej zapalenia p³uc, wymioty, krwawienie z przewodu przeciwko gliadynie obecnej w ziarnach pszenicy, pokarmowego, opóÿnienie wzrastania, niedokrw- yta i jêczmienia. Objawy rzadko prezentowane s¹ istoœæ z niedoboru elaza. W surowicy krwi przed pierwszym rokiem ycia, wynika to z diety stwierdza siê wysokie stê enia precypityn niemowlêcia, zwykle wystêpuj¹ po pierwszym roku przeciwko bia³kom mleka krowiego, pacjenci ci ycia. U zdrowych, prawid³owo do tej pory maj¹ równie dodatni œródskórny test na bia³ka rozwijaj¹cych siê dzieci obserwowane jest mleka krowiego. W wiêkszoœci przypadków objawy zwolnienie lub zahamowanie przyrostu masy cia³a ustêpuj¹ po wy³¹czeniu z diety mleka krowiego i wzrostu, staj¹ siê one smutne, osowia³e, ma³o i pojawiaj¹ siê ponownie po jego spo yciu. zainteresowane otoczeniem, oddaj¹ wolne stolce, wymiotuj¹, nie chc¹ jeœæ. Objawy skórne w przebiegu alergii pokarmowej Objawy ze strony uk³adu oddechowego w przebiegu alergii pokarmowej. Reakcja IgE zale na Monosymptomatyczny nie yt nosa spowodo- Reakcja IgE zale na. Pokrzywka i obrzêk naczynioruchowy. Alergia pokarmowa mo e manifestowaæ siê w postaci ostrej pokrzywki i obrzêku naczyniowo- ALERGIA 4(26)/

4 2 TABELA Typ reakcji IgE zale na Uk³ad oddechowy Uogólnione mieszana IgE zale na i komórkowa Uk³ad oddechowy komórkowa Uk³ad oddechowy DIAGNOSTYKA ruchowego. Objawy wystêpuj¹ w szybkim czasie, pokarmu u dzieci chorych na atopowe zapalenie zwykle w kilka,kilkanaœcie minut po spo yciu skóry obserwowane jest nasilenie zmian skórnych uczulaj¹cego pokarmu. Niektóre pokarmy, szcze- i œwi¹du. Zwykle objawy wystêpuj¹ po kilku, gólnie surowe jarzyny, owoce i wyciœniêty z nich a nawet kilkudziesiêciu godzinach po spo yciu sok, mog¹ powodowaæ ostr¹ pokrzywkê pokarmu, st¹d wynikaj¹ce trudnoœci w ustaleniu kontaktow¹. Zdecydowanie rzadziej objawy alergii przyczyny zaostrzenia. pokarmowej wystêpuj¹ pod postaci¹ przewlek³ej pokrzywki i przewlek³ego obrzêku naczyniowo- Reakcja komórkowa ruchowego / objawy trwaj¹ce ponad 6 tygodni /. Opryszczkowate zapalenie skóry (Dermatitis herpetiformis) Reakcja IgE zale na i komórkowa Choroba manifestuj¹ca siê pod postaci¹ Atopowe zapalenie skóry. przewlek³ego œwi¹du skóry, grudkowatego zaczer- W etiologii atopowego zapalenia skóry w okre- wienienia w obrêbie poœladków i powierzchni sie niemowlêcym i wczesnodzieciêcym udzia³ wyprostnych. alergenów ch oceniany jest na oko³o Zmiany te s¹ skojarzone z glutenozale n¹ 30%. W tym okresie wystêpuje przede wszystkim enteropati¹. Histologicznie podobieñstwo zmian w alergia na bia³ko mleka krowiego, sojê, jaja kurze, jelicie do celiakii sugeruje nietolerancjê glutenu, pszenicê a ostatnio coraz czêœciej na marchew ale atrofia kosmków i nacieki zapalne s¹ mniej i jab³ko. U dzieci starszych profil uczulaj¹cych nasilone (25). alergenów ch jest nieco odmienny ze wzglêdu na czêste spo ywanie takich pokarmów Objawy alergii pokarmowej ze strony jak ryba, orzechy, orzeszki ziemne, owoce morza, innych narz¹dów owoce cytrusowe. Po spo yciu uczulaj¹cego Objawy ze strony uk³adu kostno-stawowego, moczowego i oœrodkowego uk³adu nerwowego Zaburzenia spowodowane