Chłoniak Hodgkina. Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku Wrocław

Transkrypt

1 Chłoniak Hodgkina Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku Wrocław Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 1

2 Chłoniak Hodgkina (HL) Jest chłoniakiem potencjalnie wyleczalnym. Chłoniaki należą do nowotworów układu chłonnego, wywodzą się z limfocytów. Tkanka chłonna znajduje się w wielu miejscach organizmu, dlatego zmiany w przebiegu HL mogą występować w wielu narządach (vide ryc.) HL głównie szerzy się przez ciągłość wzdłuż naczyń chłonnych, od węzłów chłonnych poprzez naczynia chłonne do najbliższych węzłów chłonnych. Rzadko choroba szerzy się poprzez naczynia krwionośne, najczęściej w późnych stadiach choroby, dochodzi wówczas do nacieków w wątrobie, płucach i szpiku Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 2

3 Podtypy histologiczne chłoniaka Hodgkina Klasyczny chłoniak Hodgkina (chl, 90% przypadków) oraz postać guzkowa z przewagą limfocytów (NLPHL, 10% przypadków). Komórki nowotworowe Reed-Sternberga (RS) to patologiczne limfocyty B, które występują w HL, są olbrzymie z wielopłatowym jądrem, na ich powierzchni znajduje się antygen CD30, przy braku antygenu CD20. Wraz z komórkami Hodgkina indukują odczynową proliferację limfocytów, monocytów, histiocytów i makrofagów. Różnorodność komórek z obecnością olbrzymich komórek RS przez patologów nazywana jest obrazem rozgwieżdżonego nieba, historyczna nazwa to ziarnica złośliwa Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 3

4 Klasyczny chłoniak Hodgkina (chl) W typie klasycznym wyróżniono 4 podtypy histologiczne HL, ze względu na komórki otaczające RS: Stwardnienia guzkowego (Nodular sclerosis, NScHL) Postać mieszanokomórkowa (Mixed cellularity, MCcHL) Postać bogatej w limfocyty (Lymphocyte-rich, LRcHL) Postaci ubogiej w limfocyty (Lymphocyte-depleted, LDcHL) Stwardnienie guzkowe: njaczęstsza postać HL w krajach rozwiniętych, stanowi około 70% przypadków. Najczęściej występuje u nastolatków i osób młodych, ale może pojawić się w każdym wieku. Związana jest z występowaniem limfadenopatii szyjnej i w zakresie śródpiersia Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 4

5 Classic HL has 4 subtypes: Postać mieszanokomórkowa: jest drugą co do częstości postacią chl, występuje w 40%. Często współistnieje z zakażeniem HIV. Występuje u dzieci i osób starszych. Limfadenopatia może wystąpić wszędzie, ale najczęściej dotyczy węzłów powyżej przepony. Postać bogata w limfocyty: występuje rzadko, raczej dotyczy węzłów powyżej przepony. Zajęta jest mała liczba węzłów. Postać uboga w limfocyty: występuje rzadko, głównie u ludzi starszych lub towarzyszy zakażeniu HIV. Jest to podtyp o najbardziej agresywnym przebiegu, najczęściej zajęte są węzły chłonne w zakresie jamy brzusznej, śledziona, wątroba i szpik. Choroba rozpoznawana jest w zaawansowanym stadium Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 5

6 Postać guzkowa z przewagą limfocytów Postać guzkowa z przewagą limfocytów, Nodular lymphocytepredominant Hodgkin lymphoma (NLPHL), nie należy do klasycznej postaci HL. Występuje rzadko, ok. 5% przypadków. Charakteryzuje się obecnością dużych komórek przypominających wyglądem popcorn, komórki te stanowią wariant komórek RS. Istotne jest, iż na ich powierzchni nie występuje antygen CD30, obeny jest antygen CD20. Często choroba zaczyna się od zajęcia węzłów pachowych lub szyjnych, występuje w każdym wieku, częściej u mężczyzn. Ten podtyp rozwija się wolniej i leczony jest w inny sposób Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 6

7 Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 7

8 HL czynniki ryzyka Płeć i wiek: HL nieco częściej występuje u mężczyzn. Obserwuje się dwa szczyty zachorowań, u młodych dorosłych (20-30 r.ż.) oraz po 55 r.ż. Epstein-Barr Virus (EBV): występuje związek między zakażeniem EBV a HL, genom wirusa wykrywany jest w 20-80% materiału histologicznego z węzłów chłonnych. Choroby przebiegające z upośledzeniem układu odpornościowego: zakażenie HIV/AIDS, stosowanie leków immunosupresyjnych po przeszczepach, zwiększa ryzyko wtórnych nowotworów, w tym HL. Predyspozycje rodzinne: u rodzeństwa tej samej płci pacjentów z HL, ryzyko zachorowania jest 10-krotnie większe. Rozkład geograficzny i status ekonomiczny: HL częściej występuje w Europie północnej i Ameryce północnej oraz u osób z wyższym statusem ekonomicznym Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 8

9 HL czynniki rokownicze Poza stopniem zaawansowania, obserwuje się także dodatkowe czynniki ryzyka, które mają znaczenie rokownicze: Wiek powyżej 45 lat Płeć męska Leukocytoza powyżej 15 G/l Stężenie hemoglobiny poniżej 10.5 g/dl Limfopenia poniżej 0,6 G/l Hipoalbuminemia poniżej 40 g/l Podwyższone OB. (>30/1h przy obecności objawów B, >50/1h bez objawów B) Stadium zaawansowania IV wg Lugano Duże śródpiersie (tzw. bulky disease) Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 9

10 Objawy HL POWIĘKSZENIE WEZŁÓW CHŁONNYCH, NIEBOLESNE Objawy systemowe (typu B/ B symptoms): Gorączka (może być nawracająca, bez innych cech infekcji) Uporczywe nocne poty Chudnięcie (>10% wagi w pół roku) Objawy ogólne, niezaliczane do B symptoms : Świąd Zmęczenie Utrata apetytu Inne objawy, np. kaszel, ból w klatce piersiowej, duszność (związane z powiększenim węzłów chłonnych śródpiersiowych, ucisk tchawicy) Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 10

11 Rozpoznanie HL Rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania histopatologicz90nego pobranego w całości węzła chłonnego, w niektórych przypadkach na postawie wycinka (np. guz śródpiersia) Biopsja cienkoigłowa nie powinna stanowić podstawy rozpoznania. Jest cennym badaniem uzupełniającym, u pacjentów z postawionym wcześniej rozpoznaniem w celu potwierdzenia/ wykluczenia wznowy lub uzupełnienia diagnostyki. Barwienie immunohistochemiczne: antygen powierzchniowy CD30 jest obecny na komórkach RS w postaci klasycznej HL (CD30+, CD20-). W postaci guzkowej z przewagą limfocytów (NLPHL) obecny jest antygen CD20, przy braku CD30 (CD30-, CD20+) Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 11

12 Ocena stopnia zaawansowania HL Tomografia komputerowa szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. PET (bez CT), aktualnie rzadko stosowane. Nie uwzględnia dokładnej lokalizacji zmian. PET/CT: Równoczasowe obrazowanie PET z TK, badanie preferowane. Pozwala na ocenę aktywności choroby oraz dokładną lokalizację zmian w węzłach, zmian pozawęzłowych oraz szpiku. Ocena PET/CT po drugim cyklu chemioterapii ma duże znaczenie rokownicze. Rezonans magnetyczny przydatny w niektórych sytuacja, przy podejrzeniu zajęcia tkanej miękkich, zajęcia rdzenia kręgowego, OUN. Trepanobiopsja wykonywana w celu oceny zajęcia szpiku. Nie jest wymagana jeżeli zostało przeprowadzone badanie PET/CT Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 12

13 Klasyfikacja Ann Arbor/Lugano Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 13

14 Leczenie HL Chemioterapia Radiaterapia Immunoterapia Immune checkpoint inhibitors Wysokodawkowa chemioterapia wspomagana autologicznym przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych Przeszczep szpiku Chemioterapia stanowi podstawę leczenia HL, najczęstszym schematem stosowanym w Polsce jest ABVD, w drugiej kolejności BEACOPP. ABVD - Adriamycin (doxorubicin), Bleomycin, Vinblastine, Dacarbazine (DTIC) BEACOPP - Bleomycin, Etoposide, Adriamycin (doxorubicin), Cyclophosphamide, Oncovin (vincristine), Procarbazine, Prednisone Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 14

15 Leczenie Radioterapia W klasycznej postaci HL jest stosowana po chemioterapii u pacjentów z wyjściowo dużą masą węzłową jako uzupełnienie leczenia. Radioterapia jest także stosowana w NPLHL. Immunoterapia Brentuximab vedotin (Adcetris ) jest to koniugat chimerowego przeciwciała skierowanego przeciw antygenowi CD30+ połączone z aurystatyną E (inhibitor mikrotubul). Lek po połączeniu z komórką RS wnika do niej i łączy się z białkami wrzeciona podziałowego, w ten sposób wybiórczo wywoluje apoptozę komórki. Immune checkpoint inhibitors leki, których zadaniem jest modulowanie systemu immunologicznego, głównie poprzez wpływ na limfocyty T (poprzez jego aktywację lub dezaktywację). Komórki nowotworowe często aktywują układ immunologiczny, aby uciec spod jego nadzoru. W ten sposób stają się nieśmiertelne. Leki te zostały zarejestrowane także w guzach litych. Nivolumab (Opdivo ) i pembrolizumab (Keytruda ), blokują odpowiednio ścieżkę sygnałową PD-1 i PDL-1. Są zarejestrowane w opornych lub nawrotowych postaciach HL Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 15

16 Leczenie ASCT- Wysokodawkowana chemioterapia z autologicznym przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych (KKM). Przed procedurą pacjent ma pobrane i zamrożone własne KKM w liczbie (2-4 x 10^6/kg m.c.). Przed podaniem chemioterapii sprawdzana jest żywotność KKM. Ten rodzaj przeszczepu jest najczęściej stosowanym w HL, u pacjentów wysokiego ryzyka nawrotu choroby. Allogeniczne przeszczepienie szpiku (od dawcy spokrewnionego lub niespokrewnionego, po ocenie zgodności tkankowej w układzie HLA) jest procedurą zarezerwowaną dla pacjentów z HL, u których wystąpił nawrót choroby po ASCT Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 16

17 Wskaźniki przeżycia w HL Pięcioletnie przeżycie w stadium zaawansowania I i II wynosi 90% Pięcioletnie przeżycie w stadium zaawansowania III wynosi 80% Pięcioletnie przeżycie w stadium zaawansowania IV wynosi 65% Hodgkin Lymphoma Agnieszka Szeremet Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi, Transplantacji Szpiku, WROCŁAW 17