Chirurgiczne leczenie chorób przyzębia

Transkrypt

1 EMA NUMERU dr hab. n. med. Jan Wnukiewicz, prof. nadzw. 1, dr hab. omasz Konopka, prof. nadzw. 2, praca recenzowana Chirurgiczne leczenie chorób przyzębia eriodontologia jako dział nauk stomatologicznych jest jedną z najmłodszych specjalności. W ostatnim ćwierćwieczu należy jednak odnotować jej wszechstronny rozwój. Lektura artykułu pozwoli poznać zasięg zmian w chirurgicznym leczeniu chorób przyzębia. Rozwój, jaki dokonał się w obrębie periodontologii, dotyczy zarówno ewolucji poglądów na etiopatogenezę zapaleń przyzębia, jak i na leczenie. Według obecnego stanu wiedzy do zapalenia przyzębia dochodzi w wyniku naruszenia równowagi pomiędzy czynnikami miejscowymi (drobnoustroje w postaci tzw. biofilmu na powierzchni cementu korzeniowego, zachyłki jatrogenne w następstwie nieprawidłowego leczenia stomatologicznego, uraz zgryzowy) a ogólnymi gospodarza (genetycznymi, immunologicznymi, hormonalnymi, hematologicznymi, żywieniowymi oraz polekowymi). Warunkiem sukcesu terapii periodontopatii jest eliminacja modyfikowalnych czynników etiopatologicznych, z których najważniejszy to bakteryjna płytka nazębna. Leczenie zapaleń przyzębia to postępowanie kompleksowe, składające się z trzech faz: wstępnej, zwanej również higienizacyjną, korekcyjnej i podtrzymującej. ostępowanie chirurgiczne jest istotnym elementem fazy korekcyjnej, nie zawsze musi być jednak wdrażane, ponieważ zdecydowana większość zapaleń dziąseł ustępuje całkowicie po wdrożeniu fazy higienizacyjnej, a dla uzyskania trwałej remisji najczęstszej periodontopatii, jaką jest przewlekłe zapalenie przyzębia, często zupełnie wystarczające jest tzw. niechirurgiczne leczenie periodontologiczne. ZABIEGI CHIRURGII ERIODONOLOGICZNEJ Cele chirurgii periodontologicznej to: uzyskanie dostępu do powierzchni korzenia zębów, eliminacja stanu zapalnego, umożliwienie kontroli płytki nazębnej poprzez np. spłycenie głębokości kieszonek lub korektę uwarunkowań anatomicznych, regeneracja tkanek aparatu zawieszeniowego zębów, poprawa warunków topograficznych w obszarze śluzówkowo-dziąsłowym oraz poprawa estetyki. zczególnego znaczenia nabiera współcześnie cel ostatni, dzięki czemu chirurgia periodontologiczna staje się mikrochirurgią estetyczną, a wiele podstawowych dotąd technik zabiegowych traci na znaczeniu. Zabiegi w ramach chirurgii periodontologicznej można podzielić na dwie grupy. ierwszą tworzą zabiegi wykonywane ze względu na obecność kieszonek przyzębnych lub dziąsłowych: Cele chirurgii periodontologicznej to m.in. uzyskanie dostępu do powierzchni korzenia zębów, eliminacja stanu zapalnego oraz regeneracja tkanek aparatu zawieszeniowego zębów. 1. Całkowicie eliminujące kieszonki: gingiwektomia (gingivectomia), gingiwoplastyka, dowierzchołkowe przesunięcie płata. 2. Częściowo eliminujące (spłycające kieszonki): kiretaż zamknięty, zabiegi płatowe, kiretaż otwarty, zmodyfikowana operacja płatowa Widmana, zabiegi z całkowitą mobilizacją płata śluzówko-okostnowego, czyli plastyka dziąsła i wyrostka zębodołowego (gingivoosteoplastica) wg Cieszyńskiego, Widmana i Neumanna i jej modyfikacje, zabiegi płatowe z zastosowaniem przeszczepów, wszczepów kostnych lub biomateriałów kościozastępczych, zabiegi płatowe w połączeniu ze sterowaną regeneracją tkanek (GR) lub innymi technikami regeneracji tkanek przyzębia. Drugą grupę zabiegów wykonywanych w ramach chirurgii periodontologicznej tworzą zabiegi chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej: 1. oszerzanie strefy dziąsła właściwego. 2. okrywanie recesji dziąseł. 3. Zabiegi na wędzidełkach. W przypadku średnio zaawansowanych kieszonek przyzębnych (5-6 mm) lub kieszonek dziąsłowych związanych 11

