This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.369,issn WPŁYW WYBRANYCH OPATRUNKÓW NA SKUTECZNOŚĆ LECZENIA PRZEWLEKŁYCH OWRZODZEŃ ŻYLNYCH INFLUENCE OF SELECTED DRESSINGS ON THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT FOR CHRONIC VENOUS ULCERATIONS Barbara Skonieczka 1, Jacek Mikosiński 2 1 Katedra Ortopedii, Traumatologii i Rehabilitacji Pourazowej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im.wam Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Centralny Szpital Weteranów. 2 Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im.wam Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Centralny Szpital Weteranów. Streszczenie Istotnym elementem leczenia zachowawczego owrzodzeń jest zastosowanie odpowiednich opatrunków. Cel pracy: Wpływ opatrunków na proces gojenia owrzodzeń pochodzenia żylnego. Do badania zakwalifikowano 34 pacjentów w wieku lat. Czas trwania owrzodzenia żylnego wynosił od 1-36 miesięcy. Podczas każdej cotygodniowej wizyty przez okres 6 tygodni pacjent objęty badaniem miał obliczone pole powierzchni owrzodzenia. U wszystkich chorych zastosowano kompresjoterapię. Pacjentów losowo podzielono na dwie grupy. Grupa I była leczona opatrunkiem Aquacel Ag. Liczyła 19 chorych, w wieku od 53 do 87 lat. Powierzchnia owrzodzenia przed leczeniem wynosiła od 5,6 cm 2 do 31 cm 2,ze średnią powierzchnią 10,8 cm 2. Po 6 tygodniach uzyskano całkowite wygojenie owrzodzenia u 47,4% badanych oraz u kolejnych 52,6% zmniejszenie powierzchni owrzodzenia. Grupa II była leczona opatrunkiem Granuflex. To grupa licząca 15 chorych, w wieku od 22 do 86 lat. Powierzchnia owrzodzenia przed leczeniem wynosiła od 5,6 cm 2 do 31 cm 2, ze średnią powierzchnią 16,39 cm 2. Po 6 tygodniach stwierdzono u 20% pacjentów całkowite wygojenie i 80% zmniejszenie powierzchni owrzodzenia. Summary An important element of conservative treatment of ulcers is the use of appropriate dressings. Objective: The influence of dressings on the process of healing ulcerations of venous origin.

2 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 370,ISSN The study included 34 patients aged years. Duration of venous ulcers ranged from 1-36 months. For a period of six weeks, during every weekly visit the examined patient had the surface area of ulceration calculated. In all patients compression therapy was applied. The patients were randomized into two groups. Group I was treated with Aquacel Ag dressing. It consisted of 19 patients, aged from 53 to 87 years. The ulcer area before treatment ranged from 5.6 cm 2 to 31 cm 2, with the mean area of 10.8 cm 2. After 6 weeks, complete healing of ulcers was obtained in 47.4% of patients, and reduction in the ulcer area in 52.6%. Group II was treated with the Granuflex dressing. The group comprised 15 patients aged from 22 to 86 years. The ulcer area before treatment ranged from 5.6 cm 2 to 31 cm 2, with the mean area of cm 2. After six weeks, complete healing was observed in 20% and reduction in the ulcer area in 80% of patients. Słowa kluczowe: Aquacel Ag, Granuflex, owrzodzenie żylne goleni. Keywords: Aquacel Ag, Granuflex, venous ulcerations of the shin Wstęp Owrzodzenia żylne goleni charakteryzują się trudno gojącymi, bolesnymi, przewlekłymi ranami. Rozwijają się w następstwie przewlekłej, zaawansowanej niewydolności żylnej [1]. Do powstania prowadzą zaburzenia w prawidłowym odpływie krwi, gdzie główną przyczyną tych zaburzeń jest refluks żylny powodujący okresowe cofanie się krwi przez niewydolne zastawki. Niewydolność zastawek powoduje zastój oraz nadciśnienie krwi w żyłach wywołując w mikrokrążeniu całą kaskadę patologicznych zamian [2,3,4]. Utrzymujące się długotrwale nadciśnienie żylne prowadzi do nieprawidłowego odpływu krwi żylnej. Wpływ nadciśnienia żylnego na mikrokrążeniu prowadzi do obrzęków i licznych zmian troficznych skóry, jest sprawcą zaburzeń odżywczych oraz patologicznego zapalenia tkanek. Upośledzona perfuzja krwi i utrzymujące się przewlekłe zapalenie uszkadza ochronną barierę skóry, narusza jej integralność co skutkuje powstaniem owrzodzenia [5,6]. Nawet niewielki uraz albo zadrapanie mimowolne, zmienionej zapalnie z występującymi znacznymi przebarwieniami, swędzącej skóry stanowi otwartą drogę do powstania owrzodzenia żylnego [7,8]. W Polsce przewlekła niewydolność żylna (PNŻ) w stadium zaawansowania C 6 (owrzodzenie żylne czynne) dotyczy około 0,5% dorosłej populacji, natomiast czynne lub owrzodzenia zagojone stanowią 1,5% [9]. Diagnostyka układu żylnego stanowi pierwszy etap postępowania zgodnie z przyjętymi polskimi i europejskimi standardami leczenia przewlekłych ran. Następnie należy wdrożyć terapię przyczynową skojarzoną z miejscowym leczeniem [10,11]. Istotnym elementem w leczeniu zachowawczym jest zastosowanie odpowiednich opatrunków [12,13]. Standardem światowym w obecnym czasie jest używanie opatrunków aktywnych. W 1962 roku Winter udowodnił, że wilgotne środowisko w obrębie rany dwukrotnie przyspiesza gojenie rany [14,15].

3 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 371,ISSN Cel pracy Wpływ opatrunków na proces gojenia owrzodzeń pochodzenia żylnego. Materiał i metody Badania przeprowadzono na grupie 34 pacjentów w wieku (średnia wieku 65 lat) w tym 50% kobiet i 50% mężczyzn leczonych z powodu przewlekłej niewydolności żylnej- PNŻ w stadium zaawansowania C 6- owrzodzenie żylne czynne w NZOZ Mikomed w Łodzi w latach Czas trwania owrzodzenia żylnego wynosił od 1-36 miesięcy. Na prowadzenie badań uzyskałam zgodę Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi numer RNN/739/10/KB Każdemu pacjentowi wykonano USG Doppler z podwójnym obrazowaniem i pomiar ciśnienia kostka/ramię. Owrzodzenie zidentyfikowano jako owrzodzenie żylne czynne. Wskaźnik kostka/ ramię ABI u wszystkich pacjentów mieścił się w granicach normy (0,9-1,3). Podczas każdej cotygodniowej wizyty przez okres 6 tygodni pacjent objęty badaniem miał obliczone pole powierzchni owrzodzenia na podstawie zdjęcia fotograficznego wykonanego aparatem cyfrowym Canon ustawionym prostopadle do owrzodzenia. Bardzo istotną cechą zdjęcia decydującą o jego przydatności było przystawienie obok owrzodzenia znacznika ze skalą centymetrową. Fotografia cyfrowa zapisana została w powszechnie stosowanym formacie JPG. Następnie przy użyciu programu graficznego Image J na licencji freeware dokonano obliczeń pola powierzchni owrzodzenia według schematu: 1. oznaczenie skali czyli liczba pixeli na zdjęciu przypadających na jeden centymetr 2. oznaczenie na zdjęciu obwodu owrzodzenia 