Epidemiologia cukrzycy typu 1 w populacji rozwojowej na świecie i w Polsce

Transkrypt

1 Ewa Otto-Buczkowska 1, Przemysława Jarosz-Chobot 2, Joanna Polańska 3 PRACA POGLĄDOWA 1 Zespół Poradni Specjalistycznych, Poradnia Diabetologiczna Górnośląskiego Centrum Dziecka i Matki w Katowicach, 2 Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach, 3 Instytut Automatyki, Politechnika Śląska w Gliwicach Epidemiologia cukrzycy typu 1 w populacji rozwojowej na świecie i w Polsce Epidemiology of diabetes mellitus type 1 in children and adolescents in the world and Poland Prof. dr hab. med. Ewa Otto-Buczkowska specjalista diabetolog, pediatra. Urodziła się w Dąbrowie Górniczej. W 1959 roku uzyskała dyplom lekarza na Wydziale Lekarskim Śląskiej Akademii Medycznej, w 1967 roku uzyskała II specjalizacji z zakresu pediatrii, a następnie w 1994 roku tytuł specjalisty diabetologa. W 1964 roku obroniła pracę doktorską, w 1975 roku uzyskała stopień doktora habilitowanego nauk medycznych, a w 2002 roku tytuł naukowy profesora nauk medycznych. Była organizatorem opieki diabetologicznej nad dziećmi i młodzieżą na terenie Śląska. W 1974 roku jako ordynator Oddziału Pediatrycznego Szpitala nr 1 w Gliwicach zorganizowała Pododdział Intensywnej Opieki Medycznej dla Dzieci oraz Pododdział Diabetologiczny dla Dzieci i Młodzieży dla Regionu Śląskiego. Obecnie pracuje w Poradni Diabetologicznej Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach. Była kierownikiem specjalizacji 35 pediatrów oraz 4 diabetologów, promotorem 3 doktorantów. W latach 80. pełniła obowiązki konsultanta z zakresu diabetologii dziecięcej na terenie województw Polski południowej. Jest autorką lub współautorką 115 prac naukowych opublikowanych w czasopismach krajowych i zagranicznych oraz 117 doniesień zjazdowych. Napisała również kilka podręczników z zakresu diabetologii i endokrynologii oraz jest redaktorem naukowym programu edukacyjnego Chory na cukrzycę w podstawowej opiece zdrowotnej, wydawanego pod patronatem PTD. Pełni funkcję Przewodniczącej Komisji Rewizyjnej oraz wiceprzewodniczącej Sekcji Pediatrycznej PTD. Dr hab. med. Przemysława Jarosz-Chobot, urodzona roku w Gliwicach, specjalista chorób wewnętrznych, specjalista diabetolog. W 1976 roku ukończyła V LO im. A. Struga w Gliwicach. Dyplom lekarza uzyskała w 1982 roku w Śląskiej Akademii Medycznej, w 1994 roku tytuł naukowy doktora nauk medycznych, natomiast w 2002 roku tytuł doktora habilitowanego nauk medycznych (Śl. AM). W latach pracowała na oddziale pediatrii Szpitala Nr 1 w Gliwicach, następnie w latach w Klinice Pediatrii i Hematologii Szpitala Klinicznego Nr 1 w Zabrzu. W 1997 roku podjęła pracę w Katedrze i Klinice Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach. Od 1999 roku pełni funkcję zastępcy kierownika Katedry i Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej w Katowicach. Jest aktywnym członkiem krajowych i zagranicznych towarzystw naukowych (Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Polskie Towarzystwo Lekarskie, od 1996 r. członek Zarządu Sekcji Pediatrycznej PTD, International Study Group of Diabetes in Children and Adolescents, I ISPAD członek Zarządu). Jest autorką 84 opublikowanych prac, 13 rozdziałów w książkach, 68 prac zjazdowych opublikowanych w czasopismach i 17 wydrukowanych w materiałach zjazdowych. Joanna Polańska urodziła się w 1965 roku w Wodzisławiu. W 1987 roku uzyskała tytuł magistra, a w 1995 roku tytuł doktora na Politechnice Śląskiej w Gliwicach. Obecnie jest adiunktem w Instytucie Automatyki na Politechnice Śląskiej w Gliwicach. W latach przebywała na stypendium naukowym w Keck Center for Computational Biology na Uniwersytecie Rice w Houston w Stanach Zjednoczonych. Od 2001 do 2002 roku była profesorem wizytującym w Zakładzie Statystyki na Uniwersytecie Rice w Houston. Adres do korespondencji: dr hab. med. Przemysława Jarosz-Chobot Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Śl. AM ul. Medyków 16, Katowice tel.: + 48 (0 prefiks 32) Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2002, 2, 6, Copyright 2002 Via Medica, ISSN Abstract During recent years, trials on the epidemiological features of type 1 diabetes (previously named insulin-dependent) are more often performed all over the world and the periods of observations are longer. Also the methods used for building the registers are becoming more and more similar and are based on general accepted criteria (i.e. EURODIAB). Well-documented, long-term, multiparametral based data are gathered, which involve all new diagnosed cases exa

2 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 6 mined, regions and countries. Their aims are to estimate dynamics in changes of incidence of type 1 diabetes mellitus and deriving from that social-economic problems and seeking for an explanation of etiology, possibilities of prevention on its different stages. The paper contains a review of polish and international studies from epidemiology of type 1 diabetes mellitus. key words: diabetes mellitus type 1, epidemiology, EURODIAB, registers of newly diagnosed type 1 diabetes, geographical distribution of type 1 diabetes, incidence ratio of childhood-onset diabetes Termin cukrzyca (diabetes mellitus) obejmuje grupę chorób metabolicznych charakteryzujących się podwyższonym stężeniem glukozy we krwi, będącym wynikiem defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Długotrwała hiperglikemia wiąże się z dysfunkcją, uszkodzeniem i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Według ostatnich ocen Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) na cukrzycę choruje na świecie 135 milionów ludzi, przy czym w Europie i Ameryce Północnej chorzy na cukrzycę typu 1 stanowią ok. 10% ogółu takich osób z cukrzycą. Przewiduje się, że w 2010 roku zapadalność na cukrzycę typu 1 będzie o 40% wyższa niż w 1998 roku [1]. Zgodnie z tymi prognozami nadal będą występować różnice rasowe (między populacją kaukaską, azjatycką czy czarną) we współczynniku zapadalności, najprawdopodobniej związane z układem genetycznym. Częstość występowania cukrzycy typu 1 ocenia się wprawdzie tylko na 10 15% wszystkich zachorowań na cukrzycę, jednak ze względu na fakt, że jej przebieg jest często bardzo burzliwy, a także z uwagi na fakt, że występuje przede wszystkim u dzieci, młodzieży i u młodych dorosłych, wzrost częstości jej występowania jest szczególnie spektakularny. W badaniach nad zachorowalnością za początek cukrzycy typu 1 przyjmuje się datę pierwszego wstrzyknięcia insuliny, ponieważ czas pomiędzy wystąpieniem pierwszych objawów a ustaleniem rozpoznania choroby bywa różny, chociaż istotnie krótszy niż w przypadku cukrzycy typu 2. W populacji dziecięcej rasy białej, zamieszkującej Europę, cukrzyca typu 1 stanowi główną postać schorzenia (ok. 85% wszystkich dzieci chorych na cukrzycę). Zgodnie z obecnie obowiązującym etiologicznym podziałem cukrzycy w populacji osób w wieku rozwojowym najczęściej występuje cukrzyca typu 1 (destrukcja komórek b zwykle prowadząca do bezwzględnego niedoboru insuliny) wywołana procesem immunologicznym. Inaczej kształtują się te proporcje w niektórych grupach etnicznych (np. w Japonii), gdzie obserwuje się wysoki wskaźnik zachorowań na wcześnie ujawniającą się postać cukrzycy typu 2 (NIDDM-Y, non-independent diabetes mellitus). W Europie cukrzyca jest najczęstszą chorobą przewlekłą osób w wieku rozwojowym. Wśród chorób przewlekłych u dzieci i młodzieży jej występowanie jest porównywalne jedynie z astmą oskrzelową. Etiologia cukrzycy typu 1, w której nie występują cechy procesu autoimmunologicznego (tzw. postać idiopatyczna), nie jest znana. Postać ta występuje głównie u osób pochodzenia afrykańskiego lub azjatyckiego, stosunkowo rzadko u osób rasy białej, u których często wiąże się z uszkodzeniem trzustki w okresie płodowym. Większość przypadków cukrzycy typu 1 ma udowodnione podłoże immunologiczne. Ta postać cukrzycy wykazuje niewątpliwy związek z niektórymi haplotypami genów zgrupowanych w obrębie głównego kompleksu zgodności tkankowej (MHC, Major Histocompatibility Complex) określanego u człowieka jako układ HLA (human leukocyte antigens), usytuowanego na ramieniu krótszym chromosomu 6. Ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 1 wiąże się ze sposobem dziedziczenia genów usposabiających do zachorowania [1, 2]. Ryzyko wzrasta wraz z liczbą haplotypów wspólnych z chorym. Układ HLA odgrywa centralną rolę w regulacji odpowiedzi immunologicznej. Cząsteczki kodowane przez geny tego układu tworzą struktury prezentujące antygeny limfocytom T, zapoczątkowując w ten sposób swoistą reakcję immunologiczną. Cukrzyca typu 1 jest schorzeniem wieloczynnikowym. Wiadomo, że w jej występowaniu odgrywają rolę 3 zasadnicze grupy czynników: genetyczne, immunologiczne i środowiskowe [3 7]. Wśród czynników środowiskowych rozpatrywano wiele parametrów, które u osób z predyspozycją genetyczną mogłyby uruchamiać czy przyspieszać procesy chorobowe prowadzące do klinicznego ujawnienia się cukrzycy. Brano pod uwagę między innymi czynniki klimatyczne, w tym średnią temperaturę roczną, żywieniowe, infekcyjne, psychogenne [8 17]. Dotychczas jednak nie wiadomo, które z czynników środowiskowych odgrywają najistotniejszą rolę w uruchamianiu bądź przyspieszaniu procesów prowadzących do rozwoju cukrzycy typu 1, a które ewentualnie mogą te procesy hamować lub spowalniać. Już w latach 70. podejmowano pierwsze próby badań epidemiologicznych, które wskazywały na znaczne różnice geograficzne w występowaniu tego schorzenia [18, 19]. Pierwsze dobrze udokumentowane rejestry, założone w ramach międzynarodowego programu, powstały w połowie lat 80. jako program DERI (Diabetes Epidemiology Research International Group)

3 Ewa Otto-Buczkowska i wsp. Epidemiologia cukrzycy typu 1 na świecie i w Polsce Kolejny międzynarodowy program badań epidemiologicznych cukrzycy powstał z inicjatywy WHO jako program WHO-DIAMOND (World Health Organization, Project-Multinational Project for Childhood Diabetes). Natomiast gromadzenie danych dotyczących Europy od końca lat 80. realizowano w ramach programu naukowego EURODIAB (EUROpe and DIABetes) [4, 20 22]. Obecnie większość informacji o występowaniu cukrzycy typu 1 pochodzi z Europy i Ameryki Północnej, a więc z regionów o wysokim wskaźniku zapadalności. Ostatnio zwiększyła się liczba rejestrów w krajach Europy Centralnej i Południowo-Wschodniej [23 29], co bardzo poszerzyło wiedzę o występowaniu cukrzycy typu 1 w tych częściach Europy. Coraz więcej rejestrów pochodzi z Australii i Oceanii, Ameryki Południowej i Azji [5, 7, 30]. Istnieje bardzo niewiele danych dotyczących krajów Afryki. Na podstawie dostępnych danych dotyczących występowania cukrzycy typu 1 w populacji dziecięcej należy stwierdzić, że istnieją bardzo duże różnice geograficzne [3 7, 12, 17, 20 22, 27, 28, 30 44]. Ostatnie badania wykazują, że różnice wskaźnika (między najwyższym a najniższym) występowania cukrzycy typu 1 w różnych populacjach są 60-krotne, a różnice światowe nawet 350-krotne [34]. Najwyższe wskaźniki stwierdza się w populacjach kaukaskich, zwłaszcza w Europie Północnej, a najniższe w Azji, Ameryce Południowej i Afryce [35]. Wskaźniki wahają się od 0,1 0,7/10 5 /r. w Chinach czy Wenezueli, 0,5 w Limie (Peru) do 37,8 na Sardynii i 43,9 w Finlandii. Należy jednak pamiętać, że w wielu krajach, zwłaszcza o niskim wskaźniku zapadalności, nie zostały spełnione wszystkie kryteria standaryzacji. Najwyższe wskaźniki zapadalności odnotowano w Europie, przy czym obserwowano bardzo duże różnice pomiędzy regionami. Analiza ostatnich danych uzyskanych w programie EURODIAB, obejmujących 36 ośrodków diabetologicznych [21] wykazała ogólnie wysoki wskaźnik zachorowań w populacji dziecięcej, przy czym szczególnie wysokie wskaźniki w regionach Europy Północnej i Północno-Zachodniej, niższe w regionach Europy Środkowej, Południowej i Wschodniej. Znamiennym wyjątkiem jest nadal wysoki wskaźnik utrzymujący się na Sardynii. Natomiast najniższy wskaźnik zapadalności (3,6/10 5 /r.) odnotowano w Macedonii, gdy w sąsiadujących regionach Grecji wskaźnik ten wynosił 6,2, a w sąsiadujących regionach Bułgarii 9,9/ /10 5 /r. [21]. Analiza danych z lat , prowadzonych w ramach programu DIAMOND, dotyczących populacji dziecięcej zamieszkałej na Syberii (Novosybirsk, Rosja), wykazała wzrost wskaźnika zapadalności z 4,44 do 7,18/10 5 /r. [41]. Wcześniejsze wyniki badań sugerowały zmianę wskaźnika zapadalności na linii północ-południe. Najwyższe wskaźniki stwierdzano w krajach skandynawskich, znacznie niższe wartości wykazano w krajach Europy Centralnej, a zwłaszcza Europy Południowej [45]. Przeprowadzenie poszerzonych badań epidemiologicznych wpłynęło na rewizję tego poglądu. Okazało się, że np. na Sardynii wskaźnik zapadalności w populacji dziecięcej jest bardzo wysoki (37,8/10 5 /r.), zbliżony do stwierdzonego w populacji fińskiej: powyżej 40/10 5 /r., a nieporównywalny z sąsiadującymi regionami Włoch [21]. Znaczne różnice występują również pomiędzy innymi sąsiadującymi ze sobą regionami: w Estonii sąsiadującej z Finlandią wskaźnik zapadalności jest znacznie niższy i kształtuje się na poziomie 11,4/10 5 /r., ale znacznie przewyższa wskaźnik sąsiadującej z Estonią Łotwy (7,1/10 5 /r.) [21]. Wyraźne różnice stwierdza się również między innymi sąsiadującymi ze sobą krajami. Nie wyjaśniono przyczyn różnic w zapadalności na cukrzycę typu 1 pomiędzy kontynentami, a zwłaszcza pomiędzy sąsiadującymi ze sobą krajami w Europie. Rozważano czynniki etniczne, na które może wskazywać np. bardzo niski wskaźnik zapadalności w krajach azjatyckich. Jednak wyraźne różnice pomiędzy krajami rejonu Morza Bałtyckiego czy basenu Morza Śródziemnego ograniczają jego znaczenie. Obserwacje migracji grup etnicznych wykazują wyraźny wzrost zapadalności na cukrzycę typu 1 wśród dzieci, których rodzice wyemigrowali do krajów o wysokim statusie ekonomicznym, np. dzieci Azjatów przybyłych do Wielkiej Brytanii [46]. Na znaczenie czynników środowiskowych wskazują wyniki badań dotyczących wskaźnika zapadalności na cukrzycę dzieci pochodzących z różnych grup etnicznych, ale żyjących w tym samym środowisku. Na przykład badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wśród dzieci emigrantów z Azji Południowej, obejmujące lata , nie wykazały istotnych różnic w zestawieniu z innymi grupami etnicznymi [46]. Wyniki te są interesujące, ponieważ we wcześniejszych badaniach przeprowadzonych w podobnej populacji wykazywano znacznie niższy wskaźnik zapadalności na cukrzycę w populacji dzieci pochodzenia azjatyckiego. Autorzy uważają, że wzrost tego wskaźnika wiąże się z okresem życia dzieci w podobnym środowisku. Nie wszyscy autorzy potwierdzają jednak fakt wyrównywania wskaźnika zapadalności w różnych grupach etnicznych żyjących w podobnych warunkach. Autorzy niemieccy badający wskaźnik zapadalności na cukrzycę typu 1 w grupie dzieci pochodzenia niemieckiego oraz innych narodowości [3] stwierdzili utrzymywanie się różnic. Uznali, że nie można wyłączyć wpływów środowiskowych, jednak decydujące są czynniki genetyczne. Sprawa ta wymaga dalszych badań, ponieważ liczebność badanych grup etnicznych była różna, należy także uwzględnić okres, przez jaki dana populacja żyje w zmienionych warunkach środowiskowych

4 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 6 Interesujące są obserwacje dotyczące tempa wzrostu wskaźnika zapadalności w poszczególnych regionach. Z najnowszych badań wynika, że najwyższy, znacznie odbiegający od pozostałych krajów europejskich, wskaźnik zapadalności utrzymuje się w Finlandii, Szwecji, Norwegii i na Sardynii, chociaż jego obecne tempo wzrostu jest znacznie mniejsze (1 3% rocznie np. w Finlandii, Norwegii, Irlandii Północnej) niż w populacjach Europy Środkowo-Wschodniej i pozostałych krajach nadbałtyckich (4 10% rocznie). Analiza statystyczna (regresja Poisson) trendów zapadalności wśród państw biorących udział w programie EURODIAB ( ) uwidoczniła najszybszą dynamikę (RR, risk ratio, wskaźnik ryzyka; RR/r. = 1,053) w krajach centralno-wschodniej Europy w całej populacji dziecięcej do 15 roku życia, w tym także u dzieci najmłodszych (RR = 1,092). W Finlandii najszybciej postępujący trend dotyczy grupy dzieci do 5 roku życia (RR/r. = 1,062), podobne wyniki uzyskano w analizach z większości krajów europejskich [24, 47 49]. Dodatkowo ten dynamiczny wzrost zachorowań wykazano u osób w przedziale wiekowym 5 9 lat. Nie wiadomo, w jakim stopniu na wzrost wskaźnika zapadalności na cukrzycę typu 1 wpływa przesunięcie w czasie występowania cukrzycy u młodszych dzieci z grupy wiekowej powyżej 15 lat do grupy wiekowej 0 14 roku życia. Nadal największą zapadalność obserwuje się u osób w przedziale wiekowym lat, czyli w okresie dojrzewania. Tendencja ta jest wyraźna i podobna u obu płci. Znacząca większość prac epidemiologicznych wykazuje tę zależność. Opisywane zróżnicowanie geograficzne i etniczne zapadalności na cukrzycę ma zapewne złożoną przyczynę, obejmującą zarówno predyspozycję genetyczną, jak i wpływ niezidentyfikowanych czynników środowiskowych. W Polsce pierwsze, prowadzone zgodnie z międzynarodowymi standardami, badania epidemiologiczne rozpoczęto w latach 70. Badania epidemiologiczne nad występowaniem cukrzycy typu 1 w populacji dziecięcej z terenu Wielkopolski przeprowadzili Rewers i wsp. w latach 80. ubiegłego wieku, z oszacowaniem średniego wskaźnika zapadalności na poziomie 4,4 dla osób z grupy wiekowej 0 16 lat za okres [18, 19]. Późniejsze badania epidemiologiczne nad występowaniem cukrzycy w różnych regionach Polski wskazują na wzrost wskaźnika zapadalności na cukrzycę w populacji rozwojowej, przy czym wskaźnik ten wzrasta znacznie szybciej w regionach uprzemysłowionych i miejskich (populacja śląska) niż w słabiej zaludnionych regionach rolniczych [23 26]. W 1989 roku wskaźnik zapadalności w badanych regionach Polski był wyraźnie niższy niż w większości krajów Europy Zachodniej. Populację polską kwalifikowano wtedy ( ) do grupy o bardzo niskiej (< 5/10 5 /r.) zapadalności na cukrzycę typu 1. Obecne obserwacje populacji dzieci i młodzieży wykazują szybkie tempo wzrostu tego wskaźnika, wyraźnie większe niż w innych populacjach europejskich, a porównywalne do krajów byłego bloku wschodniego. Uwzględniając jednak cały okres obserwacji, populacja polska nadal należy do krajów o stosunkowo niskiej zapadalności na cukrzycę typu 1 i na przykład w populacji śląskiej wskaźnik ten za lata wynosi 7,42/10 5 /r., a więc jest około 6 razy mniejszy niż w Finlandii. Niestety, przy obecnej dynamice wzrostu zapadalności w ostatnich latach (wskaźniki zapadalności odpowiednio dla lat: 1998, 1999, 2000 wynosiły: 8,05; 10,54; 14,02) Polska znajduje się już na poziomie średnim. Informacje z innych regionów Polski potwierdzają powyższą analizę. Być może zmiana sposobu żywienia, stanu higieny społeczeństwa lub zwiększenie dochodu narodowego czy innych czynników związanych z transformacją polityczno-gospodarczą są odpowiedzialne za następujący tak szybki wzrost liczby zachorowań. Obecnie w kilku ośrodkach polskich trwają badania epidemiologiczne kontynuujące wcześniej rozpoczęte programy (EURODIAB, DERI lub DIAMOND) [24, 25]. Największy rejestr zachorowań (od 1989 r.) na cukrzycę dotyczy populacji dzieci ze Śląska. Badania te wciąż trwają. Rejestr założono w ramach międzynarodowego programu EURODIAB i pomimo oficjalnego zakończenia tego programu prowadzony jest nadal we współpracy z innymi europejskimi ośrodkami. Wyniki badań będą przedmiotem kolejnej publikacji. Streszczenie Coraz częściej na całym świecie przeprowadza się badania z zakresu epidemiologii cukrzycy typu 1 (dawniej zwanej insulinozależną), a okresy obserwacji są coraz dłuższe. Jednocześnie metodyka prowadzonych rejestrów jest coraz bardziej zbliżona i opiera się na ogólnie przyjętych kryteriach (np. EURODIAB). Powstają dobrze udokumentowane, wieloletnie i wieloparametrowe bazy danych, które obejmują wszystkie nowe zachorowania badanych regionów i krajów. Na podstawie tych danych można oszacować dynamikę zmian zapadalności na cukrzycę i związane z tym problemy socjalno-ekonomiczne w najbliższych latach oraz podjąć próbę wyjaśnienia złożonej etiologii cukrzycy typu 1, a następnie rozważyć możliwość prewencji na różnych etapach jej rozwoju. Praca ta zawiera przegląd doniesień z zakresu epidemiologii cukrzycy typu 1 z piśmiennictwa krajowego i międzynarodowego. słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, epidemiologia, EURODIAB, rejestr dzieci, geograficzny rozkład zachorowań, wskaźnik zapadalności 440

5 Ewa Otto-Buczkowska i wsp. Epidemiologia cukrzycy typu 1 na świecie i w Polsce Piśmiennictwo 1. Green A. The EURODIAB studies on childhood diabetes Diabetologia 2001; supl. l3: B1 B2. 2. Rønningen K.S., Keiding N., Green A. On behalf of Genomic Marker Contributors and the EURODIAB ACE Study Group. Correlations between the incidence of childhood-onset Type 1 diabetes in Europe and HLA genotypes. Diabetologia 2001; supl. 3: B51 B Neu A., Willasch A., Ehehalt S. Diabetes incidence in children of different nationalities: an epidemiological approach to the pathogenesis of diabetes. Diabetologia 2001; supl. 3: B21 B Patterson C.C., Dahlquist G., Soltész G., Green A. On behalf of the EURODIAB ACE Study Group. Is childhood-onset Type 1 diabetes a wealth-related disease? An ecological analysis of European incidence rates. Diabetologia 2001; supl. 3: B9 B Serrano-Rios M., Goday A., Martinez Larrad T. Migrant Populations and the incidence of type 1 diabetes mellitus: an overview of the literature with a focus on the Spanish-heritage countries in Latin America. Diabetes Metab. Res. Rev. 1999; 15: Vandewalle C.H., Coeckelbergh M.I., De Leeuw I.C.H. The Belgian Diabetes Registry. Epidemiology, clinical aspects and biology of IDDM patients under age 40 years. Diabetes Care 1997; 20: Yang Z., Wang K., Li T. Childhood diabetes in China. Enormous variation by place and ethnic group. Diabetes Care 1998; 21: Dahlquist G., Hustonen L. Analysis of a 15 year prospective incidence study of childhood diabetes onset: time trends and climatological factors. Int. J. Epidemiol. 1994; 23: EURODIAB Substudy 2 Study Group. Infections and vaccinations as risk factors for childhood Type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus: a multicentre case-control investigation. Diabetologia 2000; 43: Jones M.E., Swerdlow A.J., Gill L.E., Goldacre M.J. Prenatal and early life risk factors for childhood onset diabetes mellitus: a record linkage study. Int. J. Epidemiol. 1998; 27: Knip M., Åkerblom H.K. Environmental factors in the pathogenesis of type 1 diabetes mellitus. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 1999; supl. 3: S93 S Laron Z., Shamis I., Nitzan-Kaluski D., Ashkenazi I. Month of birth and subsequent development of type 1 diabetes (IDDM). J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 1998; 12: Laron Z. Lessons from recent epidemiological studies in type 1 childhood diabetes. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 1999; supl. 3: McKinney P.A., Okasha M., Parslow R.C. Early social mixing and childhood diabetes: a case-control study in Yorkshire, UK. Diabet. Med. 2000; 17: McKinney P.A. On behalf of the EURODIAB Seasonality of Birth Group. Seasonality of birth in patients with childhood Type 1 diabetes in 19 European regions. Diabetologia 2001; supl. 3: B67 B Rosenbauer J., Herzig P., von Kries R. Temporal, seasonal, and geographical incidence patterns of Type 1 diabetes mellitus in children under 5 years of age in German. Diabetologia 1999; 9: Samuelsson U., Johansson C., Ludvigsson J. Month of birth and risk of developing insulin dependent diabetes in southeast Sweden. Arch. Dis. Child. 1999; 81: Rewers M. Trends in the prevalence and incidence of diabetes: insulin-dependent diabetes mellitus in childhood. World Health Stat. Qu. 1988; 41: Rewers M. Poisson regression modeling of temporal variation in incidence of childhood insulin dependent diabetes mellitus in Allegheny County, Pennsylvania, and Wielkopolska, Poland Am. J. Epidemiol. 1989; 129: Green A. The EURODIAB studies on childhood diabetes Diabetologia 2001; supl. 3: B1 B Green A., Patterson C.C. On behalf of the EURODIAB TIGER Study Group. Trends in the incidence of childhood-onset diabetes in Europe Diabetologia 2001; supl. 3: B3 B Évy-Marchal C., Patterson C.C., Green A. On behalf of the EURODIAB ACE Study Group. Diabetologia 2001; supl. 3: B75 B Battelino T., Kržišnik C. Incidence of type 1 diabetes mellitus in children in Slovenia during the years Acta Diabetol. 1998; 35: Bratina N.U., Tahirović H., Battelino T., Kržišnik C. Incidence of childhood-onset Type 1 diabetes in Slovenia and the Tuzla region (Bosnia and Herzegovina) in the period Diabetologia 2001; supl. 3: B27 B Jarosz-Chobot P., Otto-Buczkowska E., Koehler B., Matlakiewicz E., Green A. Increase trend of Type 1 diabetes mellitus in children, s population (0 to 14 years) in Upper Silesia region (Poland). Med. Sci. Monit. 2000; 6: Karvonen M., Viik-Kajander M., Molchanova E., Libman I., LaPorte R., Tuomilehto J. for the Diabetes Mondiale (Dia- -Mond) Project Group. Incidence of childhood Type 1 diabetes worldwide. Diabetes Care 2000; 23: Krętowski A., Kowalska I., Peczyńska J. The large increase in incidence of Type 1 diabetes mellitus in Poland. Diabetologia 2001; supl. 3: S48 S Poczyńska J., Urban M., Florys B. Epidemiologia cukrzycy typu 1 wśród dzieci i młodzieży w Polsce północno-wschodniej w latach Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego 2001; 1: Tzaneva V., Iotova V., Bruining G.J. Increase in IDDM incidence in Bulgarian children ( ). J. Pediatr. Encocrinol. Metab. 1998; 11: Shaltout A.A., Quabazard M.A., Abdella N.A. High incidence of childhood-onset IDDM in Kuwait. Diabetes Care 1995; 18: Cherubini V., Carle E., Gesuita R. Large incidence variation of Type 1 diabetes in central-southern Italy : lower risk in rural areas. Diabetologia 1999; 42: Dahlquist G., Mustonen L. the Swedish Childhood Diabetes Study Group. Analysis of 20 years of prospective registration of childhood onset diabetes-time trends and birth cohort effects. Acta Paediatr. 2000; 89: Feltbower R.G., McKinney P.A., Bodansky H.J. Rising incidence of childhood diabetes is seen at all ages and in urban and rural settings in Yorkshire, United Kingdom. Diabetologia 2000; 5: Karvonen M., Viik-Kajander M., Molchanova E., Libman I., LaPorte R., Tuomilehto J. for the Diabetes Mondiale (Dia- Mond) Project Group. Incidence of childhood Type 1 diabetes worldwide. Diabetes Care 2000; 23: Laron Z. Childhood diabetes towards the 21 st century. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 1998; 11: Muntoni S.E., Muntoni S.A. New insights into epidemiology of type 1 diabetes in Mediterranean countries. Diabetes Metab. Res. Rev. 1999; 15: Onkamo P., Väänänen S., Karvonen M., Tuomilehto J. Worldwide increase in incidence of Type 1 diabetes the analysis of the data on published incidence trends. Diabetologia 1999; 42: Podar T., Solntsev A., Karvonen M. Increasing incidence of childhood-onset Type 1 diabetes in 3 Baltic countries and Finland Diabetologia 2001; supl. 3: B17 B Rami B., Waldhör T., Schober E. on behalf of the Diabetes Working Group of Upper Austria. Incidence of Type 1 diabetes mellitus in children and young adults in the province Upper Austria, Diabetologia 2001; supl. 3: B45 B Rytkönen M., Ranta J., Tuomilehto J., Karvonen M. for the SPAT Study Group and the Finnish Childhood Diabetes 441

6 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 6 Registry Group. Bayesian analysis of geographical variation in the incidence of Type 1 diabetes in Finland. Diabetologia 2001; 44 (supl. 3): B37 B Shubnikov E., Choubnikova J. The 20 years time trend of insulin-dependent diabetes mellitus incidence among children in Siberia. Diabetologia 2000; supl. 1: A (streszczenie). 42. Songini M. Epidemiology of IDDM: Recent advances. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 1998; supl. 2: Tuomilehto J., Karvonen M., Pitkäniemi J. Record-high incidence of Type 1 (insulin dependent) diabetes mellitus in Finnish children. The Finnish Childhood Type 1 Diabetes Registry Group. Diabetologia 1999; 42: Waldhör T., Schober E., Karimian-Teherani D., Rami B. Regional differences and temporal incidence trend of Type 1 diabetes mellitus in Austria from 1989 to 1999: a nationwide study. Diabetologia 2000; 11: Anon. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. Lancet 2000; 355: Raymond N.T., Jones J.R., Swift P.G.F. Comparative incidence of Type 1 diabetes in children aged under 15 years from South Asian and White or Other ethnic backgrounds in Leicestershire, UK, 1989 to Diabetologia 2001; supl. 3: B32 B Gardner S.G., Bingley P.J., Sawtell P.A., Weeks S., Gale E.A.M., the Bart s-oxford Study Group Rising incidence of insulin dependent diabetes in children aged under 5 years in the Oxford region: time trend analysis. BMJ 1997; 315: Schoenle E.J., Lang-Muritano M., Gschwend S. Epidemiology of Type 1 diabetes mellitus in Switzerland: steep rise in incidence in under 5 year old children in the past decade. Diabetologia 2000; 3: Jarosz-Chobot P., Muchacka-Bianga M., Deja G., Koehler B. Epidemiologia cukrzycy typu 1 dzieci śląskich w wieku od 0 4 roku życia w latach Diabetologia Pol. 2000; 3: