POWIKŁANIA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO. Stanisław Kłęk

Transkrypt

1 POWIKŁANIA LECZENIA ŻYWIENIOWEGO Stanisław Kłęk Kraków, 4 II 2012

2 POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO Metaboliczne Żołądkowo-jelitowe Mechaniczne (= tube-related)

3 POWIKŁANIA ŻD Rodzaj powikłania Częstość występowania 1. Brak możliwości realizacji ŻD 10 40% 2. Przemieszczenie zgłębnika do 50% 3. Nudności/ wymioty 10 15% 4. Biegunka 25 60% 5. Zakażenie < 1% 6. Zaburzenia metaboliczne < 1%

4 #1 Brak możliwości realizacji planu leczenia PRZYCZYNY: - Nieprawidłowy wybór metody leczenia - Nieprawidłowy dobór diety - Nieprawidłowa techniki żywienia dojelitowego

5 #2 Aspiracja diety

6 #2 Aspiracja diety Przyczyny: - zaaspirowanie diety do dróg oddechowych u chorych nieprzytomnych (czynnik ryzyka: refluks ż-p) - bezpośrednia podaż diety przez sondę wprowadzoną do dróg oddechowych

7 #2 Aspiracja diety Sposób postępowania: kontrola radiologiczna położenia końca zgłębnika żywieniowego uniesienie wezgłowia do 30 o ocena zalegania w żołądku (przed bolusem >200 ml lub podaż ciągła >20% podaży godzinowej => przerwa lub > 1000 ml/ dobę) ostateczność: zmiana dostępu (mikrojejunostomia, zgłębnik nosowo-jelitowy, ŻP)

8 #3 Zatkanie zgłębnika NO FLOW!!!

9 #3: Zatkanie zgłębnika PRZYCZYNY niewłaściwe rozcieńczane odżywki nieprawidłowa dieta stosowanie leków (szczególnie w granulkach) nieprzepłukiwanie sondy pomiędzy posiłkami niestosowanie pomp dozujących

10 #3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: nieużywanie prowadnicy (ryzyko oderwania końcówki) sprawdzenie całości zestawu!

11 Zatkanie zgłębnika sprawdzenie całości zestawu

12 #3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: kontrola RTG

13 #3: Zatkanie zgłębnika Postępowanie w sytuacji zatkania: próba odsysania przy użyciu 10 ml r-ru 0,9% NaCl, przetykanie przy użyciu: napojów gazowanych: coca cola, wody gazowana,itp.) enzymów trzustkowych (?), Heparyny (?) UWAGA: roztwór gazowany musi pozostać w zgłębniku na co najmniej kilkanaście minut!

14 #3: Zatkanie zgłębnika PROFILAKTYKA: Aby nie doszło do zatkania dostępu do przewodu pokarmowego należy przed rozpoczęciem i po zakończeniu podawania diety lub leku przepłukać zgłębnik wodą ok. 50ml, nie rzadziej niż co 8 godzin, strzykawką o pojemności większej niż 20 ml.

15 #4 Odleżyny z ucisku

16 #4: Odleżyna Odleżyna błony śluzowej nosa, gardła, przełyku Przyczyny: usztywnienie zgłębnika z PCV zbyt długi okres bez zmiany Sposób postępowania: wymiana zgłębników gumowych oraz z PCV co 2 tygodnie stosowanie zgłębników z poliuretanu (PUR)

17 #5 Brak możliwości usunięcia zgłębnika

18 #5: Niemożność usunięcia zgłębnika Przyczyny: zapętlenie zgłębnika przyrośniecie/ przerośnięcie cewnika Sposób postępowania: odcięcie końcówki zgłębnika i oczekiwanie na samoistne wydalenie zgłębnika zabieg operacyjny

19 #6 BIEGUNKA

20 #6: BIEGUNKA DEFINICJA Stolec o masie > 200 (250) g w ciągu doby lub oddanie > 3 płynnych stolców w ciągu doby

21 #6: BIEGUNKA PRZYCZYNY: podaż metodą bolusów nadmierna szybkość podaży wysoka osmolarność diety zakażenie bakteryjne diety zbyt chłodna dieta rozwój bakterii w jelitach zaburzenia wchłaniania podaż leków wywołujących biegunkę (antybiotyki, leki hamujące wydzielanie żołądkowe, preparaty Mg)

22 #6: BIEGUNKA modyfikacja zleceń, odstawienie leków zastosowanie prawidłowej diety przemysłowej (np. jejunostomia dieta oligopeptydowa) zmiana metody podaży (mikrobolusy, wlew ciągły) utrzymanie prawidłowej temperatury diety (temperatura ciała) diagnostyka zakażenia bakteryjnego, zaburzeń wchłaniania

23 #7:POWIKŁANIA PRZETOK ODŻYWCZYCH

24 #7a: Wyciek treści pokarmowej 1/ wysunięcie zgłębnika 2/ burried bumper syndrome 3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym Postępowanie: - ocena lekarska - kontrola endoskopowa/rtg/kt prawidłowości położenia gastrostomii - posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii

25 #7a: Wyciek treści pokarmowej wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej) Postępowanie: - zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia) - replantacja - reoperacja

26 Burried bumper syndrome Tylko wymiana!

27 #7B: Powikłania przetoki odżywczej rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina konieczne wykonanie badań bakteriologicznych, antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk. podskórnej: maść z antybiotykiem czasowe usunięcia gastrostomii z zastosowaniem tymczasowego cewnika w celu zapewnienia dostępu do żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego, UWAGA: dzieci - często tło grzybicze

28 #7B: Powikłania przetoki odżywczej rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca ziarnina Postępowanie: - najważniejsze: suche środowisko!!! - przyżeganie ziarniny (lapisowanie, azotan srebra) - chirurgiczne wycięcie lub elektrokoagulacja/ koagulacja plazmą argonową

29 #7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16) Lipiec 2009

30 #7B: ZIARNINA (pacjent BM, lat 16) Wrzesień 2009

31 # 7c: ODLEŻYNA i MARTWICA POWŁOK Odleżyna wokół gastrostomii: - najczęściej wynika ze zbyt mocnego dociśnięcia gastrostomii do skóry, - kontrola umocowania gastrostomii, - zapewnienie pielęgnacji miejsca zmienionego (utrzymanie suchych warunków) Ostateczność: leczenie chirurgiczne

32 #7D: INNE POWIKŁANIA martwica przegrody nosa martwica tkanek przełyku zapalenie zatok zapalenie ucha środkowego RZADKO WYSTĘPUJĄCE!

33 #8 Nudności/ wymioty

34 #8: NUDNOŚCI I WYMIOTY Definicja zalegania żołądkowego Stwierdzenie (odessanie) przed podażą diety lub podczas kontroli rutynowej obecności >200 ml treści lub przy podaży ciągłej ponad 20% podaży godzinowej lub stwierdzenie > 1000 ml treści w ciągu doby)

35 #8: NUDNOŚCI I WYMIOTY Przyczyny zalegania żołądkowego a/ obecność chorób współistniejących, np. cukrzyca, sklerodermia, stan po wagotomii b/ leki: opiaty, leki antycholinergiczne, antybiotykoterapia, chemio- i radioterapia c/ związane z nagle występującym schorzeniem: OZT, PZT, uraz rdzenia, oparzenie, zabieg operacyjny

36 #8: NUDNOŚCI I WYMIOTY KILKA UWAG: - rozmiar żołądka zmniejsza się podczas głodzenia, dlatego lepiej podawać 6 posiłków a nie 3-4; - zmniejszenie zalegania pokarmu w żołądku np. redukcja posiłków z dużą ilością tłuszczu. - niczego nie zmieniają posiłki wysokokaloryczne oraz bogatoresztkowe one też zmniejszają pasaż z żołądka, - podobnie zmniejsza pasaż zbyt mała ilość płynów

37 #8: NUDNOŚCI I WYMIOTY Postępowanie: a/ kontrola zalegania po 2 godzinach b/ weryfikacja leczenia choroby podstawowej c/ odstawienie leków wywołujących zaleganie d/ leki propulsywne: Metoclopramid, Erytromycyna e/ diagnostyka przyczyny zalegania

38 #9 ZAPARCIA

39 #9: ZAPARCIA Sposób interwencji a/ weryfikacja występowania zaparć b/ weryfikacja planu żywienia i jego realizacji c/ weryfikacja stosowanych leków d/ właściwe nawodnienie, e/ dieta wzbogacona w błonnik f/ diagnostyka wykluczenie niedrożności g/ środki przeczyszczające

40 #10 POWIKŁANIA METABOLICZNE

41 #10: Powikłania metaboliczne Chorzy niedożywieni zespół ponownego odżywienia = refeeding syndrome Chorzy z cukrzycą: wahania glikemii Niewydolność oddechowa Niewydolność nerek Niewydolność wątroby ZABURZENIA WODNO-ELEKTROLITOWE

42 # 10: POWIKŁANIA METABOLICZNE Hiponatriemia (Na < 135 mmol/l) bardzo częsta, szczególnie w przypadku pacjentów neurologicznych Interwencja: Podaż dożylna Podaż dojelitowa a/ do diety płynnej przemysłowej b/ płyn podawany dodatkowo Najlepszy nośnik: glukoza 5%

43 POWIKŁANIA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

44 POWIKŁANIA ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO Metaboliczne Inne Odcewnikowe Septyczne Mechaniczne

45 Rodzaje powikłań 1. Zależne od cewnika a/ septyczne: zakażenie odcewnikowe b/ pozostałe: - zakrzepica - zatkanie - przemieszczenie

46 Rodzaje powikłań 2. Metaboliczne refeeding syndrome ( szok pokamowy ) zaburzenia wątrobowe kamica żółciowa metaboliczna choroba kości niedobory witamin, mikroelementów i pierw. ślad. zatrucie manganem uszkodzenie nerek inne

48 ZAKRZEPICA ŻYLNA

49 ZAKRZEPICA ŻYLNA Stwierdzana w badaniu dopplerowskim u 33 % w OIOM 30-60% powikłań w czasie HEN Zator płucny w 15-25% Obecność materiału zatorowego w prawym przedsionku: 12,5% (ale 29% podczas autopsji!) Ryzyko zmienia się wraz z dostępem żylnym: żyła udowa > szyjna > podobojczykowa

50 ZAKRZEPICA ŻYLNA OBJAWY: Obrzęk tkanek Poszerzenie żył Ból, dyskomfort, tachykardia Rumień Duszność Zatkanie cewnika

51 Badania potwierdzające: RTG klatki piersiowej Echokardiografia Flobografia USG dopplerowskie Angio-KT MRI ZAKRZEPICA ŻYLNA

52 ZAKRZEPICA ŻYLNA Postępowanie profilaktyczne: - jak najmniejsza średnica cewnika - poprawna technika wytworzenia dostępu (USG) - im bliżej prawego przedsionka tym lepiej - > 4 cm od przedsionka ryzyko znacząco wzrasta! - profilaktyczna podaż heparyny drobnocząsteczkowej u chorych z podwyższonym ryzykiem Bardzo często grozi utratą dostępu żylnego Profilaktyka: heparyna drobnocząsteczkowa przez 3 miesiące (?)

53 Postępowanie lecznicze: ZAKRZEPICA ŻYLNA Klasycznie: usunięcie cewnika, leczenie p-zakrzepowe Uwaga: - niezbyt często usuwamy! - dawka leków p-zakrzepowych = 2xprofilaktyczna Do rozważenia: tromboliza Ostateczność: zabieg operacyjny

54 ZATKANIE CEWNIKA

55 ZATKANIE ZGŁĘBNIKA Powszechny problem W większości przypadków nieprzewidywalne wystąpienie Związany z: Długim użytkowaniem cewnika Rodzajem zgłębnika Sposobem opieki nad cewnikiem Częstą aspiracją krwi Składem żywienia pozajelitowego

56 ZATKANIE CEWNIKA Definicja: brak możliwości podaży > 60 kropli/minutę Najskuteczniejsza: profilaktyka Przepłukiwanie cewnika heparynizowaną 0,9 NaCl w objętości co najmniej 10 ml (rekomendowane 20 ml) i co najmniej 2xdziennie (rekomendowane 3x.dziennie)

57 INTERWENCJA ZATKANIE CEWNIKA 1/ W żadnym przypadku nie wolno użyć prowadnicy! 2/ kontrola RTG - położenie 3/ plomba heparynowa (2 ml heparyny do cewnika) kilkanaście minut - kilkanaście godzin 4/ płukanie wodorotlenkiem sodu - podaż 1 ml NaOH do cewnika, następnie 0,5 ml co 60 min aż do 10 ml, następnie płukanie 10 ml 0,9% NaCl

59 Powikłania metaboliczne ŻP zespół ponownego odżywienia, szoku pokarmowego = refeeding syndrome niekwasicza śpiączka hiperglikemiczna, hiperosmotyczna hipoglikemia / hiperglikemia kwasica mleczanowa mocznica niewydolność oddechowa

60 Powikłania metaboliczne ŻP hiperamonemia hipocholesterolemia niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych hipofosfatemia hipomagnezemia zaburzenia czynności wątroby metaboliczna choroba kości

61 REFEEDING SYNDROME

62 Refeeding syndrome Blok metaboliczny - fosforylacja ATP i białek enzymatycznych Utrata integralności czynnościowej i anatomicznej błony komórkowej Uwalnianie rezerw z mięśni w tym mięśnia sercowego, mięśnie poprzecznieprążkowane - rabdomioliza, osteomalacja, kardiomiopatia i dysrytmie, niewydolność oddechowa obj neurologiczne - drgawki, neuropatie obwodowe, halucynacje, Erytrocyty uwalniania tlenu, hemoliza, upośledzenie chemotaksji i fagocytozy, zaburzenia czynności płytek, translokacja bakteryjna w jelitach, kwasica metaboliczna

63 Refeeding syndrome - ponowne przeładowanie glukozą ( pełne żywienie ) - fosforany z K+ przy udziale insuliny przechodzą do komórki - hipofosfatemia w płynie zewnątrzkomórkowym Zwiększone ryzyko: BMI<18, prealbumina <110g/l, zab. elektrolitowe, alkaloza oddechowa, kwasica ketonowa, alkoholicy, cukrzycy

64 Refeeding syndrome POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE: - pełna diagnostyka biochemiczna PRZED włączeniem ŻP - uzupełnienie zaburzeń (np. fosforany mmol /kg / godz., max 15 mmol w 100ml 0.9% NaCl przez 2 godz), - wit. B1 co najmniej 100 mg/dobę iv lub im - powolne włączanie żywienia (max. 50% dawki zaplanowanej w I dobie) - dochodzenie do należnego zapotrzebowania w ciągu 3-4 dni, - ścisłe monitowanie (fosforany, K, Mg, mocznik)

65 Niewydolność wątroby związana z żywieniem pozajelitowym

66 Informacje ogólne: Kamica żółciowa Częstość występowania kamicy żółciowej wzrasta u chorych z HPN Prawdopodobieństwo rozwoju kamicy wzrasta w miarę czasu trwania HPN: 6,2% po 6 m, 21,2% po 12 m, 38,7 po 24 m Ogólnie: u 45% chorych rozwinie się kamica wymagająca cholecystektomii Ryzyko zwiększa brak podaży doustnej

67 CHOROBA METABOLICZNA KOŚCI Częstość występowania: T-score < - 1 SD: 84% T-score < SD: 41% Dolegliwości bólowe: 35% Złamania kości: 10% Pironi L. and ESPEN-HAN Group. Clin Nutr 2002; 4: 289

68 CHOROBA METABOLICZNA KOŚCI PRZYCZYNY Ogólne Schorzenia pierwotne Związane z HPN wiek menopauza ekspozycji na światło słoneczne alkohol palenie tytoniu brak aktywności fizycznej zaburzenia wchłaniania przewlekły stan zapalny kortykosteroidy przewlekła kwasica metaboliczna zatrucie glinem zatrucie witaminą D (-) bilans wapnia upośledzenie wydzielania PTH niedobory mikroelementów niedożywienie

69 HIPERMANGANEMIA

70 ZABURZENIA CZYNOŚCI NEREK Przyczyny: - zespół krótkiego jelita (przyczyna przednerkowaodwodnienie) - zamrożona miednica ch. nowotworowa - popromienne zapalenie jelit - zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej - inne schorzenie pierwotne, np. twardzina uogólniona

71 KAMICA NERKOWA Dwa typy: 1/ Kamica szczawianowa - zespół krótkiego jelita z pozostawioną okrężnicą - w 25% objawowa - średnio 30 miesięcy po zabiegu - niedobory witam: B1, B6, C 2/ Kamica wapniowo-moczanowa - najczęściej w zespole ileostomii końcowej - wynik przewlekłego odwodnienia oraz kwasicy

72 DZIĘKUJĘ BARDZO

73 GORĄCZKA U CHOREGO ŻYWIONEGO POZAJELITOWO

74 Gorączka Dobry stan ogólny Kontrola miejsca wkłucia Zły stan ogólny Posiew, plomba Posiew, plomba Antybiotykoterapia empiryczna Poprawa Pogorszenie Ew. usunięcie CVC Antybiotykoterapia celowana Wypis zakażenie tunelu (+) usunięcie CVC Nowe CVC Poprawa

75 POSTĘPOWANIE 1. Wstrzymanie przetaczania żywienia pozajelitowego 2. Rozmowa z chorym/ rodziną/ opiekunem 3. Sprawdzenie/ usunięcie wkłuć obwodowych 4. Posiew krwi obwodowej 5. Ocena przebiegu choroby podstawowej 6. Leczenie ogólne, płynoterapia nowym dostępem obwodowym 7. Próba odnalezienia przyczyny

76 POSTĘPOWANIE ROZMOWA Z CHORYM: - Wstrzymanie podaży - Czy gorączka wystąpiła podczas podawania ŻP/ po zakończeniu podawania? - Inne objawy - Który epizod gorączki - Kto opiekował się dostępem żylnym? - Aktualna temperatura ciała

77 #1 - POSTĘPOWANIE ROZMOWA Z CHORYM: - Wstrzymanie podaży: TAK - Czy gorączka wystąpiła podczas podawania ŻP/ po zakończeniu podawania? Zaraz po zakończeniu - Inne objawy: Brak - Który epizod gorączki: drugi, wczoraj pierwszy - Kto opiekował się dostępem żylnym? Sam chory - Aktualna temperatura ciała: 38,2 i trochę spada

78 POSTĘPOWANIE DIAGNOZA: prawie na 100% infekcja odcewnikowa!! - Lek przeciwgorączkowy (pamiętamy o uczuleniach/ nietolerancji) - Zalecenie hospitalizacji

79 #2 - POSTĘPOWANIE ROZMOWA Z CHORYM: - Wstrzymanie podaży: TAK - Czy gorączka wystąpiła podczas podawania ŻP/ po zakończeniu podawania? 5 godzin po zakończeniu - Inne objawy: kaszel, zona - grypa - Który epizod gorączki: pierwszy - Kto opiekował się dostępem żylnym? sam chory - Aktualna temperatura ciała: 37,5

80 POSTĘPOWANIE DIAGNOZA: właściwie na pewno nie jest to infekcja odcewnikowa! - Lek przeciwgorączkowy (pamiętamy o uczuleniach/ nietolerancji) - Wstrzymanie ŻP na 1 dzień (1 podaż) - kontrola

81 POSTĘPOWANIE - Czy usuwać wkłucie? Bardzo rzadko. - sepsa, gronkowiec, grzybica, ropowica kanału, itp.. Postępowanie - Plomba antybiotykowa do CVC - Antybiotykoterapia obwodowa (?) zależna od stanu ogólnego chorego

82 NAJWAŻNIEJSZE to ZAPOBIEGAĆ!