nadwra liwoœci¹ na pokarm Zaburzenia Reakcja anafilaktyczna ze strony przewodu pokarmowego Zespó³ alergii pokarmowej zwi¹zany z py³kowic¹ Pokrzywka, obrzêk naczynioruchowy, odropodobne osutki Alergiczny nie yt nosa i spojówek, skurcz oskrzeli / œwiszczacy oddech Wstrz¹s anafilaktyczny Alergiczne eozynofilowe zapalenie prze³yku, alergiczne eozynofilowe zapalenie o³¹dka i jelit Atopowe zapalenie skóry Astma Zapalenie jelita cienkiego i okrê nicy indukowane bia³kiem Zapalenie jelita grubego i odbytnicy indukowane bia³kiem Enteropatia indukowana bia³kiem Celiakia Kontaktowe zapalenie skóry Opryszczkowate zapalenie skóry Hemosyderoza p³ucna indukowana bia³kiem (zesp. Heinera) wystêpuj¹ zdecydowanie rzadziej ni objawy ze strony przewodu pokarmowego, skóry i uk³adu oddechowego. Niemniej jednak nale y o nich wspomnieæ, bo bywa, e niekiedy s¹ jedyn¹ manifestacj¹ alergii pokarmowej. Uzmys³owienie sobie tego faktu umo liwia ustalenie przyczyny takich miêdzy innymi objawów jak : bóle g³owy, migreny, zaburzenia snu, drgawki, zaburzenia koncentracji i koordynacji wzrokowo-ruchowej, zaburzenia zachowania. Bywa, e moczenie nocne wspó³istnieje z alergi¹ pokarmow¹. Zespó³ nerczycowy mo e byæ wywo³any alergenami mi, przede wszystkim bia³kami mleka krowiego (26). Œwiadczy o tym nasilenie bia³komoczu po spo yciu mleka. U niemowl¹t i ma³ych dzieci obserwowane s¹ niekiedy nasilone bóle miêœniowe, obrzêki stawów, d³oni i stóp. Zmiany wystêpuj¹ pojedynczo lub s¹ uogólnione. Czasami obrzêkniête stopy s¹ jedynym przewlek³ym objawem alergii u dzieci atopowych (26). Próbuje siê równie znaleÿæ alergiczne t³o zmian patologicznych w plamicy Schõnleina- Henocha. Przypuszcza siê, e w etiologii oprócz alergenów bakteryjnych mog¹ braæ udzia³ alergeny pokarmowe / jaja, mleko, m¹ka, czekolada i inne/ (26). Powysi³kowa alergia pokarmowa Objawy manifestuj¹ siê w sposób burzliwy pod postaci¹ wstrz¹su anafilaktycznego, uogólnionej pokrzywki, dusznoœci, utraty œwiadomoœci w krótkim czasie po spo yciu uczulaj¹cego pokarmu i jednoczesnym wykonywaniu forsownego wysi³ku fizycznego. Leczenie Leczeniem z wyboru w alergii pokarmowej jest czasowe usuniêcie z diety szkodliwego czynnika przyczynowego, jakim jest spo ywany pokarm. W miejsce eliminowanych z diety sk³adników nale y wprowadziæ zrównowa ony iloœciowo i jakoœciowo asortyment innych zastêpczych produktów ch. (27). Czas eliminacji 44 ALERGIA 4(26)/2005

5 pokarmu zale y od miêdzy innymi od wieku wany jest tak e sk³ad wêglowodanów poprzez pacjenta, postaci klinicznej choroby i rodzaju ca³kowite lub czêœciowe zast¹pienie laktozy uczulaj¹cego pokarmu. Najlepsze efekty polimerami glukozy, a czasem dodatkowo w leczeniu alergii pokarmowej uzyskiwane s¹ t³uszczów, przez dodanie œrednio³añcuchowych w okresie niemowlêcym u dzieci z objawami ze trójglicerydów-mct. strony jednego narz¹du. Szczególn¹ postaci¹ hydrolizatów o znacznym Dieta eliminacyjna wprowadzana jest przede stopniu hydrolizy s¹ mieszanki elementarne wszystkim w celu ustalenia zwi¹zku przyczynowo- bêd¹ce mieszanin¹ wolnych aminokwasów. skutkowego miêdzy spo ywanym pokarmem W udowodnionych przypadkach alergii pokara objawami prezentowanymi przez pacjenta. mowej na bia³ko mleka krowiego najbardziej Stosuje siê tzw. próbê eliminacji prowokacji wg. wskazane jest stosowanie hydrolizatów o znacznym Goldman a, w której na okres 2-3 tygodni eliminuje stopniu hydrolizy bia³ka. W wiêkszoœci siê z diety produkt podejrzany o szkodliwoœæ. Po przypadków alergii pokarmowej przebiegaj¹cej uzyskaniu poprawy ponownie wprowadza siê bez nietolerancji laktozy ca³kowita jej eliminacja nie uczulaj¹cy produkt do diety oceniaj¹c nawrót jest konieczna. Dieta bezlaktozowa mo e choroby (27). niekorzystnie wp³ywaæ na sk³ad mikroflory jelita Wynik koñcowy próby eliminacji-prowokacji grubego niemowl¹t i fizjologiczn¹ czynnoœæ stanowi wytyczne do dalszej diety eliminacyjnej. okrê nicy, a tak e mo e zmniejszyæ wch³anianie Czas leczenia diet¹ eliminacyjn¹ do przepro- wapnia (31). wadzenia próby prowokacyjnej trwa minimum 9-12 W przypadkach ciê kiej alergii pokarmowej miesiêcy. przebiegaj¹cej z enteropati¹, alergii wielonarz¹do- Najlepszym zabezpieczeniem przed rozwojem wej oraz alergii na wiele sk³adników ch choroby alergicznej u niemowl¹t jest karmienie przebiegaj¹cych z objawami niedo ywienia zaleca piersi¹. Mimo to u 0,5% niemowl¹t tak karmionych siê stosowanie hydrolizatów bia³kowych o znacz- wystêpuj¹ objawy alergii pokarmowej (28). nym stopniu hydrolizy bia³ka, w których dodatkowo Alergeny pokarmowe z diety matki przedostaj¹ siê zmodyfikowany zosta³ sk³ad t³uszczów i wêgloz przewodu pokarmowego, pocz¹tkowo drog¹ wodanów. Przy braku poprawy przy stosowaniu limfatyczn¹, a nastêpnie krwionoœn¹ do gruczo³u hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy bia³ka piersiowego, a z mlekiem matki do przewodu mo na zastosowaæ mieszanki elementarne. pokarmowego dziecka. Do pokarmów najczêœciej W przypadku udowodnionej alergii na bia³ka uczulaj¹cych poprzez mleko kobiece nale ¹ mleka krowiego nie nale y stosowaæ zastêpczo :mleko krowie i produkty mleczne, jajko, wo³owina, mleka innych zwierz¹t kopytnych (32,33). cielêcina, pszenica, soja, czekolada, orzechy, ryby W leczeniu alergii pokarmowej preferowane i owoce cytrusowe. W przypadku wyst¹pienia powinny byæ hydrolizaty bia³kowe o znacznym u niemowlêcia karmionego piersi¹ objawów alergii stopniu hydrolizy. pokarmowej nale y wyeliminowaæ z diety kobiety Preparaty sojowe, w których Ÿród³em bia³ka jest karmi¹cej szkodliwy pokarm. W to miejsce powinny izolowane bia³ko soi wzbogacone w metioninê, byæ wprowadzone produkty zastêpcze, o rówsymptomatycznej mog¹ byæ stosowane w udowodnionej, mono- nowa nych wartoœciach od ywczych. Ze wzglêdu IgE zale nej alergii pokarmowej na fakt, e zwykle mleko i przetwory mleczne u dzieci powy ej 3 miesi¹ca ycia, z wyj¹tkiem wymagaj¹ eliminacji z diety matki, w to miejsce alergii, która manifestuje siê biegunk¹ lub/i powinny byæ wprowadzone pe³nowartoœciowe enteropati¹. Preparaty sojowe s¹ zawsze produkty bia³kowe. Nale ¹ do nich mieszanki bezlaktozowe, dlatego mleka sojowe powinny byæ mlekozastêpcze o znacznym stopniu hydrolizy zalecane przede wszystkim w leczeniu bia³ek, takie jak Nutramigen czy Bebilon pepti dietetycznym niemowl¹t z pierwotn¹ lub wtórn¹ umo liwiaj¹ce zbilansowanie zapotrzebowania na nietolerancj¹ laktozy. W zapobieganiu alergii wapñ i bia³ko, jak równie w pe³ni umo liwiaj¹ce pokarmowej u niemowl¹t z tzw. grup ryzyka, które kontrolê iloœci przyjmowanego pokarmu. Jeœli mimo karmienia piersi¹ u dziecka utrzymuj¹ siê objawy kliniczne, przede wszystkim pod postaci¹ braku 2 prawid³owego rozwoju fizycznego lub ciê kiego TABELA przebiegu atopowego zapalenia skóry równie z nieprawid³owym przyrostem masy cia³a zalecane jest wprowadzenie mieszanek mlekozastêpczych w miejsce karmienia piersi¹. Hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy Mieszanki mlekozastêpcze otrzymuje siê z mleka krowiego. Produktem wyjœciowym do hydrolizy Mieszanki elementarne mog¹ byæ bia³ka serwatkowe lub kazeina. Bebilon, Amino, Neocate Hydroliza enzymatyczna lub termiczna zmniejsza Hydrolizaty alergennoœæ bia³ek ch, rozk³adaj¹c o znacznym stopniu bia³ka na wolne aminokwasy i krótkie peptydy / hydrolizy zawieraj¹ce maksymalnie aminokwasów / nie wykazuj¹ce zdolnoœci alergizuj¹cych. W zale noœci od stopnia hydrolizy wyró nia siê dwa rodzaje bia³ek : hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy bia³ka oraz hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy bia³ka. W preparatach Mleko sojowe o znacznym stopniu hydrolizy bia³ka zmodyfiko- Rodzaje preparatów mlekozastêpczych dostêpnych w Polsce (32) Bebico HA 1, Bebico HA 2, Humana HA, NAN HA 1, NAN HA 2 Hydrolizaty kazeinowe - Nutramigen - Pregestimil /MCT 55%/ Hydrolizaty serwatkowe - Bebilon Pepti 1, - Bebilon Pepti 2, - Bebilon Pepti MCT /MCT 50%/ Prosobee 1, Prosobee 2, Bebilon sojowy 1 Bebilon sojowy 2, Bebico sojowe, Bebico sojowe 2R Humana SL, Isomil ALERGIA 4(26)/

6 nie mog¹ byæ karmione piersi¹, powinny byæ podawanie tego produktu dzieciom do 3-go roku stosowane pre paraty mlekozastêpcze o ycia (11,34). Niemowlêtom z objawami alergii udowodnionej zmniejszonej alergennoœci. pokarmowej produkty sta³e nale y wprowadzaæ Dopuszcza siê stosowanie zarówno hydrolizatów o powy ej 6 miesi¹ca ycia.nowe pokarmy nale y znacznym jak i o nieznacznym stopniu hydrolizy wprowadzaæ pojedynczo do diety co 5-7 dni. bia³ka. Próbowaæ wprowadzaæ do diety mleko krowie po Nie zaleca siê natomiast stosowania preparatów pierwszym roku ycia, jajko po drugim roku ycia, sojowych w zapobieganiu alergii pokarmowej a orzechy i ryby po trzecim roku ycia. Oko³o 60 % (32,33). chorych z rozpoznan¹ alergi¹ na bia³ko mleka Wykaz rodzajów preparatów mlekozastêpczych krowiego nabywa tolerancji na alergeny do dla niemowl¹t wymagaj¹cych stosowania diet trzeciego roku ycia, u 20 % chorych objawy alergii eliminacyjnych przedstawiono w tabeli 3. utrzymuj¹ siê do pi¹tego roku ycia. Dlatego w U dzieci starszych, uczulonych na bia³ko mleka czasie leczenia dietetycznego nale y co 9-12 krowiego, z diety wyeliminowaæ nale y nie tylko miesi¹cu wykonywaæ próbê ekspozycji na mleko i przetwory mleczne, ale równie inne pierwotnie szkodliwy pokarm. O ile wyst¹pi¹ produkty, które mog¹ zawieraæ w swoim sk³adzie objawy alergii nale y ponownie powróciæ do diety domieszkê mleka. Niejednokrotnie bowiem eliminacyjnej. Nie ma limitu wiekowego w leczeniu przyczyn¹ niepowodzeñ leczniczych s¹ ukryte dietetycznym nadwra liwoœci pokarmowej. Ÿród³a alergenów ch np. dodatek mleka Leczenie farmakologiczne w³¹czane jest wówczas, do ciast, cukierków, niektórych gatunków chleba, gdy stosowanie samej diety eliminacyjnej jest czy obecnoœæ soi w sosach, przyprawach, niewystarczaj¹ce. Dobór leku zale y od charakteru wêdlinach, zupach w proszku. Czas diety objawu wiod¹cego, domniemanego lub znanego eliminacyjnej zale y miêdzy innymi od wieku mechanizmu patogenetycznego, wieku pacjenta, pacjenta i pokarmu uczulaj¹cego. stopnia zaawansowania choroby. W leczeniu alergii Zwykle objawy najszybciej ustêpuj¹ w przypadku pokarmowej stosowane s¹ leki przeciwhistaminowe uczulenia na alergeny mleka krowiego, bia³ka jaja, pierwszej i drugiej generacji, preparaty o skojapszenicy. Uczulenie na orzeszki arachidowe, ryby, rzonym dzia³aniu przeciwhistaminowym i przeciw- owoce morza, orzechy ma tendencje do przed³u ania alergicznym / ketotifen /, kromony, sterydy. Te siê i zwykle utrzymuje siê przez ca³e ycie. ostatnie zarezerwowane s¹ do ciê kich stanów Niebezpieczna jest zw³aszcza alergia na nadwra liwoœci miêdzy innymi w eoznofilowym orzeszki arachidowe. Matkom z grup ryzyka / zapaleniu prze³yku i o³¹dka, Nale y jednak atopia w rodzinie / zaleca siê unikanie spo ywania podkreœliæ, e aden lek nie mo e zast¹piæ orzeszków w czasie ci¹ y, laktacji, a tak e nie eliminacji z diety szkodliwego pokarmu.! Piœmiennictwo 1. Johansson S.,Hourihane J.,Bousquet J. i wsp.;a revised nomenclature for allergy.an EAACI position statement from nomenclature task force.allergy 2001;56: Zeiger RS.Diatary aspects of food allergy prevention in infants and children. J Pediatr Gastroenteral Nutr.2000;30(suppl):s Jansen J.,Kardinaal A.F.,Huijbers G. i wsp.prevalence of food allergy and intolerance in the adult Dutch population.j Allergy Clin Immunol. 1994;93: Hill D.J.,Hoszkings C.S.,The cow milk allergy complex, overloapping disease profiles in infancy.eur J Clin Nutr.1995;49(suppl.1) : Kaczmarski M.,Alergia pokarmowa uczulenie choroba,tolerancja.alergia Astma Immunologia 2005;10(suppl1): Kaczmarski M.,Matuszewska E.,Kliniczne objawy nadwra liwoœci pokarmowej u dzieci i m³odzie y.przegl Pediatr.1999;29: Wood RA. The natural history of food allergy.pediatrics 2003;111: Host A. Frequency of cow s milk allergy in childhood.ann Allergy Asthma Immunol.2002;89: W¹sowska- Królikowska K..Krogólska A.;Alergia pokarmowa u dzieci.magazyn medyczny.alergologia 2003;1: Host A.,Jacobson H.P. i wsp.;the natural history of cow s milk protein allergy/intolerance.eur J Clin Nutr.1995;49(suppl.1): Sampson H.A. Update on food allergy.j Allergy Clin Immunol.2004;113: Kagy L.,Blaiss MS.;Anafilaksja u dzieci.med Praktyczna.Pediatria 2000;3: Bircher A.J.Van Melle G.,Haller F. I wsp. IgE to food allergens are highly prevalent in patients allergic to pollens, with and without symptoms of foof allergy.clin Exp Allergy 1994;24: Osterballe M.,Hansen T.K.,Mortz C.G.,i wsp. The clinical relevance of sensitization to pollen related fruits and vegetables in unselected pollen sensitized adults.allergy 2005;60: Asero R.,Mistrello G.,Roncarolo D.i wsp. Detection of clinical markers of sensitization to profilin in patients allergic to plant-derived foods.j Allergy Clin Immnol. 2003;112: Rothenberg M.E.,Mishra A.,Collins M.H. i wsp.pathogenesis and clinical features of eosinophilic esophatitis.j Allergy Clin Immunol.2001;108, Iacono G. Gastroesophageal reflux and cow s milk allergy in infants: A prospective study.j Allergy Clin Immunol.1996;97: Sontag S.J.Gastroesophageal reflux disease and asthma. J Clin Gastroenterol.2000;30(suppl 3): Dupont C.Heyman M.Food protein-induced enterocolitis syndrome: laboratory perspectives.j Pediatr Gastroenteral Nutr.2000;30(supl):s Nowak-Wêgrzyn A.,Sampson H.A.,Wood R.A. i wsp. Food protein induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins.pediatrics 2003;111: Lake A.M.,Food-induced eosinophilic proctocolitis.j Pediatr Gastroenteral Nutr. 2000;30(suppl):s Novembre E.,de Martino M.,Verucci A.Foods and respiratory allergy.j Allergy Clin Immunol. 1988;81: Roberts G.,Pantel N.,Levi-Schaffer F. i wsp.food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in childhood : a case controlled study.j Allergy Clin Immunol.2003;112: Kurek M. Alergia i pseudoalergia pokarmowa u m³odzierzy I osób doros³ych. Alergia Astma Immunol,1998;3: Goliñska B.,Kurzawa R.Alergia pokarmowa u dzieci.patogeneza, diagnostyka i leczenie. medica Press 1999: Kruszewski J.,Narz¹dowe i uk³adowe manifestacje alergii i nietolerancji pokarmowej w : Alergie i nietolerancje pokarmowe-stanowisko polskiej grupy ekspertów sympozjum 1997;47: Kaczmarski M.,Maciorkowska E.,Semeniuk J. i wsp.dieta eliminacyjna w alergii pokarmowej.przegl¹d Alergologiczny 2004;1: Host A. Cow s milk protein allergy and intolerance In infancy. Some clinical, epidemiological and immunological aspects.pediatr Allergy Immunol. 1994;5(suppl 5) : European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology.Hzdrolised cow --s milk formulae allergenicity anduse in treatment and prevention.an ESPACI position paper.pediatr Allergy Immunol. 1993;4: ESPGAN Committee on Nutrition.Comment on antigenreduced infant formulae.acta Paediat. 1993;82: Ziegler E.E.,Fomon S.J.Lactose enhances mineral absorption in infacy.j Pediatr Gastroenterol Nutr. 1983;2: Zalecenie Zespo³u Ekspertów powo³anego przez Przewodnicz¹cego Krajowego Zespo³u Konsultanta Medycznego w dziedzinie pediatrii oraz w dziedzinie medycyny szkolnej dotycz¹ce stosowania preparatów sojowych oraz hydrolizatów bia³kowych.przegl¹d Pediatryczny 1997;27: Host A.,Koletzko B.,Dreborg S. i wsp.dietary products used In infants for treatment and prevention of food allergy.joint statetment of the European Society for Pediatric Allergology and Clinical Immunology / ESPACI/ Committee on Hypoalergenic Formulas and the European Society for Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child. 1999:81: Frank L.,Marian A.,Visser M. i wsp.exposure to peanuts in utero and infancy and the development of sensitization to peanut allergens in young children. Pediatr Allergy Immunol. 1999;10: ALERGIA 4(26)/2005