Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Transkrypt

1 Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Adam Zaręba "Ocena zmian parametrów radiologicznych w okresie gojenia złamania dalszego końca kości promieniowej u osób po 60. roku życia" rozprawa doktorska promotor: prof. dr hab. med. Leszek Romanowski Katedra i Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki Poznań 2015

2 Dziękuję Panu Profesorowi Leszkowi Romanowskiemu za wprowadzenie w świat nauki i pomoc w realizacji pracy. Dziękuję moim Rodzicom za ukształtowanie i przykład. 2

3 Spis treści 1. Wstęp 1.1 Epidemiologia złamań dalszego końca kości promieniowej Anatomia dalszego końca kości promieniowej Diagnostyka złamań dalszego końca kości promieniowej Klasyfikacja złamań dalszego końca kości promieniowej Metody leczenia złamań dalszego końca kości promieniowej Założenia i cele pracy Materiał i metodyka Materiał badawczy Metodyka badań Leczenie zachowawcze Leczenie operacyjne Badane parametry Analiza statystyczna Wyniki badań Parametry radiologiczne po repozycji Ocena zmian parametrów dkkp u chorych leczonych zachowawczo i operacyjnie Ocena zmian parametrów dkkp u chorych ze złamaniem pozastawowym (typu A wg AO) Ocena zmian parametrów dkkp w u chorych ze złamaniem częściowo śródstawowym (typu B wg AO) Ocena zmian parametrów dkkp u chorych ze złamaniem śródstawowym (typu C wg AO) Ocena zmian parametrów dkkp w u chorych leczonych zachowawczo na poszczególnych etapach leczenia Porównanie radiologicznych wyników leczenia zachowawczego u chorych ze złamaniami pozastawowymi i śródstawowymi Porównanie radiologicznych wyników leczenia operacyjnego u chorych ze złamaniami pozastawowymi i śródstawowymi Porównanie radiologicznych wyników leczenia operacyjnego u chorych 3

4 leczonych doraźnie oraz po 7 dniach, na skutek wtórnego przemieszczenia Dyskusja Stabilność repozycji u chorych leczonych zachowawczo i operacyjnie Stabilność repozycji u chorych ze złamaniami pozastawowywmi i śródstawowymi Wtórne przemieszczenie odłamów w poszczególnych okresach leczenia zachowawczego Wnioski Skróty Spis rycin i tabel 8.1 Spis rycin Spis tabel Piśmiennictwo Streszczenie Abstract

5 1. Wstęp 1.1 Epidemiologia złamań dalszego końca kości promieniowej Złamania dalszego końca kości promieniowej (dkkp) są jednymi z najczęstszych problemów ortopedycznych w codziennej praktyce, stanowią bowiem niemal 17% wszystkich złamań u dorosłych (1). Największe ryzyko wystąpienia tego typu złamania występuje statystycznie w siódmej dekadzie życia, a przyczyną jest uraz niskoenergetyczny jak na przykład upadek z wysokości własnego ciała na wyprostowaną kończynę (2) (4). Szczególnie narażone są kobiety w okresie pomenopauzalnym, u których ryzyko wystąpienia takiego złamania jest niemal czterokrotnie większe niż u mężczyzn w tym samym wieku (3). Z kolei u osób młodych, niezagrożonych osteoporozą, do złamań dkkp prowadzą na ogół urazy wysokoenergetyczne, takie jak upadki z dużej wysokości lub wypadki komunikacyjne. Pośród czynników ryzyka wystąpienia złamania dkkp wymienia się osteoporozę, podeszły wiek, płeć żeńską, zaburzenia koordynacji ruchowej i choroby zwiększające ryzyko upadku, niedożywienie, a także niską masę ciała i niedobory witamin oraz minerałów wpływających na jakość tkanki kostnej. Zaobserwowano również częstsze występowanie złamań dkkp w okresie zimowym (5). Odsetek śródstawowych złamań dkkp, obejmujących staw promieniowo-nadgarstkowy, promieniowo-łokciowy dalszy (DRUJ), bądź też obydwa te stawy jednocześnie szacuje się według różnych źródeł na od 36.3% do niemal 50% (6)(9). Nieco ponad połowie przypadków złamań dkkp towarzyszą złamania wyrostka rylcowatego kości łokciowej, a w 1 2% złamania głowy lub szyjki tej kości (7). Tym ostatnim urazom nawet w ponad 60 % mogą towarzyszyć uszkodzenia kompleksu chrząstki trójkątnej (8). W 22% takich przypadków dochodzi do co najmniej czasowego zaburzenia funkcji nerwu pośrodkowego przebiegającego w bezpośrednim sąsiedztwie odłamów. Wysoka chorobowość, a co za tym idzie koszty społeczne i ekonomiczne wraz z postępującym starzeniem się populacji, a także brak jednoznacznego konsensusu co do właściwego postępowania terapeutycznego sprawiają, iż leczenie złamań dkkp stanowi istotne zagadnienie współczesnej ortopedii. 5

6 1.2 Anatomia dalszego końca kości promieniowej Dalszy koniec kości promieniowej poprzez staw promieniowo-nadgarstkowy łączy przedramię z nadgarstkiem i ręką. Powierzchnia stawowa stawu promieniowo-nadgarstkowego podzielona jest na dwie części. Od strony bocznej, ograniczona wyrostkiem rylcowatym powierzchnia dla kości łódeczkowatej, zaś przyśrodkowo do niej powierzchnia dla kości księżycowatej. Na bocznej, łokciowej powierzchni dkkp znajduje się wcięcie łokciowe, współtworzące z głową kości łokciowej staw promieniowo łokciowy dalszy (12). Po stronie grzbietowej występuje dobrze wyczuwalne zgrubienie istoty korowej nazywane guzkiem Listera. Dodatkową strukturą powiększajcą powierzchnię stawową jest kompleks chrząstki trójkątnej (TFCC) składający się z chrząstki trójkątnej, więzadeł promieniowo-łokciowego i łokciowo-nadgarstkowego. Ponadto staw promieniowo-nadgarstkowy stabilizowany jest przez więzadła promieniowo nadgarstkowe grzbietowe i dłoniowe, a także poboczne promieniowe nadgarstka (11). Wpływ na stabilność DRUJ posiada także mięsień nawrotny czworoboczny i błona międzykostna. Ryc 1. Kość promieniowa, powierzchnia stawowa stawu promieniowo-nadgarstkowego. S powierzchnia dla kości łódeczkowatej. L powierzchnia dla kości księżycowatej. TFC chrząstka trójkątna. DDRL więzadło promieniowo-łokciowe dalsze grzbietowe. PDRL - więzadło promieniowołokciowe dalsze dłoniowe. Źródło: W stawie promieniowo-nadgarstkowym odbywa się ruch zgięcia grzbietowego (zakres fizjologiczny 0-70 stopni ) oraz dłoniowego (0-75 stopni), odwiedzenia (radializacji 0-20 stopni) i przywiedzenia (ulnaryzacji 0-35 stopni). Dodatkowo w stawie promieniowo łokciowym 6

