PRACE ORYGINALNE DOROTA MIERZWA DUDEK 1, MARZENA DOMINIAK 1, TOMASZ KONOPKA 2. Streszczenie

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2006, 43, 4, ISSN X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association DOROTA MIERZWA DUDEK 1, MARZENA DOMINIAK 1, TOMASZ KONOPKA 2 Ocena leczenia zaawansowanych ubytków międzykorzeniowych zębów trzonowych szczęki autogenną masą płytkową w połączeniu z wszczepem heterogennym badania wstępne Treatment Evaluation of Advanced Inter Root Defects of Molar Teeth in Maxilla with Autogenous Rich Platelet Plasma in Conjunction with a Heterogeneous Graft Preliminary Report 1 Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu 2 Zakład Patologii Jamy Ustnej Katedry Periodontologii AM we Wrocławiu Streszczenie Wprowadzenie. Idealna metoda leczenia zaawansowanych ubytków w przestrzeniach międzykorzeniowych po winna zapewnić odbudowę zarówno tkanek miękkich, jak i twardych przyzębia. Metodą, która wydaje się spełniać te wymagania jest sterowana regeneracja kości w połączeniu z zastosowaniem masy bogatopłytkowej. Cel pracy. Kliniczna ocena skuteczności chirurgicznego leczenia mnogich ubytków kostnych w okolicy między korzeniowej zębów trzonowych szczęki z wykorzystaniem wszczepu heterogennego Bio Oss Collagen w połą czeniu z autogenną masą płytkową w obserwacji 12 miesięcznej. Materiał i metody. Zabiegi wykonano u 4 pacjentów w wieku lat z mnogimi, złożonymi ubytkami tkanek przyzębia w okolicy międzyzębowej i międzykorzeniowej zębów trzonowych szczęki. Zabiegi przeprowadzono przy 14 zębach, obejmując nimi 12 przestrzeni międzyzębowych i 9 międzykorzeniowych (7 w II stopniu, 2 w III stopniu według Hampa). Ocenie skuteczności leczenia poddano wyłącznie ubytki w przestrzeniach międzykorzenio wych. Oceniano stan higieny jamy ustnej za pomocą wskaźnika płytki nazębnej według Silnessa i Löe (PI1) oraz zmodyfikowanego wskaźnika według O Leary (PI2) dla całej jamy ustnej. Oceniano intensywność reakcji zapalnej dziąsła za pomocą wskaźnika według Mühlemanna i Sona (SBI) oraz zmodyfikowanego wskaźnika krwawienia z kieszonki dziąsłowej (msbi). Uwzględniono także średnią głębokość kieszonek przyzębnych (PD) oraz kliniczny poziom przyczepu łącznotkankowego (CAL) przy czterech powierzchniach zębów trzonowych. Do klinicznej oce ny ubytków w przestrzeni międzykorzeniowej przeprowadzono pomiar klasy ubytku struktury kostnej według Ham pa (Kl. F), głębokości ubytku w wymiarze poziomym (HFD) i pionowym (VFD). Na tej podstawie obliczono pro centową odbudowę poziomą i pionową oraz wskaźnik całkowitej odbudowy ubytku (INFRA). Oceniono również szerokość (HKT) i grubość (TKT) dziąsła zrogowaciałego, wysokość (RD) i szerokość (RW) recesji dziąsła. Wyniki. Wartości wskaźników higieny jamy ustnej i intensywności reakcji zapalnej w 12 miesięcznej obserwacji znacząco się poprawiły. Odnotowano zmniejszenie PD o 47,2% i odbudowę CAL o 1,1 mm. %HDF wynosił 60%, %VFD 55,2%, a wartości wskaźnika całkowitego wypełnienia ubytku w przestrzeniach międzykorzeniowych w wyniku zastosowanego leczenia wykazały zmniejszenie ubytku o 57,8% w ciągu roku od zabiegu. Poprawiły się również wszystkie wskaźniki śluzówkowo dziąsłowe: RD, RW, HKT i TKT. Na podkreślenie zasługuje znaczący, bo 60%, wzrost grubości dziąsła zrogowaciałego w stosunku do stanu przedzabiegowego. Wniosek. Metoda leczenia mnogich, zaawansowanych ubytków kostnych w okolicy międzykorzeniowej zębów trzonowych szczęki z wykorzystaniem wszczepu heterogennego Bio Oss Collagen w połączeniu z polipeptydowy mi czynnikami wzrostu może być skuteczną metodą powodującą znaczącą odbudowę zarówno tkanki kostnej, jak i tkanek miękkich kompleksu śluzówkowo dziąsłowego w polu zabiegowym. Do potwierdzenia tej hipotezy ko nieczne są dalsze badania (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 4, ). Słowa kluczowe: ubytki międzykorzeniowe, autogenna masa płytkowa, wszczep heterogenny.

