Rola pozytonowej tomografii emisyjnej z fluorodeoksyglukozą (FDG-PET) w ocenie odpowiedzi na leczenie u pacjentów z chłoniakami doświadczenia własne

Transkrypt

1 PRACA ORYGINALNA Original Article Acta Haematologica Polonica 2009, 40, Nr 3, str TOMASZ WRÓBEL 1, JUSTYNA DZIETCZENIA 1, MAŁGORZATA KULISZKIE- WICZ-JANUS 1, P. PIWKOWSKI 2, A. KOŁODZIEJCZYK 2, GRZEGORZ MAZUR 1, M. BIEDROŃ 1, JAROSŁAW DYBKO 1, M. STĘPNIEWSKI 1, EWA MĘDRAŚ 1, STA- NISŁAW POTOCZEK 1, A. BUTRYM 1, E. STEFANKO 1, KAZIMIERZ KULICZ- KOWSKI 1 Rola pozytonowej tomografii emisyjnej z fluorodeoksyglukozą (FDG-PET) w ocenie odpowiedzi na leczenie u pacjentów z chłoniakami doświadczenia własne The role of positron tomography with 2-[18F] fluoro-2-deoxy-d- Glucose (FDG-PET) and response to treatment in patients with lymphomas single center experience 1 Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku AM we Wrocławiu Kierownik: Prof. dr hab. K. Kuliczkowski 2 Dolnośląskie Centrum Medycyny Nuklearnej Kierownik: Dr n. med. A. Kołodziejczyk STRESZCZENIE Pozytonowa tomografia emisyjna (PET positron emission tomography) jest nieinwazyjną metodą obrazową wykorzystującą radioznacznik 2-[18F]fluoro-2-deoksy-D-glukozę [FDG] w celu wykrycia wzmoŝonego metabolizmu glukozy, który jest charakterystyczny dla procesów nowotworowych w tym równieŝ dla chłoniaków. Wiele badań wskazuje na rolę PET w ocenie odpowiedzi na leczenie u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina (HL-Hodgkin Lymphoma) i niektórymi chłoniakami nieziarniczymi (nhls-non Hodgkin Lymphomas). Celem pracy była analiza roli PET w ocenie odpowiedzi na leczenie u pacjentów z HL i nhls. Badaniem objęto 28 chorych z HL oraz 37 chorych z nhls. PET wykonywany był po sześciu cyklach chemioterapii. Odpowiedź na zastosowaną terapię porównywano z parametrami klinicznymi i laboratoryjnymi przy uŝyciu testu nieparametrycznego U-Manna-Whitneya oraz z całkowitym czasem przeŝycia za pomocą analizy przeŝycia Kaplana-Meiera. U 43 pacjentów stwierdzono ujemny wynik PET, u 22 chorych PET był pozytywny. Na podstawie przeprowadzonej analizy zaobserwowaliśmy, Ŝe pozytywny wynik PET u pacjentów z HL koreluje z zaawansowanym stadium klinicznym choroby oraz ze wzmoŝoną aktywnością LDH (lactate dehydrogenase) (p<0,05). W grupie chorych z nhls pacjenci PET(+) charakteryzowali się bardziej zaawansowanym stadium klinicznym i większym ryzykiem według Międzynarodowego Wskaźnika Prognostycznego (IPI-The International Prognostic Index) aniŝeli chorzy PET( ) (p<0,05). Analiza przeŝycia Kaplana-Meiera wykazała związek pomiędzy wynikiem badania PET a czasem całkowitego przeŝycia zarówno u chorych z HL jak i nhls. SŁOWA KLUCZOWE: Chłoniak Hodgkina Chłoniaki Nieziarnicze Pozytonowa tomografia emisyjna

2 674 T. WRÓBEL i wsp. SUMMARY Positron emission tomography (PET) is a non-invasive imaging technique that can use a glucose analog 2-[18F] fluoro-2-deoxy-d-glucose [FDG] radiolabeled with positron emitter fluorine-18. PET evaluate glycolytic activity, which is higher in malignancies, including lymphomas. Several studies have suggested a role of PET in the assessment of treatment response in Hodgkin Lymphoma (HL) and non Hodgkin s Lymphomas (nhls). The aim of this study was to analyze a role of PET in response to treatment in HL and nhls patients. 28 patients with HL and 37 patients with nhls were evaluated. We analysed the value of FDG- PET after six cycles of chemotherapy. The therapy response was correlated to some clinical and laboratory parameters using U-Mann-Whitney Test and to overall survival (OS) using Kaplan- Meier survival analysis. FDG-PET scans were negative in 43 patients, 22 patients had positive PET scans. We observed that positive PET scans in HL patients correlated with advanced stage of disease and higher level of activity of LDH (lactate dehydrogenase) in comparison with patients PET( ) (p<0,05). Patients with nhls and positive results of PET had more advanced stage of disease and higher International Prognostic Index (IPI) than patients PET( ) (p<0,05). Kaplan- Meier analyses showed association between FDG-PET results and overall survival (OS) in patients with HL and nhls. KEY WORDS: Hodgkin Lymphoma Non Hodgkin s Lymphomas Positron emission tomography WSTĘP Chłoniak Hodgkina (HL-Hodgkin Lymphoma) oraz chłoniaki nieziarnicze (nhlsnon Hodgkin Lymphomas) naleŝą do złośliwych rozrostów układu chłonnego. Charakteryzują się znaczną heterogennością dotyczącą zarówno przebiegu klinicznego jak i odpowiedzi na zastosowane leczenie. Dokładna i właściwa ocena skuteczności terapii u pacjentów z HL oraz nhls ma zasadnicze znaczenie w określeniu dalszego postępowania u chorych. FDG-PET (fluorodeoksyglukozo-pozytonowa tomografia emisyjna) jest metodą obrazowania z wykorzystaniem pierwiastków promieniotwórczych emitujących pozytony. Źródło pozytonów stanowi substancja promieniotwórcza 18F-FDG (18F-2- deoksy-2-fluoroglukoza). Połączenie skanera PET z nowoczesnym tomografem komputerowym (PET/CT) umoŝliwia uzyskanie obrazu funkcjonalnego z moŝliwością dokładnej lokalizacji anatomicznej badanych narządów (Ryc. 1 i Ryc. 2). Czułość i swoistość tomografii pozytonowej w określaniu stopnia zaawansowania chłoniaków wynoszą odpowiednio 90% i 93% [1]. Zarówno HL jaki i NHLs charakteryzują się wzmoŝonym metabolizmem glukozy. Intensywność utylizacji FDG u pacjentów z HL i nhls przed rozpoczęciem leczenia okazała się być dobrym czynnikiem prognostycznym [2, 3]. Potwierdzono takŝe rokownicze znaczenie FDG-PET/CT wykonanego po 2 4 cyklach chemioterapii u pacjentów z agresywnymi nhls oraz HL [4, 5, 6]. RównieŜ ocena terapii po jej zakończeniu za pomocą FDG-PET/CT w znaczący sposób koreluje z czasem przeŝycia wolnym od choroby i wznową u chorych z nhls i HL [7, 8]. FDG-PET/CT pozwala na ocenę aktywności procesu nowotworowego i w odróŝnieniu od konwencjonalnych metod obrazowania pozwala na zróŝnicowanie resztkowych zmian włóknisto-martwiczych i obecnych zmian rozrostowych. Pomimo rozpowszechnionego zastosowania PET/CT w ocenie odpowiedzi na leczenie pacjentów

3 Rola pozytonowej tomografii emisyjnej 675 Ryc. 1. Obraz tomografii komputerowej, pozytonowej tomografii emisyjnej oraz efekt nałoŝenia obrazów Fig. 1. The scan of CT, PET and PET/CT Ryc. 2. NałoŜone obrazy PET/CT Fig. 2. The scan of PET/CT

4 676 T. WRÓBEL i wsp. z nhls oraz HL nadal brak jest ściśle określonych kryteriów dotyczących wykonania PET/CT. Prawidłowa interpretacja skanów PET/CT wymaga duŝego doświadczenia, a takŝe odniesienia uzyskanych wyników do obrazu klinicznego choroby. FDG- PET/CT wykonywany jest u pacjentów z HL i agresywnymi nhls w celu określenia stopnia zaawansowania choroby przed rozpoczęciem terapii, w monitorowaniu skuteczności leczenia w jego trakcie jak i po zakończeniu. Celem pracy była analiza roli badania FDG-PET/CT w monitorowaniu wyników leczenia u pacjentów z HL oraz nhls. MATERIAŁ I METODY Badaniem objęto grupę 65 pacjentów (39 kobiet i 26 męŝczyzn) z rozpoznanym HL lub nhl leczonych w Klinice Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku AM we Wrocławiu w latach Średnia wieku chorych wynosiła 46 lat (zakres: lat). U 28 pacjentów (43%) rozpoznano HL, u 37 pacjentów (57%) rozpoznano nhl. W grupie chorych z HL u 19 pacjentów stwierdzono podtyp NS (Nodular Sclerosis), u 4 pacjentów podtyp MC (Mixed Cellularity), u 4 pacjentów podtyp LR (Lymphocyte Rich) oraz u 1 pacjenta podtyp LD (Lymphocyte Depletion) wg klasyfikacji WHO. W grupie chorych z nhls u 21 pacjentów rozpoznano chłoniaka rozlanego z duŝych komórek B (DLBCL-Diffuse Large B Cell Lymphoma), u 5 pacjentów chłoniaka limfocytowego z komórek B (BLL-B Lymphocytic Lymphoma), u 3 pacjentów chłoniaka z komórek płaszcza (MCL-Mantle Cell Lymphoma), u 2 pacjentów chłoniaka Burkitta (BL-Burkitt Lymphoma), u 2 pacjentów chłoniaka grudkowego (FL-Follicular Lymphoma), u 1 pacjenta chłoniaka immunoblastycznego (IML-Immunoblastic Lymphoma), u 1 pacjenta chłoniaka anaplastycznego (ANL-Anaplastic Lymphoma), u 1 pacjenta chłoniaka strefy brzeŝnej (MZBCL-Marginal Zone B-Cell Lymphoma) oraz u 1 pacjenta chłoniaka T-komórkowego (TCL-T-Cell Lymphoma) wg klasyfikacji WHO. Dane kliniczne pacjentów przedstawiono w Tabeli 1 i 2. Tabela 1. Dane kliniczne pacjentów z HL Table 1. Clinical data of patients with HL Wiek (średnia, zakres) 33 (17 62) Płeć (K/M) [n] 19/9 Podtyp histologiczny [n] NS-19 (68%) MC-4 (14%) LR-4 (14%) LD-1 (4%) Stadium zaawansowania wg Ann Arbor I i II-16 (57%) III i IV-12 (43%) EORTC (stadia wczesne) I i II bez czynników ryzyka-12 n=18 I i II z czynnikami ryzyka-6 IPS (stadia zaawansowane) n=10 IPS 0-1=4 IPS 2-3=4 IPS >4=2

5 Rola pozytonowej tomografii emisyjnej 677 Aktywność dehydrogenazy mleczanowej 535,6 (147\-1151) [U/l] (średnia i zakres) Obecność duŝej masy guza [n] 6 (21%) Zajęcie szpiku kostnego [n] 5 ( 18%) Lokalizacja pozawęzłowa >1 narządu [n] 12 (43%) Leczenie ABVD-21 (75%) BEACOPP esk-3 (11%) DHAP-3 (11%) Bez leczenia-1 (4%) Radioterapia-12 (43%) ABVD (adriamycyna, bleomycyna, winblastyna, dakarbazyna) BEACOPP esk (cyklofosfamid, doxorubicyna, etopozyd, prokarbazyna, prednison, bleomycyna, winkrystyna) DHAP (cisplatyna, cytarabina, deksametazon) Tabela 2. Dane kliniczne pacjentów z nhls Table 2. Clinical data of patients with nhls Wiek (średnia, zakres) 56 (23-79) Płeć (K/M) [n] 20/17 Podtyp histologiczny [n] DLBCL-21 (57%) MCL-3 (8%) BL-2 (5%) FL-2 (5%) Inne: 9 (25%) Stadium zaawansowania wg Ann Arbor I i II-13 (35%) III i IV-24 (65%) Międzynarodowy wskaźnik rokowniczy IPI [n] Ryzyko małe (0-1)-6 Ryzyko pośrednie/małe (2)-12 Ryzyko pośrednie/duŝe(3)-9 Ryzyko duŝe (4-5)-10 Aktywność dehydrogenazy mleczanowej 393,26 ( ) [U/l] (średnia i zakres) Obecność duŝej masy guza [n] 4 (11%) Zajęcie szpiku kostnego [n] 5 (14%) Lokalizacja pozawęzłowa >1 narządu [n] 13 (35%) Leczenie CHOP-15 R-CHOP-14 CVP-6 Hyper-CVAD-2 Radioterapia-6 CHOP (cyklofosfamid, doxorubicyna, winkrystyna, prednison) R-CHOP (rituximab, cyklofosfamid, doxorubicyna, winkrystyna, prednison) CVP (cyklofosfamid, winkrystyna, prednison) Hyper-CVAD (cyclofosfamid, winkrystyna, cytarabina, metotrexat, deksametazon) U wszystkich pacjentów badanie FDG-PET/CT wykonywane było w Dolnośląskim Centrum Medycyny Nuklearnej (Euromedic International Polska). Skuteczność terapii oceniano po 6 cyklach chemioterapii lub po zakończonej chemioterapii i radioterapii. Badanie przeprowadzane było średnio 4 tygodnie po leczeniu cytostatycznym oraz 6 tygodni po radioterapii. U 7 chorych wykonano tzw. wczesny PET (po 3 cyklach che-

6 678 T. WRÓBEL i wsp. mioterapii). Znacznik promieniotwórczy (FDG) był podawany pacjentom doŝylnie w dawce 5 mci/kg. Badanie wykonywano za pomocą skanera GE Discovery STE 16. Wychwyt FDG mierzony był za pomocą wartości SUV max (wartość wystandaryzowanego wychwytu). Za pozytywny wynik PET/CT uznawano wartość SUV max >2,5. Analiza statystyczna przeprowadzona została przy uŝyciu programu Statistica 6,0. Badane zmienne wyraŝano jako średnią (x) i odchylenie standardowe (sd). Rozkład badanych zmiennych niespełniających załoŝenia o normalności rozkładu analizowano za pomocą nieparametrycznego testu U-Manna-Whitneya. Dla sprawdzenia hipotezy o niezaleŝności zmiennych dyskretnych wykorzystano test niezaleŝności chi-kwadrat. Analizę czasu przeŝycia przeprowadzono za pomocą metody Kaplana-Meiera. Jako próg istotności statystycznej przyjęto p<0,05. WYNIKI W grupie pacjentów z HL ujemny wynik FDG-PET/CT uzyskano u 22 chorych (78%) (SUV max < 2,5; PET( )), u pacjentów tych rozpoznano całkowitą remisję choroby. U 6 pacjentów po leczeniu stwierdzono wzmoŝoną utylizację glukozy (SUV max >2,5; PET(+)). W grupie chorych z pozytywnym badaniem PET u 3 pacjentów potwierdzono progresję choroby, u 1 pacjenta nie uzyskano odpowiedzi na zastosowane leczenie, natomiast u 2 pacjentów stwierdzono częściową odpowiedź na terapię. U 3 chorych badanie FDG-PET/CT wykonane zostało przed rozpoczęciem leczenia cytostatycznego oraz po jego zakończeniu (PET(+) SUV max >2,5 vs PET( ) SUV max < 2,5). Analizując wynik badania PET w odniesieniu do stadium zaawansowania choroby oraz poziomu LDH (dehydrogenaza mleczanowa) zaobserwowano, Ŝe 67% pacjentów z pozytywnym wynikiem PET znajdowało się w zaawansowanym stadium choroby. Pacjenci PET(+) mieli równieŝ wyŝszy poziom LDH w porównaniu do pacjentów PET( ) (304,25 vs 592,12; p<0,05).u 4 chorych PET( ) w wykonanym po zakończeniu leczenia TK klatki piersiowej stwierdzono obecność rezydualnej masy w śródpiersiu. Badanie FDG-PET/CT potwierdziło u tych chorych brak aktywnego procesu rozrostowego. Analizując czas przeŝycia u chorych z HL wykazano istotnie statystycznie dłuŝsze przeŝycie u chorych PET( ) w porównaniu do chorych PET(+) (p<0,05) (Ryc. 3). Zaobserwowano równieŝ, Ŝe pacjenci PET( ) w zaawansowanych stadiach choroby mają dłuŝszy całkowity czas przeŝycia aniŝeli chorzy PET(+) (p<0,05) (Ryc. 4). W grupie pacjentów z nhls ujemny wynik PET/CT (SUV max < 2,5) uzyskano u 21 (57%) chorych. Badanie FDG-PET/CT wykazało wzmoŝoną aktywność utylizacji glukozy u 16 (43%) pacjentów (SUV max > 2,5). Wykazano, Ŝe istnieje zaleŝność pomiędzy pozytywnym wynikiem badania PET a stadium zaawansowania choroby wg klasyfikacji Ann Arbor (2 chorych w I i II stadium vs 14 chorych w stadium III i IV; p<0,05). Zaobserwowano równieŝ, związek pomiędzy pozytywnym wynikiem PET a międzynarodowym wskaźnikiem rokowniczym IPI (11 chorych z IPI pośrednio/duŝym i duŝym vs 5 chorych z IPI małym i pośrednio/małym; p<0,05). Podobnie jak w grupie pacjentów z HL u wszystkich chorych z nhls PET(+) wykazano wyŝszy poziom LDH

7 Rola pozytonowej tomografii emisyjnej 679 Prawdopodobieństwo przeŝycia Kaplana-Meiera u pacjentów z HL PET (+) i PET (-) Kompletne Ucięte 1,0 0,9 Prawdopodobieństwo przeŝycia 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0, Grupa 1: Pacjenci PET ( ) Grupa 2: Pacjenci PET (+) Czas Grupa 1 Grupa 2 Ryc. 3. PrzeŜycie całkowite w odniesieniu do badania PET u pacjentów z HL Fig. 3. Overall survival according to PET response in patients with HL Prawdopodobieństwo przeŝycia Kaplana-Meiera u pacjentów z HL w zaawansowanych stadiach choroby Kompletne Ucięte 1,0 0,9 Prawdopodobieństwo przeŝycia 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0, Grupa 1: Pacjenci PET ( ) Grupa 2: Pacjenci PET (+) Czas Grupa 1, Grupa 2, Ryc. 4. PrzeŜycie całkowite w odniesieniu do badania PET w grupie chorych z HL w zaawansowanych stadiach choroby Fig. 4. Overall survival according to PET response in patients with HL with advanced disease

8 680 T. WRÓBEL i wsp. Prawdopodobieństwo przeŝycia Kaplana-Meiera u pacjentów z nhls PET (+) i PET (-) Kompletne Ucięte 1,0 0,9 Prawdopodobieństwo przeŝycia 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0, Grupa 1: Pacjenci PET ( ) Grupa 2: Pacjenci PET (+) Czas Grupa 1 Grupa 2 Ryc. 5. PrzeŜycie całkowite w odniesieniu do badania PET u pacjentów z nhls Fig. 5. Overall survival according to PET response in patients with nhls Prawdopodobieństwo przeŝycia Kaplana-Meiera u pacjentów z nhls w zaawansowanych stadiach choroby Kompletne Ucięte 1,0 Prawdopodobieństwo przeŝycia 0,9 0,8 0,7 0,6 0, Grupa 1: Pacjenci PET ( ) Grupa 2: Pacjenci PET (+) Czas Grupa 1 Grupa 2 Ryc. 6. PrzeŜycie całkowite w odniesieniu do badania PET w grupie chorych z nhls w zaawansowanych stadiach choroby Fig. 6. Overall survival according to PET response in patients with nhls with advanced disease

9 Rola pozytonowej tomografii emisyjnej 681 (459,46 vs 327,07; p<0,05). U 5 pacjentów PET( ) u których w wykonanych po zakończeniu terapii badaniach obrazowych wykazano obecność zmian resztkowych badanie FDG-PET/CT potwierdziło remisję całkowitą choroby. W grupie chorych PET(+) u 13 pacjentów stwierdzono częściową remisję choroby natomiast u 3 pacjentów progresję choroby. U 4 chorych badanie FDG-PET/CT wykonane zostało przed rozpoczęciem leczenia cytostatycznego oraz po jego zakończeniu (PET(+) SUV max > 2,5 vs PET( ) SUV max < 2,5). Analizując czas przeŝycia u chorych z nhls wykazano istotnie statystycznie dłuŝsze przeŝycie u chorych PET( ) w porównaniu do chorych PET(+) (p<0,05) (Ryc. 5). W przeciwieństwie do pacjentów z HL nie stwierdzono istotnej róŝnicy dotyczącej przeŝycia u pacjentów w zaawansowanych stadiach choroby w odniesieniu do badania PET (Ryc. 6). Wyniki przedstawione zostały w tabeli 3 i 4 oraz na rycinach 3 6. Tabela 3. Wyniki-pacjenci z HL Table 3. Results-HL patients PET ( ) n=22 PET (+) n=6 Stadium zaawansowania wg Ann I-II -14 I-II-2 Arbor [n] III-IV-8 III-IV-4 Obecność duŝej masy guza 6 0 Lokalizacja pozawęzłowa > narządu Zajęcie szpiku kostnego 4 1 EORTC (stadia wczesne) I i II bez czynników ryzyka-11 I i II bez czynników ryzyka-1 I i II z czynnikami ryzyka-4 I i II z czynnikami ryzyka-2 IPS (stadia zaawansowane) IPS IPS IPS IPS IPS >4-3 IPS>4-1 Tabela 4. Wyniki-pacjenci z nhls Table 4. Results-nHLs patients PET ( ) n=21 PET (+) n=16 Stadium zaawansowania wg Ann I-II-11 I-II-2 Arbor [n] III-IV-10 III-IV-14 Obecność duŝej masy guza 3 1 Lokalizacja pozawęzłowa >1 narządu 9 4 Zajęcie szpiku kostnego 4 1 Międzynarodowy wskaźnik rokowniczy-ipi Ryzyko małe (0-1)-6 Ryzyko małe (0-1)-0 Ryzyko pośrednie/małe (2)-7 Ryzyko pośrednie/małe (2)-5 [n] Ryzyko pośrednie/duŝe(3)-3 Ryzyko pośrednie/duŝe(3)-6 Ryzyko duŝe (4-5)-5 Ryzyko duŝe (4-5)-5

10 682 T. WRÓBEL i wsp. DYSKUSJA W okresie ostatnich kilku lat znacząco wzrosła rola pozytonowej tomografii emisyjnej z fluorodeoksyglukozą w monitorowaniu leczenia u pacjentów z HL oraz nhls. Badanie FDG-PET/CT w ocenie odpowiedzi na leczenie u pacjentów z nhls FDG-PET/CT i jego rola w ocenie terapii nhls stało się przedmiotem wielu badań. Haioun C i wsp. oceniali wczesną odpowiedź terapeutyczną za pomocą FDG-PET u pacjentów z agresywnymi nhls. Analizą objęto 90 pacjentów z rozpoznanymi de novo agresywnymi nhls. U wszystkich chorych badanie FDG-PET wykonano przed rozpoczęciem leczenia. Skuteczność terapii oceniana była po 2 cyklu (tzw. wczesny PET ) oraz po zakończeniu leczenia indukcyjnego (tzw. późny PET ). Po dwóch cyklach chemioterapii u 54 pacjentów stwierdzono pełną odpowiedź na zastosowane leczenie (PET( )) natomiast u 36 chorych wykazano wzmoŝoną aktywność utylizacji glukozy (PET(+)). W ocenie odpowiedzi na terapię po jej zakończeniu wykazano, Ŝe 83% pacjentów w grupie chorych PET( ) uzyskało całkowitą remisję choroby. U pacjentów PET(+) remisję całkowitą stwierdzono u 58% chorych. W późnej obserwacji pacjentów (tzw. last follow up) remisja całkowita choroby utrzymywała się u 38 chorych (42%) PET( ) oraz u 14 chorych (15%) PET(+). Dwuletni czas wolny od choroby stwierdzono u 82% pacjentów PET( ) oraz u 43% pacjentów PET(+) [9]. Podobne wyniki uzyskano w badaniu Lin Ch i wsp. w którym analizowano grupę 92 pacjentów z rozpoznanym rozlanym wielokomórkowym chłoniakiem z komórek B (DLBCL). Badanie FDG-PET/CT wykonane zostało u wszystkich chorych przed rozpoczęciem leczenia oraz po zakończeniu 2 cyklu chemioterapii. Po 2 cyklach u 58 pacjentów nie stwierdzono wzmoŝonej utylizacji glukozy natomiast u 34 pacjentów badanie PET/CT było dodatnie. Dwuletni okres obserwacji wolny od choroby potwierdzony został u 51% pacjentów PET(+) w porównaniu do 79% pacjentów PET( ) [4]. W pracy Zijlstra i wsp. poddano metaanalizie 15 róŝnych wieloośrodkowych badań w których oceniana była swoistość FDG-PET/CT u pacjentów z HL i nhls (łącznie 705 przypadków) po zakończeniu terapii pierwszego rzutu. W grupie chorych z agresywnymi chłoniakami nieziarniczymi wraŝliwość i swoistość FDG-PET/CT w wykrywaniu choroby resztkowej wynosiły odpowiednio 72% i 100% [10]. Badanie PET w ocenie terapii chłoniaków agresywnych zwłaszcza DLBCL ma znaczenie rokownicze co potwierdzone zostało w licznych wieloośrodkowych analizach natomiast rola PET jako czynnika rokowniczego w przypadku chłoniaków indolentnych nadal pozostaje niejasna. Związane jest to ze zróŝnicowanym stopniem wychwytu 18-FDG w róŝnych typach histologicznych nhls [11, 12]. Dlatego teŝ badanie PET powinno dotyczyć określonych typów nhls w których potwierdzono zasadność jego wykonania.

11 Rola pozytonowej tomografii emisyjnej 683 Badanie FDG-PET/CT w ocenie odpowiedzi na leczenie u pacjentów z HL Chłoniak Hodgkina jest nowotworem charakteryzującym się duŝą wraŝliwością na chemioterapię % pacjentów z HL uzyskuje remisję choroby po zastosowaniu standardowego leczenia pierwszego rzutu. U części pacjentów konieczne jest zintensyfikowanie terapii ze względu na zaawansowane stadium choroby, szybką wznowę choroby czy teŝ oporność na leczenie pierwszoliniowe. Właściwa ocena skuteczności terapii umoŝliwia zaplanowanie i optymalizację procesu terapeutycznego u chorych z HL. Konwencjonalne techniki obrazowania są niewystarczające w odniesieniu do aktywności procesu rozrostowego dlatego teŝ w ostatnim czasie znacząco wzrosła rola PET/CT w monitorowaniu terapii u pacjentów z HL. Gallamini A i wsp. wykazali, Ŝe PET wykonany po 2 cyklach standardowej chemioterapii ABVD jest niezaleŝnym czynnikiem prognostycznym. Badanie to przeprowadzone zostało w grupie 260 pacjentów z HL. Okazało się, Ŝe u pacjentów PET(+) z niskim IPS (International Prognostic Score) ryzyko niepowodzenia terapii jest podobne jak u chorych PET(+) z wysokim IPS. U pacjentów PET( ) z IPS niskim jak równieŝ u chorych PET( ) z IPS wysokim skuteczność leczenia była wyŝsza aniŝeli u pacjentów PET(+). W badaniu tym wykazano, Ŝe dwuletni czas przeŝycia wolny od choroby po 2 cyklach ABVD wynosił 12,8% u pacjentów PET(+) w porównaniu do 95% pacjentów PET( ) [5]. Znaczenie rokownicze tzw. wczesnego PET potwierdzone zostało równieŝ przez Hutchingsa i wsp. [13]. Aktualnie brak jest jednoznacznych danych dotyczących zmiany terapii u pacjentów PET (+) po dwóch lub trzech cyklach leczenia pierwszoliniowego. Dann i wsp analizowali odpowiedź na terapię u chorych u których leczenie dostosowane było czynników ryzyka według IPS. Pacjenci z IPS<2 otrzymali 2 cykle standardowego BEACOPP natomiast pacjenci z IPS>3 2 cykle BEACOPP eskalowanego. U chorych u których kontrolne badanie PET było negatywne zastosowano 4 cykle BEACOPP standardowego natomiast u chorych PET (+) zastosowano 4 cykle BEACOPP eskalowanego. W dalszej obserwacji wznowę lub progresję choroby potwierdzono u 27% pacjentów PET(+) w porównaniu do 2,3% pacjentów PET( ) [14]. Wydaje się, Ŝe w przypadku pacjentów z HL badanie PET odgrywa istotną rolę przede wszystkim w zaawansowanych stadiach klinicznych aniŝeli w stadiach wczesnych, gdzie efekt leczenia jest bardzo dobry. W przeprowadzonej przez nas analizie w grupie pacjentów z HL i nhls po zakończonej terapii ujemny wynik PET stwierdzono u 78% chorych z HL i 57% z nhls co potwierdza lepsze wyniki leczenia u chorych z HL w porównaniu do chorych z nhls. Tzw. wczesny PET wykonany został jedynie u 7 pacjentów w całej analizowanej grupie dlatego teŝ trudno było ocenić rolę PET jako wczesnego czynnika prognostycznego. U 4 chorych z HL oraz u 5 chorych z nhls w wykonanych po zakończonym leczeniu badaniach obrazowych stwierdzono obecność zmian resztkowych. Badanie PET nie potwierdziło jednak u tych chorych aktywnego procesu rozrostowego. Jak wykazano jednak w pracy Moskowitz i wsp. obecność masy rezydualnej odgrywa istotne znaczenie w odniesieniu do całkowitego czasu przeŝycia. Porównując grupę chorych PET( ), w której stwierdzono obecność zmian resztkowych po zakończonej

12 684 T. WRÓBEL i wsp. terapii okazało się, Ŝe pacjenci z masą rezydualną mają znamiennie krótszy czas prze- Ŝycia niŝ chorzy bez zmian rezydualnych [15]. W badanej przez nas grupie chorych pozytywny wynik PET korelował z zaawansowanymi stadiami klinicznymi HL i nhls jak równieŝ ze zwiększoną aktywnością LDH u chorych z HL i nhls co potwierdza znaczenie PET w określaniu aktywności procesu rozrostowego. Czas całkowitego przeŝycia u chorych PET(+) zarówno w grupie pacjentów z HL jak i nhls był krótszy w porównaniu do chorych PET( ) podobnie jak w cytowanych powyŝej badaniach. Analizując czas całkowitego przeŝycia u chorych w odniesieniu do PET i stadium zaawansowania choroby zaobserwowaliśmy, Ŝe istotna róŝnica występuje u pacjentów z HL PET(+) i PET( ). U pacjentów z nhls stadium choroby i wynik PET nie wpływały znacząco na czas całkowitego czasu przeŝycia. Uzyskane przez nas wyniki wskazują na waŝną rolę badania PET/CT w ocenie leczenia u pacjentów z HL i nhls. NaleŜy jednak pamiętać o tym, Ŝe prawidłowe wykonanie i właściwa interpretacja skanów PET/CT decyduje o klinicznej przydatności tego badania. Niezbędna jest ścisła współpraca pomiędzy ośrodkiem wykonującym PET/CT a ośrodkiem leczącym pacjenta. Uzyskane wyniki PET powinny być analizowane w odniesieniu do obrazu klinicznego choroby, wyników innych badań obrazowych oraz współistniejących schorzeń. Konieczne jest równieŝ dostosowanie badania PET do typu histologicznego chłoniaka z uwzględnieniem róŝnic w wychwycie FDG. Badanie PET/CT zyskało juŝ uznanie w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chłoniaków wymaga jednak dalszej standaryzacji procedury diagnostycznej w odniesieniu do licznych prowadzonych jeszcze badań klinicznych. PIŚMIENNICTWO 1. Stumple KD, Urbinelli M, Steinert HC, Glanzmann C, Buch A, von Schulthrss GK.Whole-body positron emission tomography Rusing fluorodeoxyglucose for staging of lymphoma: efectiveness and comparisonwith computered tomography. Eur J Nuclear Med 1998; 25: Juweid ME. Utility of Positron Emission Tomography (PET) Scanning in Managing Patients with Hodgkin Lymphoma. Hematology Am. Soc.Hematol.Educ.Program 2006; Jerusalem G, Begiun Y, Fassotte M i wsp. Whole-body positron emission tomography using 18Ffluorodeoxyglucose compared to standard procedures for staging patients with Hodgkin s disease. Haematologica 2001; 86: Lin Ch, Itty E, Haioun C i wsp. 18F-FDG-PET for Prediction of Prognosis in Patients with Diffuse Large B-Cell Lymphoma: SUV-Based Assessment Versus Visual Analysis. J Nucl Med 2007; 48: Gallamini A, Hutchings M, Rigacci L i wsp. Early interim 2-[18F] fluoro 2-deoxyglucose positron emission tomography in prognostically superior to International Prognostic Score in advanced-stage Hodgkin s lymphoma: a report from joint Italian-Danish study. J Clin Oncol 2007; 25: Kostakoglu L, Goldsmith SJ, Leonard JP i wsp. FDG-PET after 1 cycle of therapy predicts outcome in diffuse large cell lymphoma and classic Hodgkin disease. Cancer 2006; 107: Zinzani PL, Fanti S, Battista G i wsp. Predictive role of positron emission tomography (PET) in the outcome of lymphoma patients. Br J Cancer 2004; 91: Foo SS, Mitchell PL, Berlangieri SU i wsp. Positron emission tomography scanning in the assessment of patients with lymphoma. Intern Med J 2004; 34:

13 Rola pozytonowej tomografii emisyjnej Haioun C, Itti E, Rahmouni i wsp. [18F]fluoro-2 deoxy-d-glucose positron emission tomography (FDG-PET) in aggresive lymphoma: an eraly prognostic tool for predicting patient outcome. Blood 2005; 106: Zijlstra JM, van der Werf GL, Hoekstra OS i wsp. 18F-fluoro-deoxyglucose positron emission tomography for post-treatment evaluationof malignant lymphoma: a systematic review. Haematologica 2006; 91: Elsrtom R, Guan L, Baker G i wsp. Utility of FDG-PET scanning in lymphoma by WHO classification. Blood 2003; 101: Jerusalem G, Begiun Y, Najjar F i wsp. Positron emission tomography (PET) with 18Ffluorodexyglucose (18F-FDG) for the staging of low-grade non-hodgkin s lymphoma (NHL). Ann Oncol 2001; 12: Hutchings M, Loft A, Hansen M i wsp. FDG-PET after two cycles of chemotherapy predicts treatment failure and progression-free survival in hodgkin lymphoma. Blood 2006; 107: Dann EJ, Bar-Shalom R, Tamir A i wsp. Risk-adapted BEACOPP regimen can reduce the cumulative dose of chemotherapy for standard and high risk Hodgkin lymphoma with no impairment of outcome. Blood 2007; 109: Moskowitz AJ, Nimer SD, Zelenetz AD i wsp. Pre-transplant evaluation with both CT and PET following second-line therapy is essential for predicting outcome in patients with transplant-eligible relapsed and primary refractory. Blood 2008; 112: 776- Praca wpłynęła do Redakcji r. i została zakwalifikowana do druku r. Adres Autora: Klinika Hematologii i Nowotworów krwi AM Ul. Pasteura Wrocław