2 EMA NUMERU z przerostem dziąsła możliwa jest ich całkowita eliminacja poprzez wycięcie lub dowierzchołkowe przesunięcie płata. Zaletami tych metod są: pewność uzyskanego efektu, stosunkowo krótki okres gojenia i uzyskanie możliwości całkowitej kontroli nad płytką nazębną. Wadami utrata przyczepu łącznotkankowego, niekorzystne estetycznie odsłonięcie korzeni zębów, zwiększona wrażliwość szyjek zębowych oraz możliwość rozwinięcia się próchnicy korzenia. GINGIWEKOMIA o najstarsza technika zabiegowa w periodontologii, opisana w 1884 roku przez Robicseka. o oznaczeniu głębokości kieszonek na powierzchni dziąsła, pod kątem 45 stopni do długiej osi zęba, przeprowadza się cięcie w kierunku dokoronowym, osiągając dno kieszonek, co prowadzi do całkowitego wycięcia kieszonek nadzębodołowych w momencie usunięcia fragmentu dziąsła. Umożliwia to dokładne wyskrobanie ziarniny, usunięcie pozostałych złogów nazębnych i zmienionego patologicznie cementu. Wskazane jest pokrycie rany cementem chirurgicznym na okres tygodnia. Obecnie zabieg gingiwektomii wykonywany jest bardzo rzadko. GINGIWOLAYKA Wykonywana zasadniczo w sytuacji nieodwracalnych przerostów dziąseł (głównie włóknistych, np. polekowych po hydantoinie, cyklosporynie A i blokerach kanału wapniowego, i wrodzonych). Gingiwoplastyka polega na przywróceniu prawidłowego konturu dziąsła poprzez wycięcie nadmiaru w części brodawkowej lub ukształtowaniu girlandy w części brzeżnej i brodawkowej. W przypadku stanu po wrzodziejącym zapaleniu dziąsła istnieje niekiedy konieczność obniżenia brzegów uszkodzeń brodawek międzyzębowych (kraterów) dla wytworzenia wypukłości w przestrzeniach międzyzębowych po wyziarninowaniu. Zaleca się zastosowanie cementu chirurgicznego na okres 5-7 dni. DOWIERZCHOŁKOWE RZEUNIĘCIE ŁAA Zabieg opisany przez Nabersa w 1954 roku jako repozycja dziąsła właściwego, zmodyfikowany przez Friedmana w 1962 roku. Cięcie horyzontalne prowadzi się od brzegu dziąsła do szczytu wyrostka w polu zabiegowym ograniczonym dwoma cięciami pionowo-paramezjalnymi kończącymi się w błonie śluzowej przedsionka. o rozcięciu dziąsła usuwa się jego część kontaktującą z powierzchnią zęba, a kompleks dziąsłowo-śluzówkowy oddziela się od okostnej i kości zębodołu oraz reponuje w kierunku wierzchołkowym, całkowicie eliminując kieszonki z pozostawieniem strefy dziąsła właściwego i stwarzając dogodne warunki do wygładzenia cementu korzeniowego, skalingu oraz usunięcia ziarniny. łat rozwarstwiony stabilizuje się od strony przedsionka w miejscach cięć pionowych oraz w przestrzeniach międzyzębowych. W oryginalnej technice Nabersa przesuwano dokoronowo płat śluzówkowo-okostnowy, co stwarzało możliwość usunięcia lub wymodelowania brzegu kości. Zabieg ten stosowany jest obecnie głównie w celu wydłużenia klinicznej korony zęba przed leczeniem protetycznym lub zachowawczym. W przypadku kieszonek głębszych (przekraczających 7 mm) istnieje przeważnie potrzeba wykonania zabiegu płatowego. Zawsze jest on poprzedzony kiretażem zamkniętym, który przez wielu autorów zaliczany jest, wraz ze skalingiem poddziąsłowym i wygładzeniem cementu korzeniowego, do niechirurgicznego leczenia periodontologicznego. KIREAŻ o zabieg usunięcia za pomocą ostrych łyżeczek lub kiret wewnętrznej ściany kieszonki przyzębnej w postaci zmienionego patologicznie nabłonka oraz tkanki ziarninowej. Może być połączony ze ścięciem brzegu dziąsła (modyfikacja Kostlana i Škacha). Jeżeli podczas kiretażu okaże się, że nie ma wystarczającej pewności co do doszczętności usunięcia patologicznych tkanek, wówczas można unieść raspatorem dziąsło od strony przedsionkowej i zabieg ten będzie wówczas kiretażem otwartym. o oczyszczeniu kieszonki istnieje wtedy potrzeba zszycia brodawek dziąsłowych pojedynczymi szwami międzyzębowymi. Obserwacje kliniczne wskazują, że dla skuteczności leczenia periodontologicznego większe znaczenie od całkowitego usunięcia ziarniny ma prawidłowe opracowanie i wygładzenie cementu korzeniowego. ZMODYFIKOWANA OERACJA ŁAOWA WIDMANA W 1918 roku Widman opisał płat śluzówkowo-okostnowy. Modyfikacje Kirklanda oraz głównie Ramfjorda i Nissle z 1974 roku miały na celu minimalizację ilości usuwanych tkanek oraz zmniejszenie głębokości kieszonek bez osteoplastyki i dowierzchołkowego przesuwania tkanek. W zabiegu tym dochodzi do wewnętrznej gingiwektomii. Jest to możliwe dzięki wykonaniu trzech cięć, przy braku bocznych cięć odciążających. oczątkowo skalpel zorientowany jest równolegle do długiej osi zęba, a pierwsze cięcie prowadzi się 1-3 mm od brzegu dziąsła w kierunku wierzchołkowym do szczytu wyrostka. Drugie cięcie wykonuje się bezpośrednio przy zębie (tzw. kieszonkowe) do dna kieszonki. Z kolei w kierunku wierzchołkowym preparuje się pierwotny płat śluzówkowo-okostnowy bez przekroczenia granicy śluzówkowo- -dziąsłowej na stronie przedsionkowej, uwidaczniając powierzchnię kości. oziome cięcie trzecie prowadzone wzdłuż szczytu wyrostka łączy pierwsze dwa, co umożliwia usunięcie wewnętrznej części dziąsła (tzw. płata wtórnego), wypreparowanego przez cięcie pierwsze i drugie. W zmodyfikowanej operacji płatowej Widmana możliwe jest dokładne usunięcie ziarniny i wygładzenie powierzchni cementu korzeniowego pod kontrolą wzroku. łat adaptuje się na powierzchnię korzenia i zszywa się w każdej przestrzeni międzyzębowej. KLAYCZNA OERACJA ŁAOWA Na przełomie drugiej i trzeciej dekady ubiegłego wieku niezależnie Cieszyński, Widman i Neumann opisali zabieg z całkowitą mobilizacją płata śluzówkowo-okostnowego w polu zabiegowym ograniczonym przez dwa boczne cięcia odciążające, biegnące delikatnie rozbieżnie w kierunku sklepienia przedsionka. Umożliwiało to dokładne /2008

3 EMA NUMERU oczyszczenie kieszonek. W technice oryginalnej wycinano kieszonki przyzębne i wyrównywano brzeg kości (osteoktomia i osteoplastyka). łaty stabilizowano szwami międzyzębowymi i w miejscu cięć bocznych zakładano opatrunek z cementu chirurgicznego na dni. Obecnie nie pozostawia się już odsłoniętej kości wyrostka, nie wycina kieszonek kostnych ani przyzębnych. Ze względów estetycznych rezygnuje się często z bocznych cięć, preferując technikę zmodyfikowanej operacji płatowej Widmana w sytuacji, kiedy zabieg nie jest połączony z wybraną metodą regeneracji tkanek przyzębia. zczelne zamknięcie ubytku tkankowego uzyskuje się przez podcięcie okostnej u podstawy płata, co umożliwia jego wydłużenie. Współcześnie dla wypreparowania płata proponuje się zupełnie inne techniki cięcia oszczędzające brodawki międzyzębowe. W przypadku szerokości przestrzeni międzyzębowej powyżej 2 mm zaleca się zmodyfikowaną technikę oszczędzania brodawek (M), w przypadku poniżej 2 mm uproszczone utworzenie płata z ochroną brodawek (F), zaproponowane w 1995 roku i 1999 roku przez Cortellininiego, ininiego, rata i onettiniego, a dodatkowo preferuje się używanie mikrochirurgicznego instrumentarium, mikroskopu operacyjnego i cienkich nici (7-0). echniki te umożliwiają szczelne zamknięcie ubytku w przestrzeniach międzyzębowych oraz zapewniają o wiele korzystniejszy pozabiegowy efekt estetyczny w porównaniu z tradycyjnymi sposobami formowania płata. RZEZCZEY, WZCZEY KONE I BIOMAERIAŁY KOŚCIOZAĘCZE Wskazaniem do zastosowania kości autogennej, wszczepów allogennych lub biomateriałów kościozastępczych są głębokie i szerokie kieszonki kostne (najlepiej trój- lub dwuścienne). Dodatkowe kryteria anatomiczne dla ich zastosowania to wystarczająca szerokość dziąsła właściwego, niewystępowanie lub minimalne przedzabiegowe recesje dziąsła oraz brak rozległego ubytku tkanek w przestrzeniach międzyzębowych (kraterów). W celu aplikacji tych materiałów przeprowadza się klasyczną operację płatową lub M (F) i po starannym oczyszczeniu kieszonki kostnej wypełnia się ją w całości wszczepem do wysokości zachowanych ścian. Jeżeli otoczenie ubytku stanowi kość zbita, należy ją sperforować dla zapewnienia bezpośredniego kontaktu wszczepu z kością gąbczastą, z której pochodzą komórki kościotwórcze. o szczelnym zaszyciu rany (szwy materacowe w przestrzeniach międzyzębowych) zaleca się zastosowanie opatrunku z cementu chirurgicznego przez 7-10 dni. rzeszczep autogenny ozyskiwany jest z jamy ustnej (guzowatość szczęki, egzostozy, gojące się zębodoły poekstrakcyjne i bezzębne części wyrostka) w postaci kości gąbczastej i/lub zbitej, koagulatu kostnego lub mieszanki kostnej (bone blend). oza jamą ustną źródłem kości gąbczastej i szpiku może być kość biodrowa. rzeszczep autogenny jako jedyny cechuje zdolność osteoproliferacji, czyli wytwarzania per se kości po umieszczeniu w ubytku. topień wypełnienia ubytku kością w obserwacjach odległych zależy od warunków topograficznych i waha się od 50% do 75%. Niekiedy po zastosowaniu kości biodrowej obserwowano resorpcję korzenia lub ankylozę. Świeża kość autogenna jest najlepszym materiałem wszczepialnym (golden standard). Wszczepy allogenne Do wypełniania kieszonek kostnych stosowane są: mrożona kość biodrowa (gąbczasta i szpik), kriomateriał z głowy kości udowej, kość mrożona i wysuszona (FDBA) oraz odwapniona Chirurgia śluzówkowo- -dziąsłowa obejmuje korektę anatomicznych, rozwojowych lub urazowych nieprawidłowości w obszarze dziąsła, błony śluzowej przedsionka jamy ustnej lub kości. mrożona i wysuszona (DFDBA). Wszczepy te