Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Transkrypt

1 PROBLEMY KLINICZNE Fot. Australian Family Physician Vera Golder Lekarz w trakcie specjalizacji z reumatologii, Austin Health, Melbourne, Wiktoria, Australia Lionel Schachna Konsultant reumatologii w Austin Spondylitis Clinic, Austin Health, Melbourne, Wiktoria, Australia Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa Uaktualnienie Streszczenie: Tło: Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) dotyczy 1 na 200 osób i jest zazwyczaj rozpoznawane po wielu latach od początku wystąpienia objawów. Przewlekły ból pleców występuje często, więc rozpoznanie choroby we wczesnym stadium wymaga doświadczenia klinicznego oraz wysokiego stopnia podejrzliwości lekarza. Co więcej, markery zapalenia nie zawsze są podwyższone, a zmiany radiologiczne należą często do objawów późnych. Cel: Celem przeglądu jest omówienie ZZSK oraz niedawno zdefiniowanego zaburzenia spondyloartropatii osiowej bez zmian radiologicznych. Ta ostatnia choroba jest często wczesną prezentacją kliniczną ZZSK, pojawiającą się przed rozwinięciem się widocznego na zdjęciu rentgenowskim zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, a u 50% pacjentów przechodzącą w typowe ZZSK. Omówienie: W ocenie wczesnego stadium choroby szczególnie użyteczne może być MRI, chociaż przewlekłe zmiany w postaci zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych są lepiej widoczne na klasycznym zdjęciu RTG. Leczeniem pierwszego rzutu są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), a wyniki ostatnich badań sugerują, że ich regularne stosowanie u pacjentów z ZZSK spowalnia progresję radiologiczną. Leczenie inhibitorem czynnika martwicy nowotworów (TNF) znacząco poprawiło jakość życia ponad 2/3 pacjentów z ZZSK z niewystarczającą odpowiedzią na NLPZ. Summary: Background: Ankylosing spondylitis (AS) affects one in 200 individuals and is usually diagnosed many years after onset of symptoms.chronic back pain is common and recognition of early disease requires clinical experience and a high index of suspicion.further, inflammatory markers are not invariably elevated and radiographic changes are often late findings. Objective: The objective of this review is to address AS and the recently defined disorder of non-radiographic axial spondyloarthritis. The latter is a common early presentation of AS, before the development of radiographic sacroiliitis, and will evolve into typical AS in 50% of patients. Discussion: MRI may be particularly useful in evaluating early disease, although chronic changes of sacroiliitis are better seen on plain X-rays. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are first-line therapy and recent studies suggest that regular use among patients with AS slows radiographic progression. Tumour necrosis inhibitor therapy has strikingly improved quality of life for the more than two-thirds of AS patients with an inadequate response to NSAIDs. Termin spondyloartropatia (spondyloarthritis, SpA) obejmuje grupę chorób reumatycznych, które mają wspólne cechy kliniczne, genetyczne i radiologiczne, a należą do niej m.in. łuszczycowe zapalenie stawów, odczynowe zapalenie stawów oraz zapalenie stawów związane z chorobami zapalnymi jelit. Choroby dotyczą 2-3% populacji i są dwa razy częstsze niż reumatoidalne zapalenie stawów. Wczesne rozpoznanie jest istotne, ponieważ często są one przyczyną długotrwałej niepełnosprawności. Niniejszy przegląd koncentruje się na zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (ZZSK) I oraz niedawno zdefiniowanej chorobie spondyloartropatii osiowej bez zmian radiologicznych (non-radio- I Angielski skrót nazwy tej choroby to AS (od ankylosing spondylitis) (przypis Redakcji) graphic axial SpA). 