Nietrzymanie moczu u kobiet

Transkrypt

1 Piaseczno, 20 Czerwca 2013 Nietrzymanie moczu u kobiet Przemysław Zugaj Specjalista urolog Fellow of the European Board of Urology Nietrzymanie moczu ( inkontynencja) jest dolegliwością dość powszechną i jednocześnie bardzo wstydliwą, gdyż dotykającą intymnej sfery życia. Dotyczy zarówno kobiet i mężczyzn, jednak rodzaj i przyczyna nietrzymania moczu jest zwykle u nich zgoła odmienna. W niniejszym opracowaniu skupimy się wyłącznie na problemie dotykającym kobiet. Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji ( International Continence Society, ICS) definiuje nietrzymanie moczu jako obiektywnie stwierdzany mimowolny wyciek moczu, będący problemem higienicznym i społecznym. Nietrzymanie moczu stwarza istotny problem medyczny, psychospołeczny oraz ekonomiczny. W krajach wysoko rozwiniętych koszty leczenia oraz opieki nad chorymi dotkniętymi inkontynencją są porównywalne z kosztami dializ czy chirurgicznego leczenia niewydolności wieńcowej. Według ICS wyróżniamy kilka rodzajów nietrzymania moczu: 1. Nietrzymanie wysiłkowe związane ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego podczas takich czynności jak kaszel, śmiech, kichanie czy aktywność fizyczna. Tutaj wyciek moczu występuje niezależnie od skurczu mięśnia wypieracza pęcherza, którego praca jest niezbędna podczas normalnej mikcji; 2. Nietrzymanie naglące związane z nagłą niepowstrzymaną chęcią oddania moczu, gdzie wyciek moczu powodowany jest nagłymi niekontrolowanymi skurczami wypieracza pęcherza; 3. Nietrzymanie związane ze zmianą pozycji ciała; 4. Typ mieszany, np. gdy współistnieje nietrzymanie wysiłkowe i nadreaktywność wypieracza; 5. Nietrzymanie związane z przewlekłym zaleganiem moczu w pęcherzu; 6. Moczenie nocne; 7. Ciągłe nietrzymanie moczu, inaczej stały wyciek moczu; 8.Bezczuciowe nietrzymanie moczu; 9. Nietrzymanie moczu podczas współżycia płciowego; 10. Nietrzymanie z przyczyn funkcjonalnych, np. gdy chora nie jest w stanie dotrzeć w porę do toalety chociażby ze względu na zaburzenie funkcji poznawczych (ch. Alzheimera) lub trudności ruchowych. Częstość występowania nietrzymania moczu u kobiet jest trudna do dokładnego oszacowania. Różne pozycje piśmiennictwa podają bardzo rozbieżne dane. Ich zakres zawiera się w przedziale od 5 do 69 %. Takie różnice wynikają z zastosowania różnej metodologii i schematów badania na przestrzeni wielu lat. W szczególności dotyczy to: heterogenności populacji, różnic w definiowaniu pojęcia nietrzymania moczu i okresu obserwacji. Nie mniej jednak większość badań definiuje, że problem ten występuje u % kobiet. Żeby uświadomić sobie lepiej skale tego

2 zjawiska, należy zaznaczyć, że np. na cukrzycę, która uważana jest za chorobę społeczną, wg danych Ministerstwa Zdrowia z 2011 roku, w Polsce choruje ponad 2 miliony osób (6,54%). Według danych z badania NATPOL 2011 na nadciśnienie tętnicze cierpi w Polsce 9,5 mln osób = 32%, palących papierosy jest 8 mln = 27%, a hipercholesterolemia występuje u 61% = 18 mln osób. Jest to więc dość powszechnie występujący problem, mogący mieć istotny wpływ na jakość życia. Kobiety, często nie znając możliwości leczenia, wstydzą się i nie mówią lekarzowi o problemach związanych z nietrzymaniem moczu. Norton i wsp. stwierdzili, że około 30% kobiet z nietrzymaniem moczu odwlekało moment zgłoszenia się na konsultację o 5 i więcej lat, przy czym, w przypadku połowy z nich, przyczyną był wstyd, i to pomimo znacznego wpływu tego problemu na ich życie. Około 40-50% kobiet z nietrzymaniem moczu odczuwa zmniejszoną satysfakcję ze współżycia płciowego, a około 25% unika kontaktów z partnerem. Chore uważają, że zmianie uległo nie tylko ich poczucie zdrowia fizycznego, lecz również psychicznego, co doprowadziło do trudności we współżyciu z rodziną i przyjaciółmi. Około 14% kobiet z nietrzymaniem moczu w wieku przedemerytalnym stwierdziło, że schorzenie to stanęło na przeszkodzie dalszej kariery zawodowej i spowodowało gorsze wywiązywanie się z obowiązków wobec pracodawcy. Jakie są czynniki ryzyka nietrzymania moczu u kobiet? Jest ich wiele. Wśród nich można wymienić: zmiany w budowie pęcherza związane ze starzeniem się organizmu, uszkodzenia tkanek w trakcie porodu, menopauzę, długotrwale podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej, operacje i zaburzenia neurologiczne. Możliwe jest także, iż niektóre kobiety są bardziej predysponowane do wystąpienia nietrzymania moczu w związku z wrodzonym defektem struktury kolagenu. Wiek. Wydaje się, że częstość nietrzymania moczu rośnie z wiekiem. Oceniana u osób w wieku lat, wynosiła 27% i rosła do ponad 50% u osób w wieku powyżej 90. roku życia. Zwiększona częstość występowania nietrzymania moczu w tej grupie może być następstwem zakażeń dróg moczowych, zaparć, cukrzycy, zmniejszonej mobilności, demencji, farmakoterapii, zaburzeń czynności serca i nerek, które występują u ludzi starszych częściej niż w innych grupach wiekowych. Charakter nietrzymania moczu jest nieco inny u starszych kobiet, z częstszymi epizodami moczenia nocnego związanymi ze zwiększoną diurezą w porze nocnej w porównaniu z młodszymi pacjentkami, u których przeważa oddawanie moczu w ciągu dnia. Wydaje się, że wysiłkowe nietrzymanie moczu jest częstsze u młodszych kobiet, zaś naglące nietrzymanie moczu kobiet starszych. Wraz z wiekiem, w dolnym odcinku dróg moczowych zachodzą pewne zmiany. Zmniejsza się przepływ, natomiast rośnie objętość moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji. Rośnie ciśnienie końcowego wypełnienia pęcherza w pomiarze cystometrycznym, maleje pojemność pęcherza i maksymalne ciśnienie opróżniania pęcherza. Zmienia się struktura mięśnia wypieracza pęcherza, co może wpływać na jego kurczliwość. Wykazano także, iż wraz z wiekiem zmniejsza się stosunek gęstości włókien mięśniowych względem tkanki łącznej w dnie miednicy; zmniejszeniu ulega także przekrój włókien mięśniowych w mięśniu zwieraczu cewki. Niedobór hormonów płciowych. Embriogeneza dolnego odcinka dróg moczowych i zewnętrznych narządów płciowych jest wspólna. W nabłonku wielowarstwowym płaskim bliższego i dalszego odcinka cewki moczowej, pochwy i trójkąta pęcherza, jak również w mięśniu łonowo-guzicznym (część dźwigacza odbytu), stwierdzono obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych. Dlatego logiczne jest założenie, że menopauza może wpływać na czynność dróg moczowych. Niedobór estrogenów może powodować zmianę struktury i gęstości kolagenu w tkance łącznej otaczającej szyję pęcherza moczowego, przyczyniając się w ten sposób do wystąpienia nietrzymania

3 moczu o charakterze wysiłkowym. Za taką hipotezą przemawiają wyniki badań, wskazujące na zmniejszenie gęstości skrzyżowań włókien kolagenowych, a co za tym idzie, na zwiększenie elastyczności (wiotkości) tkanki łącznej u kobiet z niedoborem estrogenów, a także na prostą korelację pomiędzy zawartością kolagenu w skórze i wewnątrzcewkowym ciśnieniem zamknięcia, w czasie przepływu i w spoczynku. Jednakże, faktyczna rola estrogenów w rozwoju nietrzymania moczu nie do końca została wyjaśniona i trudno jest oddzielić efekt niedoboru estrogenów od efektów procesów starzenia się organizmu. W badaniach, przeprowadzonych w grupie kobiet będących pod opieką lekarzy pierwszego kontaktu, Jolleys stwierdził najwyższy odsetek przypadków nietrzymania moczu wśród kobiet w wieku lat, czyli w okresie okołomenopauzalnym. Thomas i wsp. stwierdzili wzrost liczby przypadków nietrzymania moczu wraz z wiekiem, ale nie potwierdził się w tym opracowaniu związek z menopauzą. Inna praca, podważająca znaczenie niedoboru estrogenów w etiologii nietrzymania moczu wykazała, że substytucja estrogenowa nie ma żadnego korzystnego wpływu na objawy wysiłkowego nietrzymania moczu. Płeć. W każdej grupie wiekowej częstość występowania nietrzymania moczu jest większa wśród kobiet niż wśród mężczyzn. W pracy przeglądowej na temat częstości występowania NM w populacji, Thom stwierdził, że zjawisko to występuje o 1,3 do 2,0 razy częściej u starszych kobiet niż u mężczyzn, zaś u kobiet w średnim wieku i młodych nawet o 4,1. Tę różnicę pomiędzy płciami w częstości występowania NM przypisuje się różnicom w długości cewki moczowej i w budowie dna miednicy, a także przebyciu porodów. Rasa. Większość badań epidemiologicznych poświęconych NM oceniała przede wszystkim populacje rasy białej. Nieliczne jednak badania które uwzględniały pochodzenie etniczne wykazaly istotne różnice. W badaniu klinicznym poświęconym ocenie częstości obniżania i wypadania narządów płciowych oraz nietrzymania moczu, Bump wykazał, że zarówno w subiektywnej ocenie kobiet, jak i w obiektywnych wynikach badań, istnieje różnica pomiędzy kobietami rasy czarnej i białej. Więcej białych kobiet zgłaszało objawy wysiłkowego nietrzymania moczu (31% w porównaniu z 7%) jak również więcej z nich miało potwierdzone urodynamicznie prawdziwe wysiłkowe nietrzymanie moczu (61% wobec 27%). Nie są jasne przyczyny występowania takich różnic pomiędzy rasami; być może wiążą się one z różnicami w budowie anatomicznej i związaną z nimi czynnością cewki moczowej i dna miednicy. Interpretując wyniki badań porównujących częstość występowania dolegliwości w różnych rasach należy pamiętać o wpływie czynników kulturowych i socjalnych, aczkolwiek są one trudne do oceny. Sugeruje się, że kobiety rasy białej w okresie okołomenopauzalnym chętniej zgłaszają problem zarówno stałego, jak i sporadycznego nietrzymania moczu w porównaniu z kobietami czarnymi. Wpływ pochodzenia etnicznego jest ważnym zagadnieniem, gdyż może zmieniać parametry oceny jakości życia, które mogą różnić się ze względu na kwestie religijne, uwarunkowania socjalne i zachowania seksualne. Porody. Wyniki analiz epidemiologicznych sugerują, że przebycie porodu jest najistotniejszym czynnikiem etiologicznym nietrzymania moczu. Nie zostało jednakże wyjaśnione, czy większa ilość porodów powoduje większe nasilenie nietrzymania moczu w przyszłości. Według badań Jolleya 8, istnieje liniowa zależność pomiędzy nasileniem zaburzeń kontroli oddawania moczu a liczbą przebytych porodów. Podobne rezultaty przedstawili Thomas i wsp., którzy stwierdzili większą częstość występowania NM wśród kobiet, które rodziły dzieci, niż wśród nieródek, zwłaszcza jeżeli kobieta rodziła drogą pochwową cztery lub więcej razy. Z kolei w badaniach Holsta i Wilsona, stwierdzono co prawda większą częstość występowania nietrzymania moczu wśród kobiet, które

4 rodziły, niż wśród nieródek, jednak nie zaobserwowano wzrostu częstości nietrzymania moczu wraz z większą liczbą przebytych porodów. 32 Nietrzymanie moczu jest powszechnym objawem towarzyszącym ciąży, zgłaszanym nawet przez 85% ciężarnych kobiet. W badaniu prospektywnym, które objęło 549 kobiet, które nigdy wcześniej nie rodziły, Chaliha i wsp. stwierdzili, że częstość występowania nietrzymania moczu przed zajściem w ciążę, w jej trakcie i 3 miesiące po porodzie wynosiła odpowiednio: 3,6%, 43,7% i 14,6%. Bardziej prawdopodobny jest związek między wystąpieniem nietrzymania moczu a porodem, niż samym faktem bycia w ciąży. W badaniu metodą ankiet pocztowych, które objęło 2134 kobiety w 3 miesiące po porodzie, przeprowadzonym przez Wilsona i wsp., 34,3% kobiet zgłosiło wyciekanie moczu pewnego stopnia, zaś 3,3% miało epizody niekontrolowanego wypływu moczu raz dziennie lub częściej. Ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu znacznie malało u tych kobiet, zwłaszcza rodzących po raz pierwszy, u których przeprowadzono poród drogą cięcia cesarskiego w trakcie akcji porodowej lub przed jej rozpoczęciem. Ochronny wpływ cięcia cesarskiego był widoczny jedynie u kobiet, u których był to najwyżej drugi taki zabieg w życiu, w przeciwnym razie, częstość wystąpienia objawów nietrzymania moczu była analogiczna, jak u kobiet rodzących drogą pochwową. Patofizjologia wystąpienia nietrzymania moczu w następstwie porodu może wiązać się z uszkodzeniem unerwienia mięśnia zwieracza cewki moczowej i tkanek dna miednicy albo z uszkodzeniem mięśnia zwieracza cewki moczowej. Po porodzie drogą pochwową stwierdzano także zmiany w tkankach podpierających cewkę moczową z osłabieniem struktury tkanek dna miednicy oraz zmiany w ruchomości i uniesienie szyi pęcherza moczowego. Badania profilu ciśnień wewnątrzcewkowych wykazują zmniejszenie czynnościowej długości cewki moczowej, wewnątrzcewkowego ciśnienia zamknięcia i maksymalnego ciśnienia wewnątrzcewkowego po porodzie drogą pochwową, ale nie po porodzie drogą cięcia cesarskiego. Przebyte operacje. Po zabiegach chirurgicznych obejmujących pochwę lub szyję pęcherza może wystąpić zwłóknienie tkanek podtrzymujących cewkę moczową i szyję pęcherza moczowego. W badaniu przekrojowym, przeprowadzonym na grupie 3114 kobiet, u których częstość występowania objawów nietrzymania moczu wynosiła 17% okazało się, że 63% przebyła w przeszłości leczenie operacyjne większości z przyczyn ginekologicznych. Wyniki badań mających dowodzić istnienia związku pomiędzy wystąpieniem nietrzymania moczu a przebyciem histerektomii (usunięcia macicy) są niejednoznaczne, ponieważ większość tych badań obejmuje mało liczebne grupy lub ma charakter retrospektywny. Możliwe w tym przypadku mechanizmy prowadzące do nietrzymania moczu obejmują uszkodzenie unerwienia mięśnia zwieracza cewki moczowej w trakcie odpreparowywania pęcherza i zmiany stosunków anatomicznych w tkankach podpierających szyję pęcherza, a także wszelkie potencjalne następstwa niedoboru estrogenów, jeżeli operacji usunięcia macicy towarzyszyło usunięcie jajników. W badaniu prospektywnym grupy 442 kobiet poddanych operacji z powodu nietrzymania moczu, Black i wsp. stwierdzili, że wiele z nich (34,2%) przebyło w przeszłości operację usunięcia macicy. Zgodnie z wynikami przedstawionymi w innej publikacji, właściwe wysiłkowe nietrzymanie moczu rozpoznano u 50% pacjentek poddanych w przeszłości radykalnej histerektomii i może to być związane z wycięciem więzadeł podstawowych macicy, wraz z przebiegającymi wzdłuż nich włóknami nerwowymi współczulnymi i przywspółczulnymi, co powoduje obniżenie wewnątrzcewkowego ciśnienia zamknięcia. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego. Za predysponujące do wystąpienia objawów nietrzymania moczu uważa się także uwarunkowania, którym towarzyszy utrzymujące się w sposób długotrwały

5 zwiększenie ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej. Należą do nich palenie papierosów, przewlekłe choroby płuc, przewlekłe zaparcia oraz otyłość. Wykazano, że występowanie nietrzymania moczu u kobiet wiąże się z podwyższonym indeksem masy ciała (BMI). Stwierdzono, że redukcja masy ciała w otyłości patologicznej, uzyskana metodą operacyjną, prowadziła do obiektywnego złagodzenia nasilenia właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu. Uszkodzenia rdzenia kręgowego. Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym mogą uszkodzić zarówno autonomiczne, jak i somatyczne unerwienie mięśnia zwieracza cewki moczowej i mogą być powodem zaburzeń w jego funkcjonowaniu. Po ciężkim uszkodzeniu rdzenia kręgowego nietrzymanie moczu występuje w 34,4% przypadków i jest dużo częstsze u kobiet niż u mężczyzn. W większości tych przypadków, nietrzymanie moczu jest następstwem hiperrefleksji mięśnia wypieracza pęcherza. Nietrzymanie moczu, zwłaszcza u młodszych kobiet, może także towarzyszyć innym schorzeniom degeneracyjnym, takim jak stwardnienie rozsiane. Nieprawidłowości tkanki łącznej. Coraz większą uwagę zwraca się na znaczenie nieprawidłowości w strukturze kolagenu, które mogą powodować istnienie wrodzonych predyspozycji do wystąpienia nietrzymania moczu. Stwierdzono, że kobiety z zaburzeniem dotyczącym kolagenu w chorobie Ehlersa-Danlosa częściej cierpią zarówno na nietrzymanie moczu, jak i na wypadanie narządów płciowych. Z opublikowanych danych wynika, że u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu zawartość kolagenu w więzadle obłym i w wycinku skóry była o 40% mniejsza, niż u kobiet prawidłowo kontrolujących oddawanie moczu. Sugeruje to, że zmniejszenie zawartości kolagenu jest przyczyną osłabienia aparatu wieszadłowego narządów moczowo-płciowych, prowadząc do wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu. Analiza składu kolagenu, umiejscowionego wokół cewki moczowej u nieródek z nietrzymaniem moczu, będących w okresie przedmenopauzalnym wykazała zmniejszenie całkowitej ilości kolagenu i zmniejszenie stosunku kolagenu typu I do kolagenu typu III w porównaniu z kontrolną grupą kobiet. Zakażenia układu moczowego. Zakażenia dróg moczowych są znacznie częstsze u kobiet niż u mężczyzn, co wynika przypuszczalnie z różnic anatomicznych, krótszej cewki moczowej i małej odległości między ujściem cewki moczowej a kroczem u kobiet. Przewlekłe zapalenia pęcherza mogą prowadzić do utraty ochronnej warstwy glikozaminoglikanów pokrywających nabłonek pęcherza, co skutkować może zaburzeniami zwłaszcza w fazie jego napełniania (częstomocz, parcia naglące, nietrzymanie naglące). Radioterapia. Napromienianie pęcherza moczowego może spowodować zwłóknienie ściany pęcherza i jego nadwrażliwość związaną z odnerwieniem. Objawia się to zmniejszeniem pojemności i podatności ścian pęcherza na rozciąganie. Opublikowano niewiele badań oceniających wpływ radioterapii na czynność cewki moczowej. W jednym z badań, które objęło pacjentki z rakiem szyjki macicy leczone radioterapią aplikatorami wprowadzanymi do jamy macicy wykazano, że u kobiet tych dochodziło do obniżenia maksymalnego wewnątrzcewkowego ciśnienia zamknięcia w porównaniu z grupą kontrolną, aczkolwiek nie obserwowano takiej zależności na poziomie niskich ciśnień w cewce moczowej. Leczenie. Jak widać problem nietrzymania moczu jest dość złożony. Dlatego metod leczenia jest również wiele w zależności od przyczyny jaka dominuje. Podzielić je można schematycznie na leczenie zachowawcze, farmakologiczne, operacyjne oraz laserowe, które jest metodą innowacyjną, małoinwazyjną a przynoszącą dobre rezultaty.

6 Metoda najprostsza, a zarazem najbardziej zależna od samej kobiety to zmiana stylu życia, gdzie celem jest wyeliminowanie czynników, które mogą predysponować do nietrzymania moczu. Składają się na to między innymi: Spadek masy ciała. Na podstawie trzech niezależnych randomizowanych badań stwierdzono, że otyłość jest ważnym niezależnym czynnikiem ryzyka dla nietrzymania moczu. Kobiety, które straciły 5-10% masy ciała mają 4 krotnie większą szansę na 70% redukcję problemów z trzymaniem moczu, w porównaniu do 22% w grupie kontrolnej. Dalszy spadek masy, powyżej 10 %, nie przynosi już dalszej znaczącej poprawy trzymania moczu. Aktywność fizyczna. Systematyczne ćwiczenia ruchowe zmniejszają ryzyko rozwoju nietrzymania moczu o 26%, głównie u kobiet w średnim wieku i starszych. Pośrednio być może ma to związek z lepszą kontrolą masy ciała. Papierosy. Kilka prac sugeruje, że palacze są bardziej predysponowani do nietrzymania moczu. U kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, które aktywnie paliły, występowała korelacja ze stopniem nasilenia objawów. Czynniki dietetyczne. Pojedyncze badania donoszą o korzystnym wpływie diety bogatej w warzywa, pieczywo, drób, witaminę D, proteiny i potas. Zaleca się również redukcję spożycia kofeiny poniżej 100 mg dziennie. Unikanie przewlekłych zaparć. Kluczowym czynnikiem zarówno w prewencji jak i leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu jest trening mięśni dna miednicy (przepony miednicy). Na pewno wiele osób słyszało o ćwiczeniach Kegla. Efektywny skurcz mięśni dna miednicy, poprzedzający wysiłek i występujący trakcie jego trwania, powoduje ucisk cewki moczowej i wzrost ciśnienia wewnątrzcewkowego, co zapobiega wyciekowi moczu. Kolejnym ważnym elementem jest szyja pęcherza, która podparta jest poprzez stałe napięcie mięśni dna miednicy, co ogranicza jej obniżające ruchy podczas wysiłku, co również zapobiega swobodnemu wyciekowi moczu. Ćwiczenia Kegla mają na celu wzmocnienie mięśni przepony miednicy, zwiększenie i utrzymanie ich napięcia, osiągnięcie stabilności cewki moczowej, przerost mięśnia zwieracza cewki. Kobiety ciężarne oraz kobiety po porodzie, które regularnie wykonywały ćwiczenia mają o 50 % mniejsze ryzyko występowania problemów z nietrzymaniem moczu. Obciążone stożki dopochwowe. Zostały one wymyślone jako metoda testowania mięśni dna miednicy. Teoretycznie, kiedy stożek jest włożony do pochwy, uczucie wypadania stożka daje silny sygnał zwrotny, który prowokuje skurcz mięśni, aby zapobiec jego wysunięciu i utracie. Zaczyna się od próby utrzymania stożka przez 1 minutę w pozycji stojącej, stopniowo zwiększając wagę stożka oraz wydłużając czas ćwiczeń. Celem jest chodzenie przez ok. 20 minut bez utraty stożka. Waga i rozmiary stożków są różne. W czterech randomizowanych badaniach opisuje się sugestywną poprawę kobiet stosujących tą metodę w porównaniu do grupy kontrolnej, zarówno w kwestii poprawy trzymania moczu jak i jakości życia. Jeśli chodzi o stosowanie ćwiczeń ze stożkami dopochwowymi jako prewencja nietrzymania moczu to nie dowiedziono ich skuteczności, między innymi ze względu na brak odpowiednich badań. Stymulacja elektryczna lub magnetyczna nerwów obwodowych lub centralnych w zależności od rodzaju problemu i typu nietrzymania moczu. Mimo prowadzonych badań i wynikających z nich niekiedy korzyści nie można jednoznacznie zalecić powszechnego stosowania tych metod.

7 Leczenie farmakologiczne. Farmakoterapia wysiłkowego nietrzymania moczu polegająca na wzroście napięcia zwieracza cewki moczowej jest mało skuteczna i niosąca ze sobą wiele działań niepożądanych, dlatego też nie jest powszechnie stosowana. W leczeniu nietrzymania z parcia naglącego od lat stosuje się skutecznie leki antycholinergiczne t.j. oksybutynina, tolterodyna, solifenacyna. Nowością jest mirabegron, selektywny agonista receptorów B3, który pojawi się na polskim rynku pod koniec 2013 roku. Ich zadaniem jest zmniejszyć nagłą potrzebę oddania moczu, wydłużyć czas pomiędzy pierwszym odczuciem i chęcią oddania moczu a właściwą mikcją, a co za tym idzie poprawić komfort życia pacjenta. W przypadki istnienia przeszkody podpęchrzowej stosuje się tzw. alfablokery (tamsulosyna, doxazosyna, alfuzosyna), jednak ich rola u kobiet jest ograniczona. Stanowią natomiast podstawę leczenia u mężczyzn. Leczenie laserowe. Badacze sugerowali, że więzadła kobiet cierpiących na wysiłkowe nietrzymanie moczu wykazują zmniejszoną zawartość kolagenu, bądź też jakościowe zmiany w składzie kolagenu. Minimalnie inwazyjna i nieablacyjna procedura wykonywana laserem Er:YAG umożliwia remodelowanie kolagenu naświetlanej tkanki, która w konsekwencji kurczy się i zmniejsza, poprawiając wsparcie pęcherza moczowego i tym samym ograniczając objawy wysiłkowego nietrzymania moczu. Wyniki są bardzo obiecujące. Wedle założeń, pozytywny wpływ na objawy wysiłkowego nietrzymania moczu ma neokolagenogeneza czyli produkcja nowych włókien koalgenowych oraz remodelowanie kolagenu. Celem nieablacyjnej terapii laserowej jest osiągnięcie selektywnej, termicznej denaturacji kolagenu skórnego, co z kolei prowadzi do odkładania kolagenu przy jak najmniejszym uszkodzeniu naskórka. Poza kurczeniem się kolagenu i tkanki, które są jedynie chwilową reakcją, rozpoczynają się procesy remodelowania oraz wspomnianej neokolagenezy, i pod koniec tych procesów leczona tkanka wzbogaca się o nowy kolagen i tym samym staje się bardziej napięta i elastyczna. Wg badań Fistonića, wyniki oceny dokonanej po terapii laserowej wykazały znaczącą poprawę (p<0,05) we wszystkich badanych obszarach: wyniki kwestionariuszy ICIQ-UI (oceny skali nietrzymania moczu) zmniejszyły się o ponad 3 punkty podczas każdej wizyty kontrolnej. Średni czas trwania skurczu mięśni dna miednicy mierzony za pomocą manometru pochwowego po 1 miesiącu wzrósł o 4,7s, a po 3 miesiącach wzrósł o 11,8s, natomiast po 6 miesiącach o 22,8s. Wyniki kwestionariusza PISQ-12 (oceny satysfakcji seksualnej) wzrosły po 1 miesiącu o 5,4 punktu, po 3 miesiącach o 5,9 punktu, a po 6 miesiącach o 6,6 punktu. Wstępne wyniki potwierdzają, że minimalnie inwazyjna, nieablacyjna i frakcyjna terapia laserowa (IncontiLaseTM) jest skuteczną, bezpieczną i wygodną opcją leczenia i łagodzenia objawów u pacjentek cierpiących na łagodne i umiarkowane wysiłkowe nietrzymanie moczu. Leczenie operacyjne. Jest kilka metod inwazyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Począwszy od iniekcji okołocewkowych substancjami wypełniającymi takimi jak np. kwas hialuronowy czy kolagen po typowe leczenie operacyjne w obstawie anestezjologicznej. Należą tu operacje z dostępu przezbrzusznego, gdzie wykonuje się plastykę opuszczonych narządów miednicy mniejszej, podciągając okolicę szyi pęcherza i sklepienia pochwy do odpowiednich więzadeł (kolposuspensja załonowa lub laparoskopowa) luz z dostępu przezkroczowego, m.in. operacje z użyciem slingów, czyli materiału np. własnej powięzi, który wszczepia się pod tkanki około cewkowe wzmacniając ich napięcie. Najpopularniejsze obecnie jednak to operacje z użyciem tzw. taśmy, czyli sztucznego materiału (polipropylen), który implantujemy pod cewką moczową, podwieszając ją w sposób beznapięciowy. Taśmę możemy założyć załonowo, przez otwory zasłonowe, lub tzw. minislingi. Zaletą metod operacyjnych jest ich skuteczność rzędu 80%. Wadą natomiast uraz operacyjny,

8 konieczność pobytu w szpitalu i znieczulenia, ryzyko powikłań, z których najczęstsze to zakażenia, perforacja pęcherza moczowego, erozja cewki moczowej lub tkanek około cewkowych, krwawienie, ból, nadreaktywność pęcherza moczowego de novo. Na podstawie niniejszego opracowania, można dostrzec, że problem nietrzymania moczu jest problemem złożonym, wymagającym nieraz współpracy lekarzy kilku specjalności urologów, ginekologów czy neurochirurgów. Jednak w większości przypadków trafna diagnoza i chęć kobiety by przełamać tabu i poddać się leczeniu, może skutkować, dzięki nieskomplikowanym zabiegom urologicznym, całkowitym wyleczeniem wysiłkowego nietrzymania moczu.