3. obliczenie pola powierzchni przez zastosowany program. Pacjentów losowo podzielono na dwie grupy. Grupa I była leczona preparatem Aquacel Ag. Liczyła 19 chorych (55,9% badanych pacjentów). Było w niej 42,1% kobiet i 57,9% mężczyzn w wieku od 53 do 87 lat. Powierzchnia owrzodzenia przed leczeniem wynosiła od 5,6 cm 2 do 31 cm 2, średnia powierzchnia owrzodzenia - 10,8 cm 2 Grupa II była leczona preparatem Granuflex. To grupa licząca 15 chorych (44,1% badanych pacjentów), wśród nich było 60% kobiet i 40% mężczyzn w wieku od 22 do 86 lat. Powierzchnia owrzodzenia wynosiła od 6,0 cm 2 do 36 cm 2 ze średnią powierzchnią owrzodzenia równą 16,39 cm 2. Wykres 1. Podział grupy badawczej ze względu na stosowany preparat

4 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.372,issn Terapię miejscową rozpoczynano od intensywnego przepłukania owrzodzenia jałowym roztworem soli fizjologicznej, następnie przemywano preparatem Octenisept. Oczyszczano mechaniczne owrzodzenie usuwając tkankę martwiczą, włóknik i inne zanieczyszczenia. Ranę ponownie obficie przemyto jałowym roztworem soli- NaCl 0,9%, osuszono gazikiem i założono opatrunek zgodnie z przydzieloną losowo grupą, zwracając uwagę aby każdy założony opatrunek wystawał poza brzegi rany około 1-2 cm. W grupie I w której stosowano Aquacel Ag, zakładano opatrunek wtórny. W grupie II bezpośrednio na oczyszczoną ranę zakładano Granuflex.(bez opatrunku wtórnego). Po założeniu przydzielonego opatrunku, każdemu pacjentowi założono opaskę elastyczną o małej rozciągliwości typu Pütterbinde lub podkolanówki czy pończochy indywidualnie dopasowane. Wyniki Zmienność powierzchni owrzodzenia badanych chorych po zastosowaniu dwóch preparatów i uzyskanego pomiaru po 6 tygodniach obserwacji przedstawiono w Tabeli I i Wykres 2 Tabela 1 Zmiany powierzchni owrzodzenia Całkowite wygojenie Zmniejszenie powierzchni Zwiększenie powierzchni Aquacel Ag 47,4% 52,6% 0% Granuflex 20,0% 80,0% 0% Wykres 2. Zmiany powierzchni owrzodzenia po badanych preparatach Największa wartość współczynnika w przypadku całkowitego wygojenia owrzodzenia występuje po zastosowaniu preparatu Aquacel Ag uzyskano u 47,4% całkowite wygojenie owrzodzenia oraz u kolejnych 52,6% zmniejszenie powierzchni owrzodzenia. Po zastosowaniu opatrunku Granuflex stwierdzono u 20 % pacjentów całkowite wygojenie i

5 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.373,issn % zmniejszenie powierzchni owrzodzenia.wartości zmian powierzchni owrzodzenia jako wskaźniki jednopodstawowe wyrażono w procentach, gdzie za podstawę przyjęto wielkość owrzodzenia w dniu pierwszej wizyty. Wyniki przestawia Tabela II. Prezentacja wyników w formie procentowej pozwala wyeliminować ocenę samej wielkości powierzchni owrzodzenia podczas pierwszej wizyty. Tabela 2. Zmiana średnich wartości powierzchni owrzodzenia dla wskaźników jednopodstawowych. II wizyta III wizyta IV wizyta V wizyta VI wizyta Aquacel 80% 66% 51% 31% 10% Ag Granuflex 82% 71% 58% 41% 36% Stwierdzono znamienne statystycznie zmniejszanie średnich powierzchni owrzodzenia na kolejnych wizytach. Dla opatrunku Aquacel Ag na drugiej wizycie średnia powierzchnia owrzodzenia zmniejszyła się o 20% a dla preparatu Granuflex o 18%. Trzecia wizyta kontrolna dla Aquacel Ag przynosi zmniejszenie powierzchni owrzodzenia o 14% w stosunku do poprzedniej wizyty, a dla Granuflex o 11%. Czwarta wizyta kontrolna terapia opatrunkiem Aquacel Ag zmniejsza średnią powierzchnię owrzodzenia o 15%, terapia Granuflexem o 13%. Na piątej wizycie kontrolnej uzyskano dla Aquacel Ag zmniejszenie powierzchni o 20% w stosunku do poprzedniej wizyty, a Granuflexem o 17%. Na ostatniej wizycie łączne pole powierzchni owrzodzenia stanowiło 10% średniej powierzchni początkowej dla opatrunku Aquacel Ag a dla opatrunku Granuflex 36% powierzchni początkowej. Tabela II. Omówienie Badania naukowe w kierunku przyspieszenia procesu gojenia owrzodzeń trwają nadal. Obserwujemy jednak ogromny postęp od odkrycia przez Wintera, że wilgotne środowisko jakie zapewnia opatrunek nowej generacji aktywnie bierze udział w stymulowaniu procesu fagocytozy[16,17].wyznacznikiem skuteczności zastosowanego opatrunku w terapii leczenia miejscowego owrzodzenia jest zmniejszenie, a najbardziej pożądane jest całkowite wygojenie zmiany występującej na goleni.przeprowadzone przez Hardinga i wsp. [18] badanie opatrunku Aquacel Ag, udowodniły skuteczność działania tego opatrunku na proces gojenia przewlekłych owrzodzeń żylnych. Badania prowadzono przez okres 8 tygodni, w tym przez pierwsze 4 tygodnie stosowano opatrunek z zawartością srebra: Aquacel Ag, a w następnych 4 tygodniach bez zawartości srebra: Aquacel. Grupa w której zastosowano Aquacel Ag liczyła 145 pacjentów. Powierzchnia owrzodzenia przed leczeniem wynosiła średnio 17,9 cm 2. Po 8 tygodniach powierzchnia owrzodzenia uległa wygojeniu o 49,65% do wartości 8,98 cm 2. [18].W grupie gdzie zastosowałam Aquacel Ag u wszystkich chorych nastąpiło całkowite wygojenie owrzodzenia (47,4%) lub znaczne zmniejszenie powierzchni owrzodzenia (52,6%). W przeprowadzonych badaniach Rybak i wsp. [14] w badanej przez okres 6 miesięcy 20 osobowej grupie chorych, w której stosowali opatrunek Granuflex na owrzodzenia żylne podudzi uzyskali wygojenie u 16 osób, a zmniejszenie powierzchni owrzodzenia u pozostałych osób było na poziomie 40-80%. U większości pacjentów w grupie w której stosowany do leczenia był opatrunek Granuflex, doszło do zmniejszenia pola powierzchni owrzodzenia u 80%

6 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 374,ISSN chorych, a u 20 % badanych z tej grupy doszło do całkowitego wygojenia owrzodzenia żylnego.różnica w całkowitym wygojeniu jest podyktowana okresem prowadzonych badań. Rybak i wsp. [14] obserwacje prowadzili przez okres 6 miesięcy co stanowi 4 razy dłuższy okres niż w moich badaniach. Przedstawione wyniki własnych badań i skonfrontowane z wynikami badań innych autorów [14,18] uzasadniają całkowitą zasadność leczenia zachowawczego z wykorzystaniem opatrunków nowej generacji. Wnioski: 1. Zastosowane opatrunki: Aquacel Ag i Granuflex przez okres 6 tygodni wykazały postęp w procesie gojenia żylnych owrzodzeń, poprzez sukcesywne cotygodniowe zmniejszanie powierzchni owrzodzeń. 2. Stwierdzono większą dynamikę zmniejszanie się powierzchni owrzodzenia po zastosowaniu opatrunku Aquacel Ag. Największe zmiany wystąpiły pomiędzy czwartym i piątym tygodniem badania. Piśmiennictwo: 1. Labropoulos N., Malgor R. D.: Treatement of chronic venous disease - pathophysiological underpinnings. Servier, Mackiewicz Z.: Przewlekła niewydolność żył głębokich kończyn dolnych. Owrzodzenie goleni. Chirurgia tętnic i żył obwodowych. (red.) W. Noszczyk. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998, Simka.M.: Refluks żylny i zaburzenia odpływu żylnego stwierdzone w badaniu pletyzmograficznym nie wpływają na wyniki leczenia żylnych owrzodzeń podudzi. Leczenie Ran, 2007,4(4), Szmidt T.: Podstawy chirurgii. Medycyna Praktyczna, Kraków, Szewczyk M. T., Jawień A., Cwajda J.: Zaburzenia integralności skóry u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem. Postępy Dermatologii i Alergologii, 2005,XXII(3), Szewczyk M.T., Jawień A., Cierzniakowska K., Cwajda J., Kędziora-Kornatowska K., Mościcka P., Grzeszak I.: Ocena sprawności funkcjonalnej chorych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem goleni. Postępy Dermatologii i Alergologii, 2005, XXII(6), Burda K., Nowakowaska E., Kus K., Czubak A., Metelska J.: Leczenie owrzodzeń kończyn dolnych. Zakażenia, 2010,10(2), Kózka M., Zastosowanie opatrunków aktywnych w leczeniu żylnych owrzodzeń podudzi. Magazyn Medyczny Lekarz Rodzinny,2002,2(4), Skórkowska-Telichowska K., Bugajska-Prusak A., Pluciński P., Rybak Z., Szopa J.: Fizjologia i patologia przewlekle niegojących się owrzodzeń oraz sposoby ich miejscowego leczenia w świetle współczesnej wiedzy medycznej. Dermatologia Praktyczna, 2009, 9(5), Nicolaides AN., Allegra C., Bergan J.: Management of chronic venous disorders of lower limbs: guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2008, 27(1), 1-59.

7 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.375,issn Szewczyk M.T., Jawień A.: Wybrane aspekty zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych. Postępy Dermatologii i Alergologii, 2005,XXII(4), Petkow L., Górkiewicz-Petkow A.: Nowoczesne opatrunki w leczeniu przewlekłych ran i owrzodzeń podudzi ze szczególnym uwzględnieniem opatrunków hydrokoloidowych. Przegląd Flebologiczny, 2002,10(4), Szewczyk M. T., Jawień A.: Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne, 2007,1(3), Rybak Z., Krasowski G., Stępiński P., Tukiendorf A., Niewada M.: Opatrunki hydrokoloidowe w leczeniu przewlekłych owrzodzń goleni pochodzenia żylnego ocena skuteczności klinicznej oraz opłacalności farmakoekonomicznej. Przegląd Flebologiczny, 2003,11(1), Winter GD(1962)Formation of the scab and the rate of epithelialisation of superficial wound in the skin of the domestic pig. Nature, 1962,193(1), Grobelski B., Shiar A., Pasieka Z.: Zastosowanie opatrunków aktywnych w praktyce klinicznej. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2010, 2(6), Szewczyk M.T., Mościcka P., Cierzniakowska K., Jawień A.: Opieka nad raną przewlekłą. Zakażenia, 2010,10(5), Harding K., Gottrup F., Jawień A., Mikosiński J., Twardowska-Saucha K., Kaczmarek S., Sopata M., Shearman C., Pieronne A., Kommala D.: A prospective, Multi-centre, randomised, open label, paralel, comparative study to evaluate effects of Aquacel Ag and Urgotul Silver dressind on healing of chronic venous leg ulcers. International Wound Journal 2011,11(1), Adres do korespondencji: Barbara Skonieczka Katedra Ortopedii, Traumatologii i Rehabilitacji Pourazowej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. skonbar@wp.pl

8