2 512 D. MIERZWA DUDEK, M. DOMINIAK, T. KONOPKA Abstract Background. The ideal method of treating advanced defects in inter root spaces should equally ensure the rebuil ding of soft as well as hard tissue of the parodontium. The method which appears to fulfill these requirements is directed by the regeneration of the bone in conjunction with rich platelet plasma. Objectives. Clinical evaluation of the effectiveness of surgical treatment of multiple bone defects in the inter root region of molar teeth using the heterogeneous graft, Bio Oss Collagen, in conjunction with autogenic rich plasma during 12 month observation. Material and Methods. Treatment was performed on 4 patients, between aged 25 to 51, with multiple, combined defects of the parodontium tissue in the inter tooth and inter root region of molar teeth. Treatment was carried out on 14 teeth, incorporating 12 inter dental and 9 inter root spaces (7 in II degree, 2 in III degree according to Hamp). The effectiveness of the defects in inter root spaces was exclusively subjected to evaluation. The hygienic state of the oral cavity was determined by utilizing the tooth plaque indicator according to Silness and Löe (PI1) in addi tion to the modified according to O Leary (PI2) for the entire oral cavity. The intensity of the inflammatory reac tion of the gum was evaluated according to Mühlemann and Son (SBI) as well as the modified bleeding indicator of the gingival pockets (msbi). The average depth of the periodontal pockets (PD) and the clinical level of the at tachment of connective tissue (CAL) by four molar tooth surfaces were also taken into account. For a clinical eva luation of defects in the inter root space, measurement of the class of structural bone defect was conducted accor ding to Hamp (K1. F), the defect depth in horizontal dimension (HFD) and vertical (VFD). On this basis, the ver tical and horizontal rebuilding as well as the indicator of the entire rebuilding of the defect (INFRA) were calculated. The width (HKT) and thickness (TKT) of the corneous gingivae, height (RD) and width (RW) gum re cession were also evaluated. Results. The value of the indicators of hygiene of the oral cavity and the intensity of the inflammatory reaction du ring 12 month observation underwent significant improvement. A reduction in PD by 47.2% and a rebuilding in CAL of 1.1 mm were noted. %HFD amounted to 60%, %VFD 55.2%, whilst the indicator value of the comple te fulfillment defects in the inter root spaces as a result of the applied treatment showed a reduction in the defect by 57.8% within the year of treatment. All gum and mucosal parameters RD, RW, HKT and TKT also under went improvement. Emphasis deserves to be placed on the latter due to the 60% increase in thickness of the cor neous gingivae in relation to the pre treatment state. Conclusions. The treatment method of multiple, advanced bone defects in the region of inter root molar teeth by utilizing the heterogeneous graft, Bio Oss Collagen, in conjunction with growth of polypeptide factors appears an effective method resulting in a significant rebuilding of bone tissue, as well as soft tissue, gum and mucosal com plex in the region of treatment. To confirm this suggestion we need to continue our scientific research (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 4, ). Key words: interradicular defekt, autogenic rich plasma, heterogenic graft. Zaawansowane ubytki kostne w przestrzeniach międzykorzeniowych zębów trzonowych szczęki są ważnym i trudnym problemem terapeutycznym. Warunkuje to budowa i morfologia zębów trzono wych szczęki (trifurkacja), budowa kości wyrostka zębodołowego (większa ilość kości gąbczastej w stosunku do zbitej), pozycja zębów w wyrostku zębodołowym (vestibulpozycja, ekstruzja lub ob jaw Godona), częste występowanie dehiscencji ko stnych oraz recesji przyzębia obejmującej po wierzchnię policzkową i podniebienną zębów. W II klasie furkacji według Hampa jest możliwe za stosowanie metod chirurgiczno reparacyjnych i/lub chirurgiczno regeneracyjnych [1]. Najlepsze rezul taty uzyskuje się jednak stosując sterowaną rege nerację kości. III klasa natomiast jest przeciw wskazaniem do podjęcia leczenia regeneracyjnego. Proponuje się wówczas połączenie zabiegów resek cyjnych (np. radektomii) ze sterowaną regeneracją kości [2]. Pozwalają one na zamianę trifurkacji w bifurkację, która zdecydowanie łatwiej poddaje się leczeniu regeneracyjnemu. W tym typie postę powania dochodzi do utraty części zęba, co może zmniejszać stabilność pierwotną i jego funkcje fila rowe. W tej metodzie nie poprawia się również sta nu tkanek miękkich. Jednoczasowo występująca re cesja przyzębia III lub IV klasy według Millera mo że być przeciwwskazaniem do podjęcia leczenia re generacyjnego. Idealna metoda leczenia powinna zatem zapewnić odbudowę zarówno tkanek mięk kich, jak i twardych przyzębia, szybko przywraca jąc utracone funkcje fizjologiczne i kosmetyczne. Metodą, która może spełniać te wymagania jest sterowana regeneracja kości w połączeniu z zasto sowaniem autogennej masy płytkowej. Rola PRP (platelet rich plasma) w leczeniu mnogich ubytków struktury kostnej w przestrzeniach międzykorzenio wych polega m.in. na stymulującym wpływie na przebudowę nowo powstającej tkanki kostnej (przyspieszenie dojrzałości i wzrost gęstości kości) oraz tkanek miękkich. Zmniejsza wielkość krwa wienia pooperacyjnego, wpływając w ten sposób na jakość gojenia, inicjuje wczesną stabilizację, una czynienie płatów i przeszczepów oraz zmniejsza pooperacyjny odczyn zapalny [3, 4]. Zastosowanie metody zabiegowej, która z jednej strony odbudo wuje utraconą tkankę kostną, a z drugiej poprawia kondycję tkanek miękkich płata powinno zwięk szać skuteczność leczenia zaawansowanych ubyt ków międzykorzeniowych szczęki.