działają osteoindukcyjnie, czyli stymulują nowotworzenie kości przez tkanki otaczające. Największy potencjał w tym względzie ma DFDBA po jego zastosowaniu wypełnienie kieszonki tkanką kostną wahało się od 36% do 77%. ak duże wahania w zdolności tych wszczepów do indukcji formowania nowej kości zależą prawdopodobnie od zróżnicowanej procedury ich przygotowywania w banku tkanek. W przypadku zastosowania tych materiałów nie można całkowicie wykluczyć ich immunogenności i możliwości przenoszenia zakażeń. Alloplastyczne biomateriały kościozastępcze Dzielą się na resorbowalne (trójfosforan wapnia, siarczan i węglan wapnia, hydroksyapatyty naturalne z korali lub alg, bioszkła) o działaniu osteokondukcyjnym, czyli umożliwiają proliferację kości z otoczenia do ich wnętrza, i nieresorbowalne (syntetyczne hydroksyapatyty lite i porowate, mieszanina polimetylometakrylanu i polihydroksyetylometakrylanu sztuczna kość) wypełniające jedynie ubytek kostny. Chociaż w ocenie klinicznej materiały alloplastyczne nie ustępują innym materiałom wszczepowym, to jednak większość obserwacji wskazuje na naprawę tkanek przyzębia po ich zastosowaniu, a nie pożądaną regenerację. EROWANA REGENERACJA KANEK I INNE MEODY REGENERACJI KANEK RZYZĘBIA terowana regeneracja tkanek (ang. Guided issue Regeneration) to płatowy zabieg na przyzębiu, którego celem jest regeneracja wcześniej utraconych tkanek (ozębnej, cementu korzeniowego i kości), a wyróżnikiem zdeponowanie pomiędzy powierzchnią korzenia a płatem śluzówkowo-okostnowym błony dla zahamowania dowierzchołkowego wzrostu nabłonka i tkanki łącznej dziąsła. W ten sposób zostaje stworzona przestrzeń dla selektywnego zasiedlenia powierzchni korzenia przez komórki ozębnej, które jako komórki progenitorowe są zdolne do uformowania cementu korzeniowego wraz 13

4 EMA NUMERU z włóknami ozębnej oraz przyczepu łącznotkankowego. ierwszy przypadek kliniczny wykorzystania techniki GR u człowieka opisali w 1986 roku Gottlow i wsp. Obecnie stosowane błony dzieli się na nieresorbowalne (politetrafluoroetylen-fe, FE z tytanem, acetat celulozy) oraz resorbowalne syntetyczne (polimer kwasu mlekowego, koopolimer glikolowo-mlekowy) i kolagenowe. Wskazania do zastosowania GR w periodontologii obejmują trój- lub dwuścienne kieszonki kostne oraz odsłonięte okolice międzykorzeniowe (furkacje) II stopnia wg Hampa, głównie w żuchwie. Czynniki związane z techniką zabiegową, wpływające na zakres uzyskiwanej regeneracji, to: cięcie oszczędzające brodawki (preferowanie techniki M lub F), sposób preparacji płata umożliwiający szczelne zamknięcie błony i zregenerowanych tkanek (od brzegu dziąsła do granicy śluzówkowo-dziąsłowej płat pełny, poniżej granicy śluzówkowo-dziąsłowej płat częściowej grubości), skrupulatne oczyszczenie ubytku i jego przygotowanie do implantacji błony, pozycja błony (im bardziej dokoronowo udaje się ją utrzymać, tym większa regeneracja tkanek), międzyzębowy szew materacowy. Czynniki anatomiczne oddziałujące na regenerację to: wyjściowa głębokość kieszonki i utrata przyczepu łącznotkankowego, liczba ścian kieszonki kostnej, szerokość i grubość dziąsła właściwego, szerokość ubytku kostnego (w przypadku ubytków rozległych konieczne jest wypełnienie ich materiałem wszczepowym dla podparcia błony), występowanie recesji dziąsła, rozchwianie zęba, obecność pozostającej ozębnej jako źródła komórek progenitorowych. ak duża liczba czynników wpływająca na zakres regeneracji (dochodzą również uwarunkowania pacjenta, np. nikotynizm) sprawia, że wynik kliniczny GR po klasycznym zabiegu płatowym w konkretnym przypadku jest trudny do przewidzenia. W leczeniu międzyzębowych ubytków kostnych na ogół nie stwierdza się, aby wyniki kliniczne po GR istotnie różniły się w odniesieniu do samych zabiegów płatowych, nie ma również znaczących różnic po zastosowaniu błon nieresorbowalnych i resorbowalnych. Wypełnienie ubytku kostnego po GR w obserwacji wieloletniej zawiera się w przedziale od 20% do 60%. Istotnie lepsze wyniki kliniczne GR w porównaniu z klasycznymi zabiegami płatowymi uzyskuje się w leczeniu odsłoniętych furkacji II stopnia w żuchwie, szczególnie po zastosowaniu błon resorbowalnych. Białka matrycy szkliwa Inną formą regeneracji tkanek przyzębia jest wykorzystanie białek matrycy szkliwa (z frakcji amelogenin), które pierwszy raz zastosował