This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 338,ISSN WYKORZYSTANIE OPATRUNKÓW Z ZAWARTOŚCIĄ JONÓW SREBRA W LECZENIU OWRZODZEŃ ŻYLNYCH USING DRESSINGS CONTAINING SILVER IONS IN THE TREATMENT OF VENOUS ULCERATIONS Barbara Skonieczka 1, Jacek Mikosiński 2, Agnieszka Przedborska 3, Ireneusz Podkański 1, Krystian Żołyński 1 1 Klinika Ortopedii i Traumatologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi - Centralny Szpital Weteranów. 2 Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi. Centralny Szpital Weteranów. 3 Oddział Kliniczny Rehabilitacji Pourazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Streszczenie W leczeniu miejscowym żylnego owrzodzenia należy uwzględnić prawidłowe oczyszczenie i zastosowanie odpowiedniego opatrunku, stwarzając warunki do ziarninowania rany przewlekłej. Badaniem objęto 19 pacjentów w wieku (średnia wieku 65 lat) w tym 52,6% kobiet i 47,4% mężczyzn. Przez okres 6 tygodni na wizytach cotygodniowych stosowano w leczeniu owrzodzeń opatrunek Atrauman Ag, obliczono pole powierzchni oraz powierzchnię ziarninowania. Przed terapią średnia powierzchnia owrzodzenia wynosiła 12,98 cm 2 a po leczeniu uzyskano całkowite wygojenie u 52,6% pacjentów, zmniejszenie powierzchni u 40,4% oraz pojedynczy przypadek zwiększenia. Summary: In the local treatment of venous ulceration provision should be made for proper cleaning and using appropriate dressing, creating conditions for granulation of the chronic wound. The study comprised 19 patients aged (mean age 65 years), including 52.6% of women and 47.4% of men. Over a period of six weeks an Atrauman Ag dressing was applied at weekly visits to treat ulcers; the surface area and the area of granulation were calculated. Prior to therapy the average ulcer area was cm 2, and after treatment complete healing was obtained in 52.6% of patients, reduction of the surface area in 40.4% of them, and one case of increase was observed Słowa kluczowe: Atrauman Ag, powierzchnia owrzodzenia żylnego. Keywords: Atrauman Ag, venous ulcer

2 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 339,ISSN Wstęp Owrzodzenia żylne goleni stanowią najcięższą postać przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ). Należą do bolesnych, niegojących się samoistnie, uciążliwych ran. W zależności od istniejącego zakażenia, czasu trwania, dynamiki procesu gojenia i zastosowanego leczenia, owrzodzenie może być płytkie lub głębokie, może dochodzić nawet do powięzi. Natomiast wielkość może być od zmian punktowych do rozmiarów okrężnych obejmujących obwód cały goleni. Towarzyszą już im wcześniej powstałe przebarwienia, obrzęk, lipodermatosklerozy. Wydzielina z owrzodzenia może być surowicza lub ropna [1,2,3]. Owrzodzenia żylne w ponad 80% przypadków są skolonizowane przez bakterie. Kolonizacja bezobjawowa w łożysku rany i liczba drobnoustrojów umiarkowana jest zjawiskiem naturalnym [4]. Objawy zapalenia takie jak: obrzęk, zwiększenie ucieplenia, ból, wysięk, występują także w ranach niezakażonych i nie mogą być jedynym wyznacznikiem infekcji [5]. Dopiero pojawienie się dodatkowych zmian zabarwienia, wyglądu łożyska rany w tym intensywny wysięk, zapach, bolesność, nadmierna tkliwość, zahamowanie lub pogorszenie procesu gojenia sugeruje objawy zakażenia [6].W celu wykrycia oraz potwierdzenia zakażenia należy wykonać badanie mikrobiologiczne. Zakażenie rany odpowiedzialne jest za zwiększenie poziomu natężenia bólu, a to z kolei może opóźniać gojenie i mieć negatywny wpływ na jakość życia pacjentów [7,8]. W przypadku nawet potwierdzonej mikrobiologicznie infekcji nie należy stosować antybiotykoterapii miejscowej, ponieważ w większości wykazuje koagulujące działanie, cytotoksyczne, prowadzi do zahamowania postępu gojenia owrzodzeń. W przypadkach uzasadnionych, zgodnie z otrzymanym antybiogramem, antybiotyk należy podać stosując ogólnoustrojową terapię [9]. W XIX wieku poznano, że srebro powoduje śmierć bakterii, grzybów, pleśniaków i innych zarodników, ale nie znano jeszcze mechanizmu działania. Obecnie wiadomo, że dla mikroorganizmów toksyczne jony srebra bezpośrednio działają na komórki bakterii [10,11]. Prowadzą do uszkodzenia replikacji komórek wiążąc się z DNA bakterii. Uwalniane jony srebra z opatrunku do podłoża rany wykazują właściwości bakteriobójcze na szerokie spektrum drobnoustrojów w tym tlenowe i beztlenowe bakterie, wirusy oraz grzyby. Wykazują długotrwałe przeciwbakteryjne działanie oraz niższą skłonność oporności bakterii. Jony srebra skracają czas gojenia owrzodzeń żylnych, przyspieszają tworzenie nowej nabłonkowej tkanki [12]. Cel pracy: Wpływ jonów srebra zawartych w opatrunku Atrauman Ag na proces gojenia żylnych owrzodzeń. Materiał i metody W okresie od 2009 do 2010 w NZOZ Mikomed w Łodzi przeprowadzono badania oceny procesu gojenia owrzodzeń żylnych po zastosowaniu opatrunku zawierającego jony srebra Atrauman Ag. Badaniem objęto 19 pacjentów w wieku (średnia wieku 65 lat) w tym 52,6% kobiet i 47,4% mężczyzn. Obliczono każdemu pacjentowi wskaźnik ABI (iloraz wartości ciśnienia skurczowego krwi tętniczej na wysokości stawu skokowego i ramienia) oraz wykonano USG Doppler z podwójnym obrazowaniem.

3 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.340,issn Rozpoznano owrzodzenie żylne czynne - C 6 przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) w klasyfikacji CEAP. Wizyty kontrolne odbywały się co tydzień przez okres 6 tygodni. Na każdej wizycie po oczyszczeniu owrzodzenia i usunięciu tkanki martwiczej, włóknika i innych zanieczyszczeń, założono na ranę opatrunek- Atrauman Ag, zwracając uwagę, aby wystawał poza brzegi rany około 1-2 cm. Następnie zastosowano kompresjoterapię. Na podstawie wykonanego zdjęcia fotograficznego owrzodzenia i zapisaniu w formacie JPG przy użyciu programu graficznego Image J na licencji freeware, na każdej wizycie pacjent miał obliczone pole powierzchni owrzodzenia. Średnia powierzchnia owrzodzenia żylnego przed rozpoczęciem terapii badanej grupy wynosiła 12,98 cm 2. Na prowadzenie badań uzyskałam zgodę Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi numer RNN/739/10/KB Wyniki Wyrażone w procentach średnie wartości zmian powierzchni owrzodzenia, gdzie za podstawę przyjęto wielkość owrzodzenia podczas pierwszej wizyty. Przedstawienie w formie procentowej wyników pozwala wyeliminować wielkość powierzchni owrzodzenia w czasie pierwszej wizyty. Największe zmiany stwierdzono podczas piątej wizyty kontrolnej po zastosowaniu opatrunku Atrauman Ag. Powierzchnia owrzodzenia wynosiła 24 % pierwszej wizyty (3,09 cm 2 ). (Tab.1) Tabela 1 Średnie wartości powierzchni owrzodzenia na kolejnych wizytach. Atrauman II wizyta III wizyta IV wizyta V wizyta VI wizyta Ag Powierzchnia 84% 66% 50% 24% 4% średnia w % Powierzchnia średnia w cm cm 2 8,50 cm 2 5,41 cm 2 3,09 cm 2 0,51 cm 2 Całkowite wygojenie owrzodzenia po zastosowaniu opatrunku Atrauman Ag. stwierdzono u 52,6% pacjentów, u pozostałej grupy badanych stwierdzono zmniejszenie powierzchni owrzodzenia- 40,4% chorych oraz pojedynczy przypadek zwiększenia powierzchni. Tabela 2. Zmiany powierzchni owrzodzenia Całkowite Zmniejszenie Zwiększenie wygojenie powierzchni powierzchni Atrauman Ag 52,6% 40,4% 7% Ziarninowanie owrzodzeń podczas leczenia miejscowego Wyjściowa wartość średnia powierzchni rany zajętej ziarninowaniem w grupie pacjentów leczonej opatrunkiem Atrauman Ag wynosiła (53,4%). Po zastosowaniu.

4 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.341,issn Atrauman Ag wystąpił największy skok wartości średniej pomiędzy drugim i trzecim pomiarem. Tabela 3. Wartości średnie powierzchni ziarninowania podczas kolejnych wizyt kontrolnych. Wizyty kontrolne Atrauman Ag 53,4% 51,9% 65,3% 64,7% 47,8% 50,1% Zwraca tez uwagę fakt spadku wartości średnich u wszystkich pacjentów w okresie od czwartej wizyty. Spadek ten może być spowodowany zmiennością powierzchni samego owrzodzenia, która zmienia się (maleje) Do oceny wyników analizowanej cechy powierzchni ziarninowania najbardziej odpowiednie wydaje się być różnicowanie w okresie pomiędzy drugim i trzecim pomiarem. Omówienie Opatrunki zawierające srebro wpływają znacznie szybciej na proces gojenia owrzodzeń. Srebro stanowi składnik aktywny w większości dostępnych opatrunków. Ilość srebra uwalnianego z opatrunku kontrolowana może być poprzez różne technologie, a zwłaszcza przy zwiększeniu absorpcji materiału użytego, dającej lepszy wychwyt srebra. Skutkiem ubocznym stosowania opatrunków zawierających jony srebra jest cytotoksyczność [13]. Jony srebra uwalniane z opatrunku mogą być cytotoksyczne dla ludzkich komórek. Od strony technicznej można kontrolować uwalnianie jonów srebra równoważąc ilość dostępnego w opatrunku srebra, powierzchni cząstek srebra, a także składu chemicznego srebra. Istotne jest zachowanie równowagi w opatrunkach srebrowych pomiędzy przeciwbakteryjnym działaniem srebra, a jego cytotoksycznością [14].Przeprowadzone badania przez Ziegler i wsp. [15] odnośnie cytotoksyczności opatrunku Atrauman Ag na keratynocyty HaCaT hodowlane w porównaniu z dwoma opatrunkami Acticoat i Actisorb Silver 220 dowiodły, że z trzech opatrunków Atrauman Ag wykazał najniższą cytotoksyczność na badane keratynocyty. Antybakteryjne opatrunki zyskały powszechnie akceptację, szczególnie w sytuacjach gdy liczba drobnoustrojów może opóźniać proces gojenia, a zastosowanie terapii antybiotykowej nie jest jeszcze wskazane [15]. W badaniach nie zaobserwowałam ujemnego wpływu jonów srebra na szybkość gojenia przewlekłych owrzodzeń. Następowała proliferacja co z kolei ułatwiało migrację komórek z brzegów i dna pokrywając owrzodzenie. Po zastosowaniu Atrauman Ag w badanej grupie po upływie sześciu tygodni osiągnięto wartość całkowitego wygojenia - 52,6%, znaczne zmniejszenie powierzchni u 40,4% pacjentów oraz stwierdziłam pojedynczy przypadek zwiększenia powierzchni owrzodzenia. Ziegler i wsp. [15] w grupie 86 osób w swoich badaniach z urazowymi, trudno gojącymi o różnej etiologii, przewlekłymi ranami zastosowali opatrunek Atrauman Ag. W badanej grupie u 25 pacjentów stwierdzono owrzodzenie żylne goleni. Autorzy zwrócili uwagę na wysoki wzrost ziarninowania po kolejnych 3 zmianach opatrunku. Na początku badania tkanka ziarninowa z 27 % wzrosła do 40%. W moim materiale badawczym uzyskałam bardzo zbliżony wynik po 3 zmianie opatrunku. Wyjściowa wartość powierzchni rany zajętej tkanką ziarninową

5 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 342,ISSN stanowiła 53,4%. Największy wzrost wartości ziarniny wystąpił po trzeciej zmianie opatrunku, a mianowicie obejmował 65,3% powierzchni rany. Wnioski 1. Leczenie miejscowe opatrunkiem Atrauman Ag pozwoliło znamiennie zmniejszyć powierzchnię owrzodzenia. Najkorzystniejsze wyniki zaobserwowano podczas V wizyty kontrolnej. 2.Stwierdzono wyraźną dynamikę wzrostu ziarniny, zwłaszcza pomiędzy 7 i 14 dniem leczenia a tym samym znaczący wpływ opatrunku z jonami srebra na wygojenie owrzodzenia. Piśmiennictwo 1.Becker F.: Patologia układu żylnego. VIA Medica, Gdańsk, Dziki A.: Przegląd piśmiennictwa chirurgicznego. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa, Noszczyk W.: Chirurgia, PZWL, Warszawa, Jawień A., Szewczyk M. T., Kaszuba A.,,i wsp. Wytyczne grupy ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran, 2011, 8(3), Cutting K. F., White R. J., Mahoney P. P., Harding K. G.: Kliniczne rozpoznanie zakażenia rany: metoda Delphi. Leczenie Ran, 2006, 3(supl. 2), s41-s Śledzińska A., Sameta A., Gładysz A.: Enterokoki jako bakterie zakażeń szpitalnych. Continuo, Wrocław, Mudge E, Orsted H. Wound infection& Pain management. 2010,1(3). 8. Simka M.: Porównanie kosztów leczenia owrzodzeń podudzi w podstawowej i specjalistycznej opiece zdrowotnej. Leczenie Ran, 2005, 2(1), Szewczyk M.T., Jawień A.: Wybrane aspekty zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych. Postępy Dermatologii i Alergologii, 2005,XXII(4), Glowiński S., Kowalewski R.: Ocena srebra w leczeniu przewlekłych ran. Leczenie Ran, 2006, 3(supl. 2), s21-s Różalska B.: Biofilmy drobnoustrojów i ich rola w zakażeniach. Sepsis 2008, 1(2), Wzorek Z., Konopka M.: Nanosrebro nowy środek bakteriobójczy. Repozytorium Politechniki Krakowskiej, Wydawnictwo Politechniki Krakowskiej, Kraków, Kucharzewski M., Misztal- Knyra J., Wilemska-Kucharzewska K., Bartoszewicz M., Kózka M.: Wpływ opatrunku membranowego z jonami srebra na florę bakteryjną chorych z żylnymi owrzodzeniami podudzi. Leczenie Ran, 2012, 9(3), White R., Cutting K.: Exploring the effects of silver In Wound Management What is optima? Wounds, 2006,18(11), Ziegler K., Gör R., Effi ng J., Ellermann J., Mappes M., Otten S., Kapp H., Zoellner P., Spaeth D., Smola H.: Reduced Cellular Toxicity of a New Silver- Containing Antimicrobial Dressing and Clinical Performance in Non-Healing Wounds. Skin Pharmacol Physiol, 2006,19(1),

6 Adres do korespondencji: Barbara Skonieczka Klinika Ortopedii i Traumatologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Żeromskiego 113, Łódź. skonbar@wp.pl