3 Leczenie zaawansowanych ubytków międzykorzeniowych zębów trzonowych szczęki 513 Celem badań była wstępna ocena kliniczna sku teczności chirurgicznego leczenia mnogich ubyt ków kostnych w okolicy międzykorzeniowej zębów trzonowych szczęki z wykorzystaniem wszczepu heterogennego w połączeniu z zastosowaniem ma sy płytkowej w obserwacji 12 miesięcznej. Materiał i metody Zabiegi wykonano u 4 pacjentów (3 kobiety i 1 mężczyzna) z mnogimi, złożonymi ubytkami tkanek przyzębia w okolicy międzyzębowej i mię dzykorzeniowej zębów trzonowych szczęki. Wiek pacjentów wynosił lat (średnia wieku 35 lat). Zabiegi przeprowadzono przy 14 zębach w szczęce, obejmując nimi 12 przestrzeni między zębowych (AID) (średnia głębokość 7,25 mm) i 9 międzykorzeniowych (AIR) (7 w II stopniu, 2 w III stopniu według Hampa). Ocenie skutecz ności leczenia poddano wyłącznie ubytki w prze strzeniach międzykorzeniowych. Do oceny stanu klinicznego przyzębia zasto sowano trzynaście wskaźników. Wszystkie pomia ry wyjściowe wykonywano w chwili kwalifikacji pacjenta, zanim podjęto jakiekolwiek leczenie sto matologiczne. Do oznaczenia stanu higieny jamy ustnej wy korzystano wskaźnik płytki nazębnej według Sil nessa i Löe (PI1) [5], który wyznaczano miejsco wo dla pola zabiegowego, tj. obejmującego trzy zęby oraz zmodyfikowany wskaźnik procentowy powierzchni zębowych z płytką nazębną według O Leary (PI2) [6] dla całej jamy ustnej. Oceniano intensywność reakcji zapalnej dzią sła za pomocą pięciostopniowego wskaźnika krwa wienia z kieszonek dziąsłowych według Mühle manna i Sona (SBI) [7] i wyrażono jako średnią arytmetyczną krwawienia z kieszonek dziąsłowych dla pola zabiegowego, tj. obejmującego trzy zęby. Drugim miernikiem stanu zapalnego dziąseł był zmodyfikowany wskaźnik krwawienia z kieszonki dziąsłowej (msbi) [8]. Wskaźnik ten również był średnią arytmetyczną dla pola zabiegowego, tj. obejmującego trzy zęby. Uwzględniano także śre dnią głębokość kieszonek przyzębnych (PD) oraz kliniczny poziom przyczepu łącznotkankowego (CAL) przy czterech powierzchniach zębów trzo nowych. Do klinicznej oceny ubytków w przestrzeni międzykorzeniowej wykonano następujące pomia ry: klasa ubytku struktury kostnej według Hampa (Kl. F), badanie przeprowadzano za pomocą za krzywionej sondy periodontologicznej Nabersa wykalibrowanej co 2 mm, wprowadzając ją do otwartej furkacji. Badanie to wyznaczało także po ziomy ubytek struktury kostnej w przestrzeni mię dzykorzeniowej (HFD). Na tej podstawie określano procentową odbudowę poziomą, stosując wzór [9]: %HFD = HFD(0) HFD(X). 100%, HFD(0) gdzie: 0 pomiar przed leczeniem, X pomiar podczas wizyty kontrolnej). Badanie głębokości ubytku struktury kostnej w wymiarze pionowym (VFD) przeprowadzano periodontometrem od granicy szkliwno cemento wej (CEJ) do dna ubytku (BD). Na podstawie tego badania określano procentową odbudowę pionową, stosując wzór według Blumenthala i Steinberga [10]: %VFD = VFD(0) VFD(X). 100%, VFD(0) gdzie: VFD odległość granicy szkliwno cemen towej od dna ubytku kostnego (CEJ BD), 0 po miar przed leczeniem, X pomiar podczas wizyty kontrolnej. Szerokość dziąsła zrogowaciałego (HKT) zde finiowano jako odległość między brzegiem dziąsła (GM) a połączeniem śluzówkowo dziąsłowym. Grubość dziąsła zrogowaciałego (TKT) mie rzono kalibrowanym narzędziem endodontycz nym w połowie wysokości dziąsła zrogowaciałego Wskaźnik całkowitej odbudowy ubytku (INFRA) wyliczono na podstawie badań klinicz nych z następującego wzoru: INFRA = HFD(0) + VFD(0) HFD(X) + VFD(X). 100%, (HFD(0) + VFD(0)) gdzie: HFD poziomy ubytek struktury kostnej w przestrzeni międzykorzeniowej, VFD odleg łość granicy szkliwno cementowej od dna ubytku kostnego (CEJ BD), 0 pomiar przed leczeniem, X pomiar podczas wizyty kontrolnej). Wysokość recesji przyzębia (RD) zdefiniowa no jako odległość mierzoną pionowo między gra nicą szkliwno cementową (CEJ) a brzegiem dziąs ła (GM). Szerokość recesji przyzębia (RW) mierzono w poziomie u podstawy recesji. Pomiary SBI, msbi, PD, CAL, VFD, HKT, RD, RW dokonywano za pomocą periodontometru Williamsa o skali wykalibrowanej co 1 mm. Ozna czanie wszystkich wskaźników przeprowadzano w chwili kwalifikacji do leczenia, a następnie po 6 i 12 miesiącach po zabiegu. Nie wykonywano pomiarów radiologicznych odbudowy struktury kostnej w przestrzeniach mię dzykorzeniowych zębów trzonowych w szczęce ze względu na rzutowanie korzenia podniebiennego na obszar przestrzeni międzykorzeniowej.

