Współczesne wyzwania strukturalne w ochronie zdrowia. Pod redakcją: Romana Lewandowskiego Ryszarda Walkowiaka

Transkrypt

1

2 Współczesne wyzwania strukturalne w ochronie zdrowia Pod redakcją: Romana Lewandowskiego Ryszarda Walkowiaka Olsztyn 2009

3 Olsztyńska Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania im. prof. Tadeusza Kotarbińskiego Prof. Tadeusz Kotarbiński Olsztyn Academy of Computer Science and Management Olsztyn, ul./str. Artyleryjska 3 c tel./phone: + 48 (89) ; fax: +48 (89) owsiiz@owsiiz.edu.pl Recenzent/Reader Prof. dr hab. Eugeniusz Niedzielski, prof. zw. Dr hab. Dariusz Waldziński, prof. nadzw. ISSN Wydawnictwo /Published by: Olsztyńska Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania im. prof. T. Kotarbińskiego Olsztyn 2009 Nakład/Expenditure: 420 egzemplarzy Druk/Printed by: Zakład Poligraficzny Niestępscy s. j Olsztyn, ul./str.: Poprzeczna 13 b tel./phone: +48 (89)

4 Spis treści Przedmowa Finansowanie systemu ochrony zdrowia... 7 Finansowanie systemu ochrony zdrowia w wybranych krajach starej i nowej Unii Europejskiej - Kazimierz Ryć, Zofia Skrzypczak... 9 System finansowania ochrony zdrowia w Polsce - Adam Szczęch Determinanty rozwoju niepublicznego ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce - Jacek Ruszkowski Wydatki bezpośrednie gospodarstw domowych na ochronę zdrowia - Agnieszka Bukowska-Piestrzyńska Partycypacja pacjentów w kosztach leczenia analiza metod badawczych Patient s cost sharing: study of research methods - Katarzyna Krot Narodowe systemy kalkulacji kosztów leczenia pacjentów doświadczenia australijskie - Małgorzata Cygańska Wpływ zmian w systemie podatkowym na rozliczanie się lekarzy - Radosław Witczak, Adam Depta Powiązania kapitałowe i inwestycje w sektorze opieki zdrowotnej Budowanie grup kapitałowych w sektorze ochrony zdrowia - Tadeusz Falencikowski, Bogdan Nogalski Zastosowanie klastrów w usługach medycznych - Konstanty Owczarek Polityka cen transferowych dla celów podatkowych w powiązanych jednostkach opieki zdrowotnej - Radosław Witczak Inwestycje w publicznej i prywatnej ochronie zdrowia w latach Aleksandra Kaczor, Marcin Kautsch Zamówienia publiczne na usługi diagnostyki laboratoryjnej w latach Hanna Lewandowska Przekształcenia prawne i własnościowe zakładów opieki zdrowotnej Rola organu założycielskiego w procesie restrukturyzacji szpitali na przykładzie szpitali uniwersyteckich w Bydgoszczy - Jerzy Boehlke, Jarosław Kozera Przekształcenia własnościowe jednostek ochrony zdrowia w województwie pomorskim - Kamila Stańczak-Strumiłło, Jędrzej Strumiłło Prawne problemy przekształcania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki prawa handlowego - Mariusz Piotrowski Prywatyzacja zarządcza w publicznych zakładach opieki zdrowotnej - Agnieszka Zemke - Górecka Komercjalizacja w służbie zdrowia na przykładzie Szpital Powiatowy Sp. z o. o. w Golubiu-Dobrzyniu - Artur Piotrowicz

5 4. Dostosowanie systemu do potrzeb zdrowotnych społeczeństwa Wybrane trendy demograficzne i zdrowotne społeczeństwa polskiego a kierunki zmian w systemie opieki zdrowotnej - Halina Piecewicz-Szczęsna, Irena Dorota Karwat, Barbara Kołłątaj Regionalna analiza statystyczna dostępności świadczeń ginekologiczno-położniczych - Sylwia Nieszporska Szacowanie kosztów chorób cywilizacyjnych na przykładzie cukrzycy - poszukiwanie wskaźników ekonomicznych. - Edyta Skibińska Prywatna usługa medyczna na przykładzie wad leczenia mowy, jako alternatywa dla medycznej usługi publicznej - Adam Depta Zastosowanie rzeczywistości wirtualnej w medycynie - Lucyna Kwiatkowska, Jerzy Wtorek

6 Przedmowa Ochrona zdrowia jest sektorem, który najtrudniej poddaje się regulacjom rynkowym. Nawet tak wolnorynkowo nastawione społeczeństwo, jak amerykańskie, zwiększa każdego roku publiczne nakłady na zdrowie. W Europie i w Polsce udział środków publicznych w wydatkach na ten sektor jest jeszcze większy. Pomimo wielu głosów liberalnie nastawionych do gospodarki ekonomistów, o konieczności obarczenia w większym stopniu odpowiedzialnością za swoje zdrowie obywateli i zmniejszeniu roli państwa, jest mało prawdopodobne, aby jakiekolwiek rozwinięte społeczeństwo w Europie zrezygnowało z powszechnego i równego dostępu do świadczeń zdrowotnych. Problem indywidualnej odpowiedzialności za zdrowie wiąże się z tym, że człowiek chory nie tylko ponosi koszty opieki zdrowotnej, ale najczęściej traci też możliwości zarobkowania. Zdrowie nieodwracalnie przekształciło się z dobra prywatnego w publiczne, podobnie jak bezpieczeństwo i edukacja. Jednocześnie trend ten należy postrzegać raczej jako osiągnięcie cywilizacyjne i poszukiwać metod oraz mechanizmów ograniczania kosztów, przy jednoczesnym rozwijaniu instytucjonalnych sposobów gwarancji opieki zdrowotnej, niż próbować go odwracać. Poszukiwanie zależności pomiędzy: sposobami organizacji i finansowania, odpowiedzialnością indywidualną i zbiorową oraz znalezienie właściwej proporcji nakładów prywatnych i publicznych w systemie ochrony zdrowia jest zadaniem najwyższej wagi i autorzy mają nadzieję, że ta pozycja będzie istotnym głosem w toczącej się na całym świecie dyskusji na ten temat. Pierwszy rozdział przedstawia rozważania nad optymalnym sposobem finansowania ochrony zdrowia, poczynając od pozyskiwania i redystrybucji funduszy na poziomie krajowym, poprzez sposoby kontraktowania i rozliczania a kończąc na opodatkowaniu pojedynczych świadczeniodawców. W rozdziale drugim autorzy przedstawiają problematykę optymalizacji kosztów opieki zdrowotnej poprzez tworzenie powiązań gospodarczych i mechanizmów wydatkowania funduszy na inwestycje. Dobrym rozwiązaniem może okazać się przenoszenie do systemu ochrony zdrowia rozwiązań sprawdzonych w sektorze prywatnym, takich jak budowa grup kapitałowych, czy klastrów. W Polsce spore nadzieje na stabilizację kosztów ochrony zdrowia wiąże się ze zmianami formy prawnej szpitali. Promowany w ostatnich latach pomysł przekształcenia publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki prawa handlowego ma na celu zwiększenie odpowiedzialności menadżerów ochrony zdrowia za finanse i zahamowanie permanentnego zadłużania się placówek. Treści zawarte w rozdziale trzecim przybliżają powyższe zagadnienia. Rozdział ostatni zajmuje się dostosowaniem podaży usług zdrowotnych do potrzeb społeczeństwa. Finansowanie tego sektora przez tak zwaną trzecią stronę prowadzi do sytuacji, w której pacjenci nie są świadomi wartości i kosztów świadczeń zdrowotnych, a duża dysproporcja wiedzy pomiędzy profesjonalistami medycznymi a pacjentami sprawia, że ci pierwsi mogą bez trudu w sposób nieuzasadniony zwiększać zapotrzebowanie na swoje usługi. Rozdział zamykają rozważania na temat zastosowania rzeczywistości wirtualnej w medycynie i wynikających z tego korzyści. Roman Lewandowski Ryszard Walkowiak 5

7 6

8 1. Finansowanie systemu ochrony zdrowia 7

9 8

10 Kazimierz Ryć Zofia Skrzypczak 1 Finansowanie systemu ochrony zdrowia w wybranych krajach starej i nowej Unii Europejskiej Wprowadzenie W krajach Europy Środkowej i Środkowo-Wschodniej, realizujących w okresie powojennym model gospodarki centralnie planowanej (gospodarki socjalistycznej) występował do końca lat osiemdziesiątych XX wieku jednolity, narodowy system ochrony zdrowia, nazywany modelem Siemaszki 2. Transformacja ustrojowa, która dokonała się w byłych krajach socjalistycznych, doprowadziła również do zmian w sektorze ochrony zdrowia. Po odejściu od modelu Siemaszki kraje postsocjalistyczne podążają różnymi drogami. Autorzy podejmują próbę odpowiedzi na pytanie, który model, charakterystyczny dla krajów gospodarki rynkowej: finansowanie ochrony zdrowia poprzez system obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych (model Bismarcka) czy finansowanie ochrony zdrowia z budżetu państwa (model Beveridg a) realizują kraje postsocjalistyczne. W opracowaniu zaprezentowano kategorie i wskaźniki makroekonomiczne, wykorzystywane w międzynarodowych porównaniach systemów ochrony zdrowia: wydatki na ochronę zdrowia per capita (w USD, wg PPP), relację wydatków na ochronę zdrowia do PKB (%) oraz strukturę finansowania systemu ochrony zdrowia (udział wydatków publicznych w wydatkach na ochronę zdrowia, udział obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych w wydatkach publicznych, udział wydatków gotówkowych gospodarstw domowych i tzw. indywidualnych przedpłat w wydatkach prywatnych). Autorzy do analizy wybrali kilka krajów tzw. starej Unii Europejskiej: Danię, Francję, Hiszpanię, Niemcy, Szwecję, Wielką Brytanię i Włochy oraz kilka krajów postsocjalistycznych, będących od 1 maja 2004 roku nowymi członkami UE: Czechy, Estonię, Litwę, Łotwę, Polskę, Słowację i Węgry. Wskaźniki makroekonomiczne charakteryzujące system ochrony zdrowia Do podstawowych kategorii i wskaźników makroekonomicznych, wykorzystywanych w międzynarodowych porównaniach systemów ochrony zdrowia należą: poziom wydatków na ochronę zdrowia per capita (w USD, wg PPP) oraz relacja wydatków na ochronę zdrowia do produktu krajowego brutto (%). W tabeli 1 zestawiono dla wybranych krajów starej i nowej Unii Europejskiej, informacje o wydatkach na ochronę zdrowia, przypadających na 1 osobę, wyrażonych w USD (wg parytetu siły nabywczej - PPP). Widoczne są wyraźne różnice między poziomem wydatków na ochronę zdrowia oraz tempem ich wzrostu w rozwiniętych krajach Europy Zachodniej i postsocjalistycznych krajach Europy Wschodniej i Środkowo-Wschodniej. 1 Wydział Zarządzania, Uniwersytet Warszawski 2 E. Rogoś, Z. Skrzypczak, Odejście od modelu Siemaszki i co dalej z ochroną zdrowia? Przypadki Rosji, Ukrainy i Łotwy, Problemy Zarządzania, 2/2006 9

11 Tab. 1. Wydatki na ochronę zdrowia per capita w latach (w USD, wg PPP) Lata Kraje stara UE Francja Niemcy Dania Szwecja Wielka Bryt Włochy Hiszpania nowa UE Czechy Węgry Słowacja Litwa Estonia Łotwa Polska Źródło: The World Health Report 2002 (lata ), The World Health Report 2006 (lata ), World Health Statistic 2007 (rok 2004), World Health Statistic 2008 (rok 2005), WHO WHOSIS Detailed database search (rok 2006), W ostatnich latach wydatki na ochronę zdrowia na 1 mieszkańca przekroczyły we Francji, Niemczech, Danii i Szwecji poziom USD, w Wielkiej Brytanii i we Włoszech - przekroczyły USD, a w Hiszpanii osiągnęły poziom prawie USD. W nowych krajach UE objętych analizą wydatki na ochronę zdrowia per capita były znacznie niższe, ale rosły w szybkim i mocniej zróżnicowanym tempie. W 2006 roku wydatki na ochronę zdrowia, przypadające na 1 osobę osiągnęły w Czechach poziom ok USD, na Węgrzech prawie USD, na Słowacji USD i na Litwie ok USD; pozostałe kraje Estonia, Łotwa i Polska - poniosły wydatki bliskie USD. W tabeli 2 przedstawiono (dla lat ) dynamikę zmian wydatków na ochronę zdrowia na 1 mieszkańca. Tab. 2. Dynamika zmian wydatków na ochronę zdrowia per capita (rok 1995 = 100) Lata Kraje stara UE Francja 125,3 132,8 140,2 147,3 154,3 168,2 180,4 Niemcy 118,1 122,4 128,6 132,6 140,1 143,6 147,0 Dania 126,5 135,8 141,0 146,8 147,7 162,8 165,7 Szwecja 136,8 144,6 156,2 162,7 170,2 181,2 187,7 Wielka Brytania 140,0 155,4 169,7 181,7 194,7 197,5 211,7 Włochy 137,6 144,7 152,2 152,5 162,4 166,5 176,5 Hiszpania 130,9 138,5 148,5 158,6 179,7 192,0 204,5 10

12 nowa UE Czechy 106,7 118,1 131,5 144,3 156,5 160,2 165,2 Węgry 126,4 143,8 164,5 187,2 192,9 196,0 203,8 Słowacja 100,2 107,6 120,1 130,4 178,0 189,6 207,2 Litwa 201,1 213,4 238,3 272,2 304,3 311,2 375,8 Estonia 100,0 101,7 110,9 128,4 141,6 159,3 186,3 Łotwa 153,9 177,1 197,1 218,7 274,8 277,4 314,2 Polska 139,8 153,8 174,3 177,4 193,8 200,7 216,7 Źródło: obliczenia własne na podstawie tabeli 1 Tempo wzrostu wydatków na ochronę zdrowia było w latach w krajach starej Unii Europejskiej dosyć zróżnicowane (zamykało się w przedziale: %); najniższy wzrost wydatków odnotowano w Niemczech wzrost o ok. 45%, w Danii wzrost o 65%, we Włoszech o 75%, w Szwecji wydatki na ochronę zdrowia prawie podwoiły się, a w Wielkiej Brytanii i Hiszpanii wzrosły o ponad 100%. W wybranych krajach nowej UE tempo wzrostu wydatków na ochronę zdrowia było w latach znacznie wyższe: na Litwie wydatki wzrosły prawie 4-krotnie (z 277 USD w 1995 roku był to najniższy poziom wydatków wśród analizowanych krajów postsocjalistycznych - do USD), na Łotwie ponad 3-krotnie, na Słowacji, na Węgrzech i w Polsce ponad 2-krotnie, w Estonii o ponad 85%, a w Czechach o ok. 65%. Ponieważ wydatki na ochronę zdrowia są w dużym stopniu zdeterminowane stopniem rozwoju społeczno-gospodarczego kraju, a ten mierzony jest m.in. poziomem PKB na 1 mieszkańca - w tabeli 3 przedstawiono wskaźniki opisujące relację wydatków na ochronę zdrowia do PKB (%) dla analizowanych krajów oraz średnie arytmetyczne tych wskaźników dla starej i nowej UE. Tab. 3. Wydatki na ochronę zdrowia w relacji do PKB (%) Lata Kraje stara UE: Francja 9,6 9,6 9,4 9,3 9,3 9,3 9,4 9,7 10,1 10,5 11,2 11,1 Niemcy 10,6 10,9 10,7 10,6 10,6 10,6 10,8 10,9 11,1 10,6 10,7 10,4 Dania 8,2 8,3 8,2 8,4 8,5 8,4 8,6 8,8 9,0 8,6 9,1 9,5 Włochy 7,4 7,5 7,7 7,7 7,7 8,1 8,2 8,4 8,4 8,7 8,9 9,0 Szwecja 8,1 8,4 8,1 7,9 8,4 8,4 8,8 9,2 9,4 9,1 9,2 8,9 Wielka Bryt. 7,0 7,0 6,8 6,8 7,2 7,3 7,5 7,7 8,0 8,2 8,2 8,4 Hiszpania 7,7 7,7 7,6 7,6 7,5 7,4 7,5 7,6 7,7 8,1 8,2 8,1 średnia 8,4 8,5 8,4 8,3 8,5 8,5 8,7 8,9 9,1 9,1 9,4 9,3 nowa UE: Węgry 7,5 7,2 7,0 6,9 7,4 7,1 7,4 7,8 8,4 7,9 7,8 7,6 Słowacja 7,0 7,5 6,1 5,9 5,8 5,5 5,6 5,7 5,9 7,2 7,0 7,0 Czechy 7,3 7,1 7,1 7,1 6,6 6,6 6,9 7,2 7,5 7,3 7,1 6,8 Łotwa 6,5 6,3 6,2 6,6 6,4 6,0 6,2 6,3 6,4 7,1 6,4 6,0 Polska 6,0 6,4 6,1 6,4 5,9 5,7 6,0 6,6 6,5 6,2 6,2 6,2 Litwa 5,2 5,5 5,9 6,3 6,3 6,5 6,3 6,5 6,6 6,5 5,9 6,2 Estonia 8,6 7,2 6,3 6,0 6,0 5,5 5,1 5,0 5,3 5,3 5,0 5,0 średnia 6,9 6,7 6,4 6,5 6,3 6,1 6,2 6,4 6,7 6,8 6,5 6,4 Źródło: jak w tabeli 1 11

13 Dla wysoko rozwiniętych krajów starej UE relacja wydatków na ochronę zdrowia do PKB zawierała się w ostatnich latach w przedziale 8 11%. Najwyższa relacja wydatków na ochronę zdrowia do PKB charakteryzowała gospodarki Niemiec (powyżej 10% w całym analizowanym okresie) i Francji (wzrost z ponad 9% do ponad 11%). W krajach nowej UE relacja wydatków na ochronę zdrowia do PKB mieściła się w ostatnich latach w przedziale 5 8%. Na szczególną uwagę zasługuje przypadek Estonii - odnotowano tam zdecydowany spadek relacji wydatków na ochronę zdrowia do PKB: z 8,6% w roku 1995 do ok. 6% w okresie , a w następnych latach spadek do poziomu ok. 5%. Oznacza to, iż szybki wzrost poziomu PKB nie przekładał się na równie wysoką dynamikę wzrostu wydatków na ochronę zdrowia. Na wykresie 1 przedstawiono średnią arytmetyczną policzoną dla relacji wydatków na ochronę zdrowia do PKB (%) w krajach starej i nowej Unii Europejskiej. 10 9,5 9 8,5 8 7,5 7 6, "stara" UE "nowa"ue Rys. 1. Średnia arytmetyczna relacji wydatków na ochronę zdrowia do PKB w wybranych krajach starej i nowej Unii Europejskiej (%) Źródło: tabela 3 Średnia dla krajów starej UE wykazała w latach zdecydowaną tendencję wzrostową: z prawie 8,5% do ok. 9,5% - oznacza to, iż tempo wzrostu wydatków na ochronę zdrowia było wyższe od tempa wzrostu PKB. Dla krajów nowej UE charakterystyczną była zmienna tendencja relacji wydatków na ochronę zdrowia do PKB: w latach nastąpił spadek z ok. 7% do ok. 6%, potem wzrost do 6,8% w roku 2004 i ponowny spadek do ok. 6,5% w latach Struktura finansowania wydatków na ochronę zdrowia Niezależnie od poziomu rozwoju społeczno-gospodarczego, wysokości wydatków poniesionych na ochronę zdrowia i niezależnie od realizowanego w danym kraju modelu systemu ochrony zdrowia, wyróżniamy dwa źródła finansowania: publiczne i prywatne. 12

14 Publiczne finansowanie systemu ochrony zdrowia może przybrać formę bezpośrednich wydatków z budżetu państwa (model Beveridg a) lub/i wydatków pochodzących z obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych (model Bismarcka). Finansowanie prywatne ochrony zdrowia obejmuje wydatki bezpośrednie (gotówkowe), ponoszone na zakup produktów i usług medycznych w prywatnym lub publicznym sektorze ochrony zdrowia w momencie zaistnienia potrzeby zdrowotnej lub podjęcia działań profilaktycznych oraz przybiera formę przedpłat, polegających na zakupie przez gospodarstwa domowe i przedsiębiorstwa prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, abonamentów uprawniających do korzystania ze świadczeń w prywatnych placówkach ochrony zdrowia (nie mających bezpośredniego związku z zaistnieniem potrzeby zdrowotnej, będących swoistym zabezpieczeniem na wypadek jej wystąpienia w przyszłości). W tabeli 4 przedstawiono udział wydatków publicznych w wydatkach na ochronę zdrowia analizowanych krajów i średnią arytmetyczną udziału w krajach starej i nowej UE. Tab. 4. Udział wydatków publicznych w wydatkach na ochronę zdrowia (%) Lata Kraje stara UE: Wielka Bryt 83,9 82,9 79,9 79,9 80,6 80,9 83,0 83,4 85,7 86,3 87,1 87,4 Dania 82,5 82,4 82,3 81,9 82,2 82,4 82,6 82,9 83,0 82,3 84,1 84,0 Szwecja 85,2 84,8 84,3 83,8 85,7 84,9 84,9 85,1 85,2 84,9 81,7 81,2 Włochy 72,2 71,8 72,2 72,0 72,0 73,5 75,8 75,4 75,1 75,1 76,6 77,1 Niemcy 76,7 76,8 75,3 74,8 78,5 78,6 78,4 78,6 78,2 76,9 76,9 76,6 Francja 76,9 76,1 76,2 76,0 76,0 75,8 75,9 76,1 76,3 78,4 79,9 75,7 Hiszpania 70,9 71,1 71,1 70,5 72,0 71,6 71,2 71,3 71,3 70,9 71,4 72,5 średnia 78,3 78,0 77,3 77,0 78,1 78,2 78,8 79,0 79,3 79,3 79,7 79,2 nowa UE: Czechy 92,7 92,5 91,7 91,9 91,5 91,4 91,4 91,1 90,0 89,2 88,6 87,9 Estonia 91,4 89,8 88,5 86,3 81,0 77,5 78,6 77,1 77,1 76,0 76,9 74,2 Słowacja 82,1 81,2 91,7 91,6 89,6 89,4 89,3 89,1 88,3 73,8 74,4 73,9 Węgry 84,0 81,6 81,3 79,6 72,4 70,7 69,0 70,2 73,4 71,6 70,8 70,8 Litwa 86,3 76,9 77,7 76,7 74,9 69,7 72,6 74,9 76,0 75,0 67,3 70,0 Polska 72,9 73,4 72,0 65,4 71,1 70,0 71,9 71,2 69,9 68,6 69,3 69,9 Łotwa 65,4 63,1 61,8 61,1 59,0 55,0 51,2 52,1 51,3 56,6 60,5 63,2 średnia 82,1 79,8 80,7 78,9 77,1 74,8 74,9 75,1 75,1 73,0 72,5 72,8 Źródło: jak w tabeli 1 Udział wydatków publicznych w wydatkach na ochronę zdrowia był w analizowanych krajach znacznie zróżnicowany i wahał się w przedziale: 55 92%; w krajach starej Unii Europejskiej rozpiętość była mniejsza (70 87,5%) niż w krajach nowej UE (55 92,5%). W analizowanych krajach starej UE najwyższy, ponad 80% udział finansowania publicznego ochrony zdrowia charakteryzował Wielką Brytanię, Danię i Szwecję; najniższy ok. 70% występował w Hiszpanii. W krajach nowej UE najwyższy wskaźnik charakteryzował Czechy - ok. 90% (z niewielką tendencją spadkową z ok. 93% do 88%), a najniższy - wystąpił na Łotwie (niewielki spadek z 65% do 63%). W Polsce udział wydatków publicznych w wydatkach na ochronę zdrowia stabilizował się w latach na poziomie ok. 70%; tendencja 13

15 spadkowa była stosunkowo niewielka z ok. 73% w latach do ok. 70% w następnym okresie 3. Na wykresie 2 przedstawiono średnią arytmetyczną udziału wydatków publicznych w wydatkach na ochronę zdrowia dla krajów starej i nowej Unii Europejskiej "stara" UE "nowa"ue Rys. 2. Średnia arytmetyczna udziału wydatków publicznych w finansowaniu ochrony zdrowia dla krajów starej i nowej Unii Europejskiej (%) Źródło: tabela 4 W krajach starej Unii Europejskiej średni udział wydatków publicznych w wydatkach na ochronę zdrowia wykazał w analizowanym okresie niewielką tendencję wzrostową; natomiast w krajach nowej UE średnia udział finansowania publicznego zmniejszyła się z 82% do ok. 73%, czyli prawie o 10 punktów procentowych świadczy to o obciążaniu społeczeństw tych krajów coraz większą częścią kosztów opieki zdrowotnej. Chcąc ustalić, który z analizowanych krajów finansuje ochronę zdrowia zgodnie z modelem ubezpieczeniowym (modelem Bismarcka) w tabeli 5 przedstawiono udział - charakterystycznych dla owego modelu - obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych w wydatkach publicznych na ochronę zdrowia. 3 Są to oficjalne dane Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Autorzy niniejszego opracowania w swoich wcześniejszych pracach wykazali, iż w ostatnich latach udział wydatków publicznych w wydatkach na ochronę zdrowia był niższy i kształtował się na poziomie ok.60% - zob.: K. Ryć, Z. Skrzypczak, Publiczne i prywatne wydatki na ochronę zdrowia w Polsce. Ile nas kosztuje ochrona zdrowia?, Problemy Zarządzania 4/

16 Tab. 5. Udział obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych w wydatkach publicznych na ochronę zdrowia w latach (%) Lata Kraje stara UE Francja 96,7 96,6 96,5 96,6 96,7 93,8 93,8 93,6 Niemcy 87,2 87,3 87,1 87,2 87,4 87,1 87,6 87,5 Hiszpania 41,1 41,4 41,7 7,3 7,0 7,2 6,6 6,6 Włochy 0,1 0,1 0,3 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2 Dania Szwecja Wielka Bryt nowa UE Węgry 83,8 83,9 83,3 81,3 83,4 85,0 90,2 90,3 Łotwa 50,1 57,0 52,0 49,6 82,7 78,7 79,6 90,0 Czechy 89,4 89,4 90,4 87,4 85,4 89,2 90,2 89,4 Słowacja 94,2 94,4 95,1 96,4 93,5 86,3 87,7 85,3 Estonia 82,1 86,0 86,1 86,0 84,9 86,5 86,4 84,8 Litwa 89,8 88,3 84,3 76,7 74,6 87,2 86,3 84,5 Polska 83,5 82,6 83,8 86,2 86,0 82,5 83,6 83,9 Źródło: The Word Heath Report 2006 (lata ), annex, tab. 2 WHO WHOSIS Detailed database search, (lata ) Wśród analizowanych krajów starej Unii Europejskiej jedynie Francja i Niemcy realizowały model Bismarcka i finansowały ochronę zdrowia nieomal wyłącznie z obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych. W Hiszpanii do roku 2001 z obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych finansowano ponad 40% wydatków publicznych na ochronę zdrowia, a od 2002 roku w wyniku reformy, to źródło finansowania zmniejszyło się do poziomu ok. 7%; co oznacza praktycznie rezygnację z modelu ubezpieczeniowego na rzecz finansowania budżetowego ochrony zdrowia. Wszystkie analizowane kraje postsocjalistyczne, wchodzące w skład nowej UE, realizowały w finansowaniu swoich systemów ochrony zdrowia model Bismarcka (ponad 80% finansowania publicznego stanowiły w nich obowiązkowe ubezpieczenia zdrowotne). Interesujący jest przypadek Łotwy w latach obowiązkowe ubezpieczenia zdrowotne stanowiły jedynie połowę wydatków publicznych na ochronę zdrowia, w 2003 roku, w wyniku reformy systemowej, nastąpił wzrost udziału finansowania z obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych do poziomu ok. 80%, a w roku do poziomu 90% wydatków publicznych na ochronę zdrowia. W wydatkach prywatnych na ochronę zdrowia wyróżniamy wydatki bezpośrednie, gotówkowe (tzw. z kieszeni) oraz przedpłaty na zakup prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych i abonamentów. W tabeli 6 przedstawiono udział wydatków gotówkowych w prywatnym finansowaniu ochrony zdrowia. 15

17 Tab. 6. Udział wydatków gotówkowych (tzw. wydatków z kieszeni ) w wydatkach prywatnych na ochronę zdrowia (%) Lata Kraje stara UE Wielka 91,8 92,1 92,2 bd 69,5 78,3 80,3 91,0 Bryt. Dania 90,4 91,0 92,0 92,8 92,5 81,3 90,1 90,1 Szwecja 93,8 91,1 87,2 86,3 87,6 87,4 88,5 87,9 Włochy 86,7 86,2 83,9 83,2 83,3 84,4 86,6 86,2 Hiszpania 83,3 83,1 83,1 82,6 73,7 73,1 73,1 76,4 Niemcy 50,8 55,2 55,7 55,1 55,2 57,3 56,8 56,7 Francja 43,0 34,4 34,7 34,2 35,6 34,9 33,2 33,2 nowa UE Litwa 99,6 86, ,2 96,6 98,4 98,6 98,3 Łotwa bd 86,8 95,3 94,4 96,8 98,1 97,7 97,3 Czechy ,7 95,4 95,3 95,5 Estonia 74,4 88,5 88,9 87,6 88,3 88,8 88,7 92,9 Słowacja ,1 88,1 88,2 Węgry 90,0 89,8 89,3 88,2 83,9 81,3 86,8 86,8 Polska ,2 87,8 89,5 85,1 85,0 Źródło: jak w tabeli 5 We wszystkich analizowanych krajach postsocjalistycznych nowej UE oraz w części krajów starej UE wydatki gotówkowe stanowiły ponad 85% wydatków prywatnych na ochronę zdrowia (w większości krajów nowej UE ich udział wykazywał wyraźną tendencję spadkową). Jedynie w Niemczech udział wydatków gotówkowych wzrósł z 50% do 57%, a we Francji zmniejszył się z 43% do 33%. W tabeli 7 przedstawiono udział wydatków na zakup prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych i abonamentów (czyli tzw. przedpłat) w wydatkach prywatnych na ochronę zdrowia. Tab. 7. Udział prywatnych przedpłat (tj. ubezpieczenia zdrowotne, abonamenty) w wydatkach prywatnych na ochronę zdrowia (%) Lata Kraje stara UE Francja 52,6 52,2 52,5 53,2 53,5 61,3 63,0 63,0 Niemcy 38,0 38,7 38,6 39,9 40,2 39,1 39,8 39,9 Hiszpania 13,4 13,7 13,9 14,3 21,8 22,9 22,6 23,6 Dania 9,6 9,0 8,0 7,2 7,5 9,2 9,5 9,5 Wielka Bryt. 16,8 16,8 8,0 8,0 9,0 8,2 7,9 7,8 Włochy 3,4 3,4 3,7 3,7 3,8 3,6 3,9 4,0 Szwecja 1,0 1,2 1,5 1,4 1,7 1,5 1,6 1,6 16

18 nowa UE Węgry 0,3 0,6 1,0 1,3 2,1 3,8 4,1 4,1 Estonia bd bd bd bd bd 0,3 1,2 4,1 Łotwa 0 0 0,6 0,6 5,7 1,9 2,3 2,7 Polska bd bd bd 1,8 1,9 1,9 1,8 1,9 Czechy ,5 2,3 2,1 2,2 1,8 Litwa 0,1 0,3 0,2 0,5 0,5 1,2 1,1 1,3 Słowacja Źródło: jak w tabeli 5 We Francji prywatne przedpłaty na ubezpieczenia zdrowotne i abonamenty stanowiły ponad połowę wydatków prywatnych na ochronę zdrowia, wykazując w analizowanym okresie zdecydowaną tendencję wzrostową (wzrost z 53% do 63%), w Niemczech ustabilizowały się na poziomie poniżej 40%, a w Hiszpanii wzrosły z ponad 13% do prawie 24%. Jedynie w Wielkiej Brytanii udział prywatnych przedpłat na ochronę zdrowia zmniejszył się z ok. 17% do 8%. We Włoszech i Szwecji oraz analizowanych krajach postsocjalistycznych udział zakupu prywatnych ubezpieczeń i abonamentów w finansowaniu prywatnym ochrony zdrowia jest niewielki nie osiągnął nawet poziomu 5%. W krajach nowej UE (poza Słowacją) udział prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych i abonamentów w finansowaniu ochrony zdrowia wykazuje w ciągu ostatnich lat tendencję wzrostową, aczkolwiek nadal są to wskaźniki na poziomie 1 4%. Podsumowanie Analiza poziomu i struktury finansowania ochrony zdrowia w analizowanych krajach starej i nowej Unii Europejskiej (wybranych krajach Europy Zachodniej oraz Europy Środkowej i Środkowo-Wschodniej) pozwala na sformułowanie następujących wniosków: systematycznie (aczkolwiek w zróżnicowanym tempie) rosły we wszystkich krajach wydatki na ochronę zdrowia, relacja wydatków na ochronę zdrowia do PKB wahała się w ostatnich latach w przedziałach: 8 11% w krajach starej UE oraz 5 8% w krajach nowej UE; średnia arytmetyczna relacji wydatków na zdrowie do PKB w krajach starej UE wzrosła w latach z poziomu ok. 8,5% do 9,5%, a w krajach nowej UE zmniejszyła się z ok. 7% do 6,5% (wykazując w analizowanym okresie spore wahania), we wszystkich analizowanych krajach dominowało finansowanie publiczne systemu ochrony zdrowia, aczkolwiek jako zjawisko powszechne wystąpiło zmniejszanie się udziału wydatków publicznych w wydatkach na ochronę zdrowia w krajach postsocjalistycznych oznacza to z jednej strony wzrost zamożności społeczeństw i większą ich troskę o własne zdrowie, ale także przerzucanie na społeczeństwo coraz większej części kosztów opieki zdrowotnej, podobnie jak we Francji i Niemczech, tak i we wszystkich analizowanych krajach postsocjalistycznych w wydatkach publicznych zdecydowanie dominowały obowiązkowe ubezpieczenia zdrowotne, co świadczy o realizacji w tych krajach modelu Bismarcka, w strukturze wydatków prywatnych na ochronę zdrowia zdecydowanie dominowały w analizowanych krajach (poza Francją) wydatki bezpośrednie (tzw. z kieszeni ), ponoszone w momencie zaistnienia potrzeby zdrowotnej, w wydatkach prywatnych systematycznie rosły udziały tzw. przedpłat, obejmujących zakup prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych przez gospodarstwa domowe i abona- 17

19 mentów dla pracowników przez przedsiębiorstwa; można domniemywać, iż ta forma finansowania ochrony zdrowia będzie odgrywała w krajach postsocjalistycznych coraz większą rolę (tak, jak w wielu tradycyjnych gospodarkach rynkowych krajów Europy Zachodniej, np. Francji przedpłaty stanowią w ostatnich latach ponad 60% wydatków prywatnych, a w Niemczech około 40%). Bibliografia 1. Rogoś E., Skrzypczak Z., Odejście od modelu Siemaszki i co dalej z ochroną zdrowia? Przypadki Rosji, Ukrainy i Łotwy, Problemy Zarządzania 2/ Ryć K., Skrzypczak Z., Finansowanie publiczne i prywatne w ochronie zdrowia analiza porównawcza krajów europejskich, w: Technologie wiedzy w zarządzaniu publicznym 08. Konwersja wiedzy, pod red. J. Gołuchowskiego i A. Frączkiewicz- Wronki, Wydawnictwo AE, Katowice Ryć K., Skrzypczak Z., Publiczne i prywatne wydatki na ochronę zdrowia w Polsce. Ile nas kosztuje ochrona zdrowia?, Problemy Zarządzania 4/ The World Health Report 2002 (lata ), 5. The World Health Report 2006 (lata ), 6. WHO WHOSIS Detailed database search, 7. World Health Statistic 2007 (rok 2004), 8. World Health Statistic 2008 (rok 2005), Streszczenie W pracy podjęto próbę odpowiedzi na pytanie, który model, charakterystyczny dla krajów gospodarki rynkowej: finansowanie ochrony zdrowia poprzez system obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych (model Bismarcka) czy finansowanie z budżetu państwa (model Beveridg a) realizują kraje postsocjalistyczne. W opracowaniu zaprezentowano kategorie i wskaźniki makroekonomiczne, wykorzystywane w międzynarodowych porównaniach systemów ochrony zdrowia: wydatki na ochronę zdrowia per capita (w USD, wg PPP), relację wydatków na ochronę zdrowia do PKB (%) oraz strukturę finansowania systemu ochrony zdrowia (udział wydatków publicznych w wydatkach na ochronę zdrowia, udział obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych w wydatkach publicznych, udział wydatków gotówkowych gospodarstw domowych i tzw. indywidualnych przedpłat w wydatkach prywatnych). Autorzy do analizy wybrali kilka krajów tzw. starej Unii Europejskiej: Danię, Francję, Hiszpanię, Niemcy, Szwecję, Wielką Brytanię i Włochy oraz kilka krajów postsocjalistycznych, będących od 1 maja 2004 roku nowymi członkami UE: Czechy, Estonię, Litwę, Łotwę, Polskę, Słowację i Węgry. 18

20 Adam Szczęch 4 System finansowania ochrony zdrowia w Polsce Wstęp Celem artykułu jest prześledzenie dotychczasowego sposobu finansowania sektora ochrony zdrowia w Polsce po wdrożeniu reformy w 1999 roku. W ramach analizy porównawczej zaprezentowana zostanie także wielkość nakładów przeznaczanych na ochronę zdrowia w innych krajach, przede wszystkim krajach członkowskich Unii Europejskiej. Wskazany zostanie sposób uproszczenia dokonywanych wpłat do Narodowego Funduszu Zdrowia z tytułu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Z uwagi na ograniczenia objętościowe niniejszy tekst nie stanowi dogłębnej analizy zagadnienia. Dla współczesnych systemów gospodarczych charakterystyczne jest to, że mają tzw. mieszany charakter. Część przedsięwzięć jest realizowana przez sektor prywatny, część przez sektor publiczny 5. Ochrona zdrowia jest dobrem, które może dostarczać nie tylko sektor publiczny, ale też sektor prywatny. W przypadku typowych dóbr publicznych występuje zasada niewyłączności niemożności pozbawienia nikogo szansy na korzystanie z tego dobra 6. Ochrona zdrowia bywa nazywana dobrem społecznym. Jego istotną cechą jest to, że można wykluczyć jednostki z możliwości korzystania z niego, wprowadzając częściową odpłatność z tytułu korzystania z dobra. Ważne jest także to, że udostępnianie dobra społecznego dodatkowym jednostkom, gdy inni już z niego korzystają, wymaga poniesienia dodatkowych wydatków finansowanych ze środków publicznych 7. W 1989 roku, po upadku systemu komunistycznego, rozpoczęła się w Polsce transformacja ustrojowa. Jednak nie wszystkie dziedziny życia społecznego zreformowano w czasie pierwszej dekady. Część z nich funkcjonowała na zasadach stosowanych w gospodarce centralnie planowanej. Wdrożenie reform samorządowej i ochrony zdrowia w 1999 r. skutkowało zmianami w finansach publicznych. Zmalał udział budżetu państwa w strukturze wydatków sektora finansów publicznych 8 z 39,1% w roku 1998 do 26,4% w roku Do końca 1998 r. świadczenia medyczne w Polsce były wykonywane przede wszystkim przez państwowe zakłady opieki zdrowotnej, które środki finansowe czerpały z budżetu państwa. Był to typowy system zaopatrzeniowy, w którym władze brały organizacyjną i finansową odpowiedzialność za funkcjonowanie służby zdrowia. Źródłem finansowania usług medycznych były podatki o charakterze ogólnym, a nie celowym 10. Cechą tego modelu było to, że wydatki na ochronę zdrowia ustalano podobnie jak wydatki na obronę narodową, wymiar sprawiedliwości czy bezpieczeństwo publiczne, czyli w ramach normalnej procedury budżetowej, której towarzyszą spory natury politycznej, walka o zwiększenie środków dla jednostek położonych w okręgu wyborczym parlamentarzystów. Art. 68. Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. stanowi, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej 4 Zakład Ekonomiki i Zarządzania w Ochronie Zdrowia, Akademia Medyczna w Gdańsku 5 14, s , s , s Wydatki sektora finansów publicznych składały się z wydatków: budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego, funduszy celowych, kas chorych, państwowej gospodarki pozabudżetowej, samorządowej gospodarki pozabudżetowej , s