Powikłania żywienia dojelitowego i pozajelitowego

Transkrypt

1 Powikłania żywienia dojelitowego i pozajelitowego Dr n.med. Jacek Szopiński Poradnia Domowego Żywienia Do- i Pozajelitowego Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

2 Powikłania żywienia dojelitowego Rodzaj powikłania Częstość występowania 1.Brak możliwości realizacji ŻD 10 40% 2.Przemieszczenie zgłębnika do 50% 3.Nudności / wymioty 10 15% 4.Biegunka 25 60% 5.Zakażenie < 1% 6.Zaburzenia metaboliczne < 1% PRZYCZYNY: - Nieprawidłowy wybór metody leczenia - Nieprawidłowy dobór diety - Nieprawidłowa techniki żywienia dojelitowego

3 1. Brak możliwości realizacji planu leczenia PRZYCZYNY: - Nieprawidłowy wybór metody leczenia - Nieprawidłowy dobór diety - Nieprawidłowa techniki żywienia dojelitowego

4 2. Aspiracja diety do dróg oddechowych PRZYCZYNY: - Refluks żołądkowo-przełykowy (niewydolność zwieracza dolnego przełyku) szczególnie u nieprzytomnych - Bezpośrednia podaż mieszaniny odżywczej do dróg oddechowych Sposób postępowania: => kontrola radiologiczna położenia końca zgłębnika żywieniowego => uniesienie wezgłowia do 30st. ocena zalegania w żołądku (przed bolusem >200 ml lub podaż ciągła >20% podaży godzinowej => przerwa lub > 1000 ml/ dobę) ostateczność: zmiana dostępu (mikrojejunostomia, PEG-PEJ; zgłębnik nosowo-jelitowy, ŻP)

5

6 3. Zatkanie zgłębnika PRZYCZYNY - niewłaściwe rozcieńczane odżywki - nieprawidłowa dieta - stosowanie leków (szczególnie w granulkach) - nieprzepłukiwanie sondy pomiędzy posiłkami - niestosowanie pomp dozujących PROFILAKTYKA: Aby nie doszło do zatkania dostępu do przewodu pokarmowego należy przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety lub leku przepłukać zgłębnik wodą ok. 50ml, nie rzadziej niż co 8 godzin, strzykawką o pojemności większej niż 20 ml. Postępowanie w sytuacji zatkania: nieużywanie prowadnicy (ryzyko oderwania końcówki) sprawdzenie całości zestawu!

7 3. Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: próba odsysania przy użyciu 10 ml 0,9% NaCl, przetykanie przy użyciu: napojów gazowanych: coca cola, wody gazowana, itp.) enzymów trzustkowych (?), heparyny (?) UWAGA: roztwór gazowany musi pozostać w zgłębniku na co najmniej kilkanaście minut!

8 4. Odleżyna z ucisku Odleżyna błony śluzowej nosa, gardła, przełyku Przyczyny: => usztywnienie zgłębnika z PCV => zbyt długi okres bez zmiany Sposób postępowania: => wymiana zgłębników gumowych oraz z PCV co 2 tygodnie => stosowanie zgłębników z poliuretanu (PUR) i silikonu

9 5. Niemożność usunięcia cewnika Przyczyny: - zapętlenie zgłębnika - przyrośniecie/ przerośnięcie cewnika Sposób postępowania: - odcięcie końcówki zgłębnika i oczekiwanie na samoistne wydalenie zgłębnika - zabieg operacyjny

10 6. Biegunka Definicja: Stolec o masie > 200 (250) g w ciągu doby lub oddanie > 3 płynnych stolców w ciągu doby PRZYCZYNY: podaż metodą bolusów nadmierna szybkość podaży wysoka osmolarność diety zakażenie bakteryjne diety zbyt chłodna dieta rozwój bakterii w jelitach zaburzenia wchłaniania podaż leków wywołujących biegunkę (antybiotyki, leki hamujące wydzielanie żołądkowe, preparaty Mg)

11 6. Biegunka modyfikacja zleceń, odstawienie leków zastosowanie prawidłowej diety przemysłowej (np. jejunostomia dieta oligopeptydowa) zmiana metody podaży (mikrobolusy, wlew ciągły) utrzymanie prawidłowej temperatury diety (temperatura ciała) diagnostyka zakażenia bakteryjnego, zaburzeń wchłaniania

12 7. Powikłania przetok odżywczych WYCIEK TREŚCI POKARMOWEJ 1/ wysunięcie zgłębnika 2/ burried bumper syndrome 3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym Postępowanie: - ocena lekarska - kontrola endoskopowa/rtg/kt prawidłowości położenia gastrostomii - posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii - wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej) Postępowanie: -zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia) -replantacja -reoperacja

13 G-tuba

14 7. Powikłania przetok odżywczych BURRIED BUMPER SYNDROME Wymiana!

15 7. Powikłania przetok odżywczych rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina, ropowica powłok konieczne wykonanie badań bakteriologicznych, antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk. podskórnej: maść z antybiotykiem czasowe usunięcia gastrostomii z zastosowaniem tymczasowego cewnika w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego, UWAGA: dzieci - często tło grzybicze

16 7. Powikłania przetok Odleżyna wokół gastrostomii Odleżyna wokół gastrostomii: - Lipodystrofia - najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia gastrostomii do skóry, - kontrola umocowania gastrostomii, - zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego (utrzymanie suchych warunków) Ostateczność: leczenie chirurgiczne

17 7. Powikłania przetok odżywczych

18 7. Powikłania przetok odżywczych

19 7. Powikłania przetok rzadkie - martwica przegrody nosa - martwica tkanek przełyku - zapalenie zatok - zapalenie ucha środkowego RZADKO WYSTĘPUJĄCE

20 8. Nudności / wymioty Definicja zalegania żołądkowego Stwierdzenie (odessanie) przed podażą diety lub podczas kontroli rutynowej obecności >200 ml treści lub przy podaży ciągłej ponad 20% podaży godzinowej lub stwierdzenie > 1000 ml treści w ciągu doby Przyczyny zalegania żołądkowego a/ obecność chorób współistniejących, np. cukrzyca, sklerodermia, stan po wagotomii b/ leki: opiaty, leki antycholinergiczne, antybiotykoterapia, chemio- i radioterapia c/ związane z nagle występującym schorzeniem: OZT, PZT, uraz rdzenia, oparzenie, zabieg operacyjny

21 8. Nudności / wymioty - rozmiar żołądka zmniejsza się podczas głodzenia, dlatego lepiej podawać 6 posiłków a nie 3-4; - zmniejszenie zalegania pokarmu w żołądku np. redukcja posiłków z dużą ilością tłuszczu. - niczego nie zmieniają posiłki wysokokaloryczne oraz bogatoresztkowe one też zmniejszają pasaż z żołądka, - podobnie zmniejsza pasaż zbyt mała ilość płynów Postępowanie: a/ kontrola zalegania po 2 godzinach b/ weryfikacja leczenia choroby podstawowej c/ odstawienie leków wywołujących zaleganie d/ leki propulsywne: Metoclopramid, Erytromycyna e/ diagnostyka przyczyny zalegania

22 9. Zaparcia Sposób interwencji a/ weryfikacja występowania zaparć b/ weryfikacja planu żywienia i jego realizacji c/ weryfikacja stosowanych leków d/ właściwe nawodnienie, e/ dieta wzbogacona w błonnik f/ diagnostyka wykluczenie niedrożności g/ środki przeczyszczające

23 10. Powikłania metaboliczne Chorzy niedożywieni zespół ponownego odżywienia = refeeding syndrome Chorzy z cukrzycą: wahania glikemii Niewydolność oddechowa Niewydolność nerek Niewydolność wątroby ZABURZENIA WODNO-ELEKTROLITOWE Hiponatriemia (Na < 135 mmol/l) bardzo częsta, szczególnie w przypadku pacjentów neurologicznych Interwencja: - Podaż dożylna Na - Podaż dojelitowa Na a/ do diety płynnej przemysłowej b/ płyn podawany dodatkowo Najlepszy nośnik: glukoza 5%

24 metabolizm

25 Powikłania żywienia pozajelitowego METABOLICZNE NARZĄDOWE TECHNICZNE SEPTYCZNE

26 Powikłania metaboliczne refeeding syndrome ( szok pokamowy ) niedobory witamin, mikroelementów i pierw. ślad. zatrucie manganem niekwasicza śpiączka hiperglikemiczna, hiperosmotyczna hipoglikemia / hiperglikemia kwasica mleczanowa mocznica niewydolność oddechowa hiperamonemia hipocholesterolemia / hipertriglicerydemia niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych hipofosfatemia hipomagnezemia

27 Refeeding syndrome

28 Refeeding syndrome zespół ponownego odżywienia zespół szoku pokarmowego Ostry blok metaboliczny fosforylacji ATP i białek enzymatycznych ponowne przeładowanie glukozą ( pełne żywienie ) > fosforany z K+ przy udziale insuliny przechodzą do komórki hipofosfatemia w płynie zewnątrzkomórkowym Utrata integralności czynnościowej i anatomicznej błony komórkowej Uwalnianie rezerw z mięśni w tym mięśnia sercowego, mięśnie poprzecznie prążkowane - rabdomioliza, osteomalacja, kardiomiopatia i dysrytmie, niewydolność oddechowa obj. neurologiczne - drgawki, neuropatie obwodowe, halucynacje, Erytrocyty - uwalnianie tlenu, hemoliza, upośledzenie chemotaksji i fagocytozy, zaburzenia czynności płytek, translokacja bakteryjna w jelitach, kwasica metaboliczna

29 Refeeding syndrome zespół ponownego odżywienia zespół szoku pokarmowego POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE: - pełna diagnostyka biochemiczna PRZED włączeniem żywienia pozajelitowego - uzupełnienie zaburzeń (np. fosforany mmol /kg/ godz., max 15 mmol w 100ml 0.9% NaCl przez 2 godz), - wit. B1 co najmniej 100 mg/dobę iv lub im - powolne włączanie żywienia (max. 30% dawki zaplanowanej w I dobie) - dochodzenie do należnego zapotrzebowania w ciągu 3-4 dni, - ścisłe monitowanie (fosforany, K, Mg, mocznik) Zwiększone ryzyko: BMI<18, prealbumina <110g/l, zab. elektrolitowe, alkaloza oddechowa, kwasica ketonowa, alkoholicy, cukrzycy

32

33 Powikłania narządowe zaburzenia wątrobowe kamica żółciowa metaboliczna choroba kości uszkodzenie nerek hipo/-hiperwolemia Inne

34 Kamica żółciowa Częstość występowania kamicy żółciowej wzrasta u chorych z HPN Prawdopodobieństwo rozwoju kamicy wzrasta w miarę czasu trwania HPN: 6,2 % po 6 m, 21,2% po 12 m, 38,7 % po 24 m Ogólnie: u 45% chorych rozwinie się kamica wymagająca cholecystektomii Ryzyko zwiększa brak podaży doustnej

35 Choroba metaboliczna kości Częstość występowania: T-score < - 1 SD: 84% T-score < SD: 41% Dolegliwości bólowe: 35% Złamania kości: 10% Związane z HPN zatrucie glinem zatrucie witaminą D (-) bilans wapnia upośledzenie wydzielania PTH niedobory mikroelementów niedożywienie Pironi L. and ESPEN-HAN Group. Clin Nutr 2002; 4: 289

36 Choroby nerek Przyczyny: - zespół krótkiego jelita (przyczyna przednerkowa-odwodnienie) - zamrożona miednica choroba nowotworowa - popromienne zapalenie jelit - zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej - inne schorzenie pierwotne, np. twardzina uogólniona Dwa typy: 1/ Kamica szczawianowa - zespół krótkiego jelita z pozostawioną okrężnicą - w 25% objawowa - średnio 30 miesięcy po zabiegu - niedobory witam: B1, B6, C 2/ Kamica wapniowo-moczanowa - najczęściej w zespole ileostomii końcowej -wynik przewlekłego odwodnienia oraz kwasicy KAMICA NERKOWA

37 Powikłania techniczne Zakrzepica żylna Zatkanie cewnika Przemieszczenie cewnika

38 Zakrzepica żylna Stwierdzana w badaniu Dopplera 33 % w OIOM 30-60% powikłań w czasie HEN Zator płucny w 15-25% Obecność materiału zatorowego w prawym przedsionku: 12,5% (ale 29% podczas autopsji!) Ryzyko zmienia się wraz z dostępem żylnym: żyła udowa > szyjna > podobojczykowa

39 Zakrzepica żylna OBJAWY: Obrzęk tkanek Poszerzenie żył Ból, dyskomfort, tachykardia Rumień Duszność Zatkanie cewnika Badania potwierdzające: RTG klatki piersiowej Echokardiografia Flebografia USG dopplerowskie Angio-KT MRI

40 Zakrzepica żylna ZAPOBIEGANIE - wkłucie pod kontrolą USG (nie na ślepo ) - silikon i poliuretan II i III generacji (nie polietylen, PVC) - cewniki o małej średnicy i jednokanałowe - prawa strona ciała (mniejsze ryzyko niż po lewej?) - położenie końca cewnika na pograniczu żyły głównej górnej i prawego przedsionka - leki p/krzepliwe i heparyny nie potwierdzono skuteczności ale jeśli ch.nowotworowa + TPN -> podawać profilaktyczną dawkę HDCZ

41 Zakrzepica żylna LECZENIE - ostrożne usunięcie cewnika TYLKO jeśli zakażony, przemieszczony lub zatkany (nieodwracalnie) - miejscowa lub uogólniona tromboliza w przypadkach nagłych i objawowych (< 24 h) - leczenie HDCZ w stanach przewlekłych i podostrych potem warfaryna - prawa strona ciała (mniejsze ryzyko niż po lewej?) - położenie końca cewnika na pograniczu żyły głównej górnej i prawego przedsionka - leki p/krzepliwe i heparyny nie potwierdzono skuteczności ale jeśli ch.nowotworowa + TPN -> podawać profilaktyczną dawkę HDCZ

42 Zatkanie cewnika Częsty problem Efekt precypitacji agregatów tłuszczowych, leków, skrzepów, środków kontrastowych Definicja: brak możliwości podaży > 60 kropli/minutę Najskuteczniejsza: profilaktyka => Przepłukiwanie cewnika heparynizowaną 0,9% NaCl w objętości co najmniej 10 ml (rekomendowane 20 ml) i co najmniej 2 x dziennie (rekomendowane 3 x dziennie

43 Zatkanie cewnika INTERWENCJA 1/ W żadnym przypadku nie wolno użyć prowadnicy! 2/ kontrola RTG - położenie 3/ plomba heparynowa (2 ml heparyny do cewnika) kilkanaście minut - kilkanaście godzin 4/ płukanie: etanol dla agregatów tłuszczowych urokinaza lut tpa dla skrzepów wodorotlenek sodu dla leków -podaż 1 ml NaOH do cewnika, następnie 0,5 ml co 60 min aż do 10 ml, następnie płukanie 10 ml 0,9% NaCl NaHCO3 dla środków kontrastowych

44

45