4 514 D. MIERZWA DUDEK, M. DOMINIAK, T. KONOPKA Postępowanie chirurgiczne polegało na wyko naniu kopertowego płata rozszczepionego (CREF) [11]. Po odwarstwieniu płata oczyszczano z ziarni ny przestrzenie międzykorzeniowe i wygładzano powierzchnię korzeni zębów za pomocą kiret ręcz nych. W miejsce ubytku struktury kostnej wpro wadzano materiał wszczepowy Bio Oss Collagen połączony z zagęszczoną masą płytkową. Użyty materiał jest bydlęcym wszczepem heterogennym w postaci bloczka objętości 0,3 mm 3, składającego się z kości gąbczastej połączonej z 10% wysoko oczyszczonym kolagenem świńskim, który resor bując się po 4 6 tygodniach, pozostawia miejsce dla regeneracji tkanek [12]. Koncentrat płytkowy (PRP) natomiast uzyskiwano w procesie trombo forezy z zastosowaniem systemu PCCS firmy 3i. Metoda ta wymagała pobrania 54 ml pełnej krwi żylnej i zmieszaniu z cytrynianem sodu w stosun ku 1:10. System ten umożliwiał uzyskanie 5 7 ml zagęszczonego koncentratu płytkowego w czasie 16 min i 45 s. Średnia zawartość płytek w koncen tracie według producenta systemu wynosiła 65% objętości [13]. Wybór tego systemu był podykto wany mnogim charakterem leczonych ubytków wymagających pozyskania odpowiedniej objętoś ci koncentratu w krótkim czasie w stosunku do objętości użytego wszczepu. Następnie przesuwano płat dokoronowo, minimum 1 mm powyżej granicy CEJ, i stabilizowano pionowymi szwami materaco wymi oraz pojedynczymi węzełkowymi, wykorzy stując nierozpuszczalne nici polipropylenowe (5 0 Premilene, Braun ). W postępowaniu pozabiegowym zalecano ogólną antybiotykoterapię w postaci klindamycy ny przyjmowanej w dawce 300 mg 3 razy dziennie przez 7 dni, począwszy od dnia zabiegu (Dalacin C ) oraz środek przeciwbólowy (Ketonal wdaw ce 50 mg 3 razy dziennie przez 3 dni), co jest zgodne z protokołem postępowania zdecydowanej większości autorów, stosujących metody regenera cyjne w leczeniu ubytków w przestrzeni między korzeniowej [14, 15]. Pacjenci musieli unikać ura zu pola zabiegowego przez 10 dni, szczególnie podczas szczotkowania. W okresie 12 dni po za biegu zalecano stosowanie adhezyjnej maść sto matologicznej Solcoseryl 3 razy dziennie. Przez 10 dni zalecano również płukanie jamy ustnej 0,12% dwuglukonianem chlorheksydyny 2 razy dziennie. Pierwszą kontrolę przeprowadzono po 3 4 dniach. Szwy zdjęto po 10 dniach. Wyniki Wartości średnich, odchyleń standardowych i median wszystkich badanych wskaźników zesta wiono w tabeli 1. Ogólny stan higieny jamy ustnej leczonych pacjentów wyrażony średnimi wartościami wskaź nika płytki nazębnej według O Leary oraz miej scowy dla pola zabiegowego wyrażony średnimi wartościami wskaźnika płytki nazębnej według Löe i Silnessa nieznacznie się poprawił w obserwa cji 12 miesięcznej. Średnie wartości wskaźnika krwawienia dziąsłowego dla pola zabiegowego (po prawa o 1,8) oraz wartości zmodyfikowanego wska źnika krwawienia dziąsłowego (poprawa o 17,5%) podczas rocznej obserwacji znacznie się poprawiły. Średnie wartości głębokości kieszonek przy zębnych, mierzonych w 4 punktach pomiarowych dla każdego zęba w polu zabiegowym w badaniu wyjściowym i kontrolnym, po 12 miesiącach zmniejszyły się o 2,5 mm, czyli o 47,2%. Klinicz ne położenie przyczepu łącznotkankowego po 12 miesiącach poprawiło się o 23% (o 1,1 mm) w stosunku do stanu przedzabiegowego. Odnotowano zmniejszenie o 4 mm (%HDF 60%) średniej głębokości poziomego i o 3,4 mm (%VFD 55,2%) pionowego ubytku międzyko rzeniowego w wyniku leczenia w 12 miesięcznej obserwacji. Wartości wskaźnika całkowitego wy pełnienia ubytku w przestrzeniach międzykorze niowych w wyniku leczenia wykazały zmniejsze nie ubytku o 57,8% rok od zabiegu. Średnia wysokości recesji przyzębia zmniej szyła się o 0,2 mm, a szerokość o 0,4 mm w 12 miesięcznej obserwacji. Rok po zabiegu odnoto wano wzrost o 1,3 mm szerokości dziąsła zrogo waciałego, a wzrost grubości o 0,7 mm, tj. o 60%. Na ryc. 1 i 2 przedstawiono obrazy radiolo giczne ubytków złożonych (międzyzębowych i międzykorzeniowych) przed i 12 miesięcy po za biegu dokoronowego przesunięcia płata koperto wego w połączeniu z wypełnieniem ubytków kost nych wszczepem heterogennym i autogenną masą płytkową u jednego z leczonych pacjentów. Omówienie W przebiegu zapalenia przyzębia często do chodzi do równoległego niszczenia kości wyrost ka zębodołowego w przestrzeniach międzyzębo wych i międzykorzeniowych. W piśmiennictwie periodontologicznym zwykle traktuje się te zagad nienia osobno. Jedynymi punktami odniesienia są prace Eickholza et al. [14] (ocena leczenia ubyt ków złożonych GTR błoną nieresorbowalną eptfe i syntetyczną resorbowalną Vicryl po 2 la tach) oraz Lekovica et al. [15] (ocena leczenia 26 ubytków przestrzeni międzykorzeniowej II kla sy wg Hampa Bio Oss razem z PRP i błoną kola genową Bio Gide po 6 miesiącach). Są to jedyne publikacje w dostępnym piśmiennictwie na temat

5 Leczenie zaawansowanych ubytków międzykorzeniowych zębów trzonowych szczęki 515 Tabela 1. Wartości wszystkich wskaźników klinicznych przed leczeniem (0) oraz 6 (1) i 12 miesięcy po leczeniu (2) Table 1. Clinical parameters all dated before treatment and 6, 12 months after treatment Wskaźnik x SD Mediana Wskaźnik x SD Mediana Wskaźnik x SD Mediana Wskaźnik x SD Mediana (Parameter) (Median) (Parameter) (Median) (Parameter) (Median) (Parameter) (Median) PI1 0 1,75 0,5 2 msbi 2 2,5 2,5 2 %HFD 2 60,6 TKT 0 1,2 0,2 1,2 PI PD 0 5,3 1,1 5 VFD 0 6,7 2,7 6 TKT 1 2,3 0,3 2,1 PI ,8 1 PD 1 3,1 0,6 3 VFD 1 3,3 3,2 3 TKT 2 1,9 0,1 2 PI PD 2 2,8 0,6 3 VFD 2 3 2,4 3 RD 0 0,6 0,6 0,8 PI CAL 0 4,8 1,1 5 %VFD 1 50,7 RD 1 1,2 1,1 1 PI CAL 1 4 1,4 4 %VFD 2 55,2 RD 2 0,8 0,8 1 SBI CAL 2 3,7 1,1 4 INFRA 1 55,6 RW 0 0,8 0,8 1 SBI HFD 0 6,6 1,7 6 INFRA 2 57,8 RW 1 1,4 1,9 1 SBI 2 0,2 0,5 0 HFD 1 2,6 3,8 3 HKT 0 4,2 1,3 4 RW 2 1,2 1,4 1 msbi HFD 2 2,6 3,8 3 HKT 1 4,9 0,8 5 msbi %HFD 1 60,6 HKT 2 5,5 1,2 6 Tabela 2. Analiza porównawcza wyników klinicznych leczenia przestrzeni międzykorzeniowych metodą sterowanej regeneracji kości w połączeniu z dokoronowym przesuwaniem płata Table 2. Comparative analysis of clinical data in treatment of interradicular space by guided bone regeneration conected with coronaly reposition flap Autor, rok, liczba furkacji Metoda Okres obserwacji PD 0 PD końcowe Spłycenie PD Odbudowa CAL Zmiana HFD Zmiana VFD % zamknięcia (Author, year, number of (Methods) miesiące (PD 0) (PD final) (Reduction of PD) (Rebuilding (Change (Change (% of close) furcation) (Observatiom % of CAL) of HFD) of VFD) time months) mm Schallhorn, 1988 [cyt wg 16], 48 eptfe + DFDBA 6 b.d. b.d. b.d. 4,3 4,2 5,1 65,7 Lekovic, 1990 [171], 15 eptfe + HA 6 6,87 2,53 63,2 2,93 1,6 2,27 b.d. Anderegg, 1992 [18], 15 eptfe + DFDBA 6 6,1 3,0 50,9 3,1 2,4 3,5 b.d. Rosen, 1997 [19], 12 eptfe + DLBS ,0 3,58 48,9 3,5 b.d. b.d. 75 Leonardis, 1999 [20], 12 Guidor + DFDBA 12 b.d. b.d. b.d. 2,3 2,4 2,8 0 Camelo, 2000 [21], 27 eptfe + k. autog ,39 2,84 66,2 5 b.d. b.d. 89 McClain, 2000 [11], 22 Resolut + DFDBA 12 b.d. b.d. b.d. b.d. b.d. b.d. 81,8 Badania własne, 2004, 30 Bio Gide + Bio Oss , ,34 4 3,1 66,6 HA hydroksyapatyt, DLBS odwapnione, liofilizowane wiórki kostne, b. d. brak danych. HA hydroxyapatite, DLBS demineralized freeze dried bone allografts, b. d. no data.

