Associated periodontal and orthodontic therapy in the management of maxillary incisor migration preliminary report

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2007, LX, 2, Polish Stomatological Association Skojarzone leczenie periodontologiczno-ortodontyczne w leczeniu patologicznej wędrówki zębów siecznych szczęki. Doniesienie wstępne Associated periodontal and orthodontic therapy in the management of maxillary incisor migration preliminary report Aleksandra Rzeszut 1, Małgorzata Radwan-Oczko 1, Beata Kawala 2 Z Katedry i Zakładu Periodontologii AM we Wrocławiu 1 Kierownik: prof. dr hab. M. Ziętek Z Katedry i Zakładu Ortopedii Szczękowo-Twarzowej i Ortodoncji AM we Wrocławiu 2 Kierownik: prof. dr hab. T. Mathews-Brzozowska Streszczenie Wprowadzenie: patologiczna wędrówka zębów siecznych, będąca częstym powikłaniem zapaleń przyzębia, stanowi duży problem estetyczny i czynnościowy. Zaburza wygląd twarzy pacjenta, utrudnia prawidłową wymowę oraz higienę jamy ustnej, prowadzi do powstania wtórnego zgryzu urazowego, pogarszając rokowanie w przebiegu periodontopatii. Stanowi trudny problem terapeutyczny. Skuteczne leczenie tego zaburzenia obejmuje postępowanie interdyscyplinarne z udziałem periodontologa i ortodonty, choć w początkowych fazach możliwe jest samoistne wycofanie się zmian wyłącznie w wyniku leczenia periodontologicznego. Cel pracy: ocena wpływu leczenia periodontologiczno-ortodontycznego na stan tkanek przyzębia zębów siecznych szczęki oraz na estetykę uzębienia. Materiał i metody: opisano 6 pacjentów z patologiczną wędrówką zębów, u których wykonano kompleksowe chirurgiczne leczenie periodontologiczne z zabiegiem regeneracyjnym, po którym wdrażano leczenie ortodontyczne aparatem stałym. Łączny czas trwania terapii wahał się od roku do dwóch lat. Analizowano parametry kliniczne (w tym między innymi głębokość kieszonek przyzębnych, CAL, stopień utraty brodawki międzysiecznej, wielkość recesji dziąsłowych itd.) oraz dokumentację radiowizjograficzną na wstępie przeprowadzonych badań oraz po ich zakończeniu. Wyniki: otrzymano redukcję głębokość kieszonek przyzębnych oraz pola powierzchni ubytku kostnego, a także zmniejszenie wartości CAL. Znacznie poprawiły się również parametry decydujące o estetyce biało-czerwonej (spłycenie recesji dziąsłowych, odtworzenie brodawek dziąsłowych oraz skrócenie długości koron klinicznych). Uzyskane wyniki zachęcają do kontynuowania badań. Summary Introduction: Pathological migration of incisors is a common complication of periodontitis and may create significant aesthetic and functional problems. It disfigures the patient s face, may impair articulation and oral hygiene and lead to secondary traumatic occlusion which worsens the prognosis in periodontitis. PERIODONTOPATHY PTM poses a difficult therapeutic problem. Effective treatment of this disorder includes an interdisciplinary approach involving both a periodontist and an orthodontist. However, in early stages of PTM periodontal therapy alone may result in spontaneous correction. Aim of the study: To evaluate the influence of perioorthodontic treatment on the condition of maxillary incisors periodontium, and on dental aesthetics. Material and methods: Six patients with pathological tooth migration were presented in the study. Each of the patients underwent complex treatment including surgical periodontal therapy with regenerative procedures followed by orthodontic treatment with a fixed appliance. The duration of the therapy was between one to two years. Clinical parameters like probing pocket depth, CAL, papilla presence index, and gingival recession were assessed, with rvg documentation performed pre- and postoperatively. Results: The results obtained demonstrate a reduction of both the probing pocket depth and the surface area of bone defects as well as marked decrease of CAL. A significant improvement in factors relating to white and pink aesthetics (e.g. recession reduction, restoration of the papillary level and clinical crown length reduction) was also noted. The results encourage further research. HASŁA INDEKSOWE: choroba przyzębia, patologiczna migracja zębów, kompleksowa terapia periodontologiczno-ortodontyczna KEYWORDS: periodontitis, pathological teeth migration, complex 101 periodontal and orthodontic treatment

2 A. Rzeszut i in. Czas. Stomatol., Wstęp Patologiczne przemieszczanie się zębów towarzyszy chorobie przyzębia przebiegającej z utratą tkanek. Wynika z zaburzenia równowagi między czynnikami fizjologicznymi, warunkującymi prawidłową relację zębów względem siebie oraz względem twarzowej części czaszki [6]. Na zęby oddziałują siły okluzyjne oraz wywierane przez wargi, język i policzki. Ważnym czynnikiem utrzymującym zęby w prawidłowej pozycji są zdrowe i wydolne tkanki przyzębia [2]. Dlatego też patologiczna wędrówka zębów stanowi częste powikłanie procesów zapalnych i destrukcyjnych tkanek przyzębia, które występują u 30-50% wszystkich pacjentów zgłaszających się celem leczenia periodontopatii i dotyczy najczęściej przedniego odcinka uzębienia [14, 27]. Oprócz zwiększonej ruchomości zębów stwierdza się utratę tkanek przyzębia oraz znacznie zaburzoną funkcję i estetykę uzębienia [14, 27]. Patologia ta jest często pierwszym objawem motywującym pacjenta do wizyty u lekarza periodontologa i rozpoczęcia leczenia [8]. Patologiczna wędrówka zębów towarzysząca chorobie przyzębia jest trudnym problemem terapeutycznym. Brunsvold [2] wymienia cztery możliwości postępowania w eliminacji tej patologii. W tak zwanych bardzo zaawansowanych przypadkach (nie określonych jednak przez autora) zaleca on ekstrakcje przemieszczonych zębów i rehabilitację protetyczną. Początkowe, wcześnie wykryte stadia patologicznej migracji zębów ulegają często spontanicznej korekcie w wyniku leczenia periodontologicznego. Najlepsze wyniki uzyskano w przypadkach występowania diastemy, której szerokość nie przekroczyła 1mm oraz gdy leczenie periodontologiczne rozpoczynano do dwóch tygodni od pojawienia się migracji zębów. Średnio zaawansowane postacie patologicznej wędrówki mogą być natomiast poddane leczeniu ortodontycznemu, które autor dzieli na ograniczone/dodatkowe (likwidujące wtórny uraz zgryzowy, czyli wady zębowe powstałe w wyniku choroby przyzębia) oraz konwencjonalne (leczące również pierwotną wadę zgryzu). Musi ono jednak zawsze być poprzedzone przez chirurgiczne i/lub niechirurgiczne postępowanie periodontologiczne. Cel pracy Celem wykonanych badań była ocena wpływu dwuetapowego leczenia periodontologiczno-ortodontycznego na stan tkanek przyzębia zębów siecznych szczęki, które uległy przemieszczeniu w wyniku przewlekłego zapalenia przyzębia. W pracy, autorzy przedstawili algorytm leczenia patologicznej wędrówki zębów w przebiegu choroby przyzębia obejmujący współpracę lekarza periodontologa i ortodonty. Oceniono także wpływ podjętego leczenia na estetykę uzębienia. Materiał i metody Badania rozpoczęto u 33 pacjentów (w wieku od 29 do 60 lat) z Katedry i Zakładu Periodontologii AM we Wrocławiu z rozpoznanym przewlekłym zapaleniem przyzębia i patologiczną migracją w zakresie zębów siecznych szczęki. W pracy opisanych zostało sześć pacjentek, u których zakończono wszystkie etapy leczenia. Kryterium kwalifikującym do grupy badanej była obecność patologicznej wędrówki w zakresie przynajmniej jednego zęba siecznego szczęki (zaobserwowanej przez pacjenta przez ostatnie kilka lat), kieszonka przyzębna przy przemieszczonym zębie wynosząca 5mm oraz stwierdzony radiologicznie w tym miejscu pionowy ubytek kości. Wstępne badanie periodontologiczne (z uży- 102

