NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS

Transkrypt

1 NOWINY LEKARSKIE DWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU MEDICAL NEWS A BIMONTHLY SCIENTIFIC JOURNAL PUBLISHED BY POZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES POLAND Rok założenia Founded in (75) ISSN Indeksowane w/indexed in: Polska Bibliografia Lekarska, MNiSW Pełne teksty prac/full texts on line:

2 REDAKTOR NACZELNY EDITOR IN CHIEF prof. dr hab. Marian Grzymisławski SEKRETARZ REDAKCJI EDITORIAL SECRETARY mgr Danuta Węglewska SEKRETARIAT SECRETARY mgr Grażyna Dromirecka dr med. Włodzimierz Szczepaniak mgr Danuta Węglewska RADA NAUKOWA EDITORIAL BOARD prof. dr hab. Maria Borysewicz-Lewicka (Poznań) prof. dr hab. Grzegorz H. Bręborowicz (Poznań) prof. dr hab. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań) prof. dr hab. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska (Bydgoszcz) prof. Wolfgang Dick (Mainz Niemcy) prof. dr hab. Leon Drobnik (Poznań) prof. dr hab. Janusz Gadzinowski (Poznań) prof. dr hab. Wojciech Golusiński (Poznań) prof. dr hab. Witold Jurczyk (Poznań) prof. dr hab. Jacek Juszczyk (Poznań) prof. dr hab. Ryszard Koczorowski (Poznań) prof. UM dr hab. Tomasz Kościński (Poznań) prof. Odded Langer (Nowy Jork USA) prof. dr hab. Krzysztof Linke (Poznań) prof. Tadeusz Maliński (Athens USA) prof. UM dr hab. Roman K. Meissner (Poznań) prof. dr hab. Michał Musielak (Poznań) prof. dr hab. Leszek Paradowski (Wrocław) mgr Aniela Piotrowicz (Poznań) mgr Bogdan Poniedziałek (Poznań) prof. dr hab. dr h.c. Antoni Pruszewicz (Poznań) prof. dr hab. Kazimierz Rzymski (Poznań) prof. dr hab. Krzysztof Słowiński (Poznań) prof. dr hab. Bruno Szczygieł (Warszawa) prof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewicz (Poznań) prof. UM dr hab. med. Jacek Szmeja (Poznań) prof. dr hab. Roman Szulc (Poznań) prof. Kai Taeger (Regensburg Niemcy) prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz (Poznań) prof. dr hab. Witold Woźniak (Poznań) WYDAWCA PUBLISHER Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ADRES ADDRESS Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki ul. Przybyszewskiego Poznań tel./fax: nowinylekarskie@ump.edu.pl ISSN Korekta: Grażyna Dromirecka Korekta tekstów w j. ang.: Jan Jaroszewski Skład i łamanie: Bartłomiej Wąsiel Czasopismo do nabycia w Punkcie Sprzedaży Wydawnictw Naukowych UMP ul. Przybyszewskiego 37a Poznań tel./fax: sprzedazwydawnictw@ump.edu.pl Redakcja deklaruje, że wersja papierowa Nowin Lekarskich jest wersją pierwotną (referencyjną). WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU Poznań, ul. Bukowska 70 tel./fax: Ark. wyd. 14,2. Ark. druk. 13,0. Papier kreda 115 g/m 2, 64 x 90.

3 Nowiny Lekarskie 2006, 75, 1, 3 6 WOJCIECH SŁOWIŃSKI*, MAREK RUCIŃSKI*, KRZYSZTOF SŁOWIŃSKI** WSPÓŁISTNIENIE ZŁAMAŃ TRZONU KOŚCI UDOWEJ I OBRAŻEŃ STAWU KOLANOWEGO PRZYPADEK CZY ZALEŻNOŚĆ? CONCOMITANCE OF FEMORAL SHAFT FRACTURES AND KNEE JOINT INJURIES COINCIDENCE OR DEPENDENCE? *Oddział Urazowo-Ortopedyczny z Pododdziałem ds. Endoprotezoplastyki i Endoskopii Stawów Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu Ordynator Oddziału: lek. Marek Ruciński **Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Słowiński Streszczenie Wstęp. Złamania trzonu kości udowej najczęściej występują w następstwie wypadków komunikacyjnych, upadków z wysokości, urazów zmiażdżeniowych i w przeważającej części dotyczą ludzi młodych. W trakcie badania chorego ze złamaniem trzonu kości udowej uwaga badającego skupiona jest zazwyczaj na bolesnym, zniekształconym udzie, a staw kolanowy jest badany pobieżnie lub niebadany wcale. Cel. W pracy omówiono prawdopodobne zależności między złamaniem trzonu kości udowej a obrażeniami wewnątrz stawu kolanowego, które są następstwem tego samego urazu. Metoda. W pracy przeanalizowano piśmiennictwo światowe dotyczące złamań trzonu kości udowej i współistnienia obrażeń struktur wewnątrzstawowych kolana: łąkotek, więzadeł i chrząstki stawowej. Uwzględniono różne metody diagnostyczne: badanie kliniczne, badanie rezonansu magnetycznego kolana i artroskopię kolana oraz odniesiono się do doświadczeń własnych. Wyniki. Na podstawnie dostępnego piśmiennictwa stwierdzono, że złamaniom trzonu kości udowej w 5 53% towarzyszą uszkodzenia więzadeł lub/i łąkotek ipsilateralnego stawu kolanowego; w większości prac zaobserwowano znaczny (> 30%) odsetek współistnienia obrażeń wewnątrzstawowych kolana. W obrazie rezonansu magnetycznego potwierdzono 32 94% istnienia uszkodzeń powierzchni stawowych, a w 53% artroskopii kolana stwierdzono poważne uszkodzenia łąkotek lub/i więzadeł. Doniesienia te możemy potwierdzić obserwacjami własnymi. Wnioski. Są dowody na istnienie zależności między złamaniem trzonu kości udowej i obrażeniami ipsilateralnych struktur stawowych kolana. Dlatego celowym jest wdrożenie wczesnej diagnostyki i leczenia obrażeń stawu kolanowego u chorych ze złamaniem trzonu kości udowej. SŁOWA KLUCZOWE: złamanie trzonu kości udowej, obrażenia wewnątrzstawowe kolana. Summary Introduction. Femoral shaft fractures mostly appear as the result of car accidents, falls from elevation, crushing trauma and often concern young individuals. During physical examination of the patient with femoral shaft fracture the doctor s attention is paid to the painful deformed femur and the knee is examined cursorily or occasionally. Aim. In the paper we described the dependence of the femoral shaft fracture and ipsilateral internal knee injuries that are the result of the same trauma. Method. In the paper we analysed world literature concerning femoral shaft fractures and concomitance of internal knee injuries involving menisci, ligaments and cartilage. We employed different diagnostic methods: clinical examination, MRI and arthroscopy and our own experience. Results. Based upon the literature we concluded that injuries of menisci and/or ligaments accompany the femoral shaft fractures in 5 53% cases. The latter were accompanied by internal knee injuries in more than 30% cases. In MRI the knee joint surface damage was proved in 32 94% cases and arthroscopy of the knee revealed serious menisci and/or ligament injury in 53% cases. Based upon our own experience we can confirm the observations. Conclusions. The dependence of femoral shaft fracture and ipsilateral knee joint injury was documented. Therefore, it is useful to initiate early diagnostics and treatment of knee injury in patients with femoral shaft fractures. KEY WORDS: femoral shaft fractures, knee joint injury. Wstęp Złamania kości udowej należą do częstych obrażeń narządu ruchu, z którymi spotyka się ortopeda czy chirurg urazowy w swojej codziennej praktyce. W przeważającej części są one następstwem wypadków komunikacyjnych, upadków z wysokości, nierzadko mają charakter zmiażdżeniowy. U części pacjentów towarzyszą one obrażeniom innych okolic ciała, a więc występują w zespole mnogich obrażeń ciała. Szczególnym obrażeniem związanym ze złamaniami w obrębie kończyny dolnej jest tak zwane kolano pływające ( floating knee ). Tu oprócz złamania kości udowej mamy do czynienia ze złamaniem goleni [1, 2]. Tego rodzaju obrażenia występują najczęściej u ludzi młodych, którzy doznali urazu o dużej energii. Ten rodzaj złamań z zaan-

4 4 Wojciech Słowiński i inni gażowaniem stawu kolanowego w sposób oczywisty wskazuje na konieczność jednoczesnej diagnostyki i leczenia złamania uda i goleni, a także uszkodzeń stawu kolanowego. Jednakże w większości przypadków to wskazanie nie jest tak oczywiste. Złamanie trzonu kości udowej dotyczy, jak sama nazwa wskazuje, kości udowej z wyłączeniem nasad kości. Może się wydawać, że uraz ogranicza się jedynie do trzonu kości udowej, nie powodując żadnych następstw w obrębie nasad kości udowej i stawów przez nią współtworzonych. W trakcie badania chorego ze złamaniem trzonu kości udowej uwaga badającego skupiona jest na zniekształconym, obrzękniętym i bolesnym udzie a staw kolanowy zostaje zazwyczaj zbadany pobieżnie. Dodatkowe trudności w rozpoznaniu ewentualnych uszkodzeń stawu kolanowego towarzyszących złamaniu trzonu kości udowej istnieją u pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała, gdzie nawet złamanie kości udowej może schodzić na dalszy plan przy współistnieniu obrażeń głowy, klatki piersiowej i brzucha bezpośrednio zagrażających życiu. Mając do czynienia z pacjentem ze złamaniem trzonu kości udowej, należy zadać sobie pytanie, czy istnieje właściwy czas i miejsce na diagnozowanie uszkodzeń struktur wewnątrzstawowych kolana. Należy zdać sobie sprawę z faktu, że obrażenia wewnątrz stawu kolanowego mogą mieć poważne konsekwencje dla rehabilitacji chorego po zespoleniu złamania kości udowej i jego funkcjonowania w przyszłości i dlatego nie należy ich bagatelizować. Jeżeli występują tego rodzaju obrażenia, to czy mają one związek ze złamaniem trzonu kości udowej, czy występują niezależnie? Przegląd piśmiennictwa Dokonując przeglądu piśmiennictwa, wykluczyliśmy prace, w których występowało złamanie nasady dalszej kości udowej, gdyż w tym przypadku uszkodzenie struktur wewnątrzstawowych kolana jest oczywiste. Wykluczyliśmy również złamania będące wynikiem postrzałów, złamania patologiczne i złamania ze zwichnięciem stawu kolanowego. Zainteresowanie obrażeniami stawu kolanowego towarzyszącymi złamaniu trzonu kości udowej miało już miejsce w latach 50-tych ubiegłego stulecia. Ritchey i wsp. w 1958 donieśli o 30 przypadkach złamań kości udowej w następstwie urazu deską rozdzielczą (dashboard injury) z towarzyszącym uszkodzeniem więzadeł stawu kolanowego u 5 z nich (17%) [3]. Pedersen i Serra w 1968 roku opublikowali pracę, w której opisali 9 przypadków w ciągu 5-letniego okresu z ipsilateralnym złamaniem kości udowej i uszkodzeniem więzadeł stawu kolanowego [4]. W 1980 roku Walker i Kennedy przeprowadzili retrospektywne badanie 54 złamań kości udowej i zaobserwowali w 26 przypadkach (48%) występowanie uszkodzeń więzadeł stawu kolanowego po tej samej stronie. Więzadło krzyżowe przednie było uszkodzone u 50% chorych, więzadło poboczne piszczelowe u 31%, więzadło poboczne strzałkowe u 13% pacjentów, a więzadło krzyżowe tylne u 6% [5]. W pracy Wallinga i wsp. z 1982 roku badanie stawu kolanowego w znieczuleniu u 24 pacjentów ze złamaniem trzonu kości udowej ujawniło uszkodzenie więzadeł stawu kolanowego u 8 z nich [6]. Barber i wsp. (1988) omówili uszkodzenie łąkotek współistniejące ze złamaniem kości udowej, znajdując 5 uszkodzonych łąkotek u 4 chorych spośród 21 badanych [7]. Moore i wsp. przeanalizowali retrospektywnie grupę 320 pacjentów ze złamaniem trzonu kości udowej i rozpoznali uszkodzenie więzadeł u 17 z nich [8]. W innym opracowaniu Szelay i wsp. w grupie 110 pacjentów ze złamaniem 114 trzonów kości udowej u 31 z nich (27%) stwierdzili niestabilność stawu kolanowego [9]. W końcu grupa badawcza z Los Angeles opublikowała w 1993 i 1994 roku dwie prace dotyczące diagnostycznej artroskopii kolana po złamaniach trzonu kości udowej. W pierwszej w grupie 47 pacjentów opisali 25 uszkodzonych łąkotek, a w drugiej u 40 chorych, 21 uszkodzonych więzadeł i 13 łąkotek [10, 11]. Badanie kliniczne Badanie podmiotowe i przedmiotowe stawu kolanowego wobec złamania trzonu kości udowej jest w pierwszym kontakcie z pacjentem bardzo trudne. Zwracamy uwagę na dominujący ból, bolesność i zniekształcenie uda, a badanie stawu kolanowego, dla oceny jego stabilności, jest niewykonalne. Dlatego też ocena stabilności i uszkodzeń wewnętrznych stawu kolanowego są możliwie dopiero po zaopatrzeniu złamania i w znieczuleniu [10, 11, 12, 13]. Metodą z wyboru w leczeniu zamkniętych złamań trzonu kości udowej jest zespolenie gwoździem śródszpikowym ryglowanym. Powszechnie przyjęło się, że gwóźdź jest wprowadzany od strony bliższego końca kości udowej (ategrade). W wielu ośrodkach jednak wprowadza się gwoździe śródszpikowe od strony stawu kolanowego, nie tylko ze względu na poziom złamania. Należy zadać sobie pytanie, czy w każdym z tych przypadków wykluczono uszkodzenia wewnątrzstawowe kolana. Należy przypuszczać, że nie. Badanie kliniczne, wykonane po zespoleniu złamania kości udowej w tym samym znieczuleniu, powinno zawierać oglądanie kolana; już na pierwszy rzut oka staw może być obrzęknięty, co może nasuwać podejrzenie o obecności krwiaka. Potwierdza to lub wyklucza test balotowania rzepki, który umożliwia wykrycie już niewielkiej ilości płynu wewnątrz stawu. Testy łąkotkowe nie są możliwe do przeprowadzenia w tych warunkach, gdyż pacjent nie może reagować bólowo na manipulacje badającego ze względu na znieczulenie. W ocenie stabilności stawu kolanowego należy wykonać test koślawienia i szpotawienia kolana, testy szufladowe przedni i tylny, test Lachmana, pivot shift i odwrotny pivot shift. Badania te dają tylko ogólną orientację, co do potencjalnych uszkodzeń w obrębie stawu kolanowego, ale dla doświadczonego klinicysty są badaniami podstawowymi.

5 Współistnienie złamań trzonu kości udowej i obrażeń stawu kolanowego przypadek czy zależność? 5 Badania obrazowe Wśród badań obrazowych na pierwszy plan wysuwają się przeglądowe zdjęcia rentgenowskie. Oprócz zdjęcia rentgenowskiego kości udowej, które potwierdza po badaniu klinicznym chorego złamanie kości udowej, następnym badaniem powinno być wykonanie zdjęć ipsilateralnego stawu kolanowego w dwóch rzutach przednio-tylnym i bocznym, a dla stawu biodrowego w przednio-tylnym i osiowym. Przeglądowe zdjęcia rentgenowskie mają głównie na celu ujawnienie ewentualnych złamań w obrębie stawów, chociaż mogą również dać obraz znacznej niestabilności [10, 11]. Walling i wsp. standardowo wykonywali u pacjentów stresowe zdjęcia rentgenowskie. Autorzy stwierdzili, że wykonywanie tego typu rentgenogramów wkrótce po urazie pozwala na szybkie rozpoznanie niestabilności stawu kolanowego i uszkodzenie struktur więzadłowych [6]. Doraźne badanie ultrasonograficzne stawu kolanowego nie daje pełnej odpowiedzi na pytanie o uszkodzenie struktur więzadłowych kolana i łąkotek. W badaniu tym często zdarzają się rozpoznania fałszywie dodatnie. W obrazie konwencjonalnej tomografii komputerowej nie uwidaczniają się tkanki miękkie i dlatego badanie to nie jest potrzebne w diagnostyce obrażeń kolana. Badaniem obrazowym charakteryzującym się dużą czułością w określaniu uszkodzeń struktur stawowych kolana jest badanie rezonansu magnetycznego. Dickson i wsp. z Nowego Orleanu w prospektywnym badaniu dokonali oceny uszkodzeń tkanek miękkich stawu kolanowego u 26 pacjentów ze złamaniem kości udowej w obrazie rezonansu magnetycznego. W badaniu tym stwierdzili uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego u 5 chorych (19%), uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego u 2 chorych (7%), całkowite rozdarcie łąkotki przyśrodkowej (3 stopień) u 4 chorych (15%), całkowite rozdarcie łąkotki bocznej (3 stopień) u 7 chorych (26%). Więzadło poboczne piszczelowe było uszkodzone w 11 kolanach (41%), w tym w 5 (19%) całkowicie (3 stopień), a więzadło poboczne strzałkowe uległo uszkodzeniu w 8 kolanach (30%), w tym w połowie (15%) całkowicie (3 stopień). Uszkodzenia chrząstki również penetrujące do kości gąbczastej (stłuczenie kości) występowały w obrębie piszczeli u 8 chorych (30%), a w obrębie uda u 17 chorych (63%) [12]. Blacksin i wsp. w 1998 roku opublikowali badanie, w którym u 34 pacjentów ze złamaniem trzonu kości udowej wykonali średnio po 2,5 dnia od urazu badanie rezonansu magnetycznego stawu kolanowego. Rozpoznali uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego u 2 chorych (6%), uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego u 7 chorych (21%), uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej w 6 przypadkach (15%), łąkotki bocznej w 4 przypadkach (12%), więzadła pobocznego piszczelowego w 13 przypadkach (38%), więzadła pobocznego strzałkowego w 2 przypadkach (6%). Uszkodzenie chrząstki stawowej zaobserwowali u 4 chorych (12%), a stłuczenie kości u 11 chorych (32%) [13]. Artroskopia Pierwsze doniesienie o wykonaniu artroskopii kolana u pacjentów ze złamaniem kości udowej ukazało się w 1988 roku. Barber i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie ipsilateralnego kolana u 20 pacjentów z 21 złamaniami kości udowej. Artroskopię kolana wykonali u 6 z nich. W trakcie zabiegu rozpoznali uszkodzenie 5 łąkotek u 4 spośród 20 swoich pacjentów (25%), uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego u 3 chorych (15%), podobnie uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego (3 kolana 15%) i pobocznego piszczelowego (3 kolana 15%). Nie stwierdzili w artroskopii uszkodzeń więzadła pobocznego strzałkowego [7]. Vangsness i DeCampos z University of Southern California School of Medicine w dwóch publikacjach opisali odpowiednio 47 i 40 pacjentów ze złamaniem trzonu kości udowej, u których wykonali artroskopię ipsilateralnego kolana. W pierwszej pracy stwierdzili uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej u 12 chorych (26%), łąkotki bocznej u 13 chorych (28%), uszkodzenie więzadeł kolana u 13 pacjentów (28%). Chondromalacja lub inne uszkodzenie chrząstki stawowej wystąpiło u 25 pacjentów (53%). Badanie kliniczne stawu kolanowego w znieczuleniu wykazało niestabilności kolana u 23 pacjentów (49%) [11]. W drugiej publikacji u 40 pacjentów, u których wykonano artroskopię kolana stwierdzono uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej u 5 chorych (12%), łąkotki bocznej u 8 chorych (20%), uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego aż u 21 chorych (53%), a więzadła krzyżowego tylnego u 3 chorych (7,5%). Ogółem aż 22 pacjentów (55%) miało istotne uszkodzenie stawu kolanowego zaobserwowane w artroskopii [10]. Strategia postępowania Vangsness i DeCampos zaproponowali strategię postępowania z chorymi, u których złamaniu trzonu kości udowej towarzyszą uszkodzenia ipsilateralnego stawu kolanowego. Pierwszym etapem jest wykonanie standardowych zdjęć rentgenowskich uda, stawu biodrowego i kolanowego w dwóch projekcjach. U większości pacjentów z zamkniętym złamaniem w obrębie trzonu kości udowej leczeniem z wyboru jest założenie gwoździa śródszpikowego ryglowanego na zamknięto, chyba że istnieją uwarunkowania oczywiste w postaci obrażeń innych okolic ciała bezpośrednio zagrażających życiu. Po zespoleniu złamania gwoździem śródszpikowym, w tym samym znieczuleniu wykonuje się badanie kliniczne stawu kolanowego. Proponują następnie artroskopię kolana w niedokrwieniu w celu zapewnienia lepszej wizualizacji. Artroskopia w niedokrwieniu, założenie opaski na złamane i operowane udo może budzić zastrzeżenia, chociaż DeCampos i wsp. nie zaobserwowali żadnych powikłań po artroskopii z użyciem opaski uciskowej [10]. Jedynie Moore i wsp. opisali jeden przypadek wystąpienia zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych po operacji stawu skokowego z użyciem opaski uciskowej po gwoździowaniu śródszpikowym uda [14].

6 6 Wojciech Słowiński i inni Alternatywą albo równorzędnym badaniem dla artroskopii kolana może być badanie rezonansu magnetycznego, które charakteryzuje się wysoką czułością w wykrywaniu uszkodzeń tkanek miękkich kolana [12, 13, 16]. Najnowszym osiągnięciem w diagnostyce uszkodzeń stawu kolanowego jest wirtualna artroskopia. Pierwszy raz została ona zaprezentowana w Lucernie w Szwajcarii w październiku 2004 roku na 21. Kongresie Deutschspracige Arbeitsgemeinschaft fur Artroskopie. Metoda ta opiera się na przetworzeniu obrazów rezonansu magnetycznego 2D w 3D. Nowotny i wsp. porównali czułość i specyficzność obrazów 2D z obrazami 3D u 10 pacjentów z obrażeniem stawu kolanowego. Projekcja 2D charakteryzowała się czułością 66% i specyficznością 71%, podczas gdy badanie 3D wykazało czułość 75% i specyficzność 83% [15]. Wnioski Przytoczone piśmiennictwo przekonuje, że następstwem złamania trzonu kości udowej nie tak rzadko jest uszkodzenie ipsilateralnego stawu kolanowego. Statystycznie w 5 53% złamań trzonu kości udowej występują uszkodzenia łąkotek i/lub więzadeł kolana. Znaczna większość prac mówi o większym niż 30% odsetku tego typu uszkodzeń. Badanie rezonansu magnetycznego potwierdza 32 94% uszkodzenia powierzchni stawowych będących następstwem złamania trzonu kości udowej a nieuwidocznionych na zdjęciach rentgenowskich. 53% artroskopii kolana potwierdza istotne uszkodzenia stawu kolanowego. Trudno jednakże porównywać ze sobą wszystkie wymienione publikacje, gdyż charakteryzują się zastosowaniem różnych metod diagnostycznych, a część badań nie była prowadzona systematycznie. Wydaje się jednak celowe podjęcie systematycznych badań w ośrodkach urazowo-ortopedycznych dla wczesnego wykrywania uszkodzeń śródstawowych kolana i jednoczasowego ze złamaniem kości udowej wdrożenia etapowego leczenia tych uszkodzeń. Obecnie w Oddziale Urazowo-Ortopedycznym Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu i w Klinice Chirurgii Urazowej Akademii Medycznej w Poznaniu wprowadzono tego rodzaju zasady postępowania. Wstępne obserwacje tych chorych w toku diagnostyki i leczenia potwierdzają większość sugerowanych w piśmiennictwie zależności. Jednak liczba przypadków w taki sposób traktowanych jest jeszcze zbyt mała, by można było formalnie wyniki innych autorów potwierdzić. Piśmiennictwo 1. Lundy D.W., Johnson K.D.: J. Am. Acad. Orthop. Surg., 2001, 9, Adamson G.J., Wiss D.A., Lowery G.L. i wsp.: J. Orthop. Trauma, 1992, 6, Ritchey S.J., Schonholtz G.J., Thompson M.S.: J. Bone Joint Surg. [Am.], 1958, 40, Pederson H.E., Serra J.B.: Clin. Orthop., 1968, 60, Walker D.M., Kennedy J.C.: Am. J. Sports Med., 1980, 8, Walling A.K., Seradge H., Spiegel P.G.: J. Bone Joint Surg. [Am.], 1982, 64, Barber F.A., Fuller M.W., Ratliff H.W. i wsp.: Am. J. Knee Surg., 1988, 1, Moore T.M., Patzakis M.J., Harvey Jr. J.P.: Clin. Orthop., 1988, 232, Szalay M.J., Hosking O.R., Annear P.: Injury, 1990, 21, DeCampos J., Vangsness Jr C.T., Merritt P.O. i wsp.: Clin. Orthop., 1994, 300, Vangsness Jr C.T., DeCampos J., Merritt P.O. i wsp.: J. Bone Joint Surg. [Br.], 1993,75, Dickson K.F., Galland M.W., Barrack R.L. i wsp.: J. Orthop. Trauma, 2002, 16, Blacksin M.F., Zurlo J.V., Levy A.S.: Skeletal. Radiol., 1998, 27, Moore M.R., Garfin S.R., Hargens A.R.: J. Orthop. Trauma, 1987, 1, Novotny T., Matthes G, Hosten N. i wsp.: Virtuelle Arthroskopie Fortschritt oder technische Spielerei? Przedstawione na 21. Kongresie Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft fur Arthroskopie, październik 2004, Lucerna, Szwajcaria. 16. Słowiński K., Stefanowski J., Siwinski D.: Fundamenta Informaticae, 2002, 53, (3,4),

7 Nowiny Lekarskie 2006, 75, 1, 7 9 WOJCIECH MIKUŁA, KATARZYNA KIWERSKA-JAGODZIŃSKA WSTĘPNA OCENA KLINICZNA SYSTEMU HUMERUSBLOCK DO ZESPOLEŃ ZŁAMAŃ BLIŻSZEJ NASADY KOŚCI RAMIENNEJ HUMERUSBLOCK SYSTEM IN THE TREATMENT OF PROXIMAL HUMERUS FRACTURES PRELIMINARY CLINICAL EXPERIENCE Oddział Urazowo Ortopedyczny Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w Konstancinie Ordynator: dr hab. med. Wojciech Mikuła Streszczenie Cel. Celem pracy jest przedstawienie wstępnej oceny klinicznej i pierwszych wniosków dotyczących przydatności klinicznej systemu Humerusblock, stosowanego w złamaniach bliższej nasady kości ramiennej. Metodyka. Przedstawiony materiał kliniczny obejmuje 10 pacjentów leczonych w naszym Oddziale w latach , w tym 5 chorych z izolowanym złamaniem podgłowowym kości ramiennej, 3 z towarzyszącym złamaniem guzka większego, 1 pacjenta ze złamaniem 4 fragmentowym i 1 z wieloodłamowym złamaniem bliższej nasady i 1/3 bliższej kości ramiennej. W większości przypadków stosowano niegwintowane druty Kirschnera o średnicy 2,2 mm. W okresie pooperacyjnym stosowano zazwyczaj 2 3-tygodniowe unieruchomienie w ortezie stabilizującej staw ramienny, wprowadzając następnie intensywne leczenie usprawniające. Okres obserwacji wynosił od 4 12 miesięcy. Wyniki. U wszystkich 10 pacjentów uzyskano zrost kostny, w 2 przypadkach był to zrost opóźniony. Po przeprowadzeniu oceny funkcjonalnej kończyny górnej stwierdzono dobry wynik leczenia w 7 przypadkach, w 3 zadowalający. Wnioski. Na podstawie wstępnych badań klinicznych można stwierdzić, że system Humerusblock jest obiecującą i przydatną metodą leczenia, pozwalającą na stabilniejsze zespolenie bliższej nasady kości ramiennej w porównaniu z konwencjonalną stabilizacją drutami Kirschnera. Wyciągnięte wnioski mogą być ograniczone małą ilością analizowanych chorych i stosunkowo krótkim okresem obserwacji. SŁOWA KLUCZOWE: staw ramienny, system Humerusblock, bliższa nasada kości ramiennej. Summary Aim. The aim of the study was to present the preliminary data of clinical efficacy of Humerusblock system used for proximal humerus fractures. Methods. The authors present the first 10 patients with proximal humerus fractures treated with the use of Humerusblock system in In most cases the non threaded Kirschner wires of 2.2 mm diameter were employed. After the procedure the arm was immobilized in an orthesis for 2 3 weeks, followed by intensive rehabilitation. The follow up period ranged from 4 to 12 months. Results. In all patients the union of the fracture was observed, although in 2 it was delayed. Good functional results were achieved in 7, and satisfactory in the remaining 3 patients. Conclusions. On the basis of their preliminary results the authors conclude that the Humerusblock system is a useful and promising technique enabling more stable fixation of proximal humerus, as compared with the classic stabilization with K wires. The conclusions are of course preliminary and limited by the small number of patients and relatively short period of follow up. KEY WORDS: shoulder, Humerusblock system, proximal humerus. Wstęp Złamania w obrębie nasady bliższej kości ramiennej stanowią ok. 4% wszystkich złamań i występują najczęściej u osób starszych, w dekadzie życia. Wynika to z obniżonej wytrzymałości mechanicznej tkanki kostnej wskutek osteoporozy oraz zmniejszonej sprawności psychofizycznej [1, 5, 6, 11]. U osób młodszych złamania te są z reguły wynikiem urazu bezpośredniego o znacznej sile [1, 7, 10]. Wybór sposobu leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej jest uzależniony od rodzaju złamania, wieku chorego, stanu ogólnego pacjenta oraz obrażeń towarzyszących. O ile u osób starszych, z zazwyczaj zaawansowaną osteoporozą i licznymi obciążeniami internistycznymi zalecane jest często leczenie zachowawcze [1, 3, 4, 5, 8], o tyle u pacjentów młodszych z przemieszczonymi złamaniami większość autorów preferuje leczenie operacyjne [1, 7, 9, 12]. Najwłaściwszym rozwiązaniem w tym przypadku wydaje się wczesne nastawienie przemieszczonych odłamów i ich zespolenie w sposób jak najmniej zaburzający ukrwienie głowy kości ramiennej. Celem pracy jest przedstawienie wstępnej oceny klinicznej i pierwszych wniosków dotyczących przydatności klinicznej systemu Humerusblock, jako jednej z metod leczenia operacyjnego złamań w obrębie bliższej nasady kości ramiennej. Materiał i metody Przedstawiony materiał kliniczny obejmuje 10 pacjentów ze złamaniem w obrębie bliższej nasady kości ramiennej, leczonych w Oddziale Urazowo-Ortopedycznym STOCER w Konstancinie w okresie od marca 2003 do marca 2004 (12 miesięcy). W analizowanym materiale było 7 kobiet i 3 mężczyzn, w wieku od 55 do 72 lat (średni wiek 63,8 lat). Uraz dotyczył kończyny górnej prawej w 7, lewej w 3 przypadkach. Wśród operowanych pacjentów było:

8 8 Wojciech Mikuła, Katarzyna Kiwerska-Jagodzińska 5 chorych z izolowanym złamaniem podgłowowym kości ramiennej 3 chorych z podgłowowym złamaniem z towarzyszącym złamaniem guzka większego 1 pacjent ze złamaniem 4-fragmentowym 1 pacjent z wieloodłamowym złamaniem bliższej nasady i 1/3 bliższej kości ramiennej. W tym ostatnim przypadku zespolenie metodą Humerusblock wzmocniono śródszpikowym zespoleniem kości ramiennej prętem Rusha i 2 pętlami drucianymi. W większości przypadków stosowano niegwintowane druty Kirschnera o średnicy 2,2 mm. Wszyscy pacjenci leczeni byli pierwotnie operacyjnie, w dobie od urazu. W okresie pooperacyjnym stosowano zazwyczaj 2 3-tygodniowe unieruchomienie w ortezie stabilizującej staw ramienny, wprowadzając następnie intensywne leczenie usprawniające. Zastosowanie ortezy umożliwia praktycznie natychmiastowe wprowadzenie delikatnych ruchów czynnych barku i stawu łokciowego. Ryc. 3. Technika zespolenia złamania metodą Humerusblock: Rtg w projekcji AP. Ryc. 1. Złamanie 3 fragmentowe bliższej nasady kości ramiennej Rtg w projekcji AP. Ryc. 2. Rtg projekcja transtorakalna Ryc. 4. Rtg pooperacyjne projekcja transtorakalna. Wyniki leczenia Okres obserwacji wynosił od 4 do 12 miesięcy. Ocenę funkcjonalnej sprawności kończyny oparliśmy na skali Constanta [2], określając: ból podczas codziennych czynności dolegliwości podczas snu zdolność do pracy możliwość uprawiania sportu zakres ruchów czynnych siłę mięśniową odwodzicieli. Po przeprowadzeniu oceny funkcjonalnej kończyny górnej stwierdziliśmy: dobry wynik leczenia w 7 przypadkach, w 3 wynik zadowalający. U wszystkich 10 pacjentów uzyskano zrost kostny, w 2 przypadkach był to zrost opóźniony. W badanej grupie nie stwierdzono powikłań infekcyjnych, uszkodzeń nerwów ani utraty repozycji po zespoleniu. U żadnego z pacjentów nie doszło do martwicy głowy kości ramiennej.

9 Wstępna ocena kliniczna systemu Humerusblock do zespoleń złamań bliższej nasady kości ramiennej 9 Omówienie W leczeniu przemieszczonych złamań bliższej nasady kości ramiennej u osób starszych preferowane są zespolenia małoinwazyjne, ze względu na osteoporozę, a także często liczne obciążenia internistyczne [1, 9, 12, 13]. System Humerusblock jest obiecującą metodą leczenia w tych przypadkach, stosunkowo prostą technicznie, wymagającą jedynie obecności monitora rtg tv. Głównym wskazaniem do jej stosowania są podgłowowe złamania szyjki kości ramiennej. Metoda ta pozwala na uzyskanie stosunkowo stabilnego zespolenia przy maksymalnej ochronie tkanek miękkich i unaczynienia odłamów, ograniczając ryzyko powstania martwicy głowy kości ramiennej, stosunkowo często występującej po masywnych zespoleniach płytowych. Nie bez znaczenia jest także skrócenie czasu zabiegu operacyjnego oraz zmniejszenie śródoperacyjnej utraty krwi. Zastosowanie systemu Humerusblock umożliwia wczesne rozpoczęcie procesu usprawniania, stwarzając możliwość szybkiego powrotu pełnej sprawności kończyny, zwłaszcza u pacjentów współpracujących, z silną motywacją do pracy i aktywnego trybu życia. Wnioski Na podstawie wstępnych badań klinicznych można stwierdzić, że: 1. System Humerusblock jest obiecującą i przydatną metodą leczenia, pozwalającą na stabilniejsze zespolenie bliższej nasady kości ramiennej w porównaniu z konwencjonalną stabilizacją drutami Kirschnera. 2. Metoda ta jest nieporównywalnie mniej inwazyjna od masywnych zespoleń płytkowych, umożliwiając maksymalną ochronę unaczynienia odłamów. Wyciągnięte wnioski mogą być ograniczone małą ilością analizowanych chorych oraz stosunkowo krótkim okresem obserwacji. Piśmiennictwo 1. Bieniek T., Kusz D., Dudko S. i wsp.: Wyniki leczenia złamań nasady bliższej kości ramiennej. Kwart. Ortop., 2004, 2, Constant C., Murley A.: A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin. Orthop., 1987, 214, Court Brown C.M., Cattermole H., McQueen M.: Impacted valgus fractures of the proximal humerus. J. Bone Joint Surg., 2002, 84 B, Czyrny S., Karuś A.: Czynnościowe wyniki leczenia złamań bliższego końca kości ramiennej. Kwart. Ortop., 1998, 2, Danis D., Mikuła W.: Specyfika leczenia złamań w osteoporozie. Nowa Med., 2000, 9, Dudko S., Wojciechowski P., Kusz D. i wsp.: Dolne podwichnięcie stawu ramiennego po operacyjnym leczeniu złamań bliższego końca kości ramiennej. Chir. Narządu Ruchu, 2002, 67, Hawkins R.J., Bell R.J., Gurr K.: The three part fracture of the proximal part of the humerus. J. Bone Joint Surg., 1982, 68 A, Kocur T., Spis M., Wieczorek Z. i wsp.: Wyniki leczenia zachowawczego złamań nasady bliższej kości ramiennej u ludzi w wieku podeszłym. Now. Lek., 1999, 68 (supl. 1), Palczewski D., Teodorski S., Kobielus A.: Wyniki leczenia złamań nasady bliższej kości ramiennej w materiale własnym. Now. Lek., 1999, 68 (supl.1), Tukałło K., Gorlas P., Kosicki W.: Odległe następstwa obrażeń barku. Now. Lek., 999, 68 (supl. 1), Tylman D., Dziak A.: Traumatologia Narządu Ruchu. PZWL, Warszawa, Zawadziński S.: Wyniki leczenia operacyjnego wieloodłamowych złamań głowy kości ramiennej. Chir. Narz. Ruchu, 1970, 35, Zyto K., Ahrengart L., Sperber A. i wsp.: Treatment of displaced proximal humeral fractures in elderly patients. J. Bone Joint Surg., 1997, 79 B, 412.

10 Nowiny Lekarskie 2006, 75, 1, WOJCIECH MIKUŁA, KATARZYNA KIWERSKA-JAGODZIŃSKA PROTEZOPLASTYKA STAWU RAMIENNEGO W WIELOODŁAMOWYCH ZŁAMANIACH BLIŻSZEJ NASADY KOŚCI RAMIENNEJ SHOULDER ALLOPLASTY IN MULTIFRAGMENTAL FRACTURES OF PROXIMAL HUMERUS Oddział Urazowo Ortopedyczny Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w Konstancinie Ordynator: dr hab. med. Wojciech Mikuła Streszczenie Cel. Celem pracy jest wykazanie, że alloplastyka stawu ramiennego przy użyciu protezy Bio modular może być metodą godną polecenia w przypadkach szczególnie trudnych klinicznie, stając się coraz częściej wykonywanym zabiegiem zarówno w chirurgii urazowej, jak i rekonstrukcyjnej ortopedycznej. Metodyka. Przedstawiony materiał obejmuje 19 alloplastyk stawu ramiennego typu Bio modular, wykonanych w naszym oddziale w latach , w tym: 8 chorych ze zmiażdżeniowym złamaniem w obrębie bliższej nasady kości ramiennej, 8 chorych ze stawem rzekomym po złamaniu wieloodłamowym i pierwotnej osteosyntezie, 3 chorych z zastarzałym wieloodłamowym złamaniem i zwichnięciem głowy kości ramiennej. Podkreślono znaczącą rolę rehabilitacji w procesie leczenia chorych. Badania kontrolne przeprowadzono w 6 i 12 miesiącu po zabiegu operacyjnym, oceniając funkcjonalną sprawność kończyny wg skali Constanta. Wyniki. U wszystkich 19 pacjentów uzyskano dobry wynik leczenia ustąpienie dolegliwości bólowych oraz dobry, funkcjonalny zakres ruchomości stawu ramiennego. Wnioski. Nasze obserwacje potwierdzają: stosunkową łatwość techniki operacyjnej, skuteczność stabilizacji protezy, duże znaczenie śródoperacyjnej odbudowy układu tkanek miękkich, znaczącą rolę procesu usprawniania oraz uzyskiwane dobre wyniki czynnościowe leczenia. SŁOWA KLUCZOWE: staw ramienny, alloplastyka barku, bliższa nasada kości ramiennej, złamania wieloodłamowe. Summary Aim. Shoulder alloplasty with Bio modular prosthesis becomes more and more frequently employed both in traumatologic, and reconstructive orthopaedic surgery. Methods. The authors present their material of 19 Bio modular alloplasties performed in The indications included: burst fracture (8 patients), non union following multifragmental fracture and primary osteosynthesis (8 patients) and old fracture with luxation of the humeral head (3 patients). The authors stress the role of functional rehabilitation in the therapeutic process. The functionality of the limb was assessed using the Constant scale 6 and 12 months postoperatively. Results. In all patients the result was good alleviation of pain and good range of shoulder movements. Conclusions. The authors observations confirm the relative simplicity of surgical technique, efficient prosthesis stabilization, the importance of soft tissues reconstruction and the role of early rehabilitation in the final functional results. KEY WORDS: shoulder, shoulder alloplasty, proximal humerus, multifragmental fractures. Wstęp Alloplastyka stawu ramiennego staje się coraz częściej wykonywanym zabiegiem zarówno w chirurgii rekonstrukcyjnej ortopedycznej, jak i urazowej. Stwierdzane przez wielu autorów wyniki leczenia są satysfakcjonujące, a nawet uznawane za podobnie dobre lub nawet lepsze od wyników alloplastyki stawu biodrowego czy kolanowego. Rys historyczny: 1893 francuski chirurg J.P. Pean zaimplantował protezę stawu ramiennego z platyny i gumy w gruźlicy stawu ramiennego [3] 1951 Ch.S. Neer pierwszy krok w kierunku rozwoju nowoczesnych protez (Neer I) [5] 1971 Stellbrink przedstawił polietylenową panewkę 1974 Ch.S. Neer zmiana modelu części ramiennej protezy (Neer II) Lata 90. systemy drugiej generacji głowa i trzpień są modularnymi częściami. Koniec lat 90. systemy trzeciej generacji możliwa jest specyficzna geometria głowy kości ramiennej (offset), opracowanie nowych typów panewek [2, 7, 8] Warren i Dines wprowadzili do praktyki klinicznej protezę o nazwie Bio-Modular. Wskazania do alloplastyki stawu ramiennego to: artroza stawu ramiennego (pochodzenia reumatycznego, zwyrodnieniowego i pourazowego) martwica głowy kości ramiennej zastarzałe złamania, zwichnięcia, stawy rzekome i inne deformacje pourazowe głowy kości ramiennej wieloodłamowe złamania głowy kości ramiennej nowotwory okolicy stawu ramiennego [3].

11 Protezoplastyka stawu ramiennego w wieloodłamowych złamaniach bliższej nasady kości ramiennej 11 Wskazania do alloplastyki barku w wieloodłamowych złamaniach bliższej nasady kości ramiennej: 3 i 4-fragmentowe złamania bliższej nasady kości ramiennej ze zwichnięciem wg podziału Neera u starszych pacjentów (osteoporoza) wieloodłamowe złamania ze zwichnięciem rozkawałkowania głowy kości ramiennej rozległe kompresyjne złamanie głowy (> 40% powierzchni) w przypadku zaklinowanych zwichnięć tylnych i przednich złamania dwufragmentowe szyjki anatomicznej przy złej jakości tkanki kostnej i utrzymujących się dolegliwościach bólowych [3]. Materiał i metody W 2002 r. w Oddziale Urazowo Ortopedycznym STO- CER w Konstancinie wprowadzono protezę Bio-Modular do praktyki klinicznej leczenia: wieloodłamowych złamań bliższej nasady kości ramiennej zastarzałych złamań i stawów rzekomych po złamaniach wieloodłamowych w obrębie bliższej nasady kości ramiennej. Analizie poddano 19 pacjentów operowanych w okresie od czerwca 2002 do czerwca 2003 roku (12 miesięcy). U wszystkich pacjentów zaimplantowano protezy połowicze, cementowe, z retrowersją około 35, stosując dostęp piersiowo ramienny, w miarę możliwości wykonując jednoczasową rekonstrukcję pierścienia rotatorów. Analizowanych pacjentów podzielono na 3 grupy: I. 8 chorych wieloodłamowe złamania w obrębie bliższej nasady kości ramiennej, II. 8 chorych stawy rzekome (po wieloodłamowych złamaniach bliższej nasady kości ramiennej, po pierwotnej osteosyntezie), III. 3 chorych zastarzałe złamania wieloodłamowe bliższej nasady kości ramiennej ze zwichnięciem głowy (~12 m-cy od urazu). U wszystkich chorych występowały silne dolegliwości bólowe barku i znacznego stopnia ograniczenia ruchomości w stawie ramiennym, bardzo ograniczające funkcjonalność kończyny górnej w czynnościach dnia codziennego. I. Złamania wieloodłamowe (8 pacjentów) W grupie tej było 5 mężczyzn i 3 kobiety, w średnim wieku 63,5 lat. Uraz dotyczył w 4 przypadkach barku prawego i w 4 barku lewego. We wszystkich przypadkach do urazu doszło wskutek upadku. Chorzy ci byli operowani pierwotnie w drugiej dobie od urazu. Klasyfikacja złamań wieloodłamowych: złamania 4-fragmentowe 4 chorych złamania 3-fragmentowe 3 chorych złamania ze zwichnięciem 1 chory. II. Stawy rzekome (8 pacjentów) Wśród pacjentów tej grupy przeważali mężczyźni 7 chorych, w średnim wieku 59,2 lata. Dominowały urazy kończyny górnej prawej 6 chorych, lewy staw ramienny dotknięty był urazem jedynie w 2 przypadkach. W większości przypadków do urazu doszło wskutek wypadku komunikacyjnego. Klasyfikacja złamań w grupie stawów rzekomych: złamania 4-fragmentowe 3 przypadki złamania 3-fragmentowe 3 przypadki złamania 2-fragmentowe ze zwichnięciem 2 przypadki. Wszyscy pacjenci byli uprzednio leczeni operacyjnie. W 7 przypadkach wykonano osteosyntezę płytkową, w 1 stabilizację drutami Kirschnera. III. Zastarzałe złamanie ze zwichnięciem (3 pacjentów) Grupa ta dotyczy 3 mężczyzn w średnim wieku 42,3 lat, z urazem stawu ramiennego prawego. Mechanizmem urazu we wszystkich 3 przypadkach był wypadek komunikacyjny. Klasyfikacja złamań w grupie zastarzałych złamań bliższej nasady kości ramiennej ze zwichnięciem głowy (3 przypadki): złamania 2-fragmentowe szyjki anatomicznej we wszystkich przypadkach. Wszyscy chorzy po urazie leczeni byli zachowawczo, zgłosili się do STOCER w okresie około 12 miesięcy od urazu. Po wykonaniu badań diagnostycznych u wszystkich pacjentów stwierdzono w badaniu rtg i CT ewidentną martwicę głowy kości ramiennej. W kwalifikacji do leczenia operacyjnego kierowaliśmy się: rodzajem złamania możliwościami repozycji złamania i technicznymi możliwościami jego zaopatrzenia (osteosynteza) ryzykiem wystąpienia martwicy głowy kości ramiennej stopniem zaawansowania osteoporozy badaniami radiologicznymi (rtg AP, transtorakalne, CT). Wyniki Wyniki poddano ocenie następującymi metodami: skala Constant SF 36 ASES UCLA test barkowy. Jako najbardziej użyteczną uznaliśmy ocenę funkcjonalną sprawności kończyny według skali Constant, uwzględniającą: ból podczas wykonywania codziennych czynności życiowych dolegliwości podczas snu ocenę zdolności do pracy możliwość uprawiania sportu zakres ruchów czynnych siłę mięśniową odwodzicieli. W badaniach kontrolnych w 6. i 12. miesiącu po zabiegu operacyjnym u wszystkich chorych uzyskano funkcjonalnie wynik leczenia dobry. Stwierdzono m.in: ustąpienie dolegliwości bólowych oraz dobry, funkcjonalny zakres ruchomości stawu ramiennego.

12 12 Wojciech Mikuła, Katarzyna Kiwerska-Jagodzińska W ocenie radiologicznej nie stwierdzono przypadków obluzowania protezy, podwichnięcia przednio górnego ani też skostnień okołostawowych. Nie stwierdzono powikłań śród- i okołooperacyjnych, w przebiegu pooperacyjnym doszło w 1 przypadku do oderwania przyszytego guzka większego. Omówienie Protezoplastyka stawu ramiennego w złamaniach wieloodłamowych bliższej nasady kości ramiennej może stanowić rozwiązanie złożonego problemu leczenia. Jednakże pierwotnie zawsze należy najpierw rozpatrywać możliwość leczenia metodami zachowawczymi czy też przy użyciu osteosyntezy. Przystępując do zabiegu należy pamiętać, że protezoplastyka barku jest chirurgią tkanek miękkich [3]. Celami ostatecznymi i jedynymi zabiegu są: poprawienie funkcjonalności kończyny górnej oraz zniesienie dolegliwości bólowych. Ogromne znaczenie w technice chirurgicznej odgrywają: odtworzenie długości kości ramiennej, odpowiednie ustawienie rotacyjne trzpienia protezy (trudność z utrzymaniem retrowersji 35 40º) [4], pewna stabilizacja guzowatości kości ramiennej do trzpienia protezy (szwy metalowe) oraz plastyka tkanek miękkich pod napięciem zapewniającym protezie stabilność. Najlepszym sposobem odtworzenia budowy anatomicznej stawu ramiennego jest przecięcie osi trzonu i głowy ponad przyczepem pierścienia rotatorów do guzka większego kości ramiennej oraz do tyłu od linii przyczepu torebki stawowej [6]. W związku z brakiem obowiązującej metody najlepszego określenia wielkości retrowersji chirurdzy posługują się w tym celu bruzdą mięśnia dwugłowego, linią przezkłykciową łokcia oraz osią przedramienia [1]. Niezwykle istotnym elementem leczenia, zapewniającym uzyskanie dobrych wyników czynnościowych po alloplastyce stawu ramiennego jest leczenie usprawniające. Rozpoczynamy je już w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym, wprowadzając kolejno zgięcie, ruchy rotacyjne, wyprost a następnie odwiedzenie w stawie ramiennym.w fazie bólowej (7 10 dni po zabiegu operacyjnym) stosujemy ruchy bierne wraz ze wspomaganymi ruchami czynnymi, a następnie wprowadzamy ruchy czynne, będące podstawą procesu usprawniania. Leczenie usprawniające powinno być systematyczne i długotrwałe około 6 12 miesięcy. Wyniki 1. Nasze obserwacje potwierdzają: stosunkową łatwość techniki operacyjnej skuteczność stabilizacji protezy duże znaczenie śródoperacyjnej odbudowy układu tkanek miękkich znaczącą rolę procesu usprawniania uzyskiwane dobre wyniki czynnościowe leczenia. 2. Naszym zdaniem alloplastyka przy użyciu protezy Bio-Modular może być metodą godną polecenia w przypadkach szczególnie trudnych klinicznie. Piśmiennictwo 1. Doyle A.J., Burks R.T.: Comparison of humeral head retroversion with the humeral axis/biceps groove relationship: A study in live subjects and cadavers. J. Shoulder Elbow Surg., 1998, 7, McFarland E.G., Chronopoulos E., Kim T.K.: Nowe trendy w alloplastyce stawu ramiennego. Curr. Opin. Orthop., 2002, 13, Jerosch J., Heisel J.: Current standard in shoulder replacement. Chirurgia Kolana, Artroskopia, Traumatologia Sportowa, 2004, 1, 1, Jerosch J.: Functionelle Ergebnisse nach Hemiarthroplastik des Schultergelenkes nach proximaler Humerusfraktur in Abhengigkeit von der Positionierung der Prothese. Orthopedische Praxis, 2003, 39, Neer II C.S.: Articular replacement for the humeral head. J. Bone Joint Surg. Am., 1955, 37, Pearl M.L., Kurutz S.: Geometric analysis of commonly used prosthetic systems for proximal humeral replacement. J. Bone Joint Surg., 1999, 81A, Walch G., Badet R., Boulahia A., Khoury A.: Morphologic study of the glenoid in primary glenohumeral osteoarthritis. J. Arthroplasty, 1999, 14, Walch G., Bolleau P.: Prosthetic adaptability: A new concept for shoulder arthroplasty. J. Shoulder Elbow Surg., 1999, 8,

13 Nowiny Lekarskie 2006, 75, 1, JUDYTA CIELECKA-PIONTEK 1,2, AGNIESZKA RAJSKA-NEUMANN 1, KATARZYNA WIECZOROWSKA-TOBIS 1 WIELOLEKOWOŚĆ W POPULACJI GERIATRYCZNEJ POLIPHARMACY IN GERIATRIC POPULATION Pracownia Geriatrii i Gerontologii 1 Katedra i Zakład Patofizjologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Bręborowicz 2 Katedra i Zakład Chemii Farmaceutycznej Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. Marianna Zając Streszczenie Wstęp. Zjawisko polipragmazji wśród osób starszych w Polsce, jak i innych krajach jest jednym z zagrożeniem medycyny geriatrycznej. Skala tego problemu nie była jednak w Polsce nigdy badana. Cel. Celem pracy była analiza spożycia leków (zarówno przepisywanych na receptę Rp i dostępnych bez recepty nrp) przez osoby starsze. Metoda. Badaniu ankietowemu poddano 154 osoby (100 kobiet i 54 mężczyzn) zamieszkałe w jednej z małych miejscowości województwa wielkopolskiego. Badani stanowili 84,3% populacji geriatrycznej tej miejscowości. Wszystkich ankietowanych podzielono na dwie grupy w zależności od wieku: grupa IA osoby w wieku lata i grupa IB w wieku lata. Otrzymane wyniki porównywano z wynikami, pochodzącymi z programu PolStu, obejmującymi 92 stulatków (grupa II; 72 kobiety i 15 mężczyzn). Wyniki: Średnie spożycie leków przez badanych z grup IA i IB było porównywalne (IA: 6,0 ± 3,3; Rp 4,1 ± 2,7; nrp- 1,6 ± 1,5; IB: 5,9 ± 3,3; Rp 4,4 ± 2,9; nrp 1,5 ± 1,1). Co ciekawe, stulatkowie przyjmowali znacznie mniej leków (2,6 ± 2,4; Rp 2,0 ± 2,2; nrp 0,6 ± 0,8 p < 0,0001 vs IA i IB dla wszystkich badanych kryteriów). W grupach IA i IB wszyscy badani pobierali leki, natomiast w grupie II 19,6% badanych nie przyjmowało leków. Stulatkowie częściej też nie przyjmowali leków Rp (IA 5,8%, IB 6,0%, II 33,7% p < 0,0001 vs IA i p < 0,0002 vs IB) i nrp (24,0%, IB 34,0%, II 59,8% p < 0,0001 vs IA i p < 0,005 vs IB). Liczba leków przyjmowanych przez kobiety i mężczyzn była porównywalna. Wnioski. Badane osoby starsze przyjmowały, z wyjątkiem stulatków, przyjmowały znacząco dużo leków, co związane było z dużą częstością zjawiska polipragmazji. Płeć nie była czynnikiem determinującym liczbę przyjmowanych leków. SŁOWA KLUCZOWE: osoby starsze, stulatkowie, spożycie leków, polipragmazja. Summary Introduction: It seems obvious that in Poland, like in many other countries all over the word, polipharamacy is a challenge for geriatric medicine. However, the scale of this problem in our country has never been characterized. Aim. The aim of this study was to analyze the drug consumption (both these available with prescription only (Rp) and over the counter (OTC) drugs) in elderly subjects. Method. The study was based on a questionnaire conducted in 154 individuals (100 females and 54 males), inhabitans of one of small towns in Wielkopolska region. The study involved 84.3% of total elderly population of this town. All participants were divided into two groups in the respect of age: IA aged years and IB aged years. The results obtained in these groups were compared with those of 92 centenarians participating in Polish centenarian program (group II; 72 females and 15 males). Results. The mean number of drugs used by subjects of groups IA and IB was comparable (IA: 6.0 ± 3.3; Rp 4.1 ± 2.7; OTC 1.6 ± 1.5; IB: 5.9 ± 3.3; Rp 4.4 ± 2.9; OTC 1.5 ± 1.1) Interestingly, the drug consumption in centenarians was much lower (2.6 ± 2.4; Rp ± 2.2; OTC 0.6 ± 0.8 p < for all kinds of drugs in both IA and IB). In group IA and IB all subjects consumed drugs but in group II 19.6% did not take any pharmaceutics at all (p < vs. IA and IB). For Rp drugs it was: IA 5.8%, IB 0.0%, II 33.7% p < vs. IA and IB whereas for OTC drugs: IA 24.0%, IB 34.0%, II 59.8% p < vs. IA and p < vs. IB. As far as sex in concerned, the drug consumption was comparable in all studied groups. Conclusions. Except for centenarians, polipharmacy seems to be very common in studied individuals. Sex is not a determinant of this phenomenon. KEY WORDS: elderly subjects, centenarians, drug consumption, polipharmacy. Wstęp Wzrastająca liczba badań klinicznych, także wśród osób starszych, dowodzących skuteczności leczenia farmakologicznego chorób przewlekłych i powszechność zjawiska wielochorobowości u tych osób sprzyjają przyjmowaniu jednoczasowo dużej liczby preparatów farmaceutycznych [1]. Sytuacja ta stanowi poważne zagrożenie zwłaszcza dla pacjentów w wieku podeszłym, ze względu na duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po stosowanej terapii [2]. Jak wynika z przeprowadzonych badań ich ryzyko przy stosowaniu 2 leków wynosi 13% i wzrasta dramatycznie wraz ze wzrostem liczby stosowanych preparatów, wynosząc przy stosowaniu 4 38%, a 7 aż 82% [3].

14 14 Judyta Cielecka-Piontek i inni Politerapia jest jednym z najpoważniejszych zagrożeń w geriatrii. Wykazano, że 40% leków przepisywanych na receptę w USA przyjmują osoby starsze, stanowiące zaledwie około 12% badanej populacji [4]. Według Willcoxa i wsp., aż 25% osób starszych w USA przyjmuje leki, które nie powinny być stosowane w wieku podeszłym ze względu na ich potencjalną toksyczność [5]. Co więcej wykazano, że 10% hospitalizacji osób starszych w tym kraju wynika z niewłaściwego stosowania leków [6]. Dane dotyczące przyjmowania leków przez osoby starsze w naszym kraju nie są dostępne. Przeprowadzone wcześniej badania pilotażowe wśród mieszkańców Poznania wskazują jednak na znaczne nasilenie zjawiska wielolekowości i braku znajomości związanych z nią zagrożeń. Ankietowane osoby starsze sporadycznie nie przyjmowały leków przepisywanych na receptę, a większość z nich pobierała 4 8 preparatów farmakologicznych [7]. Niniejsza praca zawiera zestawienie danych pochodzących z badań ankietowych przeprowadzonych wśród osób starszych dla porównania liczby przyjmowanych przez nich leków. Materiał i metodyka badań służące charakterystyce genetycznych i środowiskowych determinant długowieczności, koordynowane przez Międzynarodowy Instytut Biologii Molekularnej i Komórkowej w Warszawie. Osoby te stanowiły grupę II, którą tworzyło 77 kobiet i 15 mężczyzn. Średnia wieku tych osób wynosiła 101,7 ± 1,7 lat (od 100 do 106 lat). Wśród leków pobieranych przez wszystkich ankietowanych na podstawie Farmindeksu wyodrębniono te, które są wydawane w aptekach tylko i wyłącznie na podstawie recepty (Rp) oraz te, które nie wymagają recepty (nrp). Pobieranie co mniej pięciu leków Rp zdefiniowano jako polipragmazję. Analiza statystyczna Liczbę przyjmowanych leków przez badanych z poszczególnych grup przedstawiono jako wartości średnie ± odchylenie standardowe. Analizę ilościową przeprowadzono testem ANOVA, a jakościową testem Fischera. Jako istotne statystycznie przyjęto wartości p < 0,05. Wyniki Średnia liczba preparatów pobieranych przez osoby z grup IA i IB zarówno ogółem, jak i tych wydawanych na podstawie recepty (Rp) oraz dostępnych bez recepty (nrp) była porównywalna. W przeciwieństwie do tego badani z grupy II pobierali istotnie mniejszą liczbę leków (p < 0,0001). Średnie spożycie leków w analizowanych grupach wiekowych przedstawiono w tabeli 1. Tab. 1. Średnie liczby leków przyjmowanych przez badanych w analizowanych grupach wiekowych Kryterium Średnia liczba przyjmowanych leków Średnia liczba pobieranych leków Rp Średnia liczba pobieranych leków nrp gr. IA 6,0 ± 3,3 (zakres: 1 18) 4,1 ± 2,7 (zakres: 0 12 ) 1,8 ± 1,5 (zakres: 0 7) gr. IB 5,9 ± 3,3 (zakres: 1-14 ) 4,4 ± 2,9 (zakres: 0 13 ) 1,5 ± 1,5 (zakres: 0 6) gr. II 2,6 ± 2,4 (zakres: 0 10) p < 0,0001 vs. IA i IB 2,0 ± 2,2 (zakres: 0 10) p < 0,0001 vs. IA i IB 0,6 ± 0,8 (zakres: 0 4) p < 0,0001 vs. IA i IB Badaniami objęto 154 osoby w wieku lat (średnia wieku 72,5 ± 6,89) zamieszkujące jedną z miejscowości w województwie wielkopolskim. Osoby te stanowiły 84,3% populacji geriatrycznej tej miejscowości. W grupie badanej znalazło się 100 kobiet i 54 mężczyzn. U wszystkich tych osób przeprowadzono badania ankietowe ukierunkowane na liczbę i rodzaj leków pobieranych na stałe. Następnie wszystkie osoby objęte badaniem podzielono w zależności od wieku na dwie grupy. Grupę IA stanowili ankietowani w wieku lat, a grupę IB ankietowani w wieku lat. W grupie IA znalazły się 64 kobiety i 40 mężczyzn, a w grupie IB odpowiednio 36 kobiet i 14 mężczyzn. Dla oceny wpływu wieku na liczbę pobieranych leków uzyskane w powyższych grupach wyniki porównano z danymi dotyczącymi liczby i rodzaju pobieranych leków przez osoby stuletnie. Zestawiono dane pochodzące z wywiadu od 92 polskich stulatków, uczestniczących w programie PolStu. Są to prowadzone wieloośrodkowo badania W grupach IA i IB nie było osób, które nie stosowały żadnych leków, a w grupie II stanowiły one prawie 1/5 (19,6%). Również w grupie II było istotnie statystycznie więcej ankietowanych, którzy nie stosowali leków Rp., (IA 5,8%, IB 6,0%, II 33,7%, p < 0,0001 vs IA; i p < 0,0002 vs IB) oraz nrp. (IA 24,0%, IB 34,0%, II 59,8% p < 0,0001 vs. IA i p < 0,005 vs. IB). Analogicznie, liczba osób, u których stwierdzono polipragmazję (jednoczesne stosowanie co najmniej 5 preparatów Rp) była najmniejsza w grupie II (IA: 38,5%, IB: 48,0%, II: 9,8% p < 0, 0001 vs. IA i IB). Na rycinie 1. przedstawiono rozkład częstości przyjmowania jednocześnie danej liczby leków w analizowanych grupach wiekowych. Zwraca uwagę podobny przebieg krzywych w grupach IA i IB i zupełnie odmienny w grupie II.

15 Wielolekowość w populacji geriatrycznej % osób stosujących dany typ farmakopoliterapii grupa IA grupa IB grupa II Liczba przyjmowanych leków Ryc. 1. Rozkład częstości stosowania danego typu terapii w analizowanych grupach wiekowych. Wpływ płci na liczbę stosowanych preparatów farmaceutycznych Analiza liczby przyjmowanych preparatów przez kobiety i mężczyzn w wyodrębnionych grupach wiekowych wykazała brak wpływu płci na liczbę przyjmowanych preparatów farmaceutycznych. Natomiast porównanie średniego spożycia leków w obrębie płci pozwoliło stwierdzić podobne zależności do tych obserwowanych przy analizie wpływu wieku. Średnia liczba preparatów przyjmowanych przez kobiety (zarówno ogółem, jak i Rp oraz nrp.) z grup IA i IB była porównywalna i w obydwu tych grupach wyższa w stosunku do kobiet z grupy II. Również mężczyźni z grupy II przyjmowali najmniejszą liczbę leków. Szczegółowe zestawienie liczby pobieranych leków przez kobiety i mężczyzn z wyodrębnionych grup przedstawiono w tabeli 2. Rozkład typów stosowanej farmakoterapii zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn z grup IA i IB charakteryzował się podobnym profilem i znacznie różnił się od obserwowanego w grupie II (Rycina 2). Tab. 2. Średnie liczby leków przyjmowanych przez kobiety i mężczyzn w analizowanych grupach wiekowych Kryterium Średnia liczba przyjmowanych leków Średnia liczba pobieranych leków na Rp Średnia liczba pobieranych leków nrp Kobiety IA IB II 6,5 ± 3,6 5,9 ± 3,3 2,5 ± 2,9 p < 0,0001 vs. IA i IB 4,6 ± 2,7 4,5 ± 3,0 1,9 ± 2,0 p < 0,0001 vs. IA i IB 1,9 ± 1,5 1,47 ± 1,2 0,6 ± 0,8 p < 0,0001 vs. IA i IB Mężczyźni IA IB II 5,1 ± 2,5 5,7 ± 3,3 3,0 ± 3,2 p < 0,02 vs. IA p < 0,05 vs. IB 3,3 ± 2,4 4,2 ± 2,6 2,5 ± 3,0 p < 0,05 vs. IA 1,8 ± 1,6 1,5 ± 2,1 0,5 ± 0,8 p < 0,05 vs. IB % osób stosujących dany typ farmakopoliterapii Liczba stosowanych leków kobiety w wieku lat kobiety w wieku lata kobiety w wieku lat Ryc. 2A. Rozkład częstości stosowania danego typu terapii przez kobiety z analizowanych grup wiekowych.

16 16 Judyta Cielecka-Piontek i inni % osób stosujących dany typu farmakopoliterapii Liczba stosowanych leków mężczyźni w wieku lat mężczyźni w wieku lata mężczyźni w wieku lat Ryc. 2B. Rozkład częstości stosowania danego typu terapii przez mężczyzn z analizowanych grup wiekowych. Wśród kobiet grup II statystycznie rzadziej obserwowaliśmy polipragmazję (kobiety: IA 46,9%, IB 50,0%, II 9,10% p < 0,0001 vs. IA i IB). Wśród mężczyzn w badanych grupach wiekowych nie wykazano istotnych różnic w częstości zjawiska polipragmazji (IA 25,0%, IB 42,9%, II 13,3%). Dyskusja Nadzieje pokładane przez starszych pacjentów w skuteczność farmakoterapii pociągają za sobą wizyty u wielu różnych specjalistów, co z kolei sprzyja pobieraniu znacznej liczby różnorodnych preparatów farmaceutycznych [8]. Według badań epidemiologicznych przeprowadzonych w różnych krajach osoby starsze pobierają średnio 3 8 leków [9]. Uzyskane przez nas wyniki dla grupy wiekowej lata wskazujące na średnie spożycie około 6 leków (Tab. 1.), zatem odpowiadają danym pochodzącym m.in. ze Szwecji, Wielkiej Brytanii, Włoch i Stanów Zjednoczonych. W naszych badaniach, 94% osób po 75 roku życia pobierało leki na Rp., i 66% leki nrp. Barata i wsp. prowadząc badania w Danii w analogicznej grupie wiekowej stwierdzili, że odsetek osób przyjmujących leki Rp był niższy (87%), ale dla nrp nieco wyższy (72%) [10]. Jedną z możliwych przyczyn obserwowanych różnic są różne w poszczególnych krajach listy leków wydawanych w aptekach bez recepty. W ostatnich latach również w naszym kraju lista leków nrp jest stopniowo rozszerzana. Z przyjmowaniem tak dużej liczby leków przez osoby starsze w dodatni sposób koreluje duża częstość zjawiska polipragmazji. Cytowane już wcześniej wyniki badań amerykańskich pokazały, że 40% osób starszych przyjmuje 5 lub więcej leków, a aż 20% siedem i więcej leków dostępnych na receptę. Natomiast w naszych badaniach u prawie ¾ osób w wieku lat stwierdziliśmy polipragmazję (69,5% osób przyjmowało co najmniej 5 leków na Rp). Obserwowana powszechność zjawiska polipragmazji wśród osób starszych wobec doniesień, że 3 17% hospitalizacji tych osób wynika z powikłań polekowych i, że właśnie te powikłania stanowią 10. miejsce na liście zgonów w USA [11], uzmysławia konieczność stosowania w geriatrii zoptymalizowanych schematów leczenia z indywidualizacją dawek po uwzględnieniu wszystkich współistniejących jednostek chorobowych. Jeśli chodzi o stulatków, to istnieje powszechne przekonanie, że jest to grupa osób w wyjątkowo dobrej kondycji zdrowotnej [12, 13]. Koreluje z tym niskie spożycie leków w najstarszych grupach wiekowych średnio 1,6 3,4 u badanych w wieku lat w stosunku do 5,4 u 75-latków [14, 15]. Potwierdzają to nasze badania. Polscy, objęci badaniem stulatkowie spożywali średnio mniej niż 3 leki, czyli ponad dwukrotnie mniej w stosunku do osób z wieku lata. Dotyczy to zarówno leków ordynowanych przez lekarza, jak i dostępnych bez recepty (Ryc. 1., Tab. 1.). Ponieważ większość stosowanych u osób starszych preparatów farmaceutycznych przepisywanych na receptę stosuje się w leczeniu chorób przewlekłych, a stulatków można traktować jako grupę wyselekcjonowaną, która uniknęła ciężkich chorób przewlekłych [16], to mniejsze użycie leków Rp w tej grupie wydaje się uzasadnione. Natomiast mniejsze spożycie leków nrp może wynikać z jednej strony z mniejszego zainteresowania paralekami dla wydłużenia życia i poprawy jego jakości, a z drugiej mniejszą podatnością na reklamę paraleków i sugestię osób postronnych. Nie można jednak wykluczyć, że znaczenia ma tutaj też mniejsza sprawność ruchowa, i w konsekwencji gorszy dostęp do preparatów farmaceutycznych. Wyniki analizy wpływu płci na liczbę pobieranych preparatów farmaceutycznych nie wykazały różnic pomiędzy kobietami i mężczyznami z żadnej z ocenianych grup (Ryc. 2A i 2B, Tab. 2.) Wykazano natomiast, że tylko wśród kobiet wraz z wiekiem zmniejszała się częstość występowania polipragmazji. W literaturze przedmiotu można spotkać zarówno dane o większej konsumpcji leków przez kobiety [17], jak i pogląd, że liczby pobieranych leków nie determinuje płeć, ale liczba współistniejących patologii [18]. Nasze badania potwierdzają ten pogląd.

17 Wielolekowość w populacji geriatrycznej 17 Wnioski 1. Badane osoby w wieku lat przyjmowały znaczne ilości preparatów farmaceutycznych zarówno tych ordynowanych przez lekarza, jak i dostępnych bez recepty. 2. Spożycie leków przez stulatków było mniejsze w porównaniu z ankietowanymi w wieku lat. 3. Płeć nie jest czynnikiem determinującym liczbę pobieranych leków przez badane osoby starsze. Piśmiennictwo 1. Atkin P.A., Veitch P.C., Veitch E.M., Ogle S.J.: The epidemiology serious adverse drug reactions among the elderly. Drugs Aging, 1999, 14, Darryl S. Chutka, M.D., Jonathan M. Evans, M.D., Kevin C. Fleming, M.D., and Keith G. Mikkelson, Pharm.D.: Drug Prescribing for Elderly Patients. Symposium on Geriatrics part I. Mayo Clin. Proc., 1995, 70, Buajordet J., Ebbesen J., Erikssen J. i wsp.: Fatal adverse drug events; the paradox of grug treatment. J. Intern. Med., 2001, 250, Cohen H.: Managing medication regimens in elderly clients in Home care of the elderly. Zang S., Allender J.A. (eds). Lippincott, Philadelphia, New York, Battimore, Willcox S.M., Himelstein D.U., Woolhandker S.: Inappropiate drug prescribing fot the communitydwelling elderl. JAMA, 1994, 272, Salon I.R., Davies K.: Prescribing for older patiens: how to avoid toxic drug reactions. Geriatrics, 1995,50, Simon T.: Analiza liczby leków przyjmowanych przez osoby starsze ze szczególnym uwzględnieniem leków psychotropowych. Praca magisterska. Poznań Rochom P.A., Gutwitz J.H.: Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing eascade. BMJ, 1997, 315, Gay D.R.P., Art. M.B., Halon J.T., Schmader K.: The pharmacology of ageing. W: Geriatric Medicine and gerontology. Tallis RC., Fillit HM (red). Elservier Science Limited (6 th edition) 2003, Barat J., Andreasen F., Damsgaard E.M.S.: The consumption of drug 75-year-old individauls living in their own homes, Eur. J. Clin. Pharmacol., 2000, 56, Hanlon J.T., Lindbald C., Maher R.L., Schmader K.: Geriatric pharmacotherapy. W: Geriatric Medicine and gerantology. Tallis RC., Fillit HM (red). Elservier Science Limited (6 th edition) 2003, Samuelsson S.M., Alfredson B.B., Hagberg B., Samuelsson G., Nordbeck B., Brun A., Gustafson L., Risberg J.: The Swedish Centenarian Study: a multidisciplinary study of five consecutive cohorts at the age of 100. Int J. Aging Hum. Dev., 1997, 45, Andersen-Ranberg K., Schroll M., Jeune B.: Healthy centenarians do not exist, but autonomous centenarians do: a population-based study of morbidity among Danish centenarians. J. Am. Geriatr. Soc., 2001, 49, Hitt R., Yuong-Xu Y., Silver M., Perls T.: Centenarians: the older you get, the healthier you have been. Lancet, 1999, 8, Larkin M.: Centenarians point the way to helaty ageing. Lancet, 1999, 3, Franceschi C., Motta L., Valensin S. et al.: Do men and women follow different trajectories to reach extreme longevity? Italian Multicenter study on centenarians. Aging (Milano) 2000, 12, Lassila H.C., Stoehr G.P., Ganguli M., Seaberg E.C., Gilby J.E., Belle S.H., Echement D.A.: Use of prescription medications in an elderly rural population: the MoVIES Project. Ann. Pharmacother., 1996, 30, Carbonin P., Pahor M., Bernabei R., Sgadari A.: Is age an independent risk factor of adverse drug reactions in hospitalized medical patients? J. Am. Geriatr. Soc., 1991, 39, 1093.

18 Nowiny Lekarskie 2006, 75, 1, OLGA TROJNARSKA, AGNIESZKA KATARZYŃSKA, SYLWIA STUSEK, MARTA JASTRZĘBSKA DZIEDZICZENIE WAD WRODZONYCH SERCA W POPULACJI OSÓB OBARCZONYCH TYMI WADAMI INHERITANCE OF CONGENITAL HEART DISEASE IN POPULATION OF PATIENTS WITH THESE DEFECTS I Klinika Kardiologii Akademii Medycznej im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Cieśliński Streszczenie Wstęp. Wrodzone wady serca (wws) obserwowane są w około 0,6% polskiej populacji. Cel. Celem pracy było określenie częstości dziedziczenia wws w populacji dorosłych obarczonych tymi wadami. Materiał i metoda. Przeanalizowano dane 1332 dorosłych pacjentów Poradni Wad Wrodzonych Serca u Dorosłych I Kliniki Kardiologii w Poznaniu (722 kobiet) będących w wieku lat (średnio 31,1 ± 7,4 lata) obserwowanych w latach 1994 do Ich potomstwo stanowiło 586 dzieci, 413 z nich było potomkami matek, a 173 ojców obarczonych wadami wrodzonymi serca. Wyniki. Analiza potomstwa będących pod opieką poradni pacjentów z wws wykazała, iż 413 dzieci dziedziczyło wadę po matce, a 173 dzieci po ojcu, co łącznie stanowi liczbę 586 dzieci. Spośród nich 27 prezentowało wrodzone wady serca, z tego dwudziestu trzem wadę przekazała kobieta 5,6% ich potomstwa, a czworgu mężczyzna 2,3%. W ogólnej populacji wadę serca zdiagnozowano u 4,6% dzieci. Najwięcej dzieci z wws urodziło się w populacji pacjentów z ubytkiem międzykomorowym siedmioro oraz ubytkiem miedzyprzedsionkowym sześcioro. Po troje dzieci stanowiło potomstwo osób z przetrwałym przewodem Botalla, po dwoje potomstwo pacjentów po korekcji koarktacji aorty, tetralogii Fallota i wspólnym kanałem przedsionkowokomorowym. Pojedyncze dzieci z wadami serca urodziły się z rodziców obarczonych dwupłatkową zastawką aortalną, złożoną wadą aortalną (na tle zastawki trójpłatkowej), anomalią Ebsteina, anomalią Marfana, zastawkowym zwężeniem płucnym. Wnioski. 1. Dziedziczenie wws u potomstwa ludzi obarczonych tymi wadami jest około dziesięciokrotnie częstsze niż w ogólnej populacji. 2. Kobiety przekazywały wws serca około dwukrotnie częściej niż mężczyźni. 3. Spośród licznie reprezentowanych wws dziedziczenie owych anomalii obserwowano najczęściej w populacji osób z VSD, ASD. SŁOWA KLUCZOWE: wady wrodzone serca, dziedziczenie wad wrodzonych serca. Summary Introduction. Congenital heart defects (CHD) occur in 0.6% of Polish population. Aim. The aim of the study was to assess the incidence of CHD inheritance in population with these defects. Material and methods patients (722 women) aged years (mean 31.1 ± 7.4) observed from 1994 to 2004 were enrolled to the study. The total number of offspring was 586, among whom 413 defects were inherited from mothers, and 173 from fathers with CHD. Results. In 27 of these children congenital heart defects were diagnosed; in 5.6% defect was inherited from mother, and 2.3% from father. In the entire progeny of CHD affected parents the defects appeared in 4.6% of children. Seven and six children were born from parents with ventricle and atrial septal defect (VSD, ASD), respectively. Three children were born from patients with persistent ductus arteriosus, each two children were the progeny of parents with corrected coarctation of the aorta, Fallot s tetralogy as well as common atrio ventricular canal. One child was noted in each of following group of patients: bicuspid aortal valve, combined aortal defect (with tricuspid valve), Ebstein anomaly, Marfan anomaly, valvular pulmonary stenosis. Conclusions. 1. Inheritance of CHD in offspring of patients with these defects is ten times more frequent than in general population. 2. Women transmitted CHD two times more frequently than men. 3. Among CHD of the highest incidence, hereditary transmission was most frequently observed in patients with VSD and ASD. KEYWORDS: congenital heart diseases, inheritance of congenital heart diseases. Wstęp Wady serca stanowią najczęstszą formę anomalii anatomicznych noworodków [1]. Częstość ich występowania nie jest jednak do końca poznana. Większość opracowań pojawiających się po 1980 roku zakłada, iż wartość ta sięga 1% [2]. Sygnalizowana jest jednak znaczna rozbieżność wyników w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych oraz rodzajów wad wziętych do obliczeń. Jeśli włączyć niewielki ubytek międzykomorowy (VSD) i niezamknięty przewód Bottala (PDA), liczba żywo urodzonych dzieci z wadami wrodzonymi serca (wws) sięga nawet 75/1000. Po przeprowadzeniu eliminacji tych stanów klinicznych szacuje się, że liczba noworodków z wws wynosi 6/1000 [3]. W populacji polskiej, według danych z 1998 roku wartości te są bardzo zbliżone do cytowanych i wynoszą 6,2/1000 [4]. Współcześnie, dzięki rozwojowi kardiochirurgii i kardiologii pediatrycznej około 85% tych dzieci osiąga wiek dojrzały [5 8]. Młodzi ludzie pragną posiadać potom-

19 Dziedziczenie wad wrodzonych serca w populacji osób obarczonych tymi wadami 19 stwo. Pojawia się więc ważne pytanie o prawdopodobieństwo przekazywania wws kolejnemu pokoleniu. Cel Celem pracy było określenie częstości dziedziczenia wad wrodzonych serca w populacji dorosłych obarczonych tymi wadami. Materiał i metoda Przeanalizowano dane 1332 dorosłych pacjentów Poradni Wad Wrodzonych Serca u Dorosłych I Kliniki Kardiologii w Poznaniu (722 kobiet, 610 mężczyzn) będących w wieku lat (średnio 31,1 ± 7,4 lata) obserwowanych w latach 1994 do Ich potomstwo stanowiło 586 dzieci, 413 z nich było potomkami matek a 173 ojców obarczonych wadami wrodzonymi serca. Wyniki Analiza potomstwa będących pod opieką poradni pacjentów z wws wykazała, iż kobiety urodziły 413 dzieci, mężczyźni są ojcami 173 dzieci, co łącznie stanowi liczbę 586 dzieci. Spośród nich 27 prezentowało wrodzone wady serca, z tego dwadzieściorgu trojgu wadę przekazała kobieta, co stanowi 5,6% ich potomstwa, a czworgu mężczyzna 2,3% ich potomstwa. W ogólnej populacji potomstwa rodziców z wws wadę serca zdiagnozowano u 4,6% dzieci (Tabela 1.). Najwięcej dzieci z wadami serca urodziło się w populacji pacjentów z VSD bo aż siedmioro oraz ubytkiem miedzyprzedsionkowym (ASD) sześcioro. Po troje dzieci stanowiło potomstwo osób z PDA, po dwoje potomstwo pacjentów po korekcji koarktacji aorty (CoAo), tetralogii Fallota (ToF) i wspólnym kanałem przedsionkowo-komorowym (CAVC). Pojedyncze dzieci z wadami serca urodziły się z rodziców obarczonych dwupłatkową zastawką aortalną, złożoną wadą aortalną (na tle zastawki trójpłatkowej), anomalią Ebsteina, anomalią Marfana, zastawkowym zwężeniem płucnym. Liczby te stanowiły jednocześnie różne wartości procentowe dzieci z wws urodzonych z rodziców prezentujących poszczególne anomalie budowy serca. Jedno dziecko kobiety z anomalią Marfana stanowi 100% urodzonych w tej wadzie dzieci i 20% urodzonych w populacji obarczonych zastawkową stenozą płucną. Jednocześnie w liczniej reprezentowanych wws procenty te wahały się od 1,8% do 6,9%. Jak to wynika z Tabeli 2. kobiety obarczone VSD przekazały wws sześciorgu dzieciom, pacjentki z ASD urodziły pięcioro dzieci z wws, po dwoje dzieci z wws urodziło się z matek, u których Tab. 1. Dziedziczenie wad wrodzonych serca u dzieci, których rodzice obarczeni są wadą wrodzona serca Table 1. Inheritance of congenital heart defects in children from parents with CHD Rodzaj wady wrodzonej serca Liczba dzieci urodzonych z rodziców obarczonych wws (procent liczby dzieci w poszczególnych wws) Ubytek międzyprzedsionkowy (ASD) 6 (2,8%) Dwupłatkowa zastawka aortalna (BAV) 1 (2,6%) Koarktacja aorty (CoAo) 2 (3,1%) Anomalia Ebsteina 1 (4,0%) Tetralogia Fallota (ToF) 2 (6,9%) Ubytek międzykomorowy (VSD) 7 (6,3%) Przetrwały przewód Bottala (PDA) 3 (6,2%) Złożona wada aortalna (VAC) 1 (4,0%) Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy (CAVC) 2 (1,8%) Zespół Marfana 1 (100%) Zwężenie płucne 1 (20%) Ogółem 27 (4,6%) Tab. 2. Dziedziczenie wad wrodzonych serca u dzieci, których matki obarczone są wadą wrodzona serca Table 2. Inheritance of congenital heart defects in children from mothers with CHD Rodzaj wady wrodzonej serca Liczba dzieci urodzonych z matek obarczonych wws (procent liczby dzieci w poszczególnych wws) Ubytek międzyprzedsionkowy (ASD) 5 (5,4%) Dwupłatkowa zastawka aortalna (BAV) 1 (4,7%) Koarktacja aorty (CoAo) 2 (2,3%) Anomalia Ebsteina 1 (16,0%) Tetralogia Fallota (ToF) 2 (8,7)% Ubytek międzykomorowy (VSD) 6 (7,8%) Przetrwały przewód Bottala (PDA) 2 (4,8%) Złożona wada aortalna (VAC) 0 Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy (CAVC) 2 (28%) Zespół Marfana 1 (100%) Zwężenie płucne 1 (33%) Ogółem 23 (5,6%)

20 20 Olga Trojnarska i inni rozpoznano CoAo, tetralogię Fallota, przetrwały przewód Bottala. Pojedyncze dzieci z wws stanowiły potomstwo pacjentek z dwupłatkową zastawką aortalną, anomalią Ebsteina, zespołem Marfana, zastawkowym zwężeniem płucnym. Podobnie jak w całkowitej populacji dzieci obarczone wws z matek, u których rozpoznano zespół Marfana, zastawkowe zwężenie płucne oraz dodatkowo wspólny kanał przedsionkowo-komorowy i zespół Ebsteina stanowiło znaczny procent ich potomstwa (odpowiednio: 100%, 33%, 28% oraz 16%). W bardziej licznie reprezentowanych grupach procent ten wahał się pomiędzy 2,3% do 7,8%. Tabela 3. prezentuje dane dotyczące dziedziczenia wws od ojców nimi obarczonych. Pojedyncze dzieci z wws stanowiły potomstwo mężczyzn z ASD, VSD, PDA, VAC. Jednocześnie w podgrupach obarczonych poszczególnymi wadami stanowiło to od 2,3% do 16,6% ich potomstwa. 6,5%, ojcowie: 2%). Jak widać przedstawione wartości są bardzo zbliżone do wyników naszej obserwacji. Zaledwie niewiele danych leżących u podłoża powstawania anomalii anatomicznych serca jest współcześnie znanych badaczom. Zazwyczaj nie są to pojedyncze przyczyny. Bierze się pod uwagę czynniki środowiskowe rozwoju płodu, do których należą insulinozależna cukrzyca u matki, rubeolla w czasie ciąży czy wpływ niektórych leków w tym okresie spożywanych. W około jednej czwartej przypadków przyczyną bywają anomalie chromosomalne. Według The Baltimore Washington Study [14] u 13% dzieci z wws stwierdzane są zmiany w kariotypie. 80% z nich stanowi trisomia 21, której towarzyszy zespół Downa. Inne badania, w zależności od doboru grupy, donoszą o 9% do 22% występowaniu anomalii chromosomalnych w tej dziecięcej populacji. Inną udokumentowaną patologią chromosomalną w tej Tab. 3. Dziedziczenie wad wrodzonych serca u dzieci, których ojcowie obarczeni są wadą wrodzona serca Table 3. Inheritance of congenital heart defects in children from fathers with CHD Rodzaj wady wrodzonej serca Liczba dzieci urodzonych z ojców obarczonych wadą serca (procent liczby dzieci w poszczególnych wws) Ubytek międzyprzedsionkowy (ASD) 1 (2,3%) Dwupłatkowa zastawka aortalna (BAV) 0 Koarktacja aorty (CoAo) 0 Anomalia Ebsteina 0 Tetralogia Fallota (ToF) 0 Ubytek międzykomorowy (VSD) 1 (2,8%) Przetrwały przewód Bottala (PDA) 1 (14,3%) Złożona wada aortalna (VAC) 1 (16,6%) Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy (CAVC) 0 Zespół Marfana 0 Zwężenie płucne 0 Ogółem 4 (2,3%) Dyskusja Jak wynika z analizy przedstawionych danych, 4,2% wszystkich dzieci, których rodzicami są pozostający pod kontrolą poradni dorośli z wws, obarczonych jest również anomaliami budowy serca, co jest wartością około dziesięciokrotnie przewyższającą dziedziczenie wad serca obserwowane w populacji zdrowej (0,4% 0,6%) [9]. Matki przekazują je częściej, bo w 5,6% a ojcowie w 1,7%. Nasze wyniki podobne są więc do obserwacji innych autorów. Badacze z San Paulo [10] donoszą o 5,2% przekazywaniu przez matki wad wrodzonych serca, inni badacze określają tę wartość na 5% 6,7% [1, 11, 12]. Burn i wsp. [9] oceniają ogólną częstość dziedziczenia na 4,5%, z matek 6,7%, z ojców 2,2%. W naszej populacji wady najczęściej przekazywali pacjenci z ASD i VSD. Były to jednak również najliczniej reprezentowane grupy. Według opracowania Nora i Nora [13], osoby, które przekazywały wady serca to chorzy z VSD (matki: 6% 19%, ojcowie: 2%), z ASD (matki: 4% 4,5%, ojcowie: 1,5%) z PDA (matki 3,5% 4,0%, ojcowie 2,5%), CoAo (matki: 4% 6,5%, ojcowie: 2%), z ToF (matki: 2,5%, ojcowie 1,5%), ze stenozą płucną (matki: 4% grupie chorych jest delecja 22q11 obserwowana u 50% dzieci z przerwaniem łuku aorty i u 2% do 5% dzieci z wspólnym pniem tętniczym oraz tetralogia Fallota, jak i z letalnym zespołem DiGeorga. Delecja 11q25 ma być odpowiedzialna za powstawanie zaburzeń budowy lewego serca, przy czym fenotypowa ekspresja wady może być bardzo różnorodna, od hipoplazji lewego serca do zmian w aparacie mitalnym i koarktacji aorty. Pacjenci obarczeni tymi ostatnimi anomaliami dożywają wieku dorosłego, mogą więc przekazywać wspomniane zaburzenia chromosomalne potomstwu. Za pojawianie się pewnych wad wrodzonych serca odpowiedzialne są też pojawiające się mutacje chromosomalne: mutacja TBX5 powoduje ekspresję zespołu Holt-Ormona (ubytku typu wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego i zmian w układzie kostnym kończyn górnych. Mutacja genu 7p11, odpowiedzialnego za produkcję elastyny (ELN), bywa przyczyną podzastawkowego zwężenia aortalnego [15]. Mutacja NKX2 obserwowana jest w rodzinach, w których często obserwowane jest ASD i tetralogia Fallota [16]. Ciągły, dynamiczny rozwój genetyki molekularnej dostarczać nam będzie w niedalekiej przyszłości nowych, dokładnych danych dotyczących przyczyn wro-