u człowieka Heijl w 1997 roku. Jest to powielenie fragmentu odontogenezy dla odbudowy pełnowartościowych histologicznie tkanek przyzębia. Aplikowane na powierzchnię zębiny białka matrycy szkliwa indukują otaczające komórki mezenchymalne do produkcji cementu bezkomórkowego, co z kolei inicjuje serię interakcji międzykomórkowych, doprowadzając do regeneracji więzadeł kolagenowych ozębnej i na końcu formowania kości wyrostka. Wskazania dla tej formy terapii to pionowe ubytki kostne w przyzębiu oraz utrata tkanek w przestrzeniach międzykorzeniowych zębów II klasy wg Hampa. Wykonuje się klasyczny zabieg płatowy z mobilizacją płata śluzówkowo-okostnowego na szerokości większej o jeden ząb po stronie bliższej i dalszej operowanych miejsc, dokładnie oczyszcza się ubytek oraz przeprowadza skaling i wygładzenie korzenia. Następnie kondycjonuje się powierzchnię korzenia poprzez 2-minutowe wytrawienie 24% EDA o obojętnym ph. o przepłukaniu pola zabiegowego solą fizjologiczną podaje się ze strzykawki białka matrycy szkliwa w taki sposób, aby pokryć nimi całą powierzchnię korzenia. Natychmiastowo reponuje się płat śluzówkowo- -okostnowy i szczelnie zszywa z wykorzystaniem techniki poziomego szwu materacowego. W okresie czterech tygodni po zabiegu należy unikać jakiegokolwiek urazu pola zabiegowego (w tym szczotkowania zębów), dlatego przez cały ten czas pacjenci powinni płukać jamę ustną dwa razy dziennie 0,12% roztworem chlorheksydyny. Badania histologiczne wskazują, że po aplikacji białek matrycy szkliwa dochodzi do powstawania cementu bezkomórkowego z wtopionymi w niego włóknami ozębnej, odbudowy przyczepu łącznotkankowego oraz nowotworzenia kości wyrostka zębodołowego. olipeptydowe czynniki wzrostu ą to mediatory biologiczne, które cechuje zdolność regulacji proliferacji komórek, chemotaksji i różnicowania. Wiele z nich ma potencjalne możliwości regeneracji tkanek przyzębia. W chirurgicznym leczeniu periodontologicznym wykorzystuje się zaproponowaną przez Whitmana w 1997 roku metodę aplikacji do ubytku autogennej zagęszczonej masy płytkowej krwi (R). Odpowiedni system zagęszczania płytek (do 338%) powoduje wzrost stężenia płytkopochodnego czynnika wzrostu (DGF) (w badaniach in vivo, m.in. stymulował syntezę macierzy pozakomórkowej i cementu), transformującego czynnika wzrostu ß (GF-ß) (m.in. hamuje reepitalizację, stymuluje produkcję kolagenu, wpływa ma chemotaksję i mitogenezę prekursorów osteoblastów), integryn i innych molekuł adhezyjnych zawieszonych w naturalnym nośniku, jakim jest fibryna. Obecnie najczęściej łączy się żel R z przeszczepem kości autogennej, a w przyszłości należy oczekiwać wykorzystania w celu regeneracji przyzębia rekombinowanych białek morfogenetycznych kości. Chirurgia śluzówkowo-dziąsłowa obejmuje zabiegi wykonywane dla korekty anatomicznych, rozwojowych lub urazowych nieprawidłowości w obszarze dziąsła, błony śluzowej przedsionka jamy ustnej lub kości. ugeruje się także, aby zabiegi poprawy morfologii, położenia i/lub ilości dziąsła wokół zębów nazywać plastyczną chirurgią periodontologiczną. OZERZANIE REFY DZIĄŁA WŁAŚCIWEGO rzez wiele lat poszerzanie strefy dziąsła właściwego (zrogowaciałego) /2008

5 EMA NUMERU do wymiaru ponad 2 mm poprzez dowierzchołkowe przemieszczenie płata lub westibuloplastyki było celem samym w sobie. Obecnie dzięki badaniom doświadczalnym i kontrolowanym obserwacjom klinicznym wiadomo, że obecność wąskiej strefy dziąsła sama w sobie nie jest wystarczającym wskazaniem do podjęcia interwencji chirurgicznej. Zabieg taki powinien być rozważany, jeżeli: występuje dodatni test pociągania, utrzymuje się stan zapalny tej okolicy, pomimo uzyskania optymalnej higieny jamy ustnej, u pacjenta występuje dyskomfort czynnościowy podczas szczotkowania lub żucia, mamy do czynienia z defektem estetycznym. Zabieg poszerzania strefy dziąsła właściwego należy rozważyć również przed planowanym leczeniem ortodontycznym lub protetycznym. W podejmowaniu decyzji co do wyboru techniki zabiegowej, poza szerokością dziąsła, należy uwzględnić: współwystępowanie zapalenia przyzębia (położenie kieszonek przyzębnych), obecność dehiscencji kości, grubość dziąsła, pozycję zęba w łuku oraz wymagania estetyczne pacjenta. Na znaczeniu straciły metody z pozostawieniem odsłoniętej kości (Clarka, Corna, Nabersa). Opisane już