7 bliższym i dalszym zachodzi ruch pronacji (0-70 stopni) oraz supinacji (0-85 stopni). Wartości średnie podane zostały dla osób dorosłych (13). Istnieje teoria, wedle której kości stanowiące bliższą część stawu promieniowo nadgarstkowego dzieli się na trzy kolumny. Pierwszą z nich, przyśrodkową, stanowi głowa kości łokciowej z DRUJ i TFCC, kolumna pośrednia obejmuje część dkkp z powierzchnią stawową dla kości księżycowatej, zaś boczną tworzy wyrostek rylcowaty i powierzchnia stawowa dla kości łóde- Ryc. 2 Schematyczny podział strukur tworzących bliższą część stawu promieniowo nadgarkowego na kolumny. Źródło: czkowatej. Na podstawie badań Palmera i wsp. wysnuto tezę, iż blisko 80% obciążeń przekazywanych jest za pośrednictwem kolumny promieniowej i pośredniej, zaś reszta poprzez kompleks chrząstki trójkątnej i kość łokciową (14). Wartości te dotyczą osób z wariancją łokciową neurtalną (równą 0-1 mm) i wraz z jej zmianą mogą wahać się od 60 % (wariancja dodatnia) do 95% (wariancja ujemna) dla dkkp. Złożoną, trójwymiarową budowę dalszego końca kości promieniowej opisuje szereg parametrów odnoszących się do kształtu, orientacji przestrzennej oraz wzajemnej relacji z dalszym końcem kości łokciowej. Wśród nich wymienić należy inklinację kości promieniowej (ang. radial inclination), wysokość promieniową (ang. radial height), wariancję łokciową i nachylenie dłoniowe (ang. ulnar tilt). 7

8 Ryc. 3. Parametry dkkp: A inklinacja, B wysokość, C wariancja, D nachylenie dłoniowe 1.3 Diagnostyka złamań dalszego końca kości promieniowej. Podczas diagnostyki i leczenia urazów kostnych poza badaniem klinicznym niezbędne są dodatkowe badania obrazowe. Podstawowym narzędziem diagnostycznym w przypadku złamań dkkp wciąż pozostaje klasyczna radiografia. Typowo wykonuje się radiogramy w dwóch projekcjach: a) tylno - przedniej (P-A) pacjent odwodzi ramię do kąta 90 stopni, łokieć zgięty jest również do 90 stopni. Ręka ułożona płasko na kasecie, promienie biegną od strony grzbietowej do dłoniowej. b) bocznej radiogram wykonywany jest przy ułożeniu przedramienia na kasecie w pozycji neutralnej, kciuk pacjenta skierowany jest ku górze. W modyfikacji, w której przedramię ustawione 8

9 jest pod kątem stopni do kasety (kąt inklinacji kości promieniowej) możliwe jest lepsze zobrazowanie powierzchni stawowej. Daje to również pogląd na temat prawidłowości położenia implantów podczas leczenia operacyjnego. W przypadku urazu okolicy nadgarstka wykonuje się również szereg projekcji celowanych oraz czynnościowych pozwalających uwidocznić złamania w obrębie kości nadgarstka czy też uszkodzenia stabilizującego je układu więzadłowego. Ryc 4. Schemat ukazujący prawidłowe ułożenie kończyny podczas wykonaywania standardowych radiogramów. Źródło: W przypadku złożonych urazów kończyny, jak również złamań wielofragmentowych i przezstawowych istotnym narzędziem staje się tomografia komputerowa. Wysoka rozdzielczość badania, w połączeniu z możliwością wykonania rekonstrukcji trójwymiarowej dostarcza niezbędnych informacji na temat morfologii złamania, położenia odłamów, zborności stawów oraz pozwala na precyzyjne zaplanowanie leczenia operacyjnego. Tomografia rezonansu magnetycznego znajduje raczej zastosowanie w diagnostyce towarzyszących uszkodzeń TFCC czy aparatu więzadłowego niż samych złamań dkkp. 1.4 Klasyfikacja złamań dalszego końca kości promieniowej. Opracowanych zostało szereg klasyfikacji opisujących złamania dalszego końca kości promieniowej z uwagi na ich morfologię, mechanizm czy też obrażenia towarzyszące. W swej klasyfikacji z 1967 roku Frykman dzieli złamania dkkp na osiem stopni, dokładnie lokalizując miejsce złamania, a także ewentualne uszkodzenie DRUJ. Brak w niej natomiast odniesienia do 9

10 mechanizmu złamania, kierunku przemieszczenia odłamów, a przede wszystkim do samej morfologii złamania (6). Z kolei inny, stworzony przez Fernandeza podział opiera się głównie na mechanizmie prowadzącym do złamania, w mniejszym zaś stopniu na ocenie obrazu radiologicznego (14). Wyróżnia przy tym pięc typów złamań dkkp: Ryc. 5. Klasyfikacja złamań dalszego końca kości promieniowej wg. Fernandeza. Źródło: www. ombroecotoreno.com. Typ I złamanie zgięciowe z przemieszczeniem odłamu dalszego, zakwalifikować można tu złamania typu Collesa czy Smith'a. Typ II złamanie ścinające, ze szczeliną przebiegającą przez powierzchnię stawową, np. złamanie typu Bartona. Typ III złamanie kompresyjne powierzchni stawowej z obniżeniem i wklinowaniem jej fragmentów, np. złamanie typu "die-punch". Typ IV złamania awulsyjne, spowodowane oderwaniem przyczepów więzadeł dłoniowych lub grzbietowych nadgarstka. Typ V złamanie o typie mieszanym, na ogół będące następstwem urazu wysokoenergetycznego. Za jedną z najdokładniej opisujących morfologię złamania i stan powierzchni stawowych klasyfikację uznawane jest opracowanie organizacji Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesfragen (AO). Dzieli ona złamania dkkp na trzy główne grupy w zależności od relacji względem 10

11 powierzchni stawowej stawu promieniowo nadgarstkowego. Grupa A obejmuje złamania pozastawowe, grupa B złamania częściowo śródstawowe, zaś grupa C złamania śródstawowe (14). Ryc. 6. Klasyfikacja złamań dalszego końca kości promieniowej wg. AO. Źródło: A1 złamanie dalszej części kości łokciowej A2 złamanie proste pozastawowe dkkp A3 złamanie wielofragmentowe pozastawowe dkkp 11

12 B1 złamanie proste przezstawowe, szczelina złamania w płaszczyźnie czołowej B2 - złamanie proste przezstawowe, szczelina złamania w płaszczyźnie strzałkowej, odłam dalszy po stronie grzbietowej B3 - złamanie proste przezstawowe, szczelina złamania w płaszczyźnie strzałkowej, odłam dalszy po stronie dłoniowej C1 złamanie przezstawowe, z pojedynczą szczeliną złamania na powierzchni stawowej, bez fragmentacji przynasady C2 złamanie przezstawowe, z pojedynczą szczeliną złamania na powierzchni stawowej, z wieloodłamowym złamaniem dkkp. C3 wieloodłamowe złamnie w obrębie powierzchni stawowej i dkkp (15). Melone podczas opracowywania swojej pięciostopniowej klasyfikacji złamań dokonał podziału dalszego końca kości promieniowej na cztery części trzon, wyrostek rylcowaty kości promieniowej oraz część grzbietową i dłoniową łokciowej strony dkkp, odpowiadającą kolumnie pośredniej. Klasyfikacja Melone'a dokładnie opisuje morfologię i wzajemne relacje poszczególnych fragmentów, pozwala również na pewne rokowanie dotyczące możliwości zamkniętej repozycji i towarzyszących złamaniu obrażeń naczyń, nerwów i ścięgien. Ryc. 7. Klasyfikacja złamań dalszego końca kości promieniowej wg. Melone'a. Źródło: www. msdlatinamerica.com Typ I złamania proste, nieprzemieszczone lub z niewielkim przemieszczeniem 12

