Rak skóry nosa metody i wyniki leczenia chirurgicznego skin cancer of the nose methods and results of surgical treatment

Transkrypt

1 Wiadomości Lekarskie 2016, tom LXIX, nr 2 (cz. II) Aluna Rak skóry nosa metody i wyniki leczenia chirurgicznego skin cancer of the nose methods and results of surgical treatment Marta Tyndorf 1,2, Alicja Strzałka 3, Marcin Kozakiewicz 1 1 Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego, Łódź 2 Oddział Chirurgii Szczękowej i Laryngologii Dializa Sp. z.o.o. Szpital, Łask 3 Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej UM, Łódź Streszczenie Wstęp: Raki skóry nosa, a w szczególności rak podstawnokomórkowy są najczęstszymi nowotworami ludzi rasy kaukaskiej. Znakomita większość (80 90%) tych guzów rozwija się na narażonej na promieniowanie słoneczne skórze twarzy. Spośród nich największym, ze względów estetycznych, wyzwaniem dla chirurga jest leczenie zmian usytuowanych na nosie. Cel pracy: Ocena wyników leczenia chirurgicznego raków skóry nosa. Materiał i metoda: Autorzy retrospektywnie przeanalizowali 23 przypadki raków skóry nosa. Odnotowano i przeanalizowano dane demograficzne, umiejscowienie guzów w podjednostkach estetycznych, metody chirurgiczne oraz wyniki estetyczne i funkcjonalne leczenia. Wyniki: Do badania włączono 23 chorych (9 mężczyzn i 14 kobiet) z 23 zmianami na skórze nosa. Średni wiek pacjentów wynosił 72±13 lat. Większość guzów naciekała więcej niż jedną podjednostkę estetyczną nosa. Najczęściej stosowaną metodą zamknięcia ubytku poresekcyjnego było wykorzystanie płata podwójnie zrotowanego. U znacznej większości pacjentów uzyskano bardzo dobre wyniki estetyczne i funkcjonalne leczenia. Wnioski: Najistotniejszym etapem leczenia wydaje się kwalifikacja pacjenta do leczenia chirurgicznego. Dobór właściwej metody rekonstrukcji gwarantuje dobre wyniki estetyczne i funkcjonalne, ale wpływa również pozytywnie na radykalność leczenia. Słowa kluczowe: nos, rak skóry, rekonstrukcja nosa Abstract Background: Non-melanoma skin cancer particularly basal cell carcinoma is the most common human malignancy in Caucasians. The majority of these tumours (80-90%) arise on the sun exposed parts of face. Lesions of the nose are the most challenging for the surgeon, because of the aesthetic feature. The aim: The aim of the study is to evaluate results of surgical treatment of nose skin cancer. Materials and method: Authors analysed retrospectively 23 cases of skin cancer of the nose. Demographic data, aesthetic units, surgical methods and complications as well as aesthetic and functional results of treatment were noted. Results: 23 people (9 male and 14 female) with 23 skin lesions were included to the study. The mean age was 72±13 years. Majority of tumours infiltrated more then 1 nose aesthetic subunit. The most common surgical method of reconstruction was bilobed flap. Most of patients presented good aesthetic and functional outcome. Conclusions: The most important stage of treatment is proper qualification to surgical treatment selection of reconstruction method, what establish radicalness of resection and good aesthetic and functional results. Key words: nose, skin cancer, nose reconstruction Wiad Lek 2016, 69, 2 (cz. II), WSTĘP Rak skóry jest najczęstszym nowotworem występującym u rasy kaukaskiej, stanowi on 30% wszystkich raków rozwijających się u człowieka, a tempo zachorowalności na powyższy nowotwór wzrasta o 10% co 10 lat [1 3]. Rak podstawnokomórkowy (BCC Basal Cell Carcinoma) oraz rak kolczystokomórkowy (SCC Squamos Cell Carcinoma) skóry są najczęstszymi typami mikroskopowymi raka skóry stanowią 98% (w stosunku BCC do SCC jak 4:1) wszystkich zmian tego typu, pozostałe, tj. np. rak Merkla czy gruczołowy, stanowią prawdziwą rzadkość [1 9]. Rak skóry twarzy stanowi 6% wszystkich nowotworów człowieka i aż 80% nowotworów skóry. Zarówno w przypadku BCC jak i SCC w powodzeniu leczenia ma kluczowe znaczenie znajomość czynników rokowniczych. Raki podstawnokomórkowe wysokiego ryzyka wznowy (wg National Comprehensive Cancer Network) charakteryzują się wielkością zmiany >2 cm, lokalizacją w części środkowej oraz w strefie H twarzy (nos, wargi, powieki, okolice skroniowe, przyuszniczożwaczowe oraz 228

2 Rak skóry nosa metody i wyniki leczenia chirurgicznego małżowiny uszne), w obrazie mikroskopowym zaś: podtyp naciekowy, rylcowaty, bliznowaciejący, drobnogrudkowy oraz metastatyczny, a także występowanie cech neurotropizmu i naciekanie naczyń. Niekorzystne rokowniczo są również wznowy nowotworu, jak i nieradykalne wycięcie guza. W przypadku raka kolczystokomórkowego do czynników ryzyka wznowy należ zaliczyć: wielkość guza >2 cm, umiejscowienie takie jak małżowiny uszne, bliskość błon śluzowych, lokalizacja w obrębie przewlekłych ran i blizn. Niekorzystnie rokuje immunosupresja i rodzinne występowanie nowotworu. W obrazie mikroskopowym zaś niepokojące jest niskie zróżnicowanie, neurotropizm, naciekanie naczyń oraz zaawansowanie V o w skali Clarka oraz 4 mm w skali Breslowa (2, 3, 9, 10 15). Pomimo wysokiego wskaźnika wyleczeń (około 90%), ze względu na odrębności anatomiczne twarzy, leczenie chirurgiczne wiąże się z licznymi trudnościami. Uzyskanie dobrego efektu funkcjonalnego i estetycznego zależy od doboru zindywidualizowanych technik chirurgicznych, znajomości fizjologii skóry, jak również procesów jej starzenia [1, 9, 16, 17]. Szczególnym wyzwaniem jest chirurgiczne leczenie nowotworów skóry nosa. Jest to część twarzy o dużym znaczeniu estetycznym, skomplikowanej budowie anatomicznej, składająca się z wielu podjednostek estetycznych. Nos w przeważającej mierze determinuje zarówno profil, jak i wygląd en face. Ponadto koniec nosa jest punktem stałym i nie powinien on ulec przemieszczeniu w wyniku zamknięcia poresekcyjengo ubytku tkanek [9, 17, 18]. CEL PRACY Celem niniejszej pracy jest ocena wyników leczenia chirurgicznego raków skóry nosa analiza efektów estetycznych, powikłań oraz radykalności onkologicznej wykonywanych zabiegów. MATERIAŁ I METODA Do retrospektywnego badania włączono 20 chorych z 23 guzami skóry nosa objętych obserwacją i leczonych na oddziale oraz w ambulatorium Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Oddziału Chirurgii Szczękowej i Laryngologii SPZOZ (obecnie Dializa Sp. zoo). Chorzy obserwowani byli od 12 miesięcy do 4 lat od rozpoznania choroby. Przeanalizowano wiek, płeć, umiejscowienie nowotworu w danej podjednostce estetycznej nosa, rozpoznania histopatologiczne, metody leczenia i jego powikłania, jak również wyniki estetyczne i funkcjonalne. Analiza statystyczna została wykonana w programie Statgraphics Centurion XVI wersja [StatPoint Technologies, Inc.]. Cechy ilościowe badano z zastosowaniem regresji liniowej. Zależność wieku, wielkości ogniska pierwotnego oraz liczby chorób towarzyszących od czynników jakościowych oceniono z zastosowaniem analizy wariancji. Związek zmiennych jakościowych analizowano z zastosowanie testu niezależności χ 2. Próg znamienności ustalono dla wszystkich metod statystycznych na p<0,05. WYNIKI Badaniem objęto 23 chorych 9 mężczyzn w wieku od 50 do 94 lat oraz 14 kobiet w wieku od 50 do 80 lat. Średnia wieku w całej grupie badanej wynosiła 72±13 lat. Rozpoznano 23 guzy skóry nosa. Najczęściej proces patologiczny obejmował więcej niż 1 podjednostkę estetyczną nosa lub znajdował się na ich granicy (9 chorych), u 6 pacjentów rak skóry rozwinął się w okolicy skrzydła nosa, rzadziej były to grzbiet i boczna ściana nosa (po 4 przypadki). Jedna chora nie wyraziła zgody na leczenie, pozostali pacjenci zostali zakwalifikowani do zabiegów chirurgicznych. Pięć osób (f 0,217) z racji rozległości guza zoperowano w znieczuleniu ogólnym, znieczulenie miejscowe było wystarczające w 9 przypadkach (f 0,391), w tylu samych znieczulenie miejscowe rozszerzone było monitorowaniem anestezjologicznym. Najczęstszą metodą rekonstrukcji było wykorzystania płata z sąsiedztwa (13 chorych f 0,565), u 5 chorych wystarczyło proste zamknięcie rany, a u 2 zastosowano wolny przeszczep skóry z okolicy zamałżowinowej. Jedna chora została poddana zabiegowi całkowitej rekonstrukcji nosa z wykorzystaniem implantu polipropylenowego i płatów policzkowo-szyjnych (chora przeszła zabieg amputacji nosa w innym ośrodku, natomiast do leczenia w ośrodku, w którym przeprowadzano badanie zgłosiła się ze wznową miejscową). Najczęstszym rozpoznaniem w grupie badanej był rak podstawnokomórkowy (19 guzów f 0,826), a w 4 przypadkach rozpoznano raka płaskonabłonkowego,. W większości przypadków uzyskano dobry lub zadowalający wynik estetyczny. W jednym przypadku doszło do utraty płata. Wśród powikłań odnotowano niedowład gałęzi jarzmowej nerwu twarzowego (1 chora), gojenie per secundam (2 chorych), nieradykalność zabiegu (1 pacjent). Wiek leczonych pacjentów (średni wiek 72±13 lat [zakres lata]), wielkości ogniska pierwotnego (średni maksymalny wymiar guza 10±5 mm [zakres 5 20 mm]) i liczba chorób towarzyszących (średnio 1±1 [zakres 0 3]) posiadały rozkład normalny (ryc. 1 i 2). Stopień zaawansowani choroby wynosił u większości chorych T 1 N 0 M 0, u jednej chorej T 4 N 0 M 0 (pacjentka zgłosiła się do ośrodka, w którym było przeprowadzane badanie ze wznową miejscową, w stanie po amputacji nosa w innym ośrodku). Stwierdzono relatywnie słaby związek wprost proporcjonalny wieku pacjentów z wielkością ogniska pierwotnego (wsp. kor.=46%, R 2 =22%, p=0,0503) oraz relatywnie silny związek wzrostu liczby chorób towarzyszących wraz z wiekiem (wsp. kor.=56%, R 2 =31%, p<0,01) (ryc. 3). Ryc. 1. Zależność wielkości ogniska pierwotnego od wieku pacjenta. 229

3 Marta Tyndorf i wsp. Ryc. 2. Zależność ilości chorób towarzyszących od wieku pacjenta. Ryc. 3. Lokalizacja guza w poszczególnych podjednostkach estetycznych nosa w zależności od wieku pacjenta. Ryc. 4. Umiejscowienie zmiany pierwotnej według płci pacjenta. Nie stwierdzono statystycznej zależności lokalizacji ogniska pierwotnego od wieku pacjentów (F=2,26, p=0,0665). Jednak u pacjentów młodszych (średnia 54 lata) najczęstszą lokalizacją był grzbiet nosa, zaś u starszych (71 79 lat) cały nos lub skrzydło nosa. Wielkość guza (F=1,30, p=0,3216) ani liczb chorób towarzyszących (F=0,54, p=0,7097) nie wykazały statystycznie znamiennego związku z lokalizacją. Rozkład lokalizacji guza był różny dla kobiet i mężczyzn (ryc. 4). Nie wykazano, aby płeć pacjenta miała związek statystyczny z rozpoznaniem (χ 2 =1,442, p=0,2299), z rozpoznaniem histopatologicznym (χ 2 =3,827, p=0,4299), rodzajem podanego znieczulenia (χ 2 =0,375, p=0,8289), metodą leczenia (χ 2 =12,71, p=0,3124) ani trybem leczenia (szpitalne, ambulatoryjne) (χ 2 =0,175, p=0,6754). Lokalizacja ogniska pierwotnego również nie wykazywała związku statystycznego ani z rozpoznaniem (χ 2 =9,079, p=0,0592), ani postacią kliniczną [χ 2 =15,29, p=0,5035], trybem leczenia (χ 2 =3,174, p=0,5291) czy metodą leczenia [χ 2 =52,77, p=0,1712]. Rozpoznanie histopatologiczne nie wykazało statystycznie znamiennego związku z postacią kliniczna guza (χ 2 =4,555, p=0,3361), trybem leczenia (χ 2 =0,406, p=0,5241), rodzajem znieczulenia (χ 2 =1,732, p=0,4207) ani zastosowaną metodą leczenia (χ 2 =19,52, p=0,0524). Postać kliniczna guza nie wykazała statystycznie znamiennego związku z trybem leczenia (χ 2 =5,926, p=0,2047) ani rodzajem zastosowanego znieczulenia (χ 2 =6,889, p=0,5486). W przypadku metody leczenia nie ujawniono statystycznie znamiennego związku z postacią kliniczna guza (χ 2 =47,418, p=0,335), rodzajem znieczulenia (χ 2 =25,651, p=0,2670) ani trybem leczenia (χ 2 =7,466, p=0,7602). U jednego pacjenta stwierdzono wystąpienie wznowy miejscowej, natomiast u żadnego nie odnotowano przerzutów regionalnych. DYSKUSJA W chirurgicznym leczeniu raka skóry nosa drugim co do ważności po radykalności zabiegu czynnikiem warunkującym sukces terapeutyczny jest właściwa, spełniająca wymogi estetyczne rekonstrukcja. Planując zamknięcie ubytku poresekcyjnego płatem z sąsiedztwa lub wolnym przeszczepem skóry, należy pamiętać, że skóra twarzy nie jest jednorodna. Już w latach 50. Gonzales-Ulloa w oparciu o badania zwłok ludzkich wyróżnił 40 jednostek estetycznych skóry ciała ludzkiego oraz 14 jednostek estetycznych twarzy (czoło, 2 policzki, nos, po 2 powieki górne i dolne, dwie małżowiny uszne, warga górna i dolna, bródka oraz szyja) różniące się od siebie teksturą, grubością, kolorem oraz budową histologiczną. Teorię badacza rozwinęli Burget i Menick dokonując podziału na podjednostki estetyczne [18 22]. Ze względów istotnych klinicznie (planowanie cięć chirurgicznych na granicy podjednostek w celu zminimalizowania widoczności blizny) w obrębie nosa wyróżnia się 9 podjednostek: grzbiet, ściany boczne nosa lewa i prawa, koniec nosa, kolumienka, prawa i lewa podstawa skrzydła osa oraz prawa i lewa boczna część skrzydła nosa [18]. Kolejną wskazówką do projektowania miejsca cięcia są wprowadzone do piśmiennictwa przez Borgesa linie RSTL (relaxed skin tension lines) oraz tzw. linie zmarszczkowe opisane przez Kraissl a i Conway a [16, 22]. Nie bez znaczenia dla możliwości mobilizacji płatów skóry jest wyróżnienie w obrębie nosa obszarów o skórze cieńszej, bardziej mobilnej, zmniejszą liczbą gruczołów łojowych (grzbiet, kolumienka, boczne ściany nosa) oraz charakteryzujących się skórą grubą, tłustą i mocno związaną z podłożem (koniec nosa oraz skrzydła nosa) [7, 9, 22 25]. Najprostszą metodą jest pierwotne zamknięcie rany. Jest jednak ona możliwa do wykorzystania jedynie w przypadku zmian o bardzo małych rozmiarach (średnica ubytku do 1,5 cm), o lokalizacji umożliwiającej pozostawienie blizny w liniach skóry lub na granicy jednostek i podjednostek estetycznych (boczne ściany nosa lub grzbiet) [22]. W naszym materiale sytuacja taka zaistniała u 5 chorych. Kolejną prostą metodą jest zamknięcie ubytku wolnym przeszczepem skóry (WPS). Jest to jednak technika, która związana jest z ryzykiem powstania nieestetycznej blizny w wyniku niedopasowania koloru, różnej od miejsca dawczego tekstury i grubości skóry [7, 23]. Tylko 2 spośród ocenianych przez nas pacjentów poddano leczeniu z wykorzystaniem WPS. Zgodnie z doświadczeniami licznych autorów zastosowano skórę pobraną z okolicy zamałżowinowej [7, 17, 22, 23]. Leczenie było powikłane częściowym gojeniem per secundam oraz pomimo 230

4 Rak skóry nosa metody i wyniki leczenia chirurgicznego zachowania prawidłowych proporcji nosa, efekt estetyczny był jedynie zadowalający z powodu obniżenia poziomu skóry w obrębie WPS w stosunku do tkanek otaczających. Rozwiązaniem pozwalającym uzyskać nieco lepsze wyniki, mogłoby być zastosowanie wolnego przeszczepu skórno-tłuszczowego, który z uwagi większej objętości zapobiega zapadnięciu się okolicy operowanej [26]. Zdecydowanie najczęściej (13 zabiegów) do zamykania rozległych ubytków stosowano płaty miejscowe. W ich planowaniu, oprócz wymienionych już zasad należy kierować się jeszcze jedną: jeśli ubytek skóry nosa przekracza 50% powierzchni danej podjednostki estetycznej zaleca się zastąpienie całej podjednostki tkankami płata [9]. Istnieje wiele sposobów zamknięcia ubytków tkanek nosa płatami z sąsiedztwa. W grupie badanych chorych najczęściej wykorzystywano: płat z policzka 2 przypadki (ryc. 5), płat podwójnie zrotowany (kaskadowy) (ryc. 6) 5 chorych, płat Rintala 2 rekonstrukcje, płat rotacyjny z gładzizny czoła 2 pacjentki, płat z fałdu nosowo-wargowego (ryc. 7) 2 przypadki. Wykorzystanie płata podwójnie zrotowanego (bilobed) doskonale sprawdza się w przypadku ubytków większych niż 1 1,2 cm, zlokalizowanych w dolnej 1/3 nosa. Pierwsza część płata może być mniejsza o 1 2 mm (do 2/3 wielkości drugiego płata) od wymiaru ubytku, co ułatwia pierwotne zamknięcie tej części rany oraz umożliwia zamknięcie przestrzeni po pobraniu drugiej części płata bez nadmiernego napięcia. Oba płaty mają wspólną podstawę. Ważnym etapem projektowania płata jest określenie jego punktu obrotu, który to powinien znajdować się możliwe blisko rowka skrzydła nosa [7, 21, 22, 27 29]. W grupie badanej płatem podwójnie zrotowanym zamknięto 5 ubytków 1/3 dolnej nosa, w tym 4 okolicy skrzydła i 1 granicy skrzydła i bocznej ściany nosa. We wszystkich przypadkach uzyskano dobre efekty estetyczne. Ryc. 6. Ryc. 5. Ryc

5 Marta Tyndorf i wsp. Bardzo dobrym rozwiązaniem w rekonstrukcji ubytków końca nosa, skrzydła i dolnej części bocznej ściany nosa jest wykorzystanie płata wytworzonego w fałdzie nosowo-wargowym. Zastosowano go u 2 pacjentów. Oprócz doskonałych własności estetycznych, charakteryzuje się również świetnym ukrwieniem, przez liczne perforatory tętnicy twarzowej [7, 21, 30]. Wadą płata nosowo-wargowego jest częsta konieczność wykonania po upływie 2-3 miesięcy powtórnego zabiegu w celu konturowania skrzydła nosa [21]. WNIOSKI Właściwie zaplanowane leczenie chorych z rakami skóry nosa przynosi dobre efekty estetyczne oraz pozwala na zmniejszenie ryzyka wystąpienia wznowy miejscowej. W przypadku chorych w starszym wieku wykazał: tendencję do większej średnicy guza (p=0,0503), częstsze umiejscowienie guza w obrębie więcej niż 1 podjednostki oraz statystycznie większą liczbę chorób towarzyszących. W związku z tym chorzy w wieku podeszłym wymagali rozleglejszych resekcji i zabiegów rekonstrukcyjnych przy większym obciążeniu ogólnym. Piśmiennictwo 1. Otley CC. Non-melanoma skin cancer: past, present, and future. Curr Probl Dermatol 2001;2: Pazdrowski J. Dańczyk-Pazdrowska A., Golusiński P., Silny W., Golusiński W.: The recurrence of facial basal cel carcinoma in patients treated at the Head and Neck Surgery Ward and Laryngological Oncology Clinic of the Greater Poland Cancer Center in the years Otolaryngol Pol 2012;66: Włodarkiewicz A, Sobjanek M, Michajłowski I, Nałęcz D, Niekra M, Michajłowski D. Strategie molekularne w leczeniu raków skóry. Przegl Dermatol 2012;99: Włodarkiewicz A, Kozicka D, Michajłow I, Sobjanek M, Niekra M, Nałęcz D. Rak skóry analiza epidemiologiczna, kliniczna i wyników leczenia chirurgicznego 1406 chorych. Przegl Dermatol 2011;98: Ahmed AH, Soyer HP, Sounders N, Boukamp P, Roberts MS. Non-melanoma skin cancers. Drug Discovery Today; DOI: /j.ddmec ; 6. Kyrgidis A, Tzellos TG, Vahtsevanos K, Triaridis S. New concepts for basal cel carcinoma. Demografic, clinical, histological risk factors and biomarkers. A systematic review of evidence regarding risk for tumor development, susceptibilty for second primary and recurrence. J Surg Res 2010;159: Nakayama M, Tabuchi K, Nakamura Y, Hara A. Basal cel carcinoma of the head and neck. J Skin Cancer 2011, DOI: /2011/ Rawashdeh MA, Matalka I. Basal cel carcinoma of the maxillofacial region: site distribution and incidance rates in Arabic/Jordanians, 1991 to J Oral Maxillofac Surg 2004;62: Sand M, Sand D, Thrandorf C, Paech V, Altmeyer P, Bechara FG. Cutaneous lesions of the nose. Head Face Med 2010;6:7; 10. Włodarkiewicz A, Michajłowski I, Sobjanek M, Chomik P, Michcik A, Michajłowski D. Aktualne miejsce metod chirurgicznych i niechirurgicznych w leczeniu raków skóry. Przegl Dermatol 2012;99: Appel T, Bierhoff E, Appel K, von Lindern JJ, Berge S, Niedehagen B. Predictive variables for the biological behaviour of basal cel carcinoma pf the face: revance of morphometry of nuclei. Br J Oral Maxillofac Surg 2003;41: Garcia-Zuzaga J, Olbricht SM. Cutaneous squamous cel carcinoma. Advances Dermatol 2008;24: Renzi C, Mastroeni S, Passarelli F, Mannooranparampil TJ, Caggiati A, Potenza C, Pasquini P. Factors associated with large cutaneous squamous cel carcinomas. J Am Acad Dermatol 2010;63: Veness MJ, Palme CE, Morgan GJ. High-risk cutaneous squamous cel carcinoma of the head and neck. Cancer 2006;106: Kalińska-Bienias A, Majewski S. Rola czynników genetycznych w skórnej kancerogenezie. Przegl Dermatol 2013;100: Włodarkiewicz A, Michajłowski I, Sobjanek M, Kacała R. Linie napięcia i wyboru kierunków nacięć skóry w kontekście jej biomechanicznych właściwości. Dermatologia Kliniczna 2009;11: Lewandowski B, Drwal S. Chirurgiczne leczenie nowotworów skóry nosa obserwacje własne. Czas Stomatol 2007;60: Fattahi TT. An overview of facial aesthetic units. J Oral Maxillofac Surg 2003;61: Gonzales-Ulloa M. Restoration of the face covering by means of selected skin in regional aesthetic units. Br J Plast Surg 1956;9: Burget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg 1985;76: Jin HR, Jeong WJ. Reconstruction of nasal cutaneous defects in Asians. Auris Nasus Larynx 2009;36: Sultan MR. The reconstruction of small nasal defects. Operative Tech Plast Rec Surg 1999;6: Gloster HM, Ohio C. The use of full-thickness skin grafts to repair nonperforating nasal defects. J Am Acad Dermatol 2000;42: Cook JL. The examination of several common misconceptions in nasal reconstruction. Seminars Coutaneus Med Surg 2003;22: Anghel I, Anghel AG. Reconstructive rhinoplasty in case with basal cel carcinoma of the nose. Chirurgia 2012;107: Holt DS. Should all skin grafts be low fat? Composite skin and fat grafts in facial reconstruction. Br J Oral Maxillofac Surg 2012;50: Haneke E. Surgical treatment of defects on the tip of the nose. Dermatol Surg 1998;24: Hafijii J, Salmon P, Hussain W. The AIRNS flap: an alternative to the bilobed flap for the repair of defects of the distal nose. J Am Acad Dermatol 2012;67: Wojszwiłło-Geppert E, Włodarkiewicz A, Paliszewski J. Zastosowanie płata rotacyjnego Riegera w odtwarzaniu końca nosa po wycięciu nowotworów. Dermatologia Kliniczna i Zabiegowa 2000;2: Fader DJ, Baker SR, Johnson TM. The staged cheek-to-nose interpolation flap for reconstruction of the nsal alar rim/lobule. J Am Acad Dermatol 1997;37: ; Adres do korespondencji: Marta Tyndorf Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej USK im. WAM-CSW ul. Żeromskiego 113, Łódź marta.tyndorf@umed.lodz.pl Nadesłano: Zaakceptowano: 232