dowierzchołkowe przesunięcie płata częściowego wg Friedmana przeprowadza się, jeżeli występuje grube dziąsło (>1 mm), głębokie dno przedsionka, kieszonki przyzębne na powierzchni przedsionkowej przekraczające połączenie śluzówkowo-dziąsłowe. Odległe obserwacje kliniczne wskazują na nieprzewidywalność co do zakresu i brak stabilności poszerzenia dziąsła po tym zabiegu. Wskazania, technikę i gojenie po przeszczepie błony śluzowej opisali w 1968 roku ullivan i Atkins. Wskazaniem jest konieczność poszerzenia strefy dziąsła przy wielu zębach i przy jednoczesnym płytkim przedsionku, nieprawidłowych przyczepach wędzidełek i mięśni, recesjach dziąsła oraz braku szczególnych wymagań co do pozabiegowej estetyki tej okolicy. ierwszy etap tego zabiegu to przygotowanie miejsca biorczego. rowadzi się poziome cięcie na granicy śluzówkowo-dziąsłowej bez przecinania okostnej, o szerokości większej o jeden ząb po obu stronach operowanego obszaru. Bocznie i 6-8 mm dowierzchołkowo preparuje się płat częściowy, z jednoczesnym wycięciem przyczepów wędzidełka i/lub włókien mięśniowych. łat śluzówkowy wszywany jest wierzchołkowo do okostnej. W drugim etapie pozyskuje się przeszczep błony śluzowej z miejsca dawczego, którym najczęściej jest podniebienie twarde. Wielkość i kształt przeszczepu ustala się za pomocą szablonu z folii, którą przenosi się na podniebienie. o nacięciu błony śluzowej wokół szablonu przystępuje się do wypreparowania skalpelem lub mukotomem przeszczepu o grubości około 1-1,5 mm (składa się z nabłonka i warstwy tkanki łącznej). Miejsce dawcze zaopatruje się płytką termoplastyczną, przeszczep poza jamą ustną wyrównuje się i usuwa tkankę tłuszczową oraz drobne gruczoły. Ostatni etap zabiegu to stabilizacja przeszczepu w łożu biorczym za pomocą wszycia do otaczającego dziąsła i wierzchołkowo do okostnej poprzecznym szwem materacowym. Nici powinny obejmować szyjkę zęba i być ściągnięte językowo. Ważny jest ucisk przeszczepu po zszyciu przez około pięć minut dla usunięcia pustych przestrzeni, skrzepów i krwi, które utrudniają unaczynienie. Wymagane jest założenie cementu chirurgicznego na okres 7-10 dni. Westibuloplastyka wskazania Wskazaniem do westibuloplastyki metodą Kazanijana jest płytki przedsionek Wymagania pacjentów sprawiają, że współczesna chirurgia periodontologiczna staje się mikrochirurgią estetyczną, a wiele podstawowych dotąd technik zabiegowych traci na znaczeniu. i nieprawidłowy przyczep wędzidełka wargi dolnej (objaw pociągania dodatni), zwłaszcza u dzieci. Na błonie śluzowej przedsionka prowadzi się półksiężycowate cięcie, które w linii pośrodkowej winno być oddalone o 5-7 mm od granicy śluzówkowo- -dziąsłowej. Następnie preparuje się płat śluzówkowy, odwarstwiając go od podłoża w kierunku dziąsła. Na całej długości pola zabiegowego dochodzi się do okostnej, zsuwając i wycinając przyczep wędzidełka i włókna mięśnia bródkowego. Odsłoniętą okostną pokrywa się zreponowanym wcześniej płatem śluzówkowym, który wszywa się bocznie i w pogłębione dno przedsionka. Westibuloplastyka z wykorzystaniem płatów uszypułowanych wg Edlana i Mejchara stosowana jest w celu poszerzenia strefy dziąsła właściwego i pogłębienia przedsionka w okolicy zębów przednich żuchwy u dorosłych. Na błonie śluzowej przedsionka prowadzi się półksiężycowate cięcie, które w najwyższym punkcie powinno znajdować się w odległości około 8 mm od granicy śluzówkowo-dziąsłowej. W kierunku dziąsła preparuje się częściowy płat śluzówkowy. Z okostnej usuwa się przyczepy włókien mięśniowych, a następnie samą okostną oddziela się od kości na tyle głęboko, aby kość całkowicie móc pokryć wypreparowanym wcześniej płatem śluzówkowym, który przyciska się do podłoża, a następnie wszywa w okostną w pogłębionym dnie przedsionka. Z kolei uniesiona okostna jest wywijana na pozbawioną błony śluzowej wargę i tam wszywana. Zaleca się stosowanie nici resorbowalnych oraz pokrycie pola zabiegowego opatrunkiem chirurgicznym na okres 7 dni. okrywanie recesji dziąseł odział recesji dziąseł wg Millera oddaje jednocześnie rokowanie co do możliwości całkowitego pokrycia obnażonych powierzchni korzeni. W klasie I i II (brak współistniejącego zapalenia przyzębia) można całkowicie pokryć recesję, w klasie III związanej z nieprawidłowym ustawieniem zębów należy leczenie chirurgiczne poprzedzić ortodontycznym, a w przypadku miernie nasilonego zapalenia przyzębia 15

6 EMA NUMERU spodziewać się można jedynie pokrycia częściowego. W klasie IV recesji leczenie chirurgiczne nie jest wskazane. rzed leczeniem należy wyeliminować modyfikowalne czynniki etiopatologiczne recesji (niewłaściwy sposób czyszczenia zębów, niewłaściwe przyczepy wędzidełek, uwarunkowania jatrogenne i węzły urazowe). W wyborze chirurgicznej metody ich pokrywania trzeba uwzględnić: wiek pacjenta, liczbę zębów z recesjami, wysokość i szerokość recesji, grubość i szerokość dziąsła właściwego, planowane leczenie stomatologiczne, odniesienie położenia recesji do linii uśmiechu oraz oczekiwania pacjenta co do pozabiegowej estetyki dziąsła. Uszypułowane przesuwalne płaty echnikę uszypułowanych przesuwalnych płatów wprowadzili Grupe i Warren w 1956 roku. oczątkowo były to płaty obrotowe pełnej grubości przemieszczane bocznie w celu pokrycia pojedynczych recesji. óźniej były to płaty złożone przemieszczane dokoronowo. ojedyncze i płytkie recesje można pokryć płatem półksiężycowatym przemieszczonym dokoronowo. Zabieg polega na wytworzeniu w odległości przynajmniej 3 mm od brzegu dziąsła półksiężycowatego płata częściowej grubości i zreponowaniu go dokoronowo. Dla pokrycia recesji mnogich wykorzystywano dokoronowe przesunięcie obustronnie uszypułowanego płata mostkowego. W zabiegu tym pierwsze cięcie w kształcie łagodnego łuku prowadzi się w odległości równej podwojonej wysokości recesji z dodatkiem 2-3 mm dla wytworzenia płata śluzówkowego od strony wierzchołkowej. W odległości wysokości recesji plus 2 mm przecina się okostną i od strony koronowej preparuje pełny płat, który powinien sięgać do pierwszego zęba bocznie od recesji. W efekcie uzyskuje się bocznie uszypułowany, mobilny płat złożony, częściowej grubości w części wierzchołkowej, a pełnej grubości od strony koronowej. łat ten reponuje się dokoronowo i przyszywa międzybrodawkowo. Wadami tych metod jest możliwość pokrycia jedynie małych recesji (wąskich lub płytkich) oraz niestabilny efekt pokrycia w obserwacjach wieloletnich. W pokrywaniu recesji dziąseł szczególne znaczenie mają przeszczepy błony śluzowej. oczątkowo były to przeszczepy płata dziąsłowego z podniebienia o 2 mm grubości. Miejsce biorcze preparowano, prowadząc cięcie poziome na wysokości połączenia szkliwno-cementowego po obu stronach recesji do linii środkowo-brodawkowej oraz dwa pionowe cięcia boczne biegnące 5 mm dowierzchołkowo poniżej brzegu dziąsła. Od wnętrza kieszonki preparuje się płat śluzówkowy dla wytworzenia łoża dla przeszczepu. Dalsze postępowanie już opisano. Dla wszycia przeszczepu zalecana jest technika Holbrooka i Ochsenbeina, polegająca na zastosowaniu poprzecznych szwów materacowych przechodzących przez płat, okostną i błonę śluzową po obu stronach recesji i podłużnego tzw. owijającego, leżącego na płacie, nieprzecinającego go, łączącego brodawki dziąsłowe z dolną granicą łoża. Opisano także jednoczasową metodę dokoronowego przesunięcia obustronnie uszypułowanego płata mostkowego i przeszczepu płata dziąsłowego w łoże powstałe po zreponowaniu płata. Uniwersalny sposób na recesję dziąsła Najbardziej uniwersalną metodą pokrywania recesji dziąsła jest przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej. Zaletami tej metody są: możliwość pokrycia wysokich i szerokich recesji mnogich, dobre unaczynienie przeszczepu dzięki krążeniu bilaminarnemu, możliwość pogrubienia i poszerzenia strefy dziąsła właściwego, minimalizacja rany na podniebieniu i dobry pozabiegowy wynik estetyczny. Z wielu modyfikacji tego zabiegu godna polecenia jest metoda Bruno z 1994 roku. ierwszy etap to wytworzenie łoża dla przeszczepu poprzez wypreparowanie nadokostnowego płata kopertowego. W tym celu wykonuje się cięcie poziome na wysokości połączenia szkliwno-cementowego zębów z recesją i preparuje się płat śluzówkowy w kierunku przednio- -tylnym, o jeden ząb bocznie od recesji, oraz w kierunku wierzchołkowym, poza granicę śluzówkowo-dziąsłową. rzygotowanie powierzchni korzenia obejmuje opracowanie mechaniczne oraz biomodyfikację chemiczną za pomocą roztworu tetracykliny. W drugim etapie następuje pobranie przeszczepu tkanki łącznej z podniebienia twardego. W tym celu wykonuje się dwa cięcia pierwsze prostopadłe do długiej osi zębów w odległości 2-3 mm od brzegu dziąsła do kontaktu z kością, drugie w odległości 1-2 mm od pierwszego, równolegle do łuku zębowego. Odległość między cięciami wyznacza grubość przeszczepu, a wysokość drugiego cięcia (zależna od wysklepienia podniebienia) odpowiada jego długości. ełny okostnowy przeszczep tkanki łącznej odwarstwia się na tępo i przenosi w miejsce biorcze, a ranę na podniebieniu zszywa. W ostatnim etapie zabiegu następuje nieznaczna repozycja dokoronowa płata przedsionkowego i jego stabilizacja za pomocą szwów międzybrodawkowych, przechodzących zarówno przez przeszczep, jak i płat. Wieloletnie obserwacje wskazują, że średnie pokrycie recesji waha się od 71% do 98%, o odsetek pokryć idealnych od 48% do 88% leczonych recesji w I lub II klasie Millera. W chirurgicznym pokrywaniu pojedynczych recesji wykorzystuje się również sterowaną regenerację tkanek. Jej zalety to: możliwość pokrycia wysokich i szerokich recesji, regeneracja przyczepu łącznotkankowego, jedno pole zabiegowe oraz dobra estetyka pozabiegowa. Zaleca się stosowanie błon resorbowalnych ze względu na brak konieczności wykonania reoperacji. W zabiegu tym pierwsze poziome cięcie rozpoczyna się na wysokości połączenia szkliwno-cementowego i biegnie ono poprzez kieszonkę do linii środkowo-brodawkowej. Delikatnie rozbieżne dwa cięcia pionowe po obu stronach recesji prowadzi się poza granicę śluzówkowo-dziąsłową. Następnie odwarstwia się płat pełnej grubości do wysokości 8-10 mm tak, aby odkryć powierzchnię kości wokół dehiscencji na przynajmniej 3 mm. Od tego miejsca po przecięciu okostnej preparuje się płat śluzówkowy w celu jego przesuwania dokoronowego. Usuwa się nabłonek u podstawy brodawek dziąsłowych /2008

7 EMA NUMERU rzygotowuje się mechanicznie powierzchnię korzenia, niekiedy istnieje konieczność zmniejszenia wypukłości korzenia za pomocą wierteł diamentowych na niskich obrotach. Wprowadza się błonę, umieszczając ją w taki sposób, aby sięgała granicy szkliwno-cementowej, a w części wierzchołkowej pokrywała w całości obnażoną kość. Błonę stabilizuje się szwem obejmującym szyjkę zęba lub biodegradującymi się pinami wprowadzanymi do kości zbitej. Zabieg kończy dokoronowe przemieszczenie płata, pozwalające na całkowite pokrycie błony, i jego stabilizacja szwami poprzecznymi i międzybrodawkowymi. Odległe oceny kliniczne wskazują, że średnie pokrycie recesji po GR wahało się od 60% do 86%, natomiast odsetek pokryć idealnych od 8% do 72% leczonych recesji w I lub II klasie Millera. ZABIEGI NA WĘDZIDEŁKACH Usuwanie nieprawidłowych przyczepów wędzidełek warg i wędzidełek policzkowych odbywa się ze wskazań periodontologicznych (dodatni objaw pociągania w przyczepie brodawkowym penetrującym, brodawkowym; niekiedy profilaktycznie w przyczepie dziąsłowym), ortodontycznych (obecność diastemy prawdziwej przy całkowicie wyrzniętych wszystkich siekaczach stałych) i protetycznych (brak stabilizacji uzupełnień płytowych na skutek wysokich przyczepów wędzidełek lub przed planowanym leczeniem). Wykonuje się je na ostro skalpelem, za pomocą diatermii chirurgicznej lub techniką laserową. echniki zabiegowe dzielą się na wycięcie wędzidełka (frenulectomia) i jego plastykę (frenuloplastica). Najczęściej stosowane wycięcie nadokostnowe polega na odcięciu wędzidełka u podstawy od wyrostka zębodołowego i ukośnym ścięciu jego szczytu nożyczkami. Raspatorem odsuwa się odsłoniętą błonę śluzową od okostnej w kierunku sklepienia przedsionka. o odciągnięciu wargi powstaje w przedsionku ubytek w kształcie rombu, który w miejscu największego oddalenia ściąga się pojedynczym szwem. Na zęby zakłada się ligaturę i następnie cement chirurgiczny na okres 7-10 dni. zczególnie grube i sięgające brodawki przysiecznej wędzidełka eliminuje się poprzez metody plastyczne Diffenbacha (cięcie w kształcie litery V i przyszycie w kształcie litery Y), chuchardta (cięcie w kształcie litery Z, dzięki mobilizacji i zamianie dwóch trójkątnych płatów następuje rozciągnięcie wędzidełka). Ze względów logopedycznych (ankyloglossia) i protetycznych występuje konieczność przecięcia (frenulotomia) lub wycięcia wędzidełka języka. 1 Katedra i Klinika Chirurgii zczękowo-warzowej Akademii Medycznej we Wrocławiu kierownik: dr hab. n. med. Jan Wnukiewicz, prof. nadzw. tel Katedra eriodontologii AM we Wrocławiu kierownik Zakładu atologii Jamy Ustnej tel