13 Typ IIa złamanie z obniżeniem powierzchni stawowej typu "die punch", możliwe nastawienie zamknięte Typ II b -złamanie z obniżeniem powierzchni stawowej typu "die punch", wymagane leczenie operacyjne Typ III złamanie przemieszczone z obecnością ostrego wolnego odłamu, często współistniejące uszkodzenia, naczyń, nerwów i/lub ścięgien. Typ IV duże przemieszczenie fragmentów powierzchni stawowej, niezbędne leczenie operacyjne Typ V wielofragmentowe złamanie ze szczeliną w płaszczyźnie czołowej, dużym, niekiedy rotacyjnym przemieszczeniem. Często powikłane poważnymi obrażeniami tkanek miękkich (16). 1.5 Leczenie złamań dalszego końca kości promieniowej. Część złamań dkkp można zakwalifikować jako złamania stabilne i jako takie leczyć zachowawczo po ewentualnej zamkniętej repozycji. Istnieje szereg sposobów unieruchomienia kończyny, których wybór zależy od osobistych doświadczeń lekarzy. Do najczęściej stosowanych należy szyna typu "szczypiec do cukru", która w dalszym okresie leczenia może być zastąpiona opatrunkiem gipsowym pełnym. Bardziej złożonym problemem terapeutycznym są złamania, których stabilność budzi wątpliwości (17). Wśród cech predysponujących do wtórnego przemieszczenia odłamów wymienia się: dłoniowe przemieszczenie odłamu dalszego przemieszczenie grzbietowe odłamów powyżej 20 skrócenie wysokości promieniowej powyżej 10 mm złamanie kompresyjne z ubytkiem warstwy korowej kości złamania śródstawowe, wspóistniejące złamanie kości łokciowej (za wyjątkiem wyrostka rylcowatego) (17) (18) (19) Dyskusyjna pozostaje wciąż kwestia złamań u osób starszych, po 60 roku życia, gdzie słaba jakość tkanki kostnej jest istonym czynnikiem ryzyka utraty repozycji. W przypadku zaistnienia wyżej wymienionych wskazań należy skłaniać się ku leczeniu operacyjnemu (17)(19). Pośród stosowanych obecnie metod najbardziej rozpowszechnione są: a) zamknięta repozycja i stabilizacja wewnętrzna (ang. closed reduction, internal fixation CRIF) drutami Kirschnera jest to zabieg relatywnie szybki, tani w porównaniu z operacjami wymagajacymi implantacji płytek kątowo stabilnych, a usunięcie materiału zespalającego nie nastręcza wielkich trudności. Niestety nie można tu liczyć na stabilność porównywalną z płytami 13

14 LCP (ang. locking compression plate), istnieje ryzyko zakażenia w miejscu wprowadzenia drutów Kirschnera. Opisywano przypadki uszkodzenia struktur sąsiednich naczyń, nerwów i ścięgien. Po zabiegu operacyjnym stosuje się unieruchomienie w opatrunku gipsowym (15). b) zamknięta repozycja i stabilizacja zewnętrzna (ang. closed reduction, external fixation CREF) wykorzystanie stabilizatora zewnętrznego okazuje się szczególnie przydatne w przypadku złamań otwartych oraz powikłanych poważnym uszkodzeniem sąsiednich struktur. Jest to metoda dość szybka, jej zastosowanie jest jednak ograniczone w złamaniach wielofragmentowych powierzchni stawowych. Także w tym przypadku istnieje ryzyko zakażenia i martwicy skóry wokół grotów zakotwiczonych w kości (15). c) otwarta repozycja z wewnętrzną stabilizacją (ang. open reduction, internal fixation ORIF ) dzięki tej metodzie możliwe jest anatomiczne i stabilne zespolenie złamań wielofragmentowych. Pozwala ona także na wczesną rehabilitację pacjentów i nie wymaga unieruchomienia po operacji. Niesie jednak ze sobą największe koszty i wymaga od operatora pewnych kwalifikacji. W ostatnich latach częściej spotyka się płytki implantowane od strony dłoniowej niż grzbietowej, jako bezpieczniejsze, tym niemniej podrażnienie, a nawet zerwanie ścięgien należy do najczęściej opisywanych powikłań (15). 2. Założenia i cele pracy. 14

15 W codziennej pracy bardzo często staję przed problem niskoenergetycznych złamań dalszego końca kości promieniowej u osób w wieku podeszłym. Dotknięta osteoporozą tkanka kostna i w konsekwencji złożona morfologia złamania nierzadko zmuszają do rozważenia leczenia operacyjnego jako najlepszej dla chorego opcji terapeutycznej. Wciąż brak jest niestety popartego badaniami konsensusu dotyczącego zasad postępowania u ludzi starszych i niezbędne jest indywidualne podejście do każdego pacjenta. Jednym ze sposobów obiektywizacji oceny leczenia wydaje się być pomiar radiologicznych parametrów dkkp. 2.1 Cele pracy: 1. Ocena stabilności repozycji po leczeniu zachowawczym i operacyjnym przemieszczonych złamań dalszego końca kości promieniowej u osób po 60 roku życia. 2. Porównanie zmian parametrów radiologicznych dalszego końca kości promieniowej po leczeniu operacyjnym i zachowawczym w poszczególnych typach złamań według klasyfikacji AO. 3. Ocena możliwości prognozowania wtórnego przemieszczenia złamań po zamkniętej repozycji w kolejnych okresach leczenia. 3. Materiał i metodyka badań 15

16 3.1 Materiał badawczy W badanej grupie znalazło się 101 pacjentów ze złamaniem dkkp. 51 chorych leczono operacyjnie, a 50 zachowawczo. Ogromną większość, bo aż 95 osób stanowiły kobiety, zaś tylko 6 to mężczyźni. Najmłodsza pacjentka w chwili urazu miała 60 lat, zaś najstarsza 91. Grupa była także bardzo zróżnicowana, zarówno pod względem sprawności fizycznej jak i intelektualnej, od osób czynnych zawodowo do zależnych od innych w najprostszych czynnościach. Chorzy operowani byli w Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Szpitala w Szczecinku, zaopatrywani w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym, zaś dalsze leczenie ambulatoryjne odbywało się przychodni przyszpitalnej. Ryc. 8 Płeć pacjentów w grupach leczonych zachowawczo i operacyjnie. Tab. 1 Struktura grup pod względem płci i średnia wieku Leczenie Kobiety Mężczyźni Średnia wieku Zachowawcze ,76 (SD 8,29) Operacyjne ,98 ( SD 7,20) 3.2 Metodyka badań Pacjentów podzielono na dwie grupy. W sklad pierwszej grupy weszło 49 kobiet i 2 mężczyzn leczonych operacyjnie za pomocą płytki dłoniowej "Aptus" firmy "Medartis". Jako wskazania do zabiegu uznano: dłoniowe przemieszczenie odłamu dalszego przemieszczenie grzbietowe odłamów powyżej 20 16

17 złamanie kompresyjne z ubytkiem warstwy korowej kości złamania śródstawowe, - niepowodzenie podczas zamkniętej repozycji - wtórne przemieszczenie odłamów stwierdzone podczas kontroli 7 dni po repozycji. Z badania wyłączono osoby operowane po złamaniu dkkp ze współistniejącym złamaniem kości łokciowej innym niż złamanie wyrostka rylcowatego. Każdorazowo, również u chorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego wykonywano repozycję celem uniknięcia uszkodzenia struktur sąsiednich i zabezpieczano szyną gipsową. Postępowanie takie, oprócz ograniczenia dolegliwości bólowych pacjenta, zmniejszało również obrzęk, zapobiegało przykurczom i w konsekwencji ułatwiało otwartą repozycję. Do klasyfikacji złamań posłużono się podziałem zaproponowanym przez AO. Rozkład w poszczególnych grupach: Ryc. 9. Rozkład typów złamań wg AO w poszczególnych grupach. Tab. 2 Rozkład typów złamań wg AO w poszczególnych grupach A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 Zachowawcze Operacyjne Drugą grupę stanowili chorzy leczeni zachowawczo. O przydzieleniu do tej grupy decydowała dyskwalifikacja od zabiegu z uwagi na choroby towarzyszące lub ogólny stan zdrowia, albo decyzja 17

18 pacjenta i brak świadomej zgody na operację. W grupie tej znalazło się 46 kobiet i 4 mężczyzn, a średnia wieku wyniosła 72, Leczenie zachowawcze Leczenie zachowawcze u wszystkich chorych prowadzono w sposób jednakowy. W warunkach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego pacjentów znieczulano przez podanie ok. 15 mililitrów 1% roztworu lignokainy bezpośrednio do szczeliny złamania. W przypadku braku współpracy dodatkowo podawano dożylnie 2 miligramy midazolamu i 50 mikrogramów fentanylu. Następnie wykonywano zamkniętą repozycję przy pomocy aparatu Sokołowskiego, unieruchamiano kończynę w szynie przedramiennej dłoniowo-grzbietowej i potwierdzano właściwe ustawienie odłamów w badaniu RTG. Ryc. 10 Aparat Sokołowskiego wykorzystywany do zamkniętych repozycji złamanń dkkp w SOR szpitala w Szczecinku. Zalecano temblak, leki przeciwbólowe i kontrolę w poradni ortopedycznej po 7 dniach. Wykonywano wtedy kontrolne radiogramy dla oceny stabilności repozycji. Kolejna wizyta następowała po 4 tygodniach od urazu, kiedy dokonywano kontroli radiologicznej dla udokumentowania zrostu i usuwano unieruchomienie. W przypadku braku cech konsolidacji 18

19 unieruchomienie przedłużano o 2 tygodnie. Po 6 tygodniach wykonywano ostatni radiogram. Z uwagi na znikomą dostępność refundowanych zabiegów rehabilitacyjnych i fizykoterapeutycznych, jak również biegunowo różny stan ogólny poszczególnych chorych nie wypracowano jednolitego protokołu postępowania po zakończeniu unieruchomienia Leczenie operacyjnie Pacjenci zakwalifikowani do leczenia operacyjnego poddawani byli operacji otwartej repozycji z wewnętrzną stabilizacją płytką Aptus firmy Medartis. Wykorzystywałem płytkę dłoniową o grubości 2 milimetrów. Umożliwia ona stabilizację odłamów zarówno za pomocą śrub korowych jak i kątowostabilnych. Implanty wykonywane są ze stopu tytanu ASTM F136, dzięki czemu nie ma konieczności ich usuwania w celu wykonania diagnostyki rezonansem magnetycznym, zmniejsza się ryzyko odczynów immunologicznych oraz zakażeń i tworzenia biofilmu na powierzchni (27). Chorzy znieczulani byli na ogół regionalnie poprzez blokadę nerwów splotu ramiennego, w wyjątkowych przypadkach prowadzono znieczulenie ogólne dotchawicze. Ułożenie na stole operacyjnym na wznak z kończyną odwiedzioną do 90 stopni w stawie ramiennym i spoczywającą w supinacji na stoliku bocznym. Ramię C aparatu RTG wprowadzano pod stolik, prostopadle do stołu operacyjnego. Rutynowo stosowałem pneumatyczną opaskę uciskową celem poprawy warunków i bezpieczeństwa operacji (23). Ryc. 11 Ułożenie chorego do z operacji. Ryc. 12. Zmodyfikowany dostęp dłoniowy Henry ego. 19

20 Dostęp wykonywałem dopromieniowo od ścięgna mięśnia zginacza nadgarstka promieniowego (FCR) w sposób opisany przez Henry'ego (24). Umożliwia on właściwe odtworzenie długości kości promieniowej dzięki wizualizacji części korowej od strony dłoniowej, pozwala uzyskać właściwe podparcie poprzez umieszczenie śrub w kości podchrzęstnej, a także daje dobre pokrycie tkanek miękkich bez ryzyka podrażnienia ścięgien. Postępowanie takie zapewnia również pewne zespolenie w przypadku pierwotnie niestabilnych złamań z dłoniowym przemieszczeniem odłamów i pozwala w razie potrzeby na odbarczenie kanału nadgarstka. Cięcie skóry od wysokości szczytu wyrostka rylcowatego kości promieniowej proksymalnie, o długości zależnej od morfologii złamania oraz budowy pacjenta i obrzęku tkanek miękkich. Po uwidocznieniu ścięgna FCR i odciągnięciu na stronę łokciową przecinałem jego pochewkę odsłaniając mięsień zginacz długi kciuka. Po jego odsunięciu uzyskiwałem dostęp do mięśnia nawrotnego czworobocznego, który po przecięciu odwarstwiałem od kości promieniowej raspatorem. Następnie przy użyciu podważek Zderkiewicza lub niewielkich podważek Hohmanna odsłaniałem dalszą część kości promieniowej. Kolejno usuwałem skrzepy i interponujące tkanki ze szczeliny złamania i wykonywałem repozycję z czasową stabilizacją drutami Kirschnera. Po kontroli radiologicznej w projekcjach tylno przedniej i bocznej oraz stwierdzeniu prawidłowego ustawienia odłamów przytwierdzałem płytkę do kości śrubą korową proksymalnie do szczeliny złamania. Ryc. 13. Tymczasowa stabilizacja złamania drutem K Ryc. 14. Potwierdzenie właściwego umiejscowienia płytki Następnie wprowadzałem kolejno śruby kątowostabilne w dalszą część kości promieniowej oraz w trzon. Prawidłową lokalizację implantów potwierdzałem przy pomocy aparatu RTG jak uprzednio z dodatkową projekcją na staw promieniowo nadgarstkowy. Po zakończeniu zespolenia sprawdzałem bierny zakres ruchów. Ranę operacyjną płukałem, szyłem warstwowo. Nie 20

21 stosowałem drenażu. Po zwolnieniu opaski uciskowej przykładałem kilkuminutowy ucisk na operowaną okolicę. Nie wykonywałem rutynowo przecięcia więzadła poprzecznego nadgarstka ograniczając stosowanie tej procedury do pacjentów, u których przed operacją występowały objawy ostrego zespołu kanału nadgarstka (22) (23). Ryc. 15 i 16. Śródoperacyjna kontrola właściwego umiejscowienia implantów (projekcja na staw promieniowo - nadgarstkowy). Po zabiegu pacjenci spędzali w oddziale jedną lub dwie doby. W tym czasie wykonywano kontrolne radiogramy, chorzy byli też instruowani w kwestii biernych i czynnych ćwiczeń zakresu ruchu. Przez pierwsze tygodnie zabraniano obciążania operowanej kończyny. Szwy usuwano w dobie po zabiegu. Kolejna wizyta planowana była w 6 tygodni od operacji. Po upewnieniu się co do uzyskania zrostu zezwalano na pełne posługiwanie się ręką. Niestety, podobnie jak u chorych leczonych zachowawczo, z przyczyn opisanych powyżej nie ustalono jednolitego schematu rehabilitacji, pozwalającego na obiektywne porównanie wyników leczenia u poszczególnych pacjentów. W trakcie trwania badania część chorych leczonych zachowawczo, na skutek wtórnego przemieszczenia ujawnionego podczas kontroli po 7 dniach została skierowana do zabiegu operacyjnego. Grupa ta liczyła 8 pacjentów (co stanowiło 15,69% ogólnej liczby operowanych), którzy zostali włączeni do frakcji chorych leczonych operacyjnie Badane parametry Radiogramy wykonywane były przy użyciu aparatu IMIX ADR CS001. Pomiar skalibrowany zapewniał program Exhibeon 2.7. Przy jego pomocy mierzono: 21