3 2007, LX, 2 Leczenie patologicznej wędrówki zębów siecznych szczęki ciem sondy kalibrowanej co 1mm Hu Friedy) obejmowało ocenę: klinicznej utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) i głębokości kieszonki przyzębnej w czterech punktach pomiarowych, na powierzchniach: mezjalno-wagrowej, dystalno-wargowej, wargowej i podniebiennej, aproksymalnego wskaźnika płytki nazębnej wg Langego (API%) [13] oraz zmodyfikowanego wskaźnika krwawienia z kieszonki przyzębnej (SBI%) [18]. Ocenie poddano również stopień utraty brodawki międzysiecznej (Papilla Presence Index PPI wg Cardaropoli i wsp.[ 4], wysokość recesji dziąsłowej, długość klinicznej korony zęba, wielkość ekstruzji oraz ruchomość zęba (w skali wg Halla). W ramach badań dodatkowych wykonano analizę radiologiczną z użyciem techniki RVG (Kodak). Zdjęcia wykonywano metodą kąta prostego z wykorzystaniem trzymadeł, tak aby zwiększyć ich powtarzalność. Radiologicznie oceniano pole ubytku kostnego (zbliżonego swoim kształtem do trójkąta prostokątnego) w mm 2 wg wzoru 1/2 H x A (korzystając z oprogramowania Kodak Windows 6.0). H oznaczało długość pionowego odcinka, równoległego do długiej osi zęba, mierzonego na powierzchni korzenia zęba pomiędzy najbardziej dowierzchołkowo położonym dnem ubytku a punktem stanowiącym rzut w projekcji poziomej najbardziej dokoronowo położonego punktu brzegu wyrostka zębodołowego na powierzchnię korzenia zęba. Natomiast A to długość odcinka mierzonego w poziomie, rozpiętego pomiędzy ostatnim opisywanym punktem a punktem położonym najbardziej dokoronowo na brzegu wyrostka zębodołowego (ryc. 1a, b). Następnie pacjenci zostali poddani ocenie ortodonty, który kwalifikował do leczenia ortodontycznego na podstawie badania wewnątrz i zewnątrzustnego, analizy badań radiologicznych oraz dokumentacji fotograficznej przedniego odcinka uzębienia. U wszystkich pacjentów leczenie rozpoczęto od wstępnej fazy leczenia periodontologicznego (higienizacyjnej i poddziąsłowej). Po uzyskaniu wymogu OHE (wskaźnik API<25% i SBI<10%), wykonywano w znieczuleniu miejscowym zabieg płatowy, z wprowadzeniem do ubytku kostnego materiału BioOss Spongiosa. W trakcie zabiegu chirurgicznego wykonywano cięcie oszczędzające brodawki dziąsłowe modified papilla preservation technique wg Cortellini i wsp. [7]. Po zabiegu pacjentowi zlecano stosowanie 3 razy dziennie adhezyjnej maści stomatologicznej Solcoseryl oraz 2 razy dziennie płukanie jamy ustnej 0,12% dwuglukonianem chlorheksydyny. Szwy usuwano po 7 do 10 dniach od zabiegu. Ryc. 1. Badanie systemem RVG (przypadek 1). Widoczny ubytek kostny przy zębie 11; a przed leczeniem, b po leczeniu periodontologiczno-ortodontycznym. 103

4 A. Rzeszut i in. Czas. Stomatol., Po okresie obserwacji pozabiegowej trwającej od 1 do 6 miesięcy, rozpoczynano aktywne leczenie ortodontyczne z wykorzystaniem stałych aparatów cienkołukowych w górnym i dolnym łuku zębowym trwające średnio od 12 do 24 miesięcy. W pierwszym etapie zastosowano łuki o najmniejszym przekroju i sile działania, które są stosowane do intruzji zębów siecznych w szczęce. Następnie w zależności od rozpoznanych wad zębowych zastosowano standardowe postępowanie ortodontyczne. Szczególnie ważne w planowaniu leczenia ortodontycznego było zakotwienie (zastosowano zblokowanie zębów trzonowych szczęki). W tym czasie pacjenci zgłaszali się co 4 do 6 tygodni na wizyty kontrolne, zarówno do periodontologa, jak i ortodonty. Po zakończeniu czynnego leczenia ortodontycznego zdemontowano stałe aparaty i ponownie badano periodontologicznie oraz radiologicznie. Następnie pacjenci poddawani byli zabiegom higienizacyjnym i mocowano stałe retainery. U 3 pacjentów dodatkowo zastosowano szynę retencyjną. Po zakończonym leczeniu retencyjnym zaplanowano stałe szyny z wykorzystaniem włókna szklanego spełniającego zarówno wymagania periodontologiczne jak i ortodontyczne, a przede wszystkim estetyczne, co ma szczególne znaczenie dla dorosłych pacjentek. Otrzymane w badaniach wyniki nie zostały poddane analizie statystycznej ze względu na zbyt małą liczebność grupy. Po zakończeniu całości badań, czyli wykonaniu wszystkich etapów leczenia u pozostałych pacjentów są planowane obliczenia statystyczne. Wyniki Ze wszystkich 24 badanych zębów siecznych szczęki, 8 było przemieszczonych patologicznie, wykazując ekstruzję i/lub obecność diastemy. Jeden z przemieszczonych zębów siecznych był leczony endodontycznie w ramach profilaktyki zespołu endodontyczno-periodontalnego. Pozostałe zęby reagowały prawidłowo podczas badania żywotności miazgi zarówno przed rozpoczęciem leczenia, jak i po jego zakończeniu. Średnie wartości CAL oraz głębokość kieszonek przyzębnych po leczeniu periodontologiczno-ortodontycznym były niższe niż przed rozpoczęciem leczenia, co ilustruje (tab. 1). Ze względu na małą liczebność grupy nie można stwierdzić, czy różnice te są znamienne statystycznie. U dwóch pacjentek jeden z przemieszczonych zębów siecznych wykazywał w badaniu wstępnym patologiczną ruchomość nie przekraczającą 1mm. W końcowym badaniu ruchomość ta pozostała nie zmieniona. Pozostałe analizowane zęby nie wykazywały ruchomości. Pole powierzchni ubytku kostnego przed leczeniem wynosiło średnio 23,75 mm 2, po leczeniu natomiast 11,6 mm 2. Średnia redukcja pola wynosiła 19 mm 2 w 5 przypadkach (ryc. 2a, b). W jednym przypadku pole powierzchni ubytku uległo powiększeniu, na skutek zwiększenia się wartości H. Mimo, iż podstawa trójkąta (odcinek A) zmniejszyła się, wartość pola powierzchni ubytku po leczeniu była większa, co radiologicznie przekłada się na przekształcenie się ubytku kostnego z szerokiego na wąski i szczelinowaty. (ryc. 3a, b). Różnica długości korony klinicznej zęba z ekstruzją przed leczeniem ortodontycznym i po nim wynosiła od 0 do 1,5mm, dając średnią redukcję długości o 0,5mm. Wszystkie przemieszczone zęby sieczne wykazywały ekstruzję wynoszącą od 1,5 do 3mm, która po zakończonym leczeniu ortodontycznym była redukowana do 0 mm w stosunku do zęba jednoimiennego (ryc. 4a, b). Średnia wysokość recesji dziąsłowych przy 104

5 2007, LX, 2 Leczenie patologicznej wędrówki zębów siecznych szczęki T a b e l a 1. Wartości średnie CAL oraz średnie głębokości kieszonek przyzębnych przed i po leczeniu periodontologiczno-ortodontycznym Średnia wartość CAL wszystkich zębów siecznych szczęki Średnia wartość CAL zębów przemieszczonych Średnia najwyższych wartości CAL zębów przemieszczonych Średnia głębokość kieszonek przyzębnych wszystkich zębów siecznych szczęki Średnia głębokość kieszonek przyzębnych zębów przemieszczonych Średnia najwyższych głębokości kieszonek przyzębnych zębów przemieszczonych Przed leczeniem (mm) Po leczeniu (mm) 2,08 mm (±2,93) 0,83 mm (±1,77) 6,26 mm (±2,52) 2,74 mm (±2,12) 8,66 mm (±2,16) 3,0 mm (±2,19) 2,56 mm (±1,55) 2,02 mm (±0,75) 4,05 mm (±2,27) 2,52 mm (±0,87) 6,00 mm (±1,73) 3,16 mm (±0,98) Ryc. 2. Badanie systemem RVG (przypadek 2). Widoczny ubytek kostny