Ocena przydatnoêci ultrasonografii u p odów z torbielà jajnika

Transkrypt

1 Ocena przydatnoêci ultrasonografii u p odów z torbielà jajnika Assessment of the usefulness of ultrasound screening in fetal ovarian cysts S odki Maciej 1, Janiak Katarzyna 1,Respondek-Liberska Maria 1, Szaflik Krzysztof 2, Wilczyƒski Jan, Oszukowski Przemys aw 4, Chilarski Andrzej 5. 1 Zak ad Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki i Uniwersytetu Medycznego w odzi 2 Klinika Terapii P odu Instytutu-Centrum Zdrowia Matki Polki w odzi Klinika Medycyny Matczyno-P odowej i Ginekologii Instytutu-Centrum Zdrowia Matki Polki w odzi 4 Klinika Perinatologii i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w odzi 5 Klinika Chirurgii i Urologii Dzieci cej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w odzi Streszczenie Cel pracy: Celem pracy by a ocena przydatnoêci badania ultrasonograficznego w post powaniu i ustalaniu rokowania u p odów ze zdiagnozowanà torbielà jajnika w badaniu ultrasonograficznym. Materia i metody: Grup badanà stanowi o 8 p odów z rozpoznanà w badaniu USG torbielà w jamie brzusznej, u których wykonano USG genetyczne w Zak adzie Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w latach Wyniki: Z badanej grupy 8 p odów torbiel jajnika rozpoznano w 27 (71%) przypadkach. Samoistnej regresji uleg o 14 torbieli, w tym wszystkie torbiele o Êrednicy 40mm (n=7), zarówno proste jak i o niejednorodnej echogenicznoêci. U p odów z torbielami o Êrednicy >40mm wykonano aspiracj, po zabiegu nie obserwowano wznowy ani powik aƒ. Pi ç noworodków z torbielami o Êrednicy >40mm bez aspiracji wymaga o operacji. W przypadkach torbiele >40mm uleg y samoistnej regresji. Torbiel jajnika by a w 22 (81%) przypadkach zmianà izolowanà, w 5 (19%) wyst powa y inne wady wrodzone. Wnioski: 1. Torbiele jajnika u p odu o Êrednicy 40mm wymagajà monitorowania ultrasonograficznego i w wi kszoêci przypadku ulegajà samoistnej regresji. 2. Torbiele o Êrednicy powy ej 40mm w wi kszoêci przypadków ulegajà powik aniom i wymagajà operacji po porodzie.. Aspiracja prenatalna torbieli jajnika o Êrednicy >40mm mo e byç zabiegiem prowadzàcym do jej regresji i unikni cia operacji u noworodka. S owa kluczowe: torbiel jajnika / p ód / aspiracja torbieli jajnika / Adres do korespondencji: Maciej S odki Zak ad Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki i Uniwersytetu Medycznego w odzi 9-8 ódê, ul. Rzgowska 281/289 majkares@uni.lodz.pl Otrzymano: Zaakceptowano do druku: Nr 2 /2008

2 S odki M, et al. Abstract Objectives: The aim of the study was to assess the usefulness of ultrasound in management and prognosis in fetal ovarian cysts. Material and methods: The study included 8 fetuses with cyst in abdominal cavity, who, between 1995 and 2006, underwent an ultrasound examination in our unit at the Polish Mother s Memorial Hospital in Lodz, The Department for Diagnosis and Prevention of Birth Defects. Results: In all 8 fetuses with cyst in abdominal cavity we have diagnosed 27 (74%) cases of ovarian cyst. In 14 (74%) fetuses cysts regressed spontaneously, including all cysts 40mm (n=7). In cases with cysts >40mm needle aspiration has been successfully performed, without any further complications. Surgical neonatal treatment has been performed in 5 cases in prenatal cysts >40mm without prenatal aspiration. In cases cysts >40mm regressed spontaneously. Ovarian cysts in 22 (81%) cases were an isolated malformation; in 5 (19%) cases other malformations were present. Conclusions: 1. Fetal ovarian cysts 40mm required only ultrasound assessment and, in majority of cases, revealed the tendency to spontaneous regression. 2. Cysts >40mm in maximal diameter have signaled complications more often and required surgical procedure after birth.. In utero, aspiration of fetal ovarian cyst >40mm may lead to cyst regression, making the surgery after birth unnecessary. Key words: ovarian cysts / fetus / fetal cyst aspiration biopsy / Wst p Torbiel jajnika jest jednà z anomalii stwierdzanych w jamie brzusznej u p odów [1]. Wraz z rozwojem diagnostyki ultrasonograficznej jest rozpoznawana coraz cz Êciej, mimo to nadal nie ustalono jasnych kryteriów post powania w tej patologii [1-8]. Prognozowanie rokowania w przypadkach torbieli jajnika u p odu opiera si g ównie na dwóch kryteriach ultrasonograficznych: maksymalnej Êrednicy i echogenicznoêci zmiany. Wyniki SpoÊród 8 badanych p odów, kierowanych z podejrzeniem torbieli w jamie brzusznej potwierdzono w celowanym badaniu USG torbiel jajnika u 27 p odów i ten materia poddano dalszej analizie. Zwykle stwierdzano 2- przypadki w ciàgu roku co stanowi oko o 0,25% p odów badanych rocznie w ZDIPWW (wyjàtkowy by rok 1998 (n=8). (Rycina 1). Cel pracy Celem pracy by a retrospektywna ocena przydatnoêci badania ultrasonograficznego w post powaniu i ustalaniu rokowania u p odów z rozpoznanà torbielà jajnika. Materia i metody Analizie poddano dokumentacj badaƒ 8 p odów z podejrzeniem torbieli jajnika, u których wykonane by o USG genetyczne w Zak adzie Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych (ZDIPWW) w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w latach , z pe nà dokumentacjà badaƒ na kasetach video lub w postaci cyfrowej. Badania wykonywano przy u yciu aparatu ATL HDI 5000 i VOLUSON EXPERT, stosujàc g owice przezbrzuszne typu convex,5mhz. Analizie poddano: wiek ci arnych, maksymalny wymiar stwierdzanej zmiany, tydzieƒ cià y, wspó istnienie innych wad wrodzonych, sposób ukoƒczenia cià y, stan i mas noworodka po urodzeniu. Obliczono cz stoêç powik aƒ i samoistnej regresji w zale noêci od wielkoêci stwierdzonej zmiany. Wyniki opracowano na podstawie komputerowej bazy danych Zak adu (File Maker Pro 4, Microsoft, USA) po retrospektywnej analizie dokumentacji oraz po uzupe nieniu danych z wywiadu od rodziców badanych dzieci. Rycina 1. Liczba przypadków torbieli jajnika u p odów zdiagnozowanych w ZDiPWW ICZMP. Z 27 przypadków torbieli jajnika pe nà obserwacj do koƒca cià y i pe ny wywiad noworodkowy uzyskano w 19 przypadkach, nie znamy losów 8 p odów. (Rycina 2). WÊród 19 przypadków potwierdzonej torbieli jajnika u noworodka, w 14 (74%) przypadkach dosz o do samoistnej regresji, z czego u p odów wykonana by a aspiracja prenatalna torbieli, 5 (26%) dzieci operowano, wszystkie w ciàgu pierwszych trzech miesi cy ycia Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 121

3 Ginekol Pol. 2008, 79, Ocena przydatnoêci ultrasonografii u p odów z torbielà jajnika Regresja u noworodka 19 Znany wywiad 5 Zabieg u noworodka 8 Brak noworodkowego wywiadu 21 Izolowana torbiel jajnika 6 Wspó istnienie innych wad: 1. CHD (SV, DOLV, PS), agenezja nerek, 2. CHD (VSD), holoprozencefalia, wariant zespo u Dandy-Walkera, rozszczep podniebienia,. CHD (VSD), 4. wodog owie, 5. agenezja nerek, pojedyncza t tnica p powinowa, 6. pojedyncza t tnica p powinowa. Po prenatalnej aspiracji 11 Bez aspiracji prenatalnej Rycina 2. Wywiad noworodków z torbielà jajnika stwierdzanà prenatalnie (n=27). Rycina. Torbiel jajnika izolowana lub wspó istniejàca z innymi strukturalnymi anomaliami pozasercowymi (n=27). CHD congenital heart disease wrodzona wada serca SV single ventricle pojedyncza komora DOLV dual outflow left ventricle podwójne odejêcie naczyƒ z nad lewej komory PS pulmonary stenosis stenoza pnia p ucnego VSD ventricular septal defect ubytek w przegrodzie mi dzykomorowej wariant zespo u Dandy-Walkera cz Êciowa agenezja robaka mó d ku bez powi kszenia tylnego do u czaszki Torbiel jajnika by a w 21 (78%) przypadkach zmianà izolowanà, w 6 (22%) wyst powa y inne wady wrodzone: ubytek w przegrodzie mi dzykomorowej, z o ona wada serca (pojedyncza komora z podwójnym odejêciem naczyƒ z lewej komory z towarzyszàcym zw eniem zastawki p ucnej), agenezja nerek, holoprozencefalia, wariant zespo u Dandy-Walkera (cz Êciowa agenezja robaka mó d ku bez powi kszenia tylnego do u czaszki), rozszczep wargi, otwarta przepuklina oponowo-rdzeniowa odcinka piersiowego i wodog owie (prawdopodobnie na tle ró yczki wrodzonej), pojedyncza t tnica p powinowa. (Rycina ). Z poczàtkowej liczby 8 p odów skierowanych do Zak adu z podejrzeniem torbieli jajnika w 11 (29%) przypadkach nie potwierdzono torbieli jajnika. Po diagnostyce ró nicowej ostatecznie rozpoznano w 4 przypadkach olbrzymi p cherz moczowy, w przypadkach wodonercze, po jednym przypadku torbieli ujêcia moczowodowego, smó kowego zapalenia jelit, ropniaka macicy i odbytu przedsionkowego (ostatnie dwa rozpoznania ustalono postnatalnie). Âredni wiek ci arnych z torbielà jajnika u p odu wyniós 27±5, lat (zakres 15-7), torbiel jajnika stwierdzana by a Êrednio w 0±5,7 tygodniu cià y (zakres 19-8), Êrednica torbieli wynios a Êrednio 41±19,5mm (zakres 10-88). (Tabela I). Tabela I. Dane kliniczne p odów z torbielà jajnika (n=27). Badany parametr Wiek ci arnych (w latach) Wiek p odów w czasie diagnostyki ( w tyg. cià y) Maksymalna Êrednica torbieli (w mm) Masa urodzeniowa noworodków (w gramach) Ârednio 27±5, 0±5,7 41±19,5 190±675 Zakres wartoêci Noworodki z izolowanymi torbielami rodzi y si najcz - Êciej w stanie ogólnym dobrym. Zgony po porodzie odnotowywano w przypadku wyst powania wad towarzyszàcych (agenezji nerek, holoprozencefalii). Ârednia masa urodzeniowa noworodków wynosi a 190±675g (zakres ). W 14 (52%) przypadkach cià- e nale a y do grupy niskiego ryzyka, w 1 (48%) wysokiego ryzyka. Poród si ami natury odby si w 14 (70%) przypadkach, 6 (0%) razy cià ukoƒczono ci ciem cesarskim ze wskazaƒ po o niczych. W 25 przypadkach torbiele jajnika obserwowano u p odów z cià pojedynczych. Dwa przypadki (7%) dotyczy y cià mnogich. Po urodzeniowej analizie poddano 18 torbieli, zale nie od wielkoêci. (Rycina 4). 122 Nr 2 /2008

4 S odki M, et al Ârednica torbieli 40mm - samoistna regresja 11 Ârednica torbieli > 40mm Samoistna regresja Aspiracja prenatalna 5 Operacja u noworodka Rycina 5. Hipoechogeniczna prosta torbiel jajnika u p odu w 8 tygodniu cià y samoistna regresja po porodzie. (c torbiel jajnika, b p cherz moczowy, s o àdek) Rycina 4. Wywiad u p odów w zale noêci od Êrednicy torbieli jajnika (n=18). Torbiele podzielono arbitralnie na dwie grupy: o Êrednicy 40mm i >40mm. W pierwszej grupie (n=7) (9%), wszystkie torbiele zarówno proste jak i o niejednorodnej echogeniczno- Êci uleg y samoistnej regresji. (Rycina 5, 6). W drugiej grupie n=11 (61%) spoêród torbieli o Êrednicy >40mm, (27%) torbiele poddano aspiracji prenatalnej i nie stwierdzono powik aƒ tego zabiegu. (Rycina 7). Zabiegi przeprowadzono w 25, 27 i 6 tygodniu cià y. Wszystkie trzy cià e ukoƒczono w terminie porodu (2x si ami natury, 1x ci ciem cesarskim). U noworodków nie stwierdzono wznowy torbieli. Z pozosta ych 8/11 (7%) przypadków torbieli jajnika o Êrednicy >40mm, 5/11 (45%) noworodków by o operowanych po porodzie. W /11 (27%) przypadkach torbiele uleg y samoistnej regresji. Operacji wymaga y trzy przypadki, w których opisywano torbiele wielokomorowe. a tak e jeden przypadek z torbielà z g stà treêcià wed ug oceny sonograficznej i jeden, w którym opisywano dwie hipoechogeniczne zmiany o Êrednicy 26 i 50mm. (Rycina 8, 9). W ostatnim przypadku w trakcie operacji rozpoznano skr conà torbiel jajnika prawego. Wszystkie operacje przeprowadzono w ciàgu pierwszych trzech miesi cy ycia, u jednego dziecka dosz o do ropienia rany pooperacyjnej. W badanej grupie p odów z podejrzeniem torbieli jajnika, w przypadkach w których celowane badanie USG pozwoli o na zmian diagnozy, rozpoznawano: cztery razy olbrzymi p cherz moczowy, raz torbiel ujêcia moczowodowego, raz ropniak macicy, raz smó kowe zapalenie jelit, raz odbyt przedsionkowy i trzy razy wodonercze. (Rycina 10, 11). Rycina 6. Torbiel jajnika z przegrodami u p odu w 6 tygodniu cià y samoistna regresja po porodzie, (c torbiel jajnika, b p cherz moczowy, s o àdek). Rycina 7. Torbiel jajnika u p odu w 6 tygodniu cià y o Êrednicy 88mm poddana aspiracji prenatalnej. Nie stwierdzono wznowy u noworodka, który zosta wypisany w 4 dobie po porodzie (BL p cherz moczowy, CYST torbiel jajnika) Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 12

5 Ginekol Pol. 2008, 79, Ocena przydatnoêci ultrasonografii u p odów z torbielà jajnika. Rycina 8. Wielokomorowa torbiel jajnika o Êrednicy 46mm u p odu w tygodniu cià y operowana u noworodka w pierwszym tygodniu ycia, wypis w 7 dobie po operacji. Rycina 10. Olbrzymi p cherz moczowy diagnostyka ró nicowa wokó hipoechogennej przestrzeni widoczne dwie t tnice p powinowe. Rycina 9. Wielokomorowa torbiel jajnika p odu operowana u dziecka w miesiàcu ycia. Rycina 11. P ód w 0 tygodniu z podejrzeniem torbieli jajnika, u którego stwierdzono smó kowe zapalenie jelit liczne zwapnienia w jamie brzusznej p odu, wodobrzusze, rozd te p tle jelit. Dyskusja Torbiele jajnika wykrywane prenatalnie majà najcz Êciej charakter jednostronny, z regu y sà to zmiany agodne, najcz - Êciej folikularne [9-12], rzadziej sà to potworniaki [4, 5, 10, 1]. Rokowanie w izolowanej torbieli jajnika u p odu jest zazwyczaj dobre [14]. Wykrycie torbieli jajnika ma miejsce najcz Êciej w III trymestrze cià y [4, 11, 15, 16] na podstawie kryteriów Brandt a: p ód p ci eƒskiej, zmiana p ynowa w podbrzuszu, po o ona asymetrycznie, zwykle jednostronnie, o echostrukturze torbieli najcz Êciej bez ech wewn trznych, lub z pojedynczymi przegrodami, przy prawid owym p cherzu moczowym i nerkach, niewidoczna perystaltyka zmiany, prawid owy przewód pokarmowy [14]. Spadek st enia hormonów w surowicy krwi u noworodka po porodzie mo e doprowadziç do samoistnej regresji torbieli jajnika [11, 17]. Cz Êç autorów zaleca post powanie wyczekujàce w okresie prenatalnym polegajàce na ultrasonograficznym monitorowaniu torbieli i interwencji dopiero w przypadku pojawienia si powik aƒ [18-20], czyli skr tu szypu y jajnika lub krwawienia. Do powik aƒ w torbieli jajnika mo e dochodziç w ponad po owie przypadków [4, 5, 11, 21, 22]. Podstawowymi parametrami obserwowanymi w badaniach ultrasonograficznych w nadzorowaniu torbieli jajnika jest Êrednica zmiany, jej echogennicznoêç i obecnoêç lub brak przegród. 124 Nr 2 /2008

6 S odki M, et al. W badanej przez nas grupie, we wszystkich 7 przypadkach torbieli jajnika 40mm dosz o do samoistnej regresji [, 4, 10, 21, 2, 24]. WÊród torbieli >40-50mm wed ug danych z literatury cz - Êciej dochodzi do powik aƒ pod postacià skr cenia torbieli lub krwawienia do jej Êwiat a i koniecznoêci operacji u noworodka [10, 17, 21, 25, 26, 27]. W takich przypadkach korzystna wydaje si byç prenatalna aspiracja zawartoêci torbieli [6, 10, 12-15, 25, 28], co wydajà si tak e potwierdzaç nasze obserwacje. Dzi ki aspiracji prenatalnej mo na zapobiec skr ceniu szypu y torbieli i w efekcie utracie jajnika [1, 15, 29], ponadto na podstawie stwierdzenia obecnoêci hormonów w aspirowanym p ynie (estrogenów, progestagenów, testosteronu) mo emy za pomocà kryteriów biochemicznych potwierdziç prenatalne rozpoznanie ultrasonograficzne [12, 1, 29]. Dodatkowo za zabiegowà interwencjà prenatalnà przemawiajà dane mówiàce, e do skr tu torbieli jajnika cz Êciej dochodzi w yciu p odowym ni po urodzeniu [25]. Wnioski 1. Torbiele jajnika u p odu o Êrednicy 40mm wymagajà monitorowania ultrasonograficznego i w wi kszoêci przypadków ulegajà samoistnej regresji. 2. Torbiele o Êrednicy powy ej 40mm w wi kszoêci przypadków ulegajà powik aniom i wymagajà operacji po porodzie.. Aspiracja prenatalna torbieli jajnika o Êrednicy >40mm mo e byç zabiegiem prowadzàcym do jej regresji i unikni cia operacji u noworodka. 16. Sakala E, Leon Z, Rouse G. Management of antenatally diagnosed fetal ovarian cysts. Obstet Gynecol Surv. 1991, 46, Dolgin S. Ovarian masses in the newborn. Semin Pediatr Surg. 2000, 9, Lindeque B, du Toit J, Muller L, [et al.]. Ultrasonographic criteria for the conservative management of antenatally diagnosed fetal ovarian cysts. J Reprod Med. 1988,, Meizner I, Levy A, Katz M, [et al.]. Fetal ovarian cysts: prenatal ultrasonographic detection and postnatal evaluation and treatment. Am J Obstet Gynecol. 1991, 164, Rizzo N, Gabrielli S, Perolo A, [et al.]. Prenatal diagnosis and management of fetal ovarian cysts. Prenat Diagn. 1989, 9, Comparetto C, Giudici S, Coccia M, [et al.]. Fetal and neonatal ovarian cysts: what's their real meaning? Clin Exp Obstet Gynecol. 2005, 2, Foley P, Ford W, McEwing R, [et al.]. Is conservative management of prenatal and neonatal ovarian cysts justifiable? Fetal Diagn Ther. 2005, 20, Ikeda K, Suita S, Nakano H. Management of ovarian cyst detected antenatally. J Pediatr Surg. 1988, 2, Krupiƒska E, Bu hak H, Chilarski A, [et al]. Historia naturalna p odowych /noworodkowych torbieli jajnika. Ginekol Pol. 2006, 77, Bagolan P, Giorlandino C, Nahom A, [et al.]. The management of fetal ovarian cysts. J Pediatr Surg. 2002, 7, Widdowson D, Pilling D, Cook R. Neonatal ovarian cysts: therapeutic dilemma. Arch Dis Child. 1988, 6, S odki M, Respondek-Liberska M. Torbiel jajnika u p odu przeglàd 420 przypadków z piêmiennictwa z lat Ginekol Pol. 2007, 78, Giorlandino C, Bilancioni E, Bagolan P, [et al.]. Antenatal ultrasonographic diagnosis and management of fetal ovarian cysts. Int J Gynaecol Obstet. 1994, 44, Meagher S, Fisk N, Boogert A, [et al.]. Fetal ovarian cysts: diagnostic and therapeutic role for intrauterine aspiration. Fetal Diagn Ther. 199, 8, PiÊmiennictwo 1. Esposito C, Garipoli V, Di Matteo G, [et al.]. Laparoscopic management of ovarian cysts in newborns. Surg Endosc. 1998, 12, Bryant A, Laufer M. Fetal ovarian cysts: incidence, diagnosis and management. J Reprod Med. 2004, 49, Chiaramonte C, Piscopo A, Cataliotti F. Ovarian cysts in newborns. Pediatr Surg Int. 2001, 17, Heling K, Chaoui R, Kirchmair F, [et al.]. Fetal ovarian cysts: prenatal diagnosis, management and postnatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002, 20, Merz E. Wady narzàdów p ciowych. W: Diagnostyka ultrasonograficzna w ginekologii i po o nictwie. Red. Merz E. Tom II. Wroc aw: Urban&Partner. 2002, Sapin E, Bargy F, Lewin F, [et al.]. Management of ovarian cyst detected by prenatal ultrasounds. Eur J Pediatr Surg. 1994, 4, van der Zee D, van Seumeren I, Bax K, [et al.]. Laparoscopic approach to surgical management of ovarian cysts in the newborn. J Pediatr Surg. 1995, 0, Vogtlander M, Rijntjes-Jacobs E, van den Hoonaard T, [et al.] Neonatal ovarian cysts. Acta Paediatr. 200, 92, Louis-Borrione C, Delarue A, Petit P, [et al.]. Antenatal diagnosis of ovarian cyst: perinatal management. Arch Pediatr. 2002, 9, Mittermayer C, Blaicher W, Grassauer D, [et al.]. Fetal ovarian cysts: development and neonatal outcome. Ultraschall Med. 200, 24, Perrotin F, Roy F, Potin J, [et al.]. Ultrasonographic diagnosis and prenatal management of fetal ovarian cysts. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2000, 29, Perrotin F, Potin J, Haddad G, [et al.]. Fetal ovarian cysts: a report of three cases managed by intrauterine aspiration. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000, 16, Born H, Kuhnert E, Halberstadt E. Diagnosis of fetal ovarian cysts. Follow-up or differential diagnosis? Ultraschall Med. 1997, 18, Brandt M, Luks F, Filiatrault D, [et al.]. Surgical indications in antenatally diagnosed ovarian cysts. J Pediatr Surg. 1991, 26, Crombleholme T, Craigo S, Garmel S, [et al.]. Fetal ovarian cyst decompression to prevent torsion. J Pediatr Surg. 1997, 2, Polskie Towarzystwo Ginekologiczne 125