Dr n. med. Małgorzata Tłustochowicz

Transkrypt

1 18-letni mężczyzna uprawiający kolarstwo, od 8 miesięcy leczy się nieskutecznie u neurologa z powodu bólów kręgosłupa i wykrytej w MRI dyskopatii L4-L5, skierowany na konsultację do reumatologa z powodu obrzęku 3 palca ręki lewej. Dr n. med. Małgorzata Tłustochowicz

2 Problemy kliniczne do rozważenia Ból kręgosłupa (krzyża?), u 18 letniego mężczyzny, który nie poddaje się leczeniu Wpływ uprawiania kolarstwa Związek z dyskopatią L4/L5 stwierdzaną w badaniu MRI Znaczenie pojawienie się obrzęku palca lewej ręki po 8 miesiącach obserwacji/leczenia

3 Ból krzyża Ból występujący w tylnej części ciała pomiędzy dwunastymi żebrami a mięśniami pośladkowymi, z towarzyszącym lub nie, bólem promieniującym do jednej lub obydwu kończyn (ból korzeniowy) i trwający co najmniej 1 dzień. Najczęstsza dolegliwość ze strony układu mięśniowoszkieletowego Występuje u 70-85% ludzi w jakimś okresie ich życia. Co roku skarży się na niego 15-45% (średnio 30%) populacji osób dorosłych

4 Występowanie bólu krzyża W Wielkiej Brytanii najczęstsza przyczyna nieobecności w pracy - 12,5% wszystkich zwolnień, w Szwecji %. Dolegliwości nieco częściej występują u kobiet (K:M - 70,3 vs 57,3 na 1000 osób), u ludzi białych (68,7 vs 38,7 u czarnych), po 65 roku życia.

5 Znaczenie kliniczne bólu kryża W USA najczęstsza przyczyna ograniczenia sprawności u kobiet do 45 r. ż. drugą pod względem częstości przyczyna wizyt u lekarza 5-ta przyczyna hospitalizacji 3-cia pod względem częstości procedura chirurgiczna

6 Powrót do zdrowia w bólu krzyża Większość chorych zdrowieje szybko i bez następstw czynnościowych. szybką poprawę w bólu obserwowano w ciągu pierwszego miesiąca 60-70% chorych zdrowieje w ciągu 6 tygodni 80-90% w ciągu 12 tygodni Przy utrzymywaniu się dolegliwości powyżej 12 tygodni wyzdrowienie jest wolniejsze i niepewne mniej niż 50% niesprawnych przez 6 miesięcy wraca do pracy po 2 latach nieobecności powrót do pracy jest bliski zero

7 Czynniki warunkujące długie utrzymywanie się dolegliwości wiek i lokalizacja dolegliwości doświadczenie wcześniejszego ból krzyża czynniki psychosocjalne: niepokój, depresja, objawy somatyzacji, wrażliwość na stres, niezadowolenie z pracy, napięcia w pracy, negatywna ocena samego siebie bez wpływu: płeć, rodzaj pracy, rodzaj zmian w badaniach obrazowych.

8 Czas trwania niesprawności powodowanej bólem krzyża Możliwość otrzymania odszkodowania wpływa negatywnie na czas trwania niesprawności. Jeśli dolegliwości wystąpiły w czasie pracy to niezdolność trwała średnio 14,9 miesiąca, jeśli poza pracą to 3,6 mies. Jeśli chory był operowany to czas powrotu do pracy wynosił odpowiednio 9,3 i 4,4 miesiąca od operacji W Australii powrót do pracy był po 12 miesiącach jeśli chory miał możliwość otrzymania odszkodowania i 0,25 miesiąca jeśli jej nie miał.

9 Nawrotowość bólu krzyża Nawrotowość bólu jest tak duża, że wydaje się być naturalnym przebiegiem. u ¾ chorych zaostrzenie w ciągu 7 tygodni od poprawy i utrzymuje się około 6 tygodni inni autorzy opisują nawroty tylko u 20-40% w ciągu roku. Życiowa nawrotowość wynosi do 85% Częstsza u mężczyzn niż u kobiet. Najczęściej ból nawracał u pielęgniarek, kierowców, niewykwalifikowanych robotników, urzędników

10 Analiza przypadku W prezentowanym przypadku ból krzyża dotyczył młodego człowieka który: jeszcze nie podjął pracy zawodowej uprawia kolarstwo Można odrzucić czynniki związane z pracą a także aspekty psychosocjalne Brak objawów neurologicznych (korzeniowych) uzasadniających leczenie u neurologa Ból utrzymuje się przez 8 miesięcy

11 Bóle krzyża a uprawianie sportu Bóle krzyża występują u 54% zapaśników 32% tenisistów 37% piłkarzy 23% podnoszących ciężary ale także u 15% kolarzy mężczyzn i 25% kobiet. Marsden M. Lower back pain in cyclists: A review of epidemiology, pathomechanics and risk factors. International SportMed Journal 2010;11:

12 Bóle krzyża a jazda na rowerze Jazda na rowerze jest uważana za sport o dużym potencjale w poprawieniu sprawności i zalecana jest w rehabilitacji wielu schorzeń. nie ma ona wpływu na stawy obwodowe, może powodować urazy (w przypadku upadku) i przeciążenia. Marsden M. Lower back pain in cyclists: A review of epidemiology, pathomechanics and risk factors. International SportMed Journal 2010;11:

13 Bóle krzyża a jazda na rowerze Aby zmniejszyć opór powietrza cyklista przyjmuje pozycję pochylenia miednicy, zgięcia w biodrach i kręgosłupie. Zgięcie kręgosłupa powoduje nacisk na dysk, nasilający się w czasie pedałowania, co skutkuje jego niedokrwieniem. Powoduje też zmęczenie i zwiotczenie mięśni i przenoszenie przeciążenia na kręgi i więzadła

14 Bóle krzyża a jazda na rowerze Bóle krzyża mają związek z długością przejechanego dystansu używaniem niskich przełożeń mniejszym doświadczeniem w jeżdżeniu na rowerze, z czym niewątpliwie mamy do czynienia w analizowanym przypadku. zbyt dużą odległością siodełka od kierownicy istotną rolę ma odgrywać kąt nachylenia siodełka.

15 Ból krzyża - badania obrazowe Brak związku pomiędzy dolegliwościami a zmianami w badaniach obrazowych Badanie radiologiczne AP i boczne w ostrym bólu gdy podejrzenie zmian pourazowych, choroby ogólnoustrojowej, wystąpiły objawy neurologiczne TK dobrze obrazuje struktury kostne np. złamanie MRI tkanki miękkie, rdzeń kręgowy, wypukliny jądra miażdżystego

16 Ból krzyża - wskazania do MRI Gwałtowne lub postępujące ubytki neurologiczne Zespół końskiego ogona Chorzy z objawami lub rozpoznaniem choroby nowotworowej lub zakażenia Brak odpowiedzi na stosowane leczenie Celem dokładnej oceny poziomu patologii gdy kwalifikuje się chorych do wybiórczej blokady korzeni nerwów rdzeniowych lub zabiegu operacyjnego

17 Badania dodatkowe w bólu krzyża Najbardziej istotne jest ocenienie OB i stężenia CRP. Mają one znaczenie w przypadku podejrzewania specyficznej (zapalnej lub nowotworowej) etiologii bólu. U analizowanego chorego, zwłaszcza w tak młodym wieku, wykonanie tych tanich badań było jak najbardziej uzasadnione i powinno poprzedzić badanie rezonansem magnetycznym. Być może zapobiegłoby ustaleniu nieprawidłowego rozpoznania i pozwoliło na wdrożenie wczesnego ukierunkowanego leczenia. Sturmer T. Pain and high sensitivity C reactive protein in patients with chronic low back pain and acute sciatic pain. Ann Rheum Dis 2005;64:

18 Znaczenie pojawienia się zapalenia palca U każdego człowieka przy pojawieniu się bólu pleców przed 45 rokiem życia utrzymywanie się go dłużej jak 3 miesiące niezależnie od zapalenia lub nie stawów obwodowych należy rozważyć rozpoznanie postaci osiowej spondyloartropatii (SpA) stosując kryteria opracowane przez ASAS Rudwaleit M. The Assessment of SpondyloArthritis international Society classifi cation criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70:25 31.

19 Cechy bólu zapalnego pleców ból w nocy (OR 20,4) poprawianie się w czasie wysiłku (OR 23,1) początek bez istotnej przyczyny (OR 12,7) początek wystąpienia przed 40 rokiem życia (OR 9,9) bez poprawy w czasie spoczynku (OR 7,7) Wystąpienie 4 z tych parametrów daje rozpoznanie z czułością 72,4-77% i swoistością 72,4 79,6%. Inne cechy opisujące ból zapalny kręgosłupa to sztywność poranna trwająca dłużej jak 30 minut, naprzemienny ból pośladków oraz dobra odpowiedź na NLPZ

20 SpA z dominującym zajęciem stawów osiowych kryteria rozpoznania wg ASAS Ból pleców > 3 miesiące z/bez zapalenia stawów obwodowych i o początku < 45 r.ż. + sacroilitis w rtg lub MRI + 1 objaw SpA albo obecny HLA B inne objawy SpA ASAS Assessment in SpondyloArthritis International Society Rudweleit i wsp. Ann Rheum Dis 2011, 70 (1),

21 Diagnostyka obrazowa zzsk Jako pierwsze badanie obrazowe należy wykonać klasyczne zdjęcie radiologiczne stawów krzyżowobiodrowych. Stwierdzenie zmian typowych dla ich zapalenia pozwala na rozpoznanie SpA

22 MRI stawów krzyżowo-biodrowych

23 Częstość występowania antygenu HLA B 27 w SpA 5% posiadających rozwija zzsk (I.Zimmermann Górska, Reumatologia kliniczna, PZWL 2008, 730) Rozpoznanie Częstość w % ZZSK Reaktywne Łuszczycowe - z zajęciem stawów k-b - bez zajęcia stawów k-b SpA młodzieńcza Choroby jelit z zajęciem stawów k-b 50-70

24 Objawy SpA osiowej wg ASAS Ból pleców o charakterze zapalnym Zapalenie stawów obwodowych rozpoznane przez lekarza (obecnie lub w wywiadach) Entesitis ścięgna Achillesa Uveitis rozpoznane przez okulistę (obecnie lub w wywiadach) Dactylitis rozpoznane przez lekarza (obecnie lub w wywiadach)

25 Objawy SpA osiowej wg ASAS Łuszczyca rozpoznana przez lekarza (obecnie lub w wywiadach) Zapalna choroba jelit choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie rozpoznane przez lekarza Dobra odpowiedź na NLPZ godzin po podaniu pełnej dawki ból ustępuje i nie nawraca Rodzinny wywiad (I i II stopień pokrewieństwa) - SpA, łuszczyca, uveitis, ReA, zapalenie jelit Obecny antygen HLA B27 Podwyższone CRP po wykluczeniu innych przyczyn (u 60% chorych)

26 Objawy spondyloartropatii w dominującym zajęciu stawów obwodowych (wg ASAS) > 1 objaw Zapalenie stawów obwodowych (zwykle kończyn dolnych i/lub niesymetryczne) lub zapalenie przyczepów ścięgnistych lub palce kiełbaskowate łuszczyca zapalna choroba jelit choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie poprzedzająca infekcja (urethritis/cervicitis lub biegunka) w ciągu 1 miesiąca przed zapaleniem stawów obecny antygen HLA B27 uveitis sacroilitis w badaniach - rtg (kryteria nowojorskie) lub w MRI

27 Objawy spondyloartropatii obwodowej wg ASAS > 2 objawy zapalenie stawów obwodowych jak w SpA także w przeszłości entesitis także w przeszłości dactylitis także w przeszłości zapalna choroba jelit kiedykolwiek wywiad rodzinny SpA (pokrewieństwo I lub II stopnia zzsk, łuszczyca, ostre zapalenie tęczówki, reaktywne zapalenie stawów, zapalenie jelit)

28 Podsumowanie Przypadek młodego chorego, u którego w czasie uprawiania kolarstwa wystąpiły bóle pleców. jako ich przyczynę przyjęto dyskopatię na poziomie L4/L5 kręgosłupa stwierdzoną w badaniu rezonansem magnetycznym i rozpoczęto nieskuteczne leczenie zachowawcze.

29 Podsumowanie Rozpoznanie dyskopatii w tak młodym wieku jest bardzo mało prawdopodobne. Występuje ona u osób starszych, z predysponującymi czynnikami psychosocjalnymi, często wykonujących niektóre zawody - nie należy do nich kolarstwo. Dyskopatii zwykle towarzyszą objawy korzeniowe dopiero ich wystąpienie jest ewentualnym wskazaniem, w zależności od obrazu klinicznego, do badania MRI

30 Podsumowanie Dopiero wystąpienie zapalenia palca spowodowało skierowanie chorego do reumatologa U chorych przed rokiem życia, u których ból pleców utrzymuje się dłużej jak 3 miesiące, należy zawsze uwzględnić możliwość wystąpienia spondyloartropatii. Rozpoznaje się ją w oparciu o kryteria ASAS.