PSYCHOTERAPIA ZABURZEŃ DEPRESYJNYCH Z PERSPEKTYWY ERICKSONOWSKIEJ

Transkrypt

1 Adam Zalepa PSYCHOTERAPIA ZABURZEŃ DEPRESYJNYCH Z PERSPEKTYWY ERICKSONOWSKIEJ Według WHO rozpowszechnienie "dużej depresji" wynosi od 3% do 10% populacji i w każdej chwili cierpi na nią 150 mln. ludzi na całym świecie. W przewidywaniach na 2020 r. depresję ulokowano na drugim miejscu jako najważniejszą przyczynę niepełnosprawności, ponieważ odnotowano gwałtowny wzrost zachorowań we wszystkich grupach narodowościowych. W badaniach przeprowadzanych w Stanach Zjednoczonych i poza nimi obejmujących szerokie grupy uczestników ustalono natomiast, że ilość kobiet z tym zaburzeniem przewyższa ilość mężczyzn w średnim stosunku ponad 2: 1 (Seligmann, Walker, Rosenhan, 2003). To wszystko skłania do poszukiwania odpowiedzi na pytanie o skuteczne i szybkie metody terapii, tym bardziej, że termin depresja określa nie jedno, ale cały szereg zaburzeń nastroju. Ujęcie medyczne w klasyfikacjach ICD 10 i DSM - IV obejmuje w różnym stopniu symptomy emocjonalne, motywacyjne, poznawcze i somatyczne. Najbardziej wyraziste dla diagnostów są jednobiegunowe i dwubiegunowe zaburzenia o charakterze umiarkowanym i ciężkim bez objawów psychotycznych z występującym lub nie zespołem somatycznym. Obniżony nastrój, anhedonia i myśli samobójcze są przy tym najogólniejszymi i najistotniejszymi objawami wymienianymi w literaturze przedmiotu jako wskaźniki depresji o podłożu zarówno endogennym, jak i egzogennym. Etiologii biologicznej poszukuje się zazwyczaj wykluczając wpierw wpływ określonych leków i uzależnień, organiczne uszkodzenia OUN (np. okolicy skroniowej lewej półkuli) oraz choroby somatyczne, np. reumatoidalne, miażdżycę, cukrzycę i inne, przede wszystkim zaś neurologiczne: chorobę 1

2 Parkinsona, pląsawicę Huntingtona, udar mózgu, stwardnienie rozsiane i guzy mózgu, którym towarzyszy depresja (Koszewska, Habrat Pragłowska, 2004). Chodzi tu bowiem o odpowiednie dobranie farmakoterapii wyrównującej niedobór monoamin w synapsie, a więc leczenie dysfunkcji układu noradrenergicznego, dopaminergicznego i/lub serotonergicznego. Powszechnie przyjmowane założenie o genetycznej podatności, a nawet etiologii, lub organicznym zaburzeniu biochemicznym zakłócającym neuroprzekaźnictwo usuwa jednak z pola widzenia współwarunkujący objawy depresyjne kontekst psychologiczny. W efekcie pacjent może stanąć przed perspektywą dożywotniej farmakoterapii za pomocą nieuzależniających tabletek szczęścia z grupy SSRI. Z tym medyczno - biologicznym podejściem trudno mi się zgodzić zwłaszcza w obliczu danych badawczych przywołanych m.in. przez Sligmana, Walkera i Rosenhana (2003), z których wynika, że psychoterapia jest równie lub bardziej skuteczna od farmakoterapii, a po jej zakończeniu występuje dużo, dużo mniejsze ryzyko nawrotów. Ponad to w przypadku dzieci i młodzieży oraz niekiedy u młodych dorosłych farmakoterapia nie zawsze przynosi spodziewane rezultaty. Istnieją oczywiście sytuacje, gdy leki są niezbędne np. przy ciężkich zaburzeniach jednobiegunowych i/lub poważnym ryzyku samobójstwa, bądź przy zaburzeniach dwubiegunowych. Nie mniej jednak nawet w tym wypadku powinno być miejsce na psychoterapie podtrzymującą, która zmniejszy ryzyko nawrotów po zakończeniu farmakoterapii. Niestety, rozwiązania systemowe przyjęte w Polsce temu nie sprzyjają, w związku z czym terapia farmakologiczna często stanowi jedyną możliwość leczenia i to nie dla wszystkich pacjentów. Spod opieki psychiatrycznej są bowiem wyłączone osoby cierpiące na zaburzenia afektywne o łagodnym nasileniu, które nie spełniają kryteriów ICD 10. I chociaż dla tych cierpiących istnieje zinstytucjonalizowana, publiczna pomoc psychologiczna dostęp do niej jest ograniczony. Poza tym rzadko kiedy jest to psychoterapia sensu stricte, a jeśli już do niej dojdzie, nastawiona jest zazwyczaj na średnio lub długoterminowy proces trwający od 2

3 2 do 5 lat (informacja z niepublikowanych wykładów T. Cierpiałkowskiej w SWPS). Również prywatnie praktykujący terapeuci skłonni są pracować z klientem raczej dłużej niż krócej, koncentrując się często na wglądzie i drobiazgowej analizie dzieciństwa, zwłaszcza gdy z objawami depresyjnymi współwystępują zaburzenia lękowe. Dlatego coraz większym zainteresowaniem szkolących się terapeutów cieszą się modele pomocy krótkoterminowej realizowane w ramach poszczególnych szkół psychoterapii (por. np. Houston 2006, Cade i O Hanlon 1996). Spośród licznych propozycji na szczególną uwagę zasługują zalecenia w leczeniu depresji M. Yapko (1999) ujęte w ramy strategicznej terapii krótkoterminowej. Autor, swobodnie korzystając z dorobku różnych szkół, przyjmuje perspektywę ericksonowską, a z nią specyficznie pojętą postawę dyrektywną, i odwołuje się do specyficznych technik np. hipnozy, zadań domowych, metafor i przypowieści, przepisywania objawu (por. Grzesiuk 2006; Haley 1999; Barker 2000; Rosen 1997; Weeks, L Abate 2000). W książce szczegółowo prezentuje szereg interwencji (dyrektyw), które są przykładem i zachęta dla terapeutów do konstruowania własnych, dostosowanych do konkretnego klienta. Aby pójść tą drogą, należy przyjąć odpowiedni punkt widzenia wyrażający się w następujących postulatach: - ludzie uczą się (zmieniają) przez doświadczanie; - terapeuta powinien przyjąć perspektywę systemową (strukturalną) mówiącą, że każda rzecz, doświadczenie jest powiązane z innymi; - poznanie subiektywnego doświadczenia pacjenta i nawiązanie dobrego kontaktu jest podstawą wszelkich działań terapeuty (w terminologii ericksonowskiej dostrojenie się do pacjenta ); - należy dotrzeć do zasobów klient i je wykorzystać; - warunkiem skutecznej terapii jest wzbudzenie pozytywnych oczekiwań, a zarazem motywacji klienta (w terminologii ericksonowskiej zasiewanie zmiany ); - pacjent musi być psychicznie i fizycznie zaangażowany w terapię; 3

4 - do zmiany może dojść tylko, gdy nowa odpowiedź pojawi się w znajomym kontekście; - wgląd nie musi być warunkiem zmiany; - każdą odpowiedź (zachowanie) pacjenta, a także jego opór należy umieć wykorzystać w celach terapeutycznych (w terminologii ericksonowskiej spożytkowanie ); - należy świadomie wykorzystywać wielowymiarową komunikację (m. in. Hipnozę, metaforę, przepisywanie objawu), która bezpośrednio działa na nieświadomość. Szczególnie istotne, poza nakazem dostrojenia, ze względu na dynamizację procesu terapii są postulaty o doświadczaniu, które wyprzedza myślenie i pracy z nieświadomością, ponieważ zdaniem Ericksona osiąga ona wgląd szybciej i skuteczniej niż świadomość (za Zaig 2005). Oprócz wymienionych mniej lub bardziej skonkretyzowanych założeń Yapko praktycznie rzecz biorąc dokonuje dekonstrukcji depresji i często identyfikuje sekwencje prowadzącą do ekspresji poszczególnych objawów, a następnie wprowadza zmianę. Żeby to przybliżyć, odwołam się do własnych doświadczeń w kontekście ericksonowskim. Depresję (i lęk) należy potraktować jako zaburzenia, u podłoża których wyróżnić można szereg wzorców tworzących dysfunkcyjną strukturę złożoną w różnym stopniu m. in. z następujących komponentów: - czas (pacjent depresyjny jest zorientowany na przeszłość); - słownictwo (schematy językowe typu np. gdyby tylko ); - braki w zasobach i obszary, co do których klient uważa, że nie może sobie poradzić (braki umiejętności); - dysfunkcyjne wzorce poznawcze; - afekt (stopień obniżenia nastroju w depresji, zaleganie uczuć itd.); - stopień samooceny; - tempo ruchów i mowy oraz dysfunkcje w systemie sensorycznym (np. nadwrażliwość lub obniżona wrażliwość na dotyk, ruch, bodźce wzrokowe i/lub słuchowe) ; - pamięć negatywnych sytuacji (np. ruminacje); - sfera egzystencjalna (np. kryzys znaczenia); - zakłócenia w relacjach (np. dążenie do kontroli, triangulacja); - sfera fizjologiczna (np. przyśpieszony i spłycony oddech jako informacja, że zbliża się napad lęku). 4

5 Świadomość istnienia oraz wpływu powyższych komponentów ułatwia określenie sekwencji depresjogennych i/lub lękotwórczych działań czy schematów zachowań i pomaga odpowiedzieć na pytanie jak pacjent robi depresję/lęk?. Pozwala zatem na strategiczną interwencje, czyli zastąpienie jednego bądź więcej elementów sekwencji lub jej przekształcenie (zmianę kolejności). Procedura ustalania sekwencji może schematycznie wyglądać następująco: Pyt. Odp. Kiedy pojawia się uczucie bezwartościowości, co dzieje się z tobą na początku? Np. napięcie w barkach. Co dalej? Np. zatrzymanie na nim uwagi i wyolbrzymienie. Co potem? Np. znów wszyscy pomyślą, że jestem głupi (kolejne symptomy). Co później? Np. gonitwa myśli, wycofanie się, ucieczka. Co jeszcze? Np. wstyd, złość do siebie, smutek i poczucie bezwartościowości. W tym przykładzie można wyróżnić np. komponent fizjologiczny, sensoryczny, poznawczy, behawioralny (relacyjny), afektywny i zaproponować klientowi zastąpienie któregoś elementu w sekwencji innym. Strategiczna terapia krótkoterminowa proponowana przez Yapko, służy jak najszybszemu, najskuteczniejszemu osiągnięciu zmiany i powinna być indywidualnie dostosowana do potrzeb, a co za tym idzie subiektywnej wizji świata każdego pacjenta. Chociaż autor nie pisze tego wprost, jej działanie nie jest wyłącznie nakierowane na leczenie objawów depresji, również tej związanej z lękiem, ale pomaga też w procesie harmonizowania osobowości klienta. Warto jednak pamiętać, że nawet najskuteczniejsze techniki i najdokładniej przemyślane strategie nie są gwarancją skuteczności procesu, którego siła leży w imponderabiliach, głównie osobowości i praktycznym doświadczeniu terapeuty. Nie mniej jednak metody zaczerpnięte z podejścia ericksonowskiego uważam za bardzo efektywne i warte polecenia, oczywiście o ile terapeuta przejdzie szereg odpowiednich szkoleń. 5

6 BIBLIOGRAFIA Barker P. (1997). Metafory w psychoterapii. Gdańsk: GWP. Cade B., O Hanlon W. H. (1996). Stopem po terapii krótkoterminowej. Poznań: Wydawnictwo Zysk i S ka. Grzesiuk L. red. (2006). Psychoterapii. Praktyka. Warszawa: Wydawnictwo Psychologii i Kultury Haley J. (1999). Niezwykła terapia. Techniki terapeutyczne Miltona H. Ericksona. Gdańsk: GWP. Houston G. (2006). Gestalt. Terapia krótkoterminowa. Gdańsk: GWP. Koszewska I., Habrat Pragłowska E. ( 2004): O depresji, o manii, o nawracających zaburzeniach nastroju. Warszawa: PZWL Rosen S. (1997). Mój głos podąży za tobą. Terapeutyczne przypowieści Miltona H. Ericksona. Poznań: Wydawnictwo Zysk i S ka. Seligmann M., Walker E., Rosenhan D. (2003): Psychopatologia. Poznań: Zysk I S-ka Sharry J., Madden B., Darmody M. (2007). W poszukiwaniu rozwiązania. Przewodnik po terapii krótkoterminowej. Łódź: Wydawnictwo Galaktyka. Weeks g. r., L Abate L. (2000). Paradoks w psychoterapii. Gdańsk: GWP. Yapko M. (1999). Kiedy życie boli. Zalecenia w leczeniu depresji. Strategiczna terapia krótkoterminowa. Gdańsk: GWP. Zeig J. K. (2005). Milton H. Erickson. Gdańsk: GWP. 6