WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

Transkrypt

1 (nazwisko i imię wnioskodawcy). (adres zamieszkania). (kod pocztowy) Do Wójta Gminy Łaziska ROS WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... I. INFORMACJE O UCZNIU 1. Nazwisko Imiona Imię ojca... Imię matki PESEL Adres zamieszkania ulica... nr domu/mieszkania... miejscowość... kod pocztowy... województwo... nr telefonu... II. INFORMACJE O SZKOLE 1. Nazwa i numer szkoły W roku szkolnym... jest uczniem Adres szkoły: ulica... kod pocztowy... miejscowość... województwo... telefon

2 III. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY Świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób i w miesiącu poprzedzającym datę złożenia wniosku dochody moje i członków mojej rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, wynosiły: L.p. Imię i nazwisko PESEL NIP Miejsce pracy nauki (gospodarstwo rolne o powierzchni ha przeliczeniowe) Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto w zł. Łączny dochód całego gospodarstwa domowego Łączny dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi:... (podpis wnioskodawcy) 2

3 Instrukcja 1. Jako dochód poszczególnych członków rodziny należy wpisać sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, bez względu na źródło ich uzyskania z wyjątkiem jednorazowego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze oraz już otrzymywanego stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego. 2. W przypadku utraty dochodu przez danego członka rodziny należy podać jego przychody z miesiąca złożenia wniosku. 3. Do uzyskanych przychodów nie wlicza się ( i nie uwzględnia się w tabelce): podatku dochodowego od osób fizycznych ( tylko dochód netto ), płaconych przez członków rodziny składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. W przypadku uzyskania przychodów z gospodarstwa rolnego należy przyjmować, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. ( składek KRUS nie odejmuje się ) w razie wątpliwości wpisać tylko liczbę ha przeliczeniowych. IV. DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE OSIĄGANE DOCHODY 1. Zaświadczenie o wysokości zarobków z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku /netto/; 2. Zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w tym z innej gminy; 3. Zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (jeśli prowadzona jest działalność gospodarcza); 4. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej; 5. Zaświadczenie o pobranych zasiłkach rodzinnych wraz z dodatkami w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku lub decyzja; 6. Dowód wypłaty emerytury, renty lub zasiłku chorobowego; 7. Zaświadczenie o wysokości pobieranego zasiłku dla bezrobotnych; 8. Kopię odpisu wyroku sądowego zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie (przekazy, przelewy pieniężne); 9. Kopia odpisu wyroku sądowego określająca kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób; 10. inne. 3

4 V. WYJAŚNIENIE DOTYCZĄCE TRUDNEJ SYTUACJI MATERIALNEJ W RODZINIE UCZNIA: Opis sytuacji materialnej rodziny ucznia: ( wniosek jest rozpatrywany jeżeli w rodzinie występuje trudna sytuacja materialna, wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, rodzina jest niepełna, wystąpiło zdarzenie losowe ) VI. INFORMACJA O POBIERANIU INNEGO STYPENDIUM O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (należy określić rodzaj stypendium, jego wysokość oraz okres pobierania) 4

5 VII. PROSZĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W FORMIE (należy wskazać pożądaną formę stypendium szkolnego) Lp. Forma stypendium Opis 1. Pokrycie kosztów udziału ucznia w zajęciach edukacyjnych organizowanych w szkole (opisać rodzaj zajęć oraz wskazać szkołę, która je realizuje) Pokrycie kosztów udziału ucznia w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą (opisać rodzaj zajęć oraz wskazać ich organizatora) 2. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (wskazać nazwę rzeczy, będących przedmiotem pomocy) 3. Pokrycie kosztów związanych z pobieraniem, przez ucznia szkoły ponadgimnazjalnej oraz słuchaczy kolegiów, nauki poza miejscem zamieszkania (wskazać rodzaj kosztów oraz miejsce ich ponoszenia) 4. Świadczenie pieniężne (uzasadnić, że udzielenie pomocy w formach wskazanych w pkt 1 3 nie jest celowe) 5

6 VIII. Oświadczenia: 1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku pod rygorem odpowiedzialności karnej. 2. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w zbiorze danych prowadzonych przez Urząd Gminy w Łaziskach, w celu realizacji zadań wynikających z ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. z 2004r. Nr 281, poz. 278) w związku z ubieganiem się o udzielenie stypendium szkolnego. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Łaziska o zwiększeniu dochodu rodziny lub zaprzestaniu uczęszczania ucznia do szkoły oraz o otrzymywaniu innego stypendium o charakterze socjalnym przez ucznia. Czytelny podpis wnioskodawcy... Miejscowość... Data... 6

7 DECYZJA KOMISJI STYPENDIALNEJ Wniosek kwalifikuje się do przyznania stypendium Sprawdzono pod względem formalnym Wniosek nie kwalifikuje się do przyznania stypendium... Podpis przewodniczącego komisji Podpisy pozostałych członków komisji 7