przy zębie 11; a przed leczeniem, b po leczeniu periodontologiczno-ortodontycznym. wszystkich czterech badanych powierzchniach przemieszczonych zębów siecznych wynosiła przed leczeniem 1,66 mm (±1,18), natomiast po zakończonym leczeniu ortodontycznym została zredukowana do 0,66mm (±0,96). Wysokość recesji mierzona na powierzchniach wargowych przemieszczonych zębów siecznych, mająca największe znaczenie estetyczne została zredukowana o 0,75mm (±0,95). Wartość wskaźnika PPI, mówiąca o stopniu utraty brodawki międzyzębowej, wynosiła przed leczeniem 4 (najwyższy stopień utraty brodawki) u 2 pacjentek, 3 u 1 pacjentki oraz 2 u 3 pacjentek. Po zakończonym leczeniu nie 105

6 A. Rzeszut i in. Czas. Stomatol., Ryc. 3. Badanie systemu RVG (przypadek 3). Widoczny ubytek kostny przy zębie 22; a przed leczeniem, b po leczeniu periodontologiczno-ortodontycznym. uzyskano redukcji w przypadkach pierwotnej wartości wskaźnika wynoszącej 2. W przypadku PPI równego początkowo 3, po leczeniu ortodontycznym otrzymano wartość 2. Dla PPI 4, w jednym przypadku otrzymano redukcję do 3, w drugim do 2, uzyskując poprawę wypełnienia przestrzeni międzyzębowej brodawką dziąsłową (ryc. 5a, b). Po zakończonym leczeniu ortodontycznym nie zaobserwowano negatywnego wpływu tego leczenia na zęby intrudowane (jak np. utrata żywotności), z wyjątkiem nieznacznej (1-1,5mm) resorpcji wierzchołka korzenia, w dwóch przypadkach. Omówienie wyników i dyskusja Uzyskane pozytywne wyniki badań w postaci znacznego zmniejszenia wartości CAL, spłycenia głębokości kieszonek przyzębnych oraz zmniejszenia pola powierzchni ubytków kostnych wskazują na pozytywny wpływ zintegrowanego leczenia periodontologiczno- -ortodontycznego na tkanki przyzębia zębów siecznych u leczonych pacjentów. Otrzymane wyniki potwierdzają także prawidłowość przyjętej kolejności w wykonanym leczeniu. Istnieją doniesienia, w których autorzy [12, 21, 25], ze względu na możliwość ortodontycznego modyfikowania kształtu i rozmiaru ubytków kostnych sugerują zmianę kolejności etapów leczenia i odroczenie zabiegu periodontologicznego do czasu zakończenia fazy ortodontycznej. Takie postępowanie jest szczególnie wskazane w przypadku konieczności ortodontycznej zmiany kształtu ubytku na korzystniejszy w perspektywie zabiegu regeneracyjnego [21]. Podobnie w sytuacji, w której odpowiednie leczenie ortodontyczne poprzez pionizację lub intruzję przemieszczonych zębów może z powodzeniem całkowicie wyeliminować istniejące jedno lub dwuścienne ubytki przy zębach przechylonych do luki. W przypadku trójściennych ubytków autorzy [15] zalecają wykonanie w pierwszej kolejności periodontologicznego zabiegu regeneracyjnego, po którym może nastąpić leczenie ortodontyczne. Kwestią dyskusyjną pozostaje czas, po jakim to leczenie ma zostać rozpoczęte. Niektórzy autorzy [9, 17] zalecają okres obserwacji przypadający na czas wgajania się biomateriału i odroczenie fazy ortodontycznej o 3 do 14 miesięcy. Inni natomiast [3, 10,], wskazując na pozytywny wpływ bodźca ortodontycznego na regenerację tkanek przyzębia i modelowanie tkanek miękkich, terapię ortodontyczną roz- 106

7 2007, LX, 2 Leczenie patologicznej wędrówki zębów siecznych szczęki Ryc. 4. Zdjęcie pacjentki z ekstruzją zębów 12 i 22; a przed leczeniem, b po leczeniu periodontologiczno- -ortodontycznym. Ryc. 5. Zdjęcie pacjentki z ekstruzją zęba 21; a przed leczeniem periodontologiczno-ortodontycznym, b po leczeniu periodontologiczno-ortodontycznym. poczynają już po 8, a nawet 2 tygodniach od zabiegu chirurgicznego. W opisywanych badaniach mocowanie i aktywacja aparatu stałego odbywały się po czasie indywidualnie dobranym dla każdego pacjenta i stanowiącym kompromis między opisywanymi możliwościami leczenia. Zastosowany algorytm postępowania umożliwił śródzabiegową ocenę wielkości ubytków kostnych, dokładne oczyszczenie powierzchni korzenia zęba i ubytku kostnego pod kontrolą wzroku, minimalizując możliwość ponownego zaktywizowania się stanu zapalnego w kieszonce przyzębnej w trakcie leczenia aparatem stałym. Ubytki kostne uzupełniano materiałem BioOss, należącym do ksenogennych preparatów pochodzenia bydlęcego. Mimo niepełnej degradacji BioOssu, który po implantacji nie podlega w ubytku całkowitej substytucji tkanką kostną (pozostaje w postaci niezresorbowanych cząstek nawet przez kilka lat), może on być stosowany u pacjentów, u których planowane jest ortodontyczne przesuwanie zębów. Potwierdzono to zarówno w badaniach na modelu zwierzęcym [1], jak i w doniesieniach klinicznych [23]. Istnieją teorie mówiące, że naciągnięte podczas ortodontycznej intruzji włókna ozębnej 107

8 A. Rzeszut i in. Czas. Stomatol., mogą zapobiegać wnikaniu długiego przyczepu nabłonkowego i stymulować przemiany komórkowe w ozębnej. Bodziec ortodontyczny zwiększa także przepływ krwi w ubytku kostnym wypełnionym biomateriałem, powodując wzrost angiogenezy i napływu komórek mezenchymalnych, poprawiając zdolności regeneracyjne tkanek przyzębia [16, 21]. Powyższe badania kliniczne uniemożliwiają rzeczywistą, histologiczną ocenę stopnia ewentualnej regeneracji tkanek przyzębia. Uzyskana jednak znaczna poprawa parametrów klinicznych wskazuje na pozytywny wpływ leczenia na tkanki przyzębia, niezależnie czy ich gojenie przebiega na drodze reparacji, czy też regeneracji. Przyjęta kolejność postępowania wydaje się wpływać korzystnie także na tkanki miękkie, które szczególnie przy szybkim rozpoczęciu leczenia aparatem stałym po zabiegu chirurgicznym wykazują największe zdolności do adaptacji. Wiadomo, iż przewlekłe zapalenie przyzębia przebiegające z utratą tkanki kostnej prowadzi do powstawania recesji przyzębnych i utraty brodawek międzyzębowych. Migracje zębów powodują utratę punktów stycznych między nimi, a w konsekwencji również ubytek brodawek dziąsłowych i tworzenie się tzw. czarnych trójkątów [5]. Leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia przyzębia może prowadzić do powstawania pozabiegowych recesji dziąseł (na skutek obkurczania gojących się tkanek). Wykonanie leczenia ortodontycznego mającego wpływ na modelowanie i dobrą adaptację tkanek miękkich po zabiegu periodontologicznym może mieć wpływ nie tylko na estetykę białą (odnoszącą się do naturalnego uzębienia), ale również na estetykę czerwoną (czyli otaczające tkanki miękkie). Według współczesnych kanonów prawidłowe relacje tych dwóch elementów decyduje o estetycznym wyglądzie uzębienia pacjenta. W naszych badaniach uzyskana poprawa wskaźnika brodawki międzyzębowej mogła być wynikiem dwóch procesów. Pierwszy z nich polegał na zmianie kształtu i objętości ubytku kostnego, czyli odbudowie wysokości wyrostka zębodołowego. Poprawiło to podparcie tkanek miękkich przez zredukowanie odległości między brzegiem wyrostka zębodołowego a punktem stycznym zębów siecznych. Maksymalnie 5mm odległość między ww. punktami gwarantuje wg Tarnowa [26] 100% wypełnienie przestrzeni międzyzębowej przez brodawkę. Drugi proces oparty był na ortodontycznym odtworzeniu punktu stycznego między zębami siecznymi, które utraciły go w wyniku powstania diastemy, ekstruzji lub proklinacji. Ortodontyczna intruzja w połączeniu z zamknięciem diastemy umożliwiła ponowne wypełnienie zamkniętej przestrzeni międzyzębowej brodawką [20]. Fakt, iż w żadnym z opisywanych przypadków nie udało się otrzymać wartość PPI równej 1 (pełnej obecności brodawki dziąsłowej), może sugerować konieczność dalszej zmiany kształtu zębów, np. przez wykonanie licówek porcelanowych, aby jeszcze bardziej zoptymalizować warunki dla modelowania tkanek miękkich. Ortodontyczne przemieszczanie zębów wpłynęło także na zaobserwowaną redukcję wysokości recesji dziąsłowych. Wspomniana już dobra adaptacja tkanek miękkich umożliwiła spłycenie recesji występujących na powierzchniach wargowych wychylonych zębów siecznych, które pod wpływem działania sił ortodontycznych zostały ustawione prawidłowo w łuku zębowym. Dojęzykowe przesunięcie zęba poprawiające jego pozycję w wyrostku zębodołowym powoduje bowiem zwiększenie grubości dziąsła na powierzchni wargowej, a w konsekwencji także jego wysokości (w stosunku 1:1,5) [28]. Także w trakcie ortodontycz- 108

9 2007, LX, 2 Leczenie patologicznej wędrówki zębów siecznych szczęki nej intruzji zębów dziąsło podąża za pionowo przemieszczanym zębem, ale z reguły redukcja wysokości recesji osiąga jedynie 50% uzyskanej wielkości intruzji [22]. Redukcja recesji dziąsła, zmniejszona długość korony klinicznej zęba, przywrócone jego prawidłowe położenie oraz odbudowa brodawki dziąsłowej składają się na istotną poprawę estetyki. Podsumowanie Mimo, iż w wielu przypadkach leczenie ortodontyczne pacjenta z chorobą przyzębia jest kompromisem między współczesnymi możliwościami terapeutycznymi a stanem tkanek przyzębia, stanowiąc często jedynie terapię eliminującą powstałe w wyniku choroby przyzębia wady zębowe, to jednak stanowi ogromną szansę na zachowanie własnego uzębienia [11, 19]. Nie zawsze możliwe są do zrealizowania wszystkie wytyczne z kanonów stomatologii estetycznej, określające szczegółowo relacje zębów względem siebie i względem tkanek miękkich. Istotne jest przywracanie ciągłości łuków zębowych, likwidowanie węzłów urazowych, przywracanie prawidłowego położenia zębów oraz wyrównywanie płaszczyzny zwarcia. Od tego zależy czynność i estetyka uzębienia, możliwość wykonywania prawidłowych zabiegów higienicznych, a często także fonetyka. Uzyskane w badaniach wyniki są bardzo zachęcające. Należy pamiętać, iż przebudowa tkanek przyzębia po leczeniu ortodontycznym trwa nawet do 6 miesięcy od jego zakończenia. Autorzy wskazują na możliwość dalszej odbudowy kostnej. Pacjentka, u której pole powierzchni ubytku kostnego uległo powiększeniu, zostanie poddana ponownej kontroli radiologicznej po upływie 6 miesięcy, a w przypadku braku korzystnej odbudowy ubytku można rozważyć wykonanie kolejnego zabiegu wszczepienia biomateriału. Ze względu na korzystniejszy (uzyskany po leczeniu ortodontycznym) kształt ubytku może to przynieść bardzo dobre rezultaty. Obserwacje wieloletnie potwierdzają pozytywne wyniki leczenia periodontologiczno-ortodontycznego oraz ich stabilności w czasie [24]. Piśmiennictwo 1. Araujo M G, Carmagnola D, Berglundh T, Thilander B, Lindhe J: Orthodontic movement in bone defects augmented with Bio- Oss. J Clin Periodontol 2001, 28: Brunsvold M. A: Pathologic tooth migration. J Periodontol 2005, 76: Cardaropoli D Re S: Interdental papilla augmentation procedure following orthodontic treatment in a periodontal patient. J Periodontol 2005, 76: Cardaropoli D Re S, Corrente G: The papilla presence index (PPI): a new system to assess interproximal papillary levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2004, 24: Cardaropoli D Re S, Corrente G, Abundo R: Reconstruction of the maxillary midline papilla following a combined orthodontic-periodontic treatment in adult periodontal patients. J Clin Periodontol 2004, 31: Chasens A I: Periodontal disease, pathologic tooth migration and adult orthodontics. N. Y. J Dent 1979, 49: Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti M S: The modified papilla preservation technique. A new surgical approach for interproximal regenerative procedures. J Periodontol 1995, 66: Demetriou N, Tsami-Pandi A, Parashis A: Is it possible for periodontal patients to recognize periodontal disease? Stomatologia 1991, 47: Diedrich P R: Guided tissue regeneration associated with orthodontic therapy. Semin Orthod 1996, 2:

10 A. Rzeszut i in. Czas. Stomatol., 10. Erpenstein H, Diedrich P, Borchard R: Die Kordination von chirurgischen Eingriffen mit restaurativen und kieferorthopädischen Maßnahmen anhand von Fallbeispielen. In: Atlas der Parodontalchirurgie Eds: Erpenstein H, Diedrich P, Elsevier 2004: Górniak D, Grzywacz I: Zasady postępowania w skojarzonym leczeniu periodontologiczno-ortodontycznym pacjentów dorosłych. Część II: Realizacja planu leczenia najczęstsze problemy kliniczne. Ortod Współczesna 2002, 3: Hallmon W, Harrel S: Occlusal analysis, diagnosis and management in the practice of periodontics. Periododontology 2000, 2004, 34: Lange D E, Plagmann H C, Eenboom A, Promsberger A: Klinische Bewertungsverfahren zur Objektivierung der Mundhygiene. Dtsch Zahnärztl Z 1977, 32: Martinez-Canut P, Carrasquer A, Magan R, Lorca A: A studyon factors associated with pathologic tooth migration. J Clin Periodontol 1997, 24: Mathews D P, Kokich V G: Managing treatment for the orthodontic patient with periodontal problems. Semin Orthod 1997, 3: Melsen B, Agerbaek N, Markenstam G: Intrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss. Am J Orth Dentofac Orthop 1989, 96: Nemcovsky C E, Zubery Y, Artzi Z, Lieberman M A: Orthodontic tooth movement following guided tissue regeneration: report of three cases. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1996, 11: Newbrun E: Indices to measure gingival bleeding. J Periodontol 1996, 67: Pietrzyk M, Doniec-Zawidzka I: Skojarzone leczenie ortodontyczno-periodontologiczne dorosłych. Opis przypadku. Magazyn Stomat 1997, 7: Pini Prato G, Rotundo R, Cortellini P, Tinti C, Azzi R: Interdental papilla management: a review and classification of the therapeutic apprroaches. Int J Periodontics Restorative Dent 2004, 24: Rabie A M B, Boisson M: Management of patients with severe bone loss: bone induction and orthodontics. World J Orthod 2001, 2: Re S, Cardaropoli D, Abundo R, Corrente G: Reduction of gingival recession following orthodontic intrusion in periodontally compromised patients. Orthod Craniofacial Res 2004, 7: Re S, Corrente G, Abundo R, Cardaropoli D: Orthodontic movement into bone defects augmented with bovine bone mineral and fibrin sealer: a reentry case report. Int J Periodontics Restorative Dent 2002, 22: Re S, Corrente G, Abundo R, Cardaropoli D: Orthodontic treatment in periodontally compromised patients: 12 year report. Int J Periodontics Restorative Dent 2000, 20: Rzeszut A, Kawala B: Leczenie periodontologiczno-ortodontyczne wtórnego zgryzu urazowego u dorosłych. Dent Med Probl 2005, 42: Tarnow D P, Magner AW, Fletcher P: The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal papilla. J Periodontol 1992, 63: Towfighi P P, Brunsvold M A, Storey A T, Arnold R M, Willman D E, McMahan C A: Pathologic migration of anterior teeth in patients with moderate to severe periodontitis. J Periodontol 1997, 68: Wennström J: Mucogingival considerations in orthodontic treatment. Semin Orthod 1996, 2: Otrzymano: dnia r. Adres autorek: Wrocław, ul. Krakowska paradont@stom.am.wroc.pl tel./fax: (071)