6 516 D. MIERZWA DUDEK, M. DOMINIAK, T. KONOPKA Ryc. 1. Pacjent S.J., lat 51, zęby 14, 15, 16, 17. Stan radiologiczny wyjściowy, mnogie ubytki kostne w przestrzeni międzyzębowej i międzykorzeniowej (średnia VFD 6 mm) Fig year old man, teeth 14, 15, 16, 17. The ra diological state before treatment, multiple defects in inter root and inter teeth region (mean VFD 6 mm) Ryc. 2. Pacjent S.J., lat 51, zęby 14, 15, 16, 17. Stan radiologiczny 12 miesięcy po zabiegu CREF z zasto sowaniem wszczepu Bio Oss Collagen i PRP (średnia VFD 2 mm). Fig year old man, teeth 14, 15, 16, 17. The radiological state 12 month after treatment with Bio Oss Collagen implant and plasma reach protein (mean VFD 2 mm) jednoczasowego leczenia otwartych przestrzeni międzykorzeniowych i kieszonek kostnych oraz zastosowania techniki PRP w leczeniu otwartych furkacji. Dlatego też mimo podjętej próby jedno czasowego leczenia ubytków złożonych przez wypełnienie wszczepem w połączeniu z masą bo gatopłytkową poddano ocenie wyłącznie ubytki w przestrzeniach międzykorzeniowych. Stan higieny w polu zabiegowym i w całej ja mie ustnej, mimo dopuszczenia do zabiegu chirur gicznego, w kontrolach pozabiegowych systema tycznie się pogarszał. Podobną prawidłowość ob serwowano po zastosowaniu GTR w leczeniu ubytków złożonych [14]. Być może jest to związa ne z zaawansowaniem zapalenia przyzębia, kiedy kontrola płytki nazębnej w tym obszarze jest bar dzo utrudniona z powodów anatomicznych (zni szczona girlanda dziąsłowa, otwarte furkacje i przestrzenie międzyzębowe). Wskaźniki stanu zapalnego dziąsła w obser wacji własnej istotnie się zmniejszyły w odniesie niu do stanu wyjściowego i poprawa ta była stała. W badaniach Eickholza et al. [14] podobnie za chowywał się wskaźnik msbi według Löe i Sil nessa po roku i dwóch od zastosowania GTR w le czeniu ubytków złożonych. Wskaźnik SBI po 6 miesiącach od zastosowania PRP w leczeniu fur kacji nie poprawił się znacząco [15]. Zmniejszenie głębokości kieszonek przyzęb nych po roku od leczenia wyniosło 2,5 mm (47,2%), odbudowa przyczepu łącznotkankowego 1,1 mm (23%). O ile zmniejszenie PD można uznać za zadowalające, to odbudowę przyczepu nie. Cho ciaż w ocenie Blumenthala [10] zakres zmniejsze nia głębokości kieszonek po roku od zastosowania błony resorbującej i nieresorbującej w ubytkach złożonych wynosił odpowiednio 2,96 mm (46,4%) i 2,73 mm (45,3%), a odbudowy przyczepu 1,82 mm (26,3%) i 1,6 mm (24,3%). Poprawa jest zatem bar dzo podobna. Zupełnie inaczej przedstawiają się te wyniki dla metody wszczep + PRP + GTR tylko w ubytkach międzykorzeniowych [15]. Po 6 mie siącach wykazano zmniejszenie PD o 4,07 mm (60%), poprawę położenia przyczepu o 3,29 mm. Oddaje to możliwości tej metody leczenia ubytków w przestrzeni międzykorzeniowej. Porównując ze brane w tabeli 2 wyniki leczenia przestrzeni mię dzykorzeniowych, zdecydowanie lepszą poprawę PD i CAL uzyskano tylko dla połączenia kości autogennej z błoną eptfe. Dobre wyniki własne uzyskano w odniesieniu do wskaźników furkacyjnych (po roku zmniej szenie HFD o 4 mm, zmniejszenie poziomego wy miaru ubytku o 60%, zmniejszenie VFD o 3,4 mm, zmniejszenie pionowego wymiaru furkacji o 55,2%, wskaźnik całkowitej odbudowy ubytku międzyko rzeniowego wyniósł 57,8%). Eickholz et al. [14] rok po GTR uzyskali dla lepszej z błon (resorbo walnej) następujące wyniki opisujące zmniejsza nie się furkacji: spadek HFD o 1,97 mm, %HFD 41,7%, spadek VFD o 1,17 mm, %VFD 18,9%, INFRA 29,6%. Uzyskane wyniki własne są nie wątpliwie lepsze. Zarówno u pacjentów badanych przez autorów, jak i w badaniach niemieckich nie udało się doprowadzić do zamknięcia żadnej z fur kacji. Również wyniki wykorzystania masy boga topłytkowej w obserwacji Lekovica [15] w czy stych ubytkach międzykorzeniowych są gorsze: zmiana HFD o 2,28 mm, zmiana VFD o 2,56 mm. Zestawienia te opisują duże możliwości metody łączenia autogennej masy płytkowej z wszczepem kostnym w leczeniu regeneracyjnym ubytków ko stnych przyzębia. Obserwacje nad użytecznością tej metody należy więc kontynuować. Po 12 miesięcznej obserwacji uzyskano nastę pujące wyniki dotyczące kompleksu śluzówkowo dziąsłowego (średni wzrost wysokości i szerokoś ci recesji przyzębia o 0,2 i 0,4 mm, wzrost szero kości strefy dziąsła przyczepionego o 1,3 mm i wzrost grubości dziąsła o 0,7 mm około 60%). Dominiak et al. [22] w badaniu ultrasonograficz

7 Leczenie zaawansowanych ubytków międzykorzeniowych zębów trzonowych szczęki 517 nym uzyskali 256% przyrost grubości dziąsła zrogowaciałego po zastosowaniu PRP z przesz czepem łącznotkankowym w leczeniu recesji przyzębia. Wzrost grubości dziąsła należy tłuma czyć oddziaływaniem czynników wzrostowych na chemotaksję fibroblastów, indukcję syntezy kola genu oraz pobudzenie wzrostu komórek mezen chymalnych. Wyniki te są bardzo zachęcające, biorąc pod uwagę metody chirurgiczne, w których grubość płata i dziąsła ma znaczenie dla gojenia i odległej stabilności uzyskanego wyniku klinicz nego. Wzrost wysokości recesji 6 miesięcy po wy korzystaniu metody PRP w leczeniu furkacji opi sali także Lekovic et al. [15] (wzrost o 0,94 mm, w badaniach własnych 0,6 mm). Badania nad biologią procesu gojenia pozwo liły na poznanie czynników wzrostowych i różni cowania, które próbuje się umieszczać w ubytku tkankowym za pomocą różnych systemów nośni kowych (kostnych albo wypełniaczy kolageno wych). Przykład takiego zastosowania to łączenie autogennej surowicy bogatopłytkowej (zawierają cej czynniki wzrostowe PDGF i TGFβ) z hetero gennym nośnikiem kostnym w badaniach włas nych oraz takie samo połączenie wraz z błoną ko lagenową Bio Gide w badaniach Lekovica et al. [15]. Opisane wcześniej szczegółowo wyniki obu obserwacji w leczeniu furkacji są bardzo zachęca jące dla praktyków. Do określenia rzeczywistej ro li samej metody PRP w leczeniu furkacji byłyby konieczne badania kontrolne w odniesieniu do sa mego nośnika lub GBR. Czynione są także próby zastosowania rekombinowanego homodimeru BB płytkopochodnego czynnika wzrostu (rhpdgf BB) w połączeniu z allogennym nośnikiem kostnym w regeneracji ubytku międzykorzeniowego [23, 24]. Wypełniono 15 furkacji II klasy DFDBA w połączeniu z rhpdgf BB i pokryto przesunię tym płatem dokoronowo, w miejscach kontrolnych zastosowano Bio Oss z przesunięciem dokorono wym płata [23]. Po 9 miesiącach wykazano zmniej szenie głębokości kieszonek o 6,42 mm, a odbudo wę przyczepu łącznotkankowego o 6,17 mm i były to wyniki istotnie lepsze w odniesieniu do miejsc kontrolnych. Zmniejszenie HFD po rhpdgf BB wyniosło 3,4 mm, a zmniejszenie VFD 4 mm. Po twierdzono również histologicznie regenerację przyczepu łącznotkankowego, cementu korzenio wego i kości we wszystkich leczonych ubytkach międzykorzeniowych, czego nie udało się stwier dzić dla miejsc kontrolnych. W innym badaniu po 9 miesiącach od zastosowania rhpdgf BB z DFDBA wykazano odbudowę CAL i spłycenie PD o 3,75 mm, zmniejszenie HFD i VFD o 3,5 i 4,25 mm [24]. Wykazano również histologicznie powstanie ozębnej, nowego cementu i kości wyro stka nawet w przypadku projekcji szkliwa do skle pienia furkacji. Dowiedziono zatem histologicz nie, klinicznie i radiologicznie dużej użyteczności rekombinowanego białka cytokiny PDGF w połą czeniu z nośnikiem kostnym w leczeniu regenera cyjnym furkacji II klasy według Hampa. Jeszcze większym przełomem może okazać się zastosowa nie w tych przypadkach wybranego białka morfo genetycznego kości (BMP). Współczesna chirurgia periodontologiczna zmienia się. Miejsce zabiegów resekcyjnych zajmu ją zabiegi mikrochirurgiczne, regeneracyjne i od twarzające estetykę tzw. kompleksu czerwonego. Znajduje to swoje odbicie w chirurgicznym lecze niu przestrzeni międzykorzeniowych. I chociaż ist nieje wiele ograniczeń (np. brak możliwości zasto sowania zabiegów regeneracyjnych w furkacjach III klasy z uwagi na ich bardzo małą skuteczność), to zagadnienie skutecznego i w pełni przewidywal nego leczenia furkacji będzie przedmiotem badań praktyków. Stanie się tak, ponieważ społeczeństwo się starzeje i takie zmiany w przyzębiu są dla niego charakterystyczne. Wymaga to indywidualnego opracowania całościowej wizji leczenia stomatolo gicznego, w którym zamknięcie przestrzeni mię dzykorzeniowych w zębach, istotnych dla leczenia protetycznego, będzie bardzo ważnym etapem. Na leży jednak pamiętać, że otwarta przestrzeń mię dzykorzeniowa jest objawem zapalenia przyzębia, które wymaga skutecznego leczenia periodontolo gicznego całego uzębienia. Dynamika przebiegu periodontitis będzie miała decydujące znaczenie w wyborze metody postępowania. Należy wspom nieć o roli czynnika ekonomicznego dla perspektyw rozwoju leczenia regeneracyjnego furkacji. Jest to postępowanie drogie, materiałochłonne i czaso chłonne. Perspektywa wdrożenia czynników wzro stowych tę sytuację pogorszy. Z tego względu coraz ważniejsza jest selekcja przedzabiegowa pacjentów i samodoskonalenie zawodowe lekarzy. Piśmiennictwo [1] MIERZWA DUDEK D., DOMINIAK M., KONOPKA T.: Porównanie skuteczności chirurgicznych metod leczenia ubyt ków tkanek przyzębia w przestrzeniach międzykorzeniowych II klasy wg Hampa ocena parametrów reakcji za palnej przyzębia i parametrów śluzówkowo dziąsłowych. Czas Stomat. 2006, 59, [2] ERPENSTEIN H., DIEDRICH P.: Sterowana regeneracja tkanek w leczeniu ubytków w furkacjach korzeni. W: Atlas chirurgii periodontologicznej. Red.: Konopka T. Urban & Partner, Wrocław 2005, [3] HUANG L H, NEIVA R. E. F., SOEHREN S. E., GIANNOBILE W. V., WANG H. L.: The effect of platelet rich plasma on the coronally advanced flap root coverage procedure: a pilot human trial. J. Periodontol. 2005, 76,

8 518 D. MIERZWA DUDEK, M. DOMINIAK, T. KONOPKA [4] DOMINIAK M., MIERZWA DUDEK D.: Zastosowanie PRP w leczeniu kombinowanych, mnogich ubytków kości. Opis przypadku. Dent. Med. Probl. 2005, 42, [5] SILNESS J., LÖE H.: Periodontal disease in pregnancy. II. Correlation between oral hygiene and periodontal condi tion. Acta Odont. Scand. 1964, 22, [6] O LEARY T.J., DRAKE R. B., NAYLOR J. E.: The plaque control record. J. Periodontol. 1972, 43, [7] MÜHLEMANN H. R., SON S.: Gingival sulcus bleeding, a leading symptom in initial gingivitis. Helv. Odont. Acta. 1971, 15, [8] KETTERL W. (Red): Parodontologia. Urban & Partner, Wrocław 1995, [9] BLUMENTHAL N., STEINBERG J.: The use of collagen membrane barriers in conjunction with combined deminera lized bone collagen gel implants in human infrabony defects. J. Periodontol. 1990, 61, [10] BLUMENTHAL N. M.: A clinical comparison of collagen membrane with e PTFE membranes in the treatment of hu man mandibular buccal class II furcation defects. J. Periodontol. 1993, 64, [11] MCCLAIN P. K., SCHALLHORN R.G.: Focus on furcation defects guided tissue regeneration in combination with bone grafting. Periodontology 2000, 2000, 22, [12] ZITZMANN N. U., RATEITSCHAK PLUSS E., MARINELLO C. P.: Treatment of angular bone defects with a composite bone grafting material in combination with a collagen membrane. J. Periodontol. 2003, 74, [13] MARX R. E.: Platelet concentrate: a strategy for accelerating and improving bone regeneration. In: Bone Engine ering. Ed.: Davies J.E. Toronto, Canada 2000, [14] EICKHOLZ P., KIM T. S., HOLLE R.: Regenerative periodontal surgery with non resorbable and biodegradable bar riers: results after 24 months. J. Clin. Periodontol. 1998, 25, [15] LEKOVIC V., CAMARGO P. M., WEINLAENDER M., VASILIC N., ALEKSIC Z., KENNEY E. B.: Effectiveness of a com bination of platelet rich plasma, bovine porous bone mineral and guided tissue regeneration in the treatment of mandibular grade II molar furcations in humans. J. Clin. Periodontol. 2003, 30, [16] SANZ M., GIOVANNOLI J. L.: Focus on furcation defects: guided tissue regeneration. Periodontology 2000, 22, [17] LEKOVIC V., KENNEY E. B., CARRANZA F. A., DANILOVIC V.: Treatment of class II furcation defects using porous hydroxylapatite in conjunction with a polytetrafluoroethylene membrane. J. Periodontol. 1990, 61, [18] ANDEREGG C. R., MARTIN S. T., GRAY J. L., MELLONING J. T., GHER M. E.: Clinical evaluation of decalcified fre eze dried bone allograft with guided tissue regeneration in the treatment of molar furcation invasions. J. Periodon tol. 1991, 60, [19] ROSEN P. S., MARKS M. H., BOWERS G. M.: Regenerative therapy in the treatment of maxillary molar class II fur cation. Case reports. Int. J. Periodont. Restorative Dent. 1997, 17, [20] LEONARDIS D., GANG A. K., PEDRAZZOL V., PECORA G. E.: Clinical evaluation of the treatment of class II furca tion involvements with bioabsorbable barriers alone or associated with demineralized freeze dried bone allogra fts. J. Periodontol. 1999, 70, [21] CAMELO M., NEVINS M. L., NEVINS M.: Treatment of class II furcations with autogenous bone grafts and e PTFE membranes. Int. J. Periodont. Restorative Dent. 2000, 20, [22] DOMINIAK M., MIERZWA DUDEK D., KONOPKA T., CAŁKA K.: Zagęszczona masa płytek krwi (PRP) w leczeniu re cesji dziąsła badania wstępne. Dent. Med. Probl. 2003, 40, [23] NEVINS M., CAMELO M., NEVINS M. L., SCHENK R. K., LYNCH S. E.: Periodontal regeneration in humans using re combinant human platelet derived growth factor BB (rhpdgf BB) and allogenic bone. J. Periodontol. 2003, 74, [24] CAMELO M., NEVINS M. L., SCHENK RK, LYNCH S. E., NEVINS M.: Periodontal regeneration in human class II fur cations using purified recombinant human platelet derived growth factor BB (rhpdgf BB) with bone allograft. Int. J. Periodont. Restorative Dent. 2003, 23, Adres do korespondencji: Dorota Mierzwa Dudek Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej AM ul. Krakowska Wrocław tel.: e mail: katedra@chirstom.am.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: