Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych"

Angelika Sikora
5 lat temu
Przeglądów:

1 P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o A, W e j h e r o w o Z e s p ó ł P o m o c y O s o b o m N i e p e ł n o s p r a w n y m i S t a r s z y m pon@pcprwejherowo.pl tel wew.15 fax Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych wpływu: Nr sprawy: I. Dane Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) Nazwisko i imię:... PESEL.... Adres zamieszkania: kod miejscowość... ulica... nr domu..., nr lokalu... nr telefonu*. II. Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej (wypełnić jeśli wniosek dotyczy osoby niepełnoletniej, ubezwłasnowolnionej lub reprezentowanej przez pełnomocnika): przedstawiciel ustawowy opiekun prawny pełnomocnik Nazwisko i imię:... PESEL... Adres zamieszkania: kod miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... III. Informacje dotyczące przedmiotu dofinansowania: 1. Przedmiot dofinansowania (opis istniejącej bariery architektonicznej):

2 2. Miejsce realizacji zadania:.. Sytuacja mieszkaniowa : a) mieszkanie w bloku / kamienicy /dom jednorodzinny/dom wielorodzinny** b) lokal na parterze / piętrze (jakim).. c) przybliżony wiek budynku lub rok budowy 3. Cel dofinansowania (wskazać planowane przedsięwzięcia do wykonania w celu likwidacji istniejących barier): 4. Termin rozpoczęcia realizacji zadania i przewidywany czas realizacji zadania Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania:... Słownie:... 6.Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON ( wnioskodawca może ubiegać się maksymalnie o kwotę do 95% całkowitego kosztu realizacji przedsięwzięcia uwzględniającego wyłącznie zadania dotyczące likwidacji bariery architektonicznej) )... Słownie:... Wysokość kwoty pozyskanej z innego źródła finansowania na realizację zadania: źródło finansowania... Słownie:... Nakłady finansowe dotychczas poniesione przez Wnioskodawcę:... Słownie:...

3 VI. Informacja o posiadanym rachunku bankowym: - nie posiadam konta nazwa banku Nr konta: VII. Informacje o kwotach przyznanych wcześniej ze środków PFRON: Wnioskodawca KORZYSTAŁ / NIE KORZYSTAŁ** ze środków PFRON Numer zawartej umowy Cel dofinansowania przyznania Stan rozliczenia rozliczenia VIII. Oświadczenia: Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód*, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł. Oświadczam, że nie posiadam zaległości w terminowym regulowaniu zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie była(e)m stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie.... (podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika)** * tylko za zgodą Wnioskodawcy, celem kontaktu do uzyskania ewentualnych wyjaśnień do wniosku, ** niepotrzebne skreślić *** DOCHÓD NETTO, to dochód pomniejszony o dodatek bądź zasiłek pielęgnacyjny, obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę świadczeń alimentacyjnych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób.

4 Informacja odnośnie przetwarzania danych osobowych wnioskodawcy: Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE przyjmuję do wiadomości że: 1. Administratorem danych osobowych jest POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w Wejherowie, z którym można się skontaktować: telefonując na numer telefonu (58) faksując na numer fax (58) pisząc na adres Wejherowo, ul. Sobieskiego 279A mailując na adres pcpr_wejherowo@wp.pl 2. Kontakt do Inspektora ochrony danych: rodo@pcprwejherowo.pl 3. Celem przetwarzania jest rozpatrzenie wniosku w sprawie dofinansowania do likwidacji bariery architektonicznej dla osoby niepełnosprawnej. 4. Podstawą przetwarzania są: Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych, Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 926) 5. Dane osobowe osoby składającej wniosek nie są przekazywane do państw trzecich ani do organizacji międzynarodowych. 6. Dane osobowe będą przechowywane przez okres przewidziany w przepisach dotyczących przechowywania i archiwizacji dokumentacji lub do dnia wycofania się ze zgody. 7. W odniesieniu do danych przetwarzanych na podstawie przepisu prawa osoba ma prawo do: żądania dostępu do swoich danych osobowych, uzyskania ich kopii, sprostowania oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego. 8.W odniesieniu do danych przetwarzanych na podstawie zgody, osoba ma prawo do: usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, przenoszenia danych, a także do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wycofanie się ze zgody należy złożyć w formie pisemnej wniosku. Konsekwencją wycofania się ze zgody będzie brak możliwości przetwarzania danych innych niż wynikające z przepisów prawa. 9. Administrator nie przewiduje przetwarzania danych osobowych w celu innym niż cel, w którym dane osobowe zostały zebrane... czytelny podpis wnioskodawcy

5 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) lub o niepełnosprawności dziecka; 2. Udokumentowany tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych, np. akt notarialny, umowa najmu, przydział lokalu; 3. Pisemna zgoda właściciela lokalu na wykonanie robót, jeśli lokal nie stanowi własności wnioskodawcy; 4. Oświadczenie o wysokości osiąganych dochodów wnioskodawcy oraz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, za okres trzech miesięcy poprzedzających złożenie wniosku; 5. W przypadku osób, których orzeczenie nie zawiera symbolu wskazującego o niepełnosprawności z tytułu ruchu (05-R) aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione czytelnie i w języku polskim, zawierające wyraźne informacje o rodzaju posiadanych schorzeń utrudniających poruszanie się; 6. W przypadku, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego, odpowiednio uwierzytelnione pełnomocnictwo lub postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (kopię za zgodność z oryginałem); 7. Szczegółowy kosztorys planowanych robót z uwzględnieniem kosztów materiałów i robocizny, których dotyczy likwidacja barier architektonicznych; 8. W koniecznych przypadkach: projekt, pozwolenie na budowę lub decyzja właściwego organu budowlanego o nie wniesieniu sprzeciwu wobec zamiaru wykonania robót; 9. Inne dokumenty niezbędne do rozstrzygnięcia sprawy. PODSTAWA PRAWNA USTAWA z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016r., poz ze zm.) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 926.). SPOSÓB ZAŁATWIENIA: Właściwa komórka sprawdza wniosek wraz z załącznikami pod względem formalnym i informuje Wnioskodawcę o uchybieniach, które powinny być usunięte. Nieuzupełnienie wniosku w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie go bez rozpatrzenia. Prawidłowo złożony wniosek podlega zaopiniowaniu i rozpatrzeniu merytorycznemu, złożenie wniosku nie jest równoznaczne z otrzymaniem dofinansowania UWAGA: Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadań poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych ma służyć pomocy w likwidowaniu istniejących barier w najbliższym otoczeniu wnioskodawcy, nie zaś wyposażeniu nowych lub będących w trakcie budowy mieszkań oraz domów. Samo pozwolenie na budowę nie może być podstawą do otrzymania dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych. Dofinansowaniu nie podlegają prace o charakterze remontowo-wykończeniowym, które nie wpływają na poprawę funkcjonowania osoby niepełnosprawnej lecz stanowią o podniesieniu estetyki pomieszczeń, takie jak np. malowanie i wykańczanie glazurą pomieszczeń (z wyłączeniem podłogi, jeśli tego wymaga bezpieczeństwo osoby niepełnosprawnej), elektryka, ocieplenie, obudowa pionów kanalizacyjnych i urządzeń sanitarnych i itp.

Podobne dokumenty

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł P o m o c y O s o b o m N i e p e ł n o s p r a w n y m www.pcprwejherowo.pl