1 Choroby te występują z częstością 1 na 200 osób, ale większość lekarzy rodzinnych nigdy nie rozpoznała nowego przypadku ZZSK, co sugeruje potrzebę zwiększenia stopnia podejrzliwości klinicznej w podstawowej opiece zdrowotnej. Objawy kliniczne Ból pleców. Około 5% przewlekłego bólu krzyża można przypisać zapaleniom SpA. Obecność zapalnego bólu pleców (inflammatory back pain, IBP), klasycznego objawu ZZSK, zwiększa prawdopodobieństwo występowania spondyloartropatii do około 14%. 2 W Tabeli przedstawiono cechy różnicujące ból pleców pochodzenia zapalnego i mechanicznego. Dwie bardzo swoiste cechy zapalnego bólu pleców to naprzemienny (raz po 30 Lekarz Rodzinny, STYCZEŃ 2014, ROK XIX, NR 1 Materiał ze strony rodzinni.org Copyright 2014 Aktis Sp. z o.o. Przeznaczony do celów prywatnych, niekomercyjnych dla jednego użytkownika portalu rodzinni.org Wszystkie prawa zastrzeżone. Prośby o uzyskanie praw autorskich i/lub zgody na udostępnienie należy przesyłać pod adres: redakcja@lekarzrodzinny.org

2 Tabela. Charakterystyka zapalnego i mechanicznego bólu pleców Zapalny Mechaniczny Wiek, w którym < 40. r.ż. Dowolny pojawiły się objawy Początek Podstępny, ból utrzymuje się ponad 3 miesiące Zmienny Aktywność Poprawia się po ćwiczeniach Poprawia się po odpoczynku Sztywność poranna Umiarkowana, utrzymuje się ponad 45 minut Łagodna, krótkotrwała Markery zapalne Podwyższone w 50-70% Prawidłowe jednej, raz po drugiej stronie) ból pośladków i wybudzanie się tylko w drugiej połowie nocy z bólem kręgosłupa lub jego sztywnością. Lekarze mogą ocenić aktywność IBP jedynie na podstawie objawów subiektywnych: zmęczenia, bólu kręgosłupa oraz stopnia nasilenia i czasu trwania sztywności porannej. Rozpoznanie IBP powinno skłaniać do bardziej szczegółowej oceny pacjenta i rozważenia wielokierunkowego podejścia do leczenia. 2 Zmniejszona ruchomość w obrębie kręgosłupa. Najczęstsze sposoby oceny ruchomości kręgosłupa są wymienione poniżej. Zmodyfikowany test Schobera ( Fot. 1): seryjne pomiary są cenne w ocenie progresji ograniczenia ruchomości kręgosłupa; mogą być nieprawidłowe w przypadku dyskopatii lub choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa lędźwiowego. Boczne zgięcie kręgosłupa lędźwiowego; najlepszy sposób pomiaru całkowitego ograniczenia ruchomości kręgosłupa oraz aktywności choroby. Odległość guzowatości potylicznej od ściany: powinna wynosić zero u zdrowych osób. Rozszerzalność klatki piersiowej (mierzona w czwartej przestrzeni międzyżebrowej) jest nieprawidłowa (< 5 cm) tylko u mniejszości pacjentów w czasie pierwszych kilku lat choroby. Ważne, aby odnotować fakt, że we wczesnej fazie choroby ruchomość kręgosłupa może być prawidłowa. Objawy pozaosiowe. Obwodowe zapalenie stawów występuje we wszystkich wariantach SpA. U nawet 50% pacjentów z ZZSK rozwija się asymetryczne zapalenie kilku stawów ( 4), często zajęte są stawy kończyny dolnej. Zapalenie przyczepów ścięgnistych więzadeł i torebek stawowych (enthesistis) może objawiać się jako zapalenie ścięgna Achillesa, zapalenie rozcięgna podeszwowego lub zapalenie przyczepów ścięgien mięśni międzyżebrowych wywołujące ból klatki piersiowej. Zapalenie palców (dactylitis, palce kiełbaskowate ) to rozlany obrzęk palca ręki lub stopy spowodowany przez zapalenie pochewki ścięgna mięśnia zginacza palców; jest częstszy w łuszczycowym lub odczynowym zapaleniu stawów. Objawy pozastawowe. Zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka jednego oka występuje u około 40% pacjentów i zazwyczaj objawia się jako ostre bolesne czerwone oko, z zaburzeniem ostrości widzenia i światłowstrętem. Przy podejrzeniu pierwszych epizodów zapalenia błony naczyniowej przedniego odcinka oka obowiązkowe jest badanie oka w lampie szczelinowej przez okulistę. Leczeniem pierwszego rzutu jest połączenie glikokortykosteroidów i preparatów rozszerzających źrenicę podawanych w kroplach. U około 60% pacjentów z ZZSK występuje zapalenie błony śluzowej jelita widoczne podczas kolonoskopii, podczas gdy objawowa choroba zapalna jelit pojawia się u 10% pacjentów. Często występują osteopenia i osteoporoza, szczególnie w długotrwałej, stale aktywnej chorobie, a ryzyko złamania żebra jest zwiększone około 7-krotnie. Co ważne, wyniki densytometrii kręgosłupa mogą być fałszywie zawyżone przez obecność w ZZSK syndesmofitów. Pacjenci z ZSSK są zagrożeni pojawieniem się włóknienia szczytów płuc (do 15%) i niedomykalności zastawki aortalnej (do 10% pacjentów). Te powikłania zazwyczaj rozwijają się późno w przebiegu choroby i są często bezobjawowe. Młodzieńcza SpA Ważna jest świadość istnienia młodzieńczej postaci spondyloartropatii, która w 50% przypadków rozwija się w typowe ZZSK. Częstym obrazem klinicznym jest asymetryczne zapalenie kilku stawów, nierzadko z towarzyszącym silnym bólem śródstopia (zapalenie kości/stawów stępu). Obecność antygenu HLAB27, zapalenia kości/stawów stępu i zajęcie stawu biodrowego są czynnikami predykcyjnymi przetrwania choroby i przekształcenia się w ZZSK w wieku dorosłym. Badania dodatkowe Badania obrazowe Zdjęcia rentgenowskie (RTG). Pojedyncze zdjęcie RTG miednicy w projekcji przednio-tylnej PROBLEMY KLINICZNE Lekarz Rodzinny, STYCZEŃ 2014, ROK XIX, NR 1 31

3 PROBLEMY KLINICZNE (bardziej preferowane niż celowane zdjęcia stawów krzyżowo-biodrowych) powinno być wystarczające do oceny stawów krzyżowo-biodrowych. ZZSK jest definiowane przez obecność zapalnego bólu pleców (IBP) i co najmniej obustronnych zmian 2. stopnia lub jednostronnych zmian 3. Fot. 1. Ruchomość kręgosłupa zmodyþkowany test Schobera A B C stopnia (Fot. 2). 4 Zmiany radiologiczne obrazują procesy naprawcze wystę pują ce w odpowiedzi na wcześniejsze ostre zapalenie. Z tego powodu zmiany radiologiczne pojawiają się zazwyczaj z opóźnieniem. W kręgosłupie występuje progresja od odczynowego stwardnienia ( świecący róg lub zmiana Romanusa), poprzez utratę wklęsłości na przednim brzegu trzonu kręgów i nadżerki na krawędziach trzonów, do tworzenia syndesmofitów i mostków kostnych (Fot. 3). Klasyczny obraz kija bambusowego jest charakterystyczny dla zaawansowanego ZZSK. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI). Zastosowanie MRI często rozważa się, kiedy wyniki zdjęć RTG są prawidłowe, ale istnieje kliniczne podejrzenie SpA. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego może być szczególnie pomocne we wczesnym stadium choroby, chociaż wynik może być prawidłowy nawet w aktywnej spondyloartropatii, a przewlekłe zmiany obserwowane w zapaleniu stawów krzyżowo-biodrowych są lepiej widoczne na klasycznych zdjęciach rentgenowskich. Sekwencje metodą STIR (technika szybkiego echa spinowego z tłumieniem sygnału z tkanki tłuszczowej, fat-suppressed short T1 inversion recovery) wykazują obrzęk szpiku w stawach krzyżowo-biodrowych i/lub w rogach trzonów kręgów. Obrzęk szpiku wiąże się z późniejszym rozwojem stwardnienia lub połączenia kości, albo w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych, albo stawów kręgosłupa. 5 Ultrasonografia. Ultrasonografia może być użyteczna w wykrywaniu zapalenia przyczepów ścięgnistych, takich jak zapalenie ścięgna Achillesa. Jej rola w wykrywaniu zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych pozostaje do ustalenia, ponieważ technika ta jest w dużym stopniu zależna od osoby wykonującej badanie. Istnieją jednak pewne sugestie, że USG dopplerowskie można wykorzystać w celu rozpoznawania wczesnego zapalenia stawów krzyżowo- -biodrowych i do monitorowania odpowiedzi na leczenie. Badania laboratoryjne. Wskaźniki ostrej fazy, takie jak OB i białko C- reaktywne, są użytecznymi markerami zapalenia, ale są podwyższone tylko u 50-70% pacjentów z ZZSK. Prawdopodobieństwo ich podwyższonych wartości jest większe u pacjentów z towarzyszącym zapaleniem tętnic obwodowych i chorobą zapalną jelit. A. Pacjent stoi wyprostowany. Zaznacz umowną linię łączącą oba kolce biodrowe tylne górne. B. Drugi znak powinien być umieszczony 10 cm powyżej tej linii. C. Pacjent wykonuje maksymalny skłon do przodu, zmierz różnicę między dwoma znakami. Odnotuj zwiększenie odległości pomiędzy nimi (w cm z dokładnością do 0,1 cm). Zapisuje się lepszy wynik z dwóch przeprowadzonych prób. Reprodukcja za zgodą z podręcznika ASAS, Ann Rheum Dis 2009;68 (Suppl II) Rola antygenu HLA B27 i innych genów Związek HLA B27 z ZZSK jest dobrze poznany i występuje u 85-90% pacjentów. HLA B27 jest obecny u 5-15% populacji ogólnej z pewną zmiennością związaną z pochodzeniem etnicznym, ale tylko u 5% osób go posiadających rozwija się ZZSK. To powoduje, że obecność HLA B27 u pacjenta z objawami klinicznymi spondyloartropatii może wspierać rozpoznanie, ale nie odgrywa żadnej roli jako ogólny test przesiewowy w przypadku bólu kręgosłupa. Opóźnienie rozpoznania Opóźnienie pomiędzy początkiem objawów a rozpoznaniem ZZSK przez lekarza wynosi średnio 5-7 lat. 6 Przewlekły ból pleców jest częsty, a rozpoznanie choroby we wczesnej fazie wymaga doświadczenia klinicznego i wysokiego stopnia podejrzliwości lekarza. Co więcej, markery zapalenia nie zawsze są podwyższone, a zmiany radiologiczne są często późnym objawem. Opóźnienie rozpoznania jest większe w przypadku kobiet, które stanowią jedną trzecią pacjentów z ZZSK, co być może wynika z błędnego przekonania, że choroba ta jest rzadka wśród kobiet. 32 Lekarz Rodzinny, STYCZEŃ 2014, ROK XIX, NR 1

4 W celu wczesnego wykrycia choroby w momencie zgłoszenia się chorego do lekarza ważna jest obecność cech spondyloatropatii, takich jak naprzemienny ból pośladków, asymetryczne obwodowe zapalenie stawów, ból pięty, zapalenie błony naczyniowej oka, dodatni wywiad rodzinny i dobra odpowiedź na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Obecność jednej z dwóch wyżej wymienionych cech zwiększa prawdopodobieństwo występowania SpA do 35-70%, a obecność 3 lub więcej cech zwiększa to prawdopodobieństwo do 80-95%. 3 Wyniki ostatnich badań sugerują, że regularne stosowanie NLPZ w ZZSK zwalnia progresję radiologiczną Chociaż u pacjentów ze spondyloatropatią osiową bez objawów radiologicznych występuje mniej intensywnych zmian zapalnych w MRI oraz obserwuje się niższe poziomy markerów zapalenia, to mają oni podobny poziom aktywności choroby i bólu jak osoby z ustalonym rozpoznaniem ZZSK. Zatem w przypadku pacjentów z osiową spondyloartropatią bez zmian radiologicznych uzasadnione są wczesna ocena i leczenie. Czynniki predykcyjne przebiegu choroby PROBLEMY KLINICZNE Spondyloartropatia osiowa bez objawów radiologicznych Nawet we współczesnej erze MRI w celu rozpoznania ZZSK obecne muszą być zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych na zdjęciach RTG. Opóźnienie od początku wystąpienia objawów do pojawienia się zmian w RTG może jednak wynosić 10 lub więcej lat. U wielu pacjentów choć nie u wszystkich z wczesną prezentacją choroby w badaniu MRI występuje aktywne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. Jeżeli wykryje się nieprawidłowości w MRI, można postawić rozpoznanie spondyloartropatii osiowej bez zmian radiologicznych, jeżeli obecny jest przynajmniej jeden objaw kliniczny SpA. Jeżeli badanie MRI jest prawidłowe, to wówczas wymagana jest obecność antygenu HLA B27 oraz dwu lub więcej objawów SpA. Te kryteria klasyfikacji opracowało i zwalidowało Międzynarodowe Towarzystwo Oceny Spondyloatropatii (The Assessment of Spondylo Arthritis International Society, ASAS) (Ryc. 1). 7 Zidentyfikowano kilka czynników związanych ze złym rokowaniem w ZZSK, spośród których najważniejszymi są początek w wieku młodzieńczym oraz zapalenie stawu biodrowego. Do innych czynników zalicza się: stałą aktywność choroby, palenie papierosów, niewystarczającą odpowiedź na NLPZ oraz obecność wyjściowych zmian radiologicznych w kręgosłupie. Fot. 2. Radiologiczne stopniowanie zmian w stawach krzyżowo-biodrowych Grade 1 Grade 3 Grade 2 Grade 4 Stopień 1: podejrzane zmiany, ale nie deþnitywne. Stopień 2: małe zlokalizowane obszary nadżerek lub sklerotyzacji; prawidłowa szerokość szpary stawowej. Stopień 3. Wyraźne zmiany w postaci nadżerek, sklerotyzacji, zwężenia lub częściowego zespolenia. Stopień 4. Całkowite zespolenie. Postępowanie Postępowanie objawowe Edukacja i wysiłek fizyczny. Jak w przypadku każdej przewlekłej choroby, w postępowaniu z ZZSK zasadniczą rolę odgrywają edukacja i wspieranie pacjenta. Informacje dla pacjenta na temat choroby i leków, jak również dostęp do grup wsparcia, można znaleźć na stronie internetowej Arthritis Australia ( Pacjentom z ZZSK zalecany jest odpowiednio przystosowany program wysiłku i ćwiczeń rozciągających, na temat których jest kilka użytecznych źródeł w sieci (np. Lekarz Rodzinny, STYCZEŃ 2014, ROK XIX, NR 1 33

5 PROBLEMY KLINICZNE Kluczowe zagadnienia kliniczne: Zapalny ból pleców może być rozpoznany jedynie przez ukierunkowany wywiad. We wczesnej fazie choroby ruchomość kręgosłupa może być prawidłowa. Rozpoznanie zapalnego bólu pleców powinno skłaniać do dokładniejszej oceny i rozważenia wielokierunkowego podejścia do leczenia. Rozpoznania ZZSK dokonuje się na podstawie obecności zapalnego bólu pleców i określonych zmian radiologicznych typowych dla zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych. Spondyloartropatia osiowa bez zmian radiologicznych, ze zmianami w MRI lub bez nich, jest często wczesną prezentacją kliniczną ZZSK. Edukacja pacjenta i odpowiednio dobrany program ćwiczeń są istotnymi elementami postępowania. NLPZ są lekami pierwszego rzutu w spondyloartropatii. Inhibitory TNF są wskazane u pacjentów z ZZSK z niewystarczającą odpowiedzią na ćwiczenia i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Regularna kontrola objawów zapalnego bólu pleców i ruchomości kręgosłupa jest ważna w określeniu skuteczności leczenia. exercise) oraz aplikacji do urządzeń mobilnych (np. iankspond). Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). NLPZ są lekami pierwszego rzutu u pacjentów z objawami ZZSK. Wyniki ostatnich badań sugerują, że regularne stosowanie NLPZ w ZZSK zwalnia progresję radiologiczną w większym stopniu niż ich doraźne przyjmowanie. 8 Należy dokonać zindywidualizowanej oceny ryzyka długotrwałego stosowania NLPZ w porozumieniu z reumatologiem przed zaleceniem codziennego długotrwałego stosowania leków z tej grupy. Inhibitory czynnika martwicy nowotworów (TNF). Leczenie inhibitorami czynnika martwicy nowotworów (tumour necrosis factor, TNF) poprawiło niezwykle jakość życia ponad 2/3 pacjentów z ZZSK, u których odpowiedź na NLPZ nie była wystarczająca. 9 Leki te są wymienione w Schemacie Korzyści Farmaceutycznych II do leczenia aktywnego ZZSK niewystarczająco odpowiadającego na ćwiczenia fizyczne i NLPZ III, ale już nie w spondyloartropatii osiowej bez zmian radiologicznych. Wymagane są więc zmiany radiologiczne charakterystyczne dla zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych. Wyniki kontrolowanych prób klinicznych z doborem losowym sugerują jednak lepszą odpowiedź kliniczną II Pharmaceutical Benefits Sheme system refundacji leków ze środków publicznych w Australii (przypis Redakcji) III W Polsce leczenie ZZSK inhibitorami TNF dotyczy ciężkiej, aktywnej, opornej na początkowe leczenie postaci choroby i prowadzi się je w ramach specjalnego programu zdrowotnego NFZ (przypis Redakcji) Fot. 3. Zmiany w kręgosłupie lędźwiowym w ZZSK A) Świecące rogi i nadżerki. B) wczesne syndesmo- Þty. C) Zespolenie kręgów (zesztywnienie). we wczesnej fazie choroby jeszcze bez zmian radiologicznych. W zapalnym bólu pleców wszystkie inhibitory TNF mają podobną skuteczność, a wybór leku jest często uwarunkowany przez obecność objawów pozastawowych oraz preferencje pacjenta. Około 94% pacjentów z ZZSK, którzy rozpoczęli leczenie inhibitorem TNF w Austin Health w Melbourne, pozostaje w długotrwałym schemacie leczenia (dane własne). Jak na razie istnieje niewiele potwierdzonych danych sugerujących spowolnienie zrastania się trzonów w wyniku podawania inhibitorów TNF. Inne leki modyfikujące przebieg choroby. Tradycyjne leki modyfikujące przebieg choroby, takie jak metotreksat i sulfasalazyna, mają niewielki wpływ na chorobę kręgosłupa, ale mogą być użyteczne w towarzyszącym jej zapaleniu stawów obwodowych. Inne leki biologiczne, dostępne do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów w Australii, nie są skuteczne w ZZSK. Ocena i monitorowanie Lekarz rodzinny ma w porozumieniu z reumatologiem ogromną rolę do odegrania w monitorowaniu pacjentów z ZZSK. Celem leczenia ZZSK w roku 2013 powinno być osiągnięcie stanu minimalnej porannej sztywności i zjawiska nasilania się dolegliwości po okresie bezruchu IV, stabilnych wskaźników ruchomości kręgosłupa IV Ang. gel phenomenon (przypis Redakcji) 34 Lekarz Rodzinny, STYCZEŃ 2014, ROK XIX, NR 1

6 Rycina 1. Kryteria klasyþkacyjne ASAS dla spondyloartropatii osiowej 7 Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w badaniach obrazowych (MRI lub RTG) oraz przynajmniej jedna inna cecha spondyloartropatii Przewlekły ból pleców ( > 3 miesiące) z początkiem objawów < 45. r.ż. LUB Obecność antygenu HLA B27 oraz przynajmniej 2 inne cechy spondyloartropatii PROBLEMY KLINICZNE Cechy spondyloartropatii (SpA): Zapalny ból pleców Zapalenie stawów Zapalenie przyczepów ścięgnistych Zapalenie błony naczyniowej oka Zapalenie palców Łuszczyca IBD Dobra odpowiedź na NLPZ Wywiad rodzinny w kierunku SpA Obecność HLAB27 Podwyższone CRP Te kryteria klasyþkacyjne mają czułość 83% i swoistość 84% w wykrywaniu wszystkich spondyloartropatii osiowych. (IBD [inflammatory bowel disease] zapalna choroba jelit, CRP [C-reactive protein] białko C-reaktywne, NLPZ niesteroidowe leki przeciwzapalne, ASAS [The Assessment of SpondyloArthritis International Society] Międzynarodowe Towarzystwo Oceny Spondyloartropatii) i optymalnego stanu funkcjonalnego pacjenta. Znacząca zmiana któregokolwiek z tych parametrów powinna skłaniać do w miarę pilnej konsultacji reumatologicznej. Lekarze rodzinni powinni zaznajomić się z ryzykiem stosowania inhibitorów TNF, szczególnie tym dotyczącym zakażeń. Wśród pacjentów australijskich istotne jest ryzyko występowania czerniaka i innych nowotworów złośliwych skóry. Przed dużymi zabiegami chirurgicznymi inhibitory TNF powinny być odstawione przeważnie na czas równy 1-2 okresom półtrwania. Należy powiadomić reumatologa prowadzącego chorego o wszystkich możliwych powikłaniach leczenia, tak aby mógł on rozważyć wstrzymanie lub zakończenie leczenia.! Konflikt interesów: Brak Kontakt z Autorką: vera.golder@gmail.com Pochodzenie pracy i recenzja: zamówiona, recenzowana przez recenzentów zewnętrznych. Przedruk z Australian Family Physician, Vol. 42, nr 11, listopad 2013 Golder V, Schachna L. Ankylosing spondylitis: an update. Australian Family Physician 2013;42(11): Australian Family Physician. Reproduced with permission from The Royal Australian College of General Practitioners. Text and images copyright of Australian Family Physician. Permission to reproduce must be sought from the publisher, The Royal Australian College of General Practitioners. Tłumaczenie i druk za zgodą The Royal Australian College of General Practitioners. Tekst i materiał ikonograficzny objęte prawem autorskim Australian Family Physician. O zgodę na przedruk należy zwracać się do Wydawcy The Royal Australian College of General Practitioners. Słowa kluczowe: reumatologia (rheumatology), zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ankylosisng spondylitis), spondyloartroza (spondyloarthritis), metody leczenia (therapeutics) Piśmiennictwo: 1. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet 2007;369: Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How todiagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 2004;63: Kain T, Zochling J, Taylor A, et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis of ankylosing spondylitis: results from the Australian 3E initiative in rheumatology. Med J Aust 2008;188: van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modiþcation of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27: Weber U, Lambert RG, Ostergaard M, Hodler J, Pedersen SJ, Maksymowych WP. The diagnostic utility of magnetic resonance imaging in spondylarthritis: an international multicenter evaluation of one hundred eighty-seven subjects. Arthritis Rheum. 2010;62: Reed MD, Dharmage S, Boers A, Martin BJ, Buchanan RR, Schachna L. Ankylosing spondylitis: an Australian experience. Intern Med J 2008;38: Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl 2):ii Wanders A, Heijde D, Landewe R, et al. Nonsteroidal antiinßammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52: van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, et al Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-tnf agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70: Lekarz Rodzinny, STYCZEŃ 2014, ROK XIX, NR 1 35