22 a) inklinację kości promieniowej (ang. radial inclination) jest to kąt zawarty pomiędzy prostą prostopadłą do osi długiej kości promieniowej, a prostą łączacą wyrostek rylcowaty kości promieniowej i DRUJ. Średnia fizjologiczna wartość tego kąta to ok. 22 stopnie (od 18 do 27 stopni) (42). b) wysokość promieniowa (ang. radial height) to odległość pomiędzy prostą przechodzącą przez szczyt wyrostka rylcowatego kości promieniowej, prostopadłą do osi długiej kości promieniowej, a prostą przechodzącą przez brzeg głowy kości łokciowej, prostopadłą do osi długiej kości łokciowej. Prawidłowa długośc promieniowa to mm (może wahać się od 8 do nawet 18 mm (42)). Niektórzy autorzy wymiennie stosują określenie wysokość i długość (ang height i lenght) (42). c) wariancja łokciowa (ang. ulnar variance) - to odległość pomiędzy prostą przechodzącą równolegle do powierzchni stawowej dla kości księżycowatej, a prostą przechodzącą przez brzeg głowy kości łokciowej, prostopadłą do osi długiej kości łokciowej. Średnia wartość odmiany łokciowej oscyluje około 1 mm. Powyższe parametry dotyczą płaszczyzny czołowej dkkp i oceniane są na radiogramach w projekcji przednio tylnej. d) nachylenie dłoniowe (ang. palmar tilt) jest to kąt zawarty pomiędzy prostą równoległą do powierzchni stawowej kości promieniowej, a prostą prostopadłą do osi długiej kości promieniowej. Nachylenie średnio wynosi ok stopni (norma od 4 do 22 stopni ) i oceniane jest na radiogramie w projekcji bocznej(42). Parametry mierzone były dwukrotnie dla każdego radiogramu w celu zmniejszenia błędu pomiaru (21). W grupie chorych leczonych zachowawczo badano różnicę parametrów pomiędzy stanem po repozycji, a kolejnymi kontrolami po 7 dniach i 6 tygodniach. U osób operowanych ocena radiologiczna miała miejsce po zabiegu, a następnie po 6 tygodniach Analiza statystyczna Uzyskane wyniki poddane zostały analizie statystycznej przeprowadzonej przy użyciu programu GraphPad Prism 5.1. Ustalono za pomocą testu Shapiro Wilka brak rozkładu normalnego w badanej grupie. Dla ustalenia istotności statystycznej różnic użyty został test nieparametryczny Mana Whitneya, jako że porównywano za każdym razem dwie, niesparowane ze sobą grupy danych. Porównując wtórne przemieszczenia u pacjentów leczonych zachowawczo wykorzystano test Wilcoxona. Za poziom istotności statystycznej obrano p < 0,05. 22

23 4. Wyniki badań 4.1 Parametry radiologiczne po repozycji W tabeli 3 ujęto średnie parametry dkkp uzyskane po repozycji u pacjentów po leczeniu operacyjnym oraz zachowawczym. Tab. 3 Średnie parametry dkkp po repozycji pacjentów leczonych zachowawczo i operacyjnie. Wysokość (mm) Nachylenie (º) Inklinacja (º) Wariancja (mm) Zachowawcze 10,3 (SD 1,77) 1,9 (SD 5,81) 18,6 (SD 2,63) -1,2 (SD 1,94) Operacyjne 10,2 (SD 2,40) 5,5 (SD 4,23) 16,9 (SD 3,43) -0,5 (SD 2,11) Poziom istotności p ns 0, ns Różnice parametrów okazały się być istotne statystycznie w przypadku nachylenia dłoniowego oraz inklinacji promieniowej. Pomimo tych różnic wartości inklinacji mieściły się zakresie normy (42), natomiast wartość nachylenia dloniowego była niższa od prawidłowej u osób leczonych zachowawczo. 23

24 4.2 Wyniki oceny stabilności repozycji Ocena zmian parametrów dkkp u chorych leczonych zachowawczo i operacyjnie. Porównanie zmian poszczególnych parametrów dkkp zmierzonych na radiogramach po repozycji i po 6 tygodniach od leczenia u wysztkich badanych pacjentów pokazuje rycina 18 i tabela 3. Ryc. 17 Średnie przemieszczenie między repozycją, a końcem leczenia w obydwu grupach. Tab. 4 Średnie przemieszczenie między repozycją, a końcem leczenia w obydwu grupach Wysokość (mm) Nachylenie (º) Inklinacja (º) Wariancja (mm) Zachowawcze 1,78 (SD 2,58) 4,39 (SD 7,07) 2,40 (SD 1,97) 2,37 (SD 1,72) Operacyjne 1,19 (SD 1,03) 3,28 (SD 4,28) 1,73 (SD 4,29) 1,77 (SD 1,94) Poziom istotności p ns ns 0,02 0,03 Analiza wykazała, iż u chorych leczonych zachowawczo dochodzi do większego wtórnego przemieszczenia w okresie pomiędzy repozycją, a zakończeniem leczenia. Różnie te okazały się być istotne statystycznie w przypadku inklinacji kości promieniowej, także wariancji łokciowej. W przypadku wysokości promieniowej oraz nachylenia dłoniowego nie wykazano poziomu istotności statystycznej p<0,05. 24

25 4.2.2 Ocena zmian parametrów dkkp w u chorych ze złamaniem pozastawowym (typu A wg AO) Analizie poddano zmianę parametrów dalszego końca kości promieniowej u pacjentów ze złamaniamia pozastawowywmi (typ A wg AO) w okresie między repozycją a końcem leczenia. Porównano średnie wartości w grupach leczonych zachowawczo i operacyjnie (ryc. 19, tab. 4). Ryc. 18 Średnie przemieszczenie między repozycją, a końcem leczenia u chorych ze złamaniami pozastawowymi (typ A wg AO). Tab. 5. Średnie przemieszczenie między repozycją, a końcem leczenia u chorych ze złamaniami pozastawowymi (typ A wg AO) Wysokość (mm) Nachylenie (º) Inklinacja (º) Wariancja (mm) Zachowawcze 1,24 (SD 0,77) 3,59 (SD 6,35) 1,87 (SD 1,11) 1,96 (SD 1,90) Operacyjne 0,98 (SD 0,97) 1,54 (SD 2,19) 1,10 (SD 1,05) 1,85 (SD 1,24) Poziom istotności p 0,04 0,04 0,02 ns Wtórne przemieszczenie odłamów było istotnie większe w grupie leczonej zachowawczo w zakresie wysokości promieniowej, nachylenia dłoniowego oraz inklinacji promieniowej. Średnia zmiana wariancji łokciowej była zbliżona w obu grupach. 25

26 4.2.3 Ocena zmian parametrów dkkp w u chorych ze złamaniem częściowo śródstawowym (typu B wg AO) Na rycinie 20 i w tabeli 6 porównano wyniki pomiarów średnich wartości zmian parametrów dalszego końca kości promieniowej u pacjentów ze złamaniamia częściowo śródstawowywmi (typ B wg AO) w okresie między repozycją a końcem leczenia. Ryc. 19 Średnie przemieszczenie między repozycją, a końcem leczenia u chorych ze złamaniami częściowo śródstawowymi (typ B wg AO) Tab. 6. Średnie przemieszczenie między repozycją, a końcem leczenia u chorych ze złamaniami częściowo śródstawowymi (typ B wg AO) Wysokość (mm) Nachylenie (º) Inklinacja (º) Wariancja (mm) Zachowawcze 3.38 (SD 5,12) 5,53 (SD 4,64) 2,69 (SD 2,74) 2,58 (SD 1,64) Operacyjne 1,33 (SD 0,92) 3,81 (SD 4,52) 1,56 (SD 1,33) 1,99 (SD 1,47) Poziom istotności p ns ns ns ns Nie stwierdza się statystycznie istotnych różnic zmian parametrów opisujących wtórne przemieszczenie odłamów u pacjentów ze złamaniami częściowo śródstawowywmi (typ B wg AO) leczonych zachowawczo i operacyjnie w okresie między repozycją a końcem leczenia. 26

27 4.2.4 Ocena zmian parametrów dkkp w u chorych ze złamaniem śródstawowym (typu C wg AO) Porównanie zmian poszczególnych parametrów dkkp po złamaniach śródstawowych zmierzonych na radiogramach po repozycji i po zakończeniu leczenia pokazano na rycinie 20 i w tabeli 5. Ryc. 20 Średnie przemieszczenie między repozycją, a końcem leczenia u chorych ze złamaniami śródstawowymi (typ C wg AO). Tab. 7. Średnie przemieszczenie między repozycją, a końcem leczenia u chorych ze złamaniami śródstawowymi (typ C wg AO) Wysokość (mm) Nachylenie (º) Inklinacja (º) Wariancja (mm) Zachowawcze 1,41 (SD 0,95) 4,84 (SD 4,75) 2,69 (SD 2,08) 2,62 (SD 1,59) Operacyjne 1,43 (SD 1,21) 3,66 (SD 3,68) 2,50 (SD 2,67) 1,55 (SD 1,39) Poziom istotności p ns ns ns 0,009 Analiza zmian parametrów dalszego końca kości promieniowej u pacjentów po złamaniu śródstawowym (grupa C wg AO) nie wykazał istotnych statystycznie rozbieżności we wtórnym przemieszczaniu się odłamów w grupach leczonych operacyjnie oraz zachowawczo, za wyjątkiem znamiennie mniejszej utarty wartości wariancji łokciowej po leczeniu operacyjnym. 27

28 4.2.5 Ocena zmian parametrów dkkp w u chorych leczonych zachowawczo na poszczególnych etapach leczenia. Na rycinie 21 i w tabeli 6 porównano wyniki pomiarów średnich wartości zmian parametrów dalszego końca kości promieniowej u pacjentów ze złamaniami dkkp leczonych zachowawczo występujące pomiędzy repozycją i kontrolą po 7 dniach, a zmianami w okresie poprzedzającym kontrolę po 6 tygodniach. Ryc. 21 Porównanie zmian parametrów dkkp u chorych leczonych zachowawczo na poszczególnych etapach leczenia. Tab. 8 Porównanie zmian parametrów dkkp u chorych leczonych zachowawczo na poszczególnych etapach leczenia Wysokość (mm) Nachylenie (º) Inklinacja (º) Wariancja (mm) Kontrola po 7 dniach 0,82 (SD 0,89) 2,19 (SD 4,63) 1,35 (SD 1,36) 1,24 (SD 1,28) Kontrola po 6 tygodniach 0,96 (SD 2,49) 2,20 (SD 3,79) 1,05 (SD 1,15) 1,14 (SD 1,09) Poziom istotności p ns ns ns ns Nie stwierdza się statystycznie istotnych różnic zmian parametrów opisujących wtórne przemieszczenie odłamów po repozycji w okresie od nastawienia do 7. dnia oraz pomiędzy 7. dniem, a zakończeniem leczenia po 6 tygodniach. 28

29 4.2.6 Porównanie radiologicznych wyników leczenia zachowawczego u chorych ze złamaniami pozastawowymi i śródstawowymi. Diagram ukazuje porównanie wtórnych zmian parametrów dalszego końca kości promieniowej u pacjentów ze złamaniami pozastawowymi (typ A wg AO) oraz śródstawowymi (typ C wg AO) leczonych zachowawczo za pomocą unieruchomienia w opatrunku gipsowym. Ryc. 22 Porównanie zmian parametrów dkkp u chorych ze złamaniami typu A i C wg AO leczonych zachowawczo. Tab. 9 Porównanie zmian parametrów dkkp u chorych ze złamaniami typu A i C wg AO leczonych zachowawczo Wysokość (mm) Nachylenie (º) Inklinacja (º) Wariancja (mm) Grupa A 1,24 (SD 0,77) 3,59 (SD 6,35) 1,87 (SD 1,11) 1,96 (SD 1,90) Grupa C 1,41 (SD 0,95) 4,84 (SD 4,75) 2,69 (SD 2,08) 2,62 (SD 1,59) Poziom istotności p ns ns ns 0,04 Jakkolwiek wśród pacjentów leczonych nieoperacyjnie zauważalnie mniej stabilne okazały się złamania o charakterze śródstawowym, to jedynie utrata wariancji łokciowej po zamkniętej repozycji różni te grupy w sposób istotny statystycznie. Zmiany inklinacji, wysokości promieniowej oraz nachylenia dłoniowego nie osiągnęły progu istotności p. 29

30 4.2.7 Porównanie radiologicznych wyników leczenia operacyjnego u chorych ze złamaniami pozastawowymi i śródstawowymi. Na rycinie 3 i w tabeli 8 ujęto wyniki pomiarów średnich wartości zmian parametrów dalszego końca kości promieniowej u pacjentów leczonych operacyjnie ze złamaniami śródstawowymy (typ C wg AO) oraz pozastawowymi (typ A wg AO). Ryc. 23 Porównanie zmian parametrów dkkp u chorych ze złamaniami typu A i C wg AO leczonych operacyjnie. Tab. 10 Porównanie zmian parametrów dkkp u chorych ze złamaniami typu A i C wg AO leczonych operacyjnie Wysokość (mm) Nachylenie (º) Inklinacja (º) Wariancja (mm) Grupa A 0,98 (SD 0,97) 1,54 (SD 2,19) 1,10 (SD 1,05) 1,85 (SD 1,24) Grupa C 1,43 (SD 1,21) 3,66 (SD 3,68) 2,50 (SD 2,67) 1,55 (SD 1,39) Poziom istotności p ns 0,006 ns ns Podobnie jak w grupie pacjentów leczonych zachowawczo, tak i u osób poddanych operacji zauważalna jest większa trudność we właściwym usankcjonowaniu odłamów w przypadku złamań śródstawowych. Istotnie większa okazała się utrata nachylenia u chorych ze złamaniem typu C wg AO. 30

31 4.2.8 Porównanie radiologicznych wyników leczenia operacyjnego u chorych leczonych doraźnie oraz po 7 dniach, na skutek wtórnego przemiesczenia. Na rycinie 25 i w tabeli 11 porównano wyniki pomiarów średnich wartości zmian parametrów dalszego końca kości promieniowej u pacjentów leczonych operacyjnie doraźnie oraz po 7 dniach na skutek stwierdzonego wtórnego przemieszczenia. Ryc. 24 Porównanie zmian parametrów dkkp u pacjentów leczonych operacyjnie doraźnie oraz po 7 dniach na skutek stwierdzonego wtórnego przemieszczenia. Tab. 10 Porównanie zmian parametrów dkkp u pacjentów leczonych operacyjnie doraźnie oraz po 7 dniach na skutek stwierdzonego wtórnego przemieszczenia. Wysokość (mm) Nachylenie (º) Inklinacja (º) Wariancja (mm) Doraźnie 1,12 (SD 0,86) 2,97 (SD 3,77) 1,85 (SD 1,98) 1,88 (SD 1,31) Po 7 dniach 0,56 (SD 0,51) 4,3 (SD 6,66) 1,06 (SD 1,66) 1,16 (SD 1,14) Poziom istotności p ns ns ns ns Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnić stabilności repozycji uzyskanej metodą operacjną u pacjentów leczonych doraźnie oraz w trybie odroczonym o 7 dni. 31

32 5. Dyskusja Celem pracy była obiektywna ocena radiologicznych parametrów po leczeniu złamań dalszego końca kości promieniowej u osób starszych. Spośród szeregu parametrów opisujących przestrzenną budowę dkkp wykorzystano wysokość promieniową, nachylenie dłoniowe, inklinację promieniową oraz wariancję łokciową. Zmiany pourazowe tych parametrów w najbardziej istotny sposób zmieniają warunki biomechaniczne w obrębie nadgarstka. Jakkolwiek inne, nieoceniane w pracy parametry, takie jak uskok powierzchni stawowej (ang. articular step), czy też jej szczelina (ang. articular gap) mają duży wpływ na funkcję i rozwój zmian zwyrodnieniowych w przyszłości (29), to dotyczą jedynie złamań śródstawowych i ich wykorzystanie znacząco zawęziłoby badaną grupę. Przesunięcie promieniowe (ang. radial shift) określające przemieszczenie dalszego końca względem długiej osi trzonu kości promieniowej wymaga z kolei każdorazowo wykonania radiogramu drugiej kończyny, co jest kłopotliwe ze względów ekonomicznych, obciążające dla pacjenta, a czasem wręcz niemożliwe z uwagi na przebyte urazy. W ocenie morfologii złamań posłużyłem się klasyfikacją AO. Jest ona powszechnie uważana za podział najdokładniej opisujący wzajemne relacje odłamów oraz umożliwiający najbardziej powtarzalną ocenę przez kolejnych lekarzy (25)(26)(27). Część autorów wskazuje jednak na konieczność poszerzenia diagnostyki o tomografię komputerową w celu zwiększenia dokładności diagnozy, zwłaszcza w przypadku złamań przezstawowych (31). Ponadto klasyfikacja ta umożliwia korzystanie z powszechnie dostępnych wytycznych dotyczących sposobów prowadzenia leczenia zaproponowanych przez organizację Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesfragen. Większość autorów wskazuje na istotną rolę dokładnej kontroli procesu gojenia złamań dkkp i wczesnej identyfikacji wtórnych przemieszczeń. Nie spotkałem jednolitego protokołu monitorowania pacjentów, niemniej uznaje się interwały siedmiodniowe za wystarczające (48). Optymalnym z punktu widzenia bezpieczeństwa chorego jest powtarzanie kontroli radiologicznych do trzeciego tygodnia od urazu, kiedy to dochodzi do pierwotnej konsolidacji złamania (48). Niestety z uwagi na ograniczenia w dostępności do poradni pacjentom wykonywano radiogramy w 7. dobie, a następnie po 4 tygodniach u osób leczonych zachowawczo i 6 tygodniach u osób operowanych. Po 6 tygodniach od złamania ryzyko wtórnego przemieszczenia jest już minimalne (49). 32

33 Poddana badaniu grupa pacjentów starszych, w której średnia wieku przekracza 70 lat, jest bardzo zróżnicowana pod względem sprawności fizycznej i intelektualnej, motywacji do ścisłego przestrzegania zaleceń jak i możliwości współfinansowania dalszej rehabilitacji. Z tej przyczyny przeprowadzenie rzetelnej oceny funkcjonalnej kończyn po zakończeniu leczenia wydaje się być niemożliwe. Skrajne różne potrzeby i oczekiwania chorych w wieku podeszłym, podobnie jak ich postawa wobec życia powodują, iż u dużej części badanych brak jest jakiejkolwiek korelacji pomiędzy obiektywnym obrazem radiologicznym, a ich satysfakcją z leczenia (30). Ponadto starość, brak samodzielności, a bardzo często również choroby towarzyszące czynią z dostępnych i uznanych kwestionariuszy oceny wyników leczenia narzędzia niedostosowane. 5.1 Stabilność repozycji u chorych leczonych zachowawczo i operacyjnie. Badając stabilność repozycji u pacjentów po złamaniu dkkp dokonywano pomiarów wysokości promieniowej, nachylenia dłoniowego, wariancji łokciowej oraz inklinacji promieniowej po nastawieniu złamania, następnie po 7 dniach i 6 tygodniach dla chorych leczonych zachowawczo i po 6 tygodniach u chorych leczonych operacyjnie. Wtórne przemieszczenie odłamów powodowało większe zmiany wszystkich powyższych parametrów w przypadku osób poddanych unieruchomieniu w szynie gipsowej, jednakże istotne statystycznie okazały się jedynie różnice w przypadku inklinacji promieniowej oraz wariancji łokciowej. Przyczyn takiej sytuacji może być kilka. Trzeba wziąć pod uwagę, iż przypadku różnych mechanizmów urazów inny jest rozkład sił działających na dkkp, prowadząc do odmiennych obrażeń (32)(33). O ile w przypadku złamań pozastawowych (grupa A wg AO) spodziewamy się po repozycji większej utraty nachylenia dłoniowego spowodowanej brakiem podparcia grzbietowej warstwy korowej przy względnie stałych wartościach pozostałych parametrów, to zaopatrując wielofragmentowe złamanie śródstawowe (grupa C3 wg AO) odchylenie od normy dotyczyło niemal zawsze każdego z nich. W tym przypadku analizowano wszystkie przypadki, bez podziału na grupy według AO, co spowodować mogło pewne zatarcie obrazu nawet pomimo podobnego rozkładu złamań w poszczególnych grupach. W piśmiennictwie znaleźć można potwierdzenie istotnie większej stabilności repozycji u chorych leczonych operacyjnie różnymi metodami za pomocą zamkniętej repozycji i stabilizacji zewnętrznej lub wewnętrznej czy też otwartej repozycji ze stabilizacją wewnętrzną (34)(35) w porównaniu do osób nieoperowanych. Nie ma natomiast potwierdzenia, iż u pacjentów zakwalifikowanych do postępowania zachowawczego istnieje znamiennie większe ryzyko 33

34 wystąpienia ponownego złamania, bardziej nasilonych dolegliwości bólowych, algodystrofii, ostrego zespołu cieśni nadgarstka czy urazu ścięgien (34). Wyniki te pochodzą jednak z badań prowadzonych na całej populacji dorosłych bez wyróżnienia chorych w wieku podeszłym i dotkniętych osteoporozą. Zła jakość tkanki kostnej stanowi niezależny czynnik ryzyka obluzowania implantu i wtórnego przemieszczenia (36). Istnieją publikacje wskazujące, iż w tej grupie pacjentów nie ma jednoznacznego powiązania pomiędzy dokładnym i anatomicznym nastawieniem złamania, a końcowym wynikiem funkcjonalnym (37)(38). Ponadto porównując sprawność kończyn osób młodych i w wieku podeszłym operowanych z wykorzystaniem płytek dłoniowych zauważono, iż pacjenci starsi wymagają rehabilitacji dłuższej o niemal sześć miesięcy, aby osiągnąć porównywalną poprawę funkcji (39). Porównując zmiany parametrów dkkp u pacjentów operowanych doraźnie po złamaniu oraz po 7 dniach, na skutek wtórnego przemieszczenia nie wykazano statystycznie istotnych różnic. Co więcej, operując w trybie odroczonym warunki po ustąpieniu obrzęku i częściowej resorpcji krwiaka subiektywnie oceniam jako bardziej komfortowe. 5.2 Stabilność repozycji u chorych ze złamaniami pozastawowymi i śródstawowywmi. Wśród osób ze złamaniem pozastawowym (grupa A wg AO) znalazło się 18 chorych leczonych zachowawczo oraz 20 leczonych operacyjnie. W tej grupie stabilność repozycji okazała się być znamiennie większa w zakresie utrzymania wysokości promieniowej, nachylenia dłoniowego i inklinacji promieniowej u pacjentów leczonych metodą otwartej repozycji i zespoleniem płytką Aptus. Utrata wariancji wyniosła odpowiednio 1,96 milimetra u chorych unieruchomionych opatrunkiem gipsowym i 1,85 milimetra u chorych poddanych zabiegowi. W tym przypadku różnice nie są istotne statystycznie. Trudności z utrzymaniem repozycji w tej grupie wynikały głównie z kompresji grzbietowej warstwy korowej, co w konsekwencji powodowało wtórne grzbietowe przemieszczenie odłamu dalszego. Porównując wyniki leczenia zachowawczego i operacyjnego w grupie chorych ze złamaniem typu B wg AO nie stwierdzono statycznie istotnych różnic. Grupa ta była jednak najmniej liczna i obejmowała 11 osób unieruchomionych szyną gipsową oraz 12 operowanych. Wśród pacjentów ze złamaniem typu C wg AO nie udało wykazać się tak istotnych rozbieżności wyników leczenia jak w grupie złaman pozastawowych. Jedynie różnica wariancji łokciowej u osób leczonych operacyjnie wskazuje na znamiennie większą stabilność uzyskanej repozycji. Na taki 34

35 obraz składać może się z jednej strony dość ograniczona liczebność grupy badawczej (22 chorych leczonych zachowawczo i 21 zabiegowo), z drugiej zaś obecność w grupie operowanych dwóch osób z niezadowalającym wynikiem leczenia, który w mojej opinii spowodowany mógł zostać nadużywaniem kończyny lub ponownym urazem w okresie bezpośrednio po operacji. Należy również mieć na uwadze, iż ocenie podlegały wyłącznie zmiany parametrów po repozycji, nie zaś sama jakość uzyskanego nastawienia. Formułując problem badawczy chciałem poddać ocenie stabilność właściwego czy też zadowalającego ustawienia odłamów po złamaniu dalszego końca kości promieniowej, co u chorych ze złamaniami typu A i B wg AO okazało się możliwe do zrealizowania. W przypadku złamań śródstawowych zauważyłem jednak największą ilość niezadowalających ustawień odłamów na radiogramach kontrolnych, co w okresie późniejszym przekładało się na subiektywną niską ocenę wyników leczenia chorego. Ponadto złamanie niezreponowane ma mniejszą tendencję do wtórnego przemieszczania się dając, przy takiej konstrukcji badania, fałszywą informację o pozytywnym wyniku leczenia. Uważam, że eliminacja tych chorych i ograniczenie grupy jedynie do pacjentów u których obiema metodami uzyskiwano właściwą repozycję mogłoby zobiektywizować wyniki. Leczenie operacyjne niesie za sobą większe ryzyko powikłać. W badanej grupie dwie pacjentki wymagały usunięcia materiału zespalającego z uwagi na penetrację śrub przez grzbietową warstwę korową i podrażnienia ścięgien. Szczęśliwe nie doszło na tym tle do najczęściej opisywanego uszkodzenia ścięgna mięśnia prostownika kciuka długiego, ani żadnych innych ścięgien. Stosując typowe w ortopedii zasady aseptyki oraz profilaktyki antybiotykowej uniknięto zakażeń operowanej okolicy. U jednej chorej doszło do całkowitej utraty korekcji. Nie stwierdzono przypadku obluzowania implantów. 5.3 Wtórne przemieszczenie odłamów w poszczególnych okresach leczenia zachowawczego Jakkolwiek leczenie zachowawcze zarezerwowane powinno być dla złamań nieprzemieszczonych lub spełniających kryteria stabilności, niekiedy musi zostać zastosowane u osób zdyskwalifikowanych od zabiegu lub też nie wyrażających zgody na taki sposób leczenia. Brak jest jednoznacznie przyjętej i popartej badaniami naukowymi techniki unieruchomienia kończyny po złamaniu dkkp (44). Stosowane są pełne gipsy ramienne ze stawem łokciowym unieuchomionym w pozycji zgiętej do kąta prostgo, które następnie przecina się dla uniknięcia niedokrwienia, szyny 35

36 typu "szczypiec do cukru" czy też szyny przedramienne. W oddziale, w którym pracuję przyjęte jest stosowanie szyny przedramiennej dłoniowo-grzbietowej, obejmującej niemal cały obwód przedramienia. Postępowanie takie zapewnia bezpieczeństwo i dobrą stabilność, przy założeniu współpracy pacjenta i unikaniu ruchów pronacji-supinacji. Nie zaleca się unieruchomienia w sposób niegdyś powszechnie uznawany w silnym zgięciu dłoniowym i ulnaryzacji z uwagi na zwiększoną kompresję kanału nadgarstka i ryzyko powikłań nerwowo-naczyniowych (46). W zależności od morfologii złamania stosowałem zgięcie dłoniowe lub grzbietowe do ok. 20 stopni (15). Po zamkniętej repozycji pacjenci byli poddawani kontroli radiologicznej po 7 dniach. Wczesne wychwycenie wtórnego przemieszczenia i natychmiastowe leczenie operacyjne daje daleko lepsze efekty niż odroczone osteotomie korekcyjne (45). Badając zmiany parametrów dalszego końca kości promieniowej u osób poddawanych leczeniu zachowawczemu w kolejnych etapach stwierdziłem, iż średnie przemieszczenia w okresie od nastawienia do pierwszej wizyty są niemal takie same jak w ciągu pięciu kolejnych tygodni. Można zatem zaryzykować wniosek, iż oceniając kontrolny radiogram po tygodniu od urazu należy spodziewać się podobnej utraty korekcji do następnej wizyty i być może szybciej podjąć decyzję o skierowaniu pacjenta do operacji. Ponowna próba leczenia zachowawczego i uzyskanie zadowalającej repozycji jest trudna i daje dobre wyniki jedynie w około 1/3 przypadków (47). 36

37 6. Wnioski 1. Otwarte nastawienie i zespolenie płytką dłoniową złamania dalszego końca kości promieniowej daje statystycznie mniejsze wtórne przemieszczenie w zakresie inklinacji promieniowej oraz wariancji łokciowej. 2. Złamania śródstawowe dalszego końca kości promieniowej (typ C wg AO) w porównaniu do złamań pozastawowych (typ A wg AO) wiążą się z większym wtórnym przemieszczeniem w zakresie wariancji łokciowej w trakcie leczenia zachowawczego oraz nachylenia dłoniowego przy leczeniu operacyjnym. 3. Wtórne przemieszczenie u osób leczonych zachowawczo jest porównywalne w okresie pierwszych siedmiