Alergia na pokarmy. Marek Ruszczyński

Transkrypt

1 Alergia na pokarmy Marek Ruszczyński

2 Nadwrażliwość pokarmowa u niemowląt i małych dzieci Terminologia alergologiczna Częstość występowania Najczęstsze alergeny Objawy kliniczne (przewód pokarmowy) Diagnostyka Leczenie Zapobieganie

3 -? -? -? Czym się różni nadwrażliwość od alergii?

4 Nadwrażliwość na pokarm Alergia na pokarm Nadwrażliwość pokarmowa nie alergiczna IgE - zależna IgE - niezależna Allergy 2001

5 Nadwrażliwość na pokarm Alergia na pokarm reakcja immunologiczna organizmu po spożyciu substancji pokarmowych Nadwrażliwość pokarmowa nie alergiczna IgE - zależna IgE - niezależna Allergy 2001

6 Alergia pokarmowa niekorzystna odpowiedź immunologiczna na pokarm IgE zależna IgE niezależna mieszana Pediatrics 2011, Guideliness for managing food allergy

7 Nietolerancja pokarmowa reakcje nieimmunologiczne niedobory enzymów leki naturalne substancje Pediatrics 2011, Guideliness for managing food allergy

8 Atopia Geny Środowis ko, wiek, płeć Alergia Zanieczyszcz enia Antygeny ilość, droga, czas

9

10 Antygeny pokarmowe/środowiskowe Obróbka antygenów W mleku: antygeny, IgA, IgG, tolergony, gut GF, czynniki stym. mikroflorę Przechodzenie antygenów przez barierę jelitową Valerie Verhasselt, 2012

11 Prawdopodobne mechanizmy wytwarzania tolerancji u dzieci karmionych piersią Ekspozycja na antygeny W mleku: pokarmowe, własne, matczyne, oddechowe tolerancja /sensytyzacja Matczyna obróbka antygenów: tolerogenne formy antygenów Valerie Verhasselt, 2012 Matczyne IgG i IgA: wpływ na transfer antygenów przez barierę jelitową u dziecka i prezentację antygenów Cząsteczki tolerogenne TGF-beta, Witamina A, n-3 NNK, osteopontyna i Antygeny związane przez IgG w równowadze z mediatorami stanu zapalnego: zmiana odpowiedzi na przekazywane antygeny

12 Prawdopodobne mechanizmy tolerancji u dzieci karmionych piersią Mikrobiota jelit Matczyne IgA, lizosom, laktoferyna, oligosacharydy, nukleotydy, rozpuszczalne CD 14, TLR2, i bakterie: rozwój prawidłowej mikroflory dojrzewanie układu odpornościowego Przepuszczalność jelita EGF, TGF-beta, TLR2, Erytropoetyma, IL-GF, hepatocyte GF, basic fibroblast GF: dojrzewanie jelita, lepsza funkcja bariery jelitowej Valerie Verhasselt, 2012

13

14 Atopia (fenotyp) Przepuszczalność nabłonka jelit Mikrobiota Geny Tolerancja pokarmu Homeostaza Odpowiedź immunologiczna Wiek Karmienie piersią Żywienie Zewnętrzne czynniki infekcyjne (bakterie, pasożyty, LPS) Antygeny (rodzaj, czas, dawka) Czynniki dietetyczne (kw. Tłuszczowe, omega3,6, wit.a) Brandtzaeg, P. (2010) Food allergy: separating the science from the mythology Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi: /nrgastro

15 Atopia (fenotyp) Przepuszczalność nabłonka jelit Mikrobiota Geny Tolerancja pokarmu Homeostaza Odpowiedź immunologiczna Wiek Karmienie piersią Żywienie Zewnętrzne czynniki infekcyjne (bakterie, pasożyty, LPS) Antygeny (rodzaj, czas, dawka) Czynniki dietetyczne (kw. Tłuszczowe, omega3,6, wit.a) Brandtzaeg, P. (2010) Food allergy: separating the science from the mythology Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi: /nrgastro

16 Alergia na pokarmy? WAO 2010, NIAID 2010, Kagan 2003 Alergia na białka mleka krowiego Alergia na jajo kurze Alergia na orzeszki ziemne Alergia na orzechy Alergia na ryby Alergia a skorupiaki

17 Alergia na pokarmy 5-7,5% WAO 2010, NIAID 2010, Kagan 2003 Alergia na białka mleka krowiego Alergia na jajo kurze Alergia na orzeszki ziemne Alergia na orzechy Alergia na ryby Alergia a skorupiaki 1,9-2,2% 1,3-2,6% 0,6% 0,4-0,5% 0,2% 0,5%

18 Najczęściej uczulające pokarmy??? Zależą od lokalnych przyzwyczajeń i tradycji żywienia! Dzieci Mleko krowie Jaja kurze Pszenica Soja Orzeszki ziemne Orzechy (laskowe, włoskie) Dorośli Orzeszki ziemne Orzechy (laskowe, włoskie) Ryby Skorupiaki Sicherer Lancet 2002; 360: ; Sampson JACI 2003; 111: S540-7

19 Przewód pokarmowy Sampson Gastroenterology 2001; 120: 1026 IgE zależne IgE niezależne Nadwrażliwość typu natychmiastowego Zespół alergii jamy ustnej Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis Zapalenie jelit Zapalenie odbytnic Enteropatia

20 Nadwrażliwość żołądkowojelitowa typu natychmiastowego Nudności Wymioty (w ciągu minut 1-2 h) Bóle brzucha Biegunka (w ciągu 2 h) Wiek niemowlęcy, wczesnodziecięcy Mleko, jaja, orzeszki ziemne, soja, zboża, ryby Leczenie: eliminacja alergenu (80% - całkowite ustąpienie objawów)

21 Zespół alergii jamy ustnej Pieczenie, obrzęk, swędzenie, zaczerwienienie Objawy natychmiast po kontakcie z alergenem Początek poza okresem niemowlęcym (<5 r.ż.) Świeże owoce, warzywa Reakcje krzyżowe z pyłkami pyłek brzozy jabłka, gruszki, brzoskwinie, marchew pyłek ambrozji melony, banany pyłek bylicy seler, marchew, zioła Leczenie: eliminacja antygenu; gotowanie!

22 IgE zależne Przewód pokarmowy Sampson Gastroenterology 2001; 120: 1026 Nadwrażliwość typu natychmiastowego Zespół alergii jamy ustnej IgE niezależne Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis Zapalenie odbytnic Zapalenie jelit Enteropatia

23 Zapalenie odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy Stolce z krwią! Pasemka świeżej krwi zmieszanej ze śluzem Bez innych objawów chorobowych Początek: zwykle 2-8 tydz. ż. 60% niemowlęta karmione wyłącznie piersią! Mleko krowie, soja

24 Zapalenie cienkiego i okrężnicy jelita Przewlekła biegunka, wymioty Brak prawidłowych przyrostów masy ciała Test prowokacji pokarmowej wymioty w ciągu 3-4 h biegunka w ciągu 5-8 h 80% dobra reakcja na hydrolizaty białkowe Ustąpienie objawów w 3-10 dni

25 Enteropatia Zespół złego wchłaniania Zahamowanie przyrostów masy i długości ciała Biegunka, wymioty Początek zwykle do 2 r.ż. Zwykle alergia na białka mleka krowiego Hipoproteinemia Rozpoznanie na podstawie badania hist-pat

26 IgE zależne Przewód pokarmowy Sampson Gastroenterology 2001; 120: 1026 Nadwrażliwość typu natychmiastowego Zespół alergii jamy ustnej IgE niezależne Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis Zapalenie jelit Zapalenie odbytnic Enteropatia

27 Alergiczne eozynofilowe gastroenteropatie Eozynofilowe zapalenie przełyku Wymioty, niechęć do jedzenia Utrudnione połykanie! Eozynofilowe zapalenie żołądka Wymioty, bóle brzucha, brak łaknienia Wymioty z krwią Eozynofilowe zapalenie żołądka i jelita cienkiego Bóle brzucha, niechęć do jedzenia, wymioty masy ciała!!!

28 IgE zależne Przewód pokarmowy Sampson Gastroenterology 2001; 120: 1026 Nadwrażliwość typu natychmiastowego Zespół alergii jamy ustnej IgE niezależne Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis Zapalenie jelit Zapalenie odbytnic Enteropatia

29 Objawy sugerujące diagnostykę nadwrażliwości pokarmowej Natychmiastowa reakcja na pokarm Stolce z dużą ilością śluzu lub krwią Zespół złego wchłaniania Jelitowa ucieczka białka Przewlekłe wymioty, biegunka, dysfagia Zaburzenia stanu odżywienia GER, kolka niemowlęca, zaparcie brak reakcji na standardowe leczenie

30 Nadwrażliwość na pokarmy NICE, Food aleergy in children and young people, clinical guideline 2011 Typ reakcji IgE zależne Mieszane IgE-niezależne Skóra Pokrzywka Obrzęk naczynioruchowy Atopowe zapalenie skóry Atopowe zapalenie skóry Przewód pokarmowy Zespół alergii jamy ustnej Nadwrażliwość żołądkowo-jelitowa Alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku, żołądka, jelita cienkiego Zapalenie jelita cienkiego Zapalenie odbytnicy i okrężnicy Enteropatia Kolka niemowlęca Refluks żołądkowoprzełykowy Zaparcie

31 Nadwrażliwość na pokarmy NICE, Food aleergy in children and young people, clinical guideline 2011 Typ reakcji IgE zależne Mieszane Układ oddechowy Ostry nieżyt błony śluzowej nosa i spojówek Skurcz oskrzeli (wheezing) Astma Ogólne Wstrząs anafilaktyczny

32 Alergia na białka mleka krowiego Ponad 25 potencjalnie uczulających białek Serwatkowe: Beta laktoglobulina większy, do 80% uczulonych, zawiera laktozę-która zwiększa właściwości alergizujące Oporna na trawienie pepsyną Alfa- laktoalbumina, do 50% uczulonych Albumina surowicy bydlęcej-30% - ciepłochwiejna Mogą występować reakcje krzyżowe z wołowiną/cielęciną

33 Alergia na białko mleka krowiego Kazeina uczula 60% chorych Najbardziej ciepłooporne białko mleka krowiego 3 frakcje białek alfa, beta i kappa

34 Postrzeganie alergii Mam alergię pokarmową 25% dorosłych Moje dziecko ma alergię 40-60% rodziców Cianferoni, 2009

35 Alergia na białka mleka krowiego Objawy: 5-15% niemowląt Częstość występowania ~2% Szwecja, lata 40-ste -0,01%-0,03% badanych Lata 50te- gwałtowny wzrost Polska* 2,7% niemowląt karmionych sztucznie 1,8% niemowląt karmionych naturalnie 85% uczulonych dzieci w wieku 3-5 lat - tolerancja *Wąsowska-Królikowska, 2006

36 Nabywanie tolerancji w ABMK Skończony pierwszy rok 56% 2 rok życia 77% 3 rok życia- 87% 5-10 rok życia 92% Do 15 rż 97% Host A, Allergy Immunol 2002;13

37 Najczęstsze objawy alergii na białko mleka krowiego Przewód pokarmowy Skóra Układ oddechowy Uogólnione Częste odbijania, Wymioty, Biegunka, Zaparcie, Krew w stolcu, Niedokrwistość z niedoboru żelaza Atopowe zapalenie skóry Obrzęk warg/powiek Pokrzywka Katar, zapalenia uszu, Przewlekły kaszel, świsty Kolki

38 Gorący temat sigg wskazuje na kontakt z alergenem sigg4- wiąże się z nabywaniem tolerancji Fiocchi A, Pediatr Aller Immunol 2010

39 Postępowanie Terapeutyczna dieta eliminacyjna min. 6mcy, lub do 9-12 mca życia Ciężkie reakcje mcy 85% dzieci tolerancja w wieku 3-5 lat

40 Kryteria rozpoznawania Wywiad (objawy alergii po spożyciu pokarmu) Potwierdzenie związku między spożyciem określonego białka a występowaniem objawów za pomocą prób prowokacyjnych Brak przyczyn anatomicznych, czynnościowych, infekcyjnych

41 HIStory IgE, non IgE, mix? linking ocena stanu alergicznego Potrawy podejrzane Potrawy unikane Potrawy jedzone Jakie jedzenie? Ile jedzenia? Podsumowanie stanu odżywienia zespoł żywieniowy?

42 HIStory Skierowanie na dodatkowe badania SPT, sige Diet challenge

43 Potrawy podejrzane Jakie/które składniki Jaka reakcja Ciężkość Jak szybko po spożyciu Ilość Czas trwania objawów Powtarzalność W jakim wieku objawy Przydatność testów Hist. Negatywna dot. Najczęstszych alergenów Mleko, jaja, orzechy

44 Potrawy podejrzane Efekt podgrzania Okoliczności reakcji Surowe/gotowane Ostania reakcja Co ostatnio spożywał Kto wysunął podejrzenie Czynniki dodatkowe? FODMAPS

45 Potrawy podejrzane Efekt podgrzania Okoliczności reakcji Surowe/gotowane Ostania reakcja Co ostatnio spożywał Kto wysunął podejrzenie Czynniki dodatkowe? FODMAPs="Fermentable, Oligo-, Di-, Monosaccharides and Polyols".

46 Potrawy unikane Historia żywieniowa Karmienie piersią Rodzaj mieszanki Wprowadzanie produktów Jakie? Kiedy? Wywiad w kierunku unikania Jakie obecnie unikane Dlaczego?

47 Potrawy spożywane Reakcje zależne od wieku Pokarmy powiązane z podejrzanym Inne mleka/mleko Inne jaja/jajko Itp. orzechy- peanuts Peanuts soja Jabłka pestkowce Reakcje krzyżowe

48

49 Koletzko et al., 2012 Wywiad, badanie, +/- testy lab Anafilaksja lub pewna reakcja natychmiastowa Diagnostyczna dieta eliminacyjna Wczesne i późne reakcje (wymioty, AZS) 1-2 tyg. Objawy z przew. pok. - (biegunka, zaparcie)-2-4 tyg. Eliminacja BMK i testy Spec. IgE Brak poprawy Poprawa Spec IgE (-) Spec IgE (+) Standardyzowana próba prowokacji ujemna dodatnia Bez diety eliminacyjnej Terapeutyczna dieta eliminacyjna min. 6mcy, lub do 9-12 mca życia Ciężkie reakcje mcy

50 Diagnostyka Testy eliminacji i prowokacji Mają na celu wykazanie ustąpienia objawów choroby w czasie stosowania diety eliminacyjnej (zwykle 2-6 tygodni), a następnie ich ponownego pojawienia się po wprowadzeniu alergenu do diety NICE, Food aleergy in children and young people, clinical guideline 2011

51 Diagnostyka Rodzaje testów prowokacji Test prowokacji wykonany metodą otwartą Test prowokacji wykonany metodą ślepej próby Test prowokacji wykonany metodą podwójnie ślepej próby

52 Diagnostyka Wykrywanie alergenoswoistych IgE przeciwko pokarmom Punktowe testy skórne wartość predykcyjna wyniku ujemnego >95% wartość predykcyjna wyniku dodatniego <50% Wartości predykcyjne dodatnich i ujemnych testów skórnych dla poszczególnych pokarmów mogą się różnić! Interpretacja testu zależy od wywiadu!

53 Diagnostyka Wykrywanie alergenoswoistych IgE przeciwko pokarmom Swoiste IgE mniej czułe niż punktowe testy skórne ujemny wynik - można wykluczyć reakcję IgE zależną swoistość wyniku dodatniego mniejsza

54 Leczenie Dieta eliminacyjna Alergia na białka mleka krowiego Hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka Mieszanki elementarne Preparaty sojowe

55 Preparaty sojowe Wskazania do stosowania ESPGHAN Committee on Nutrition, 2006 Nietolerancja laktozy Galaktozemia Dieta wegetariańska Alergia pokarmowa <6 m.ż. nie jest zalecane >6 m.ż. po potwierdzeniu tolerancji soi testem prowokacji

56 Kliniczne reakcje krzyżowe Sampson JACI 1999; 103: Produkt Reakcje krzyżowe % Jajo kurze Mięso kurczaka <5% Mleko krowie Wołowina/cielęcina 10% Mleko krowie Mleko kozie 90% Wołowina/cielęcin a Jagnięcina 50% Ryby Inne gatunki ryb >50% Orzeszki ziemne Strączkowe (wyjątek: soczewica) <10% Soja Strączkowe <5% Pszenica Inne zboża 25%

57 Hospitalizacje z powodu anafilaksji w przebiegu alergii pokarmowej (Włochy)

58 Wyzwania Wzrost zapadalności i ciężkości Wzrost liczby hospitalizacji Częściej dłuższe przebiegi Rosnące koszty (4184 $/dziecko/rok w USA) Większe ryzyko marszu atopowego Większe ryzyko IBD = potrzeba rozwoju strategii stymulacji nabywania tolerancji

59 Próby terapii ABMK Immunoterapia swoista Doustna (SOTI) Podjęzykowa (SLIT) Przezskórna Modyfikacje dietetyczne probiotyki

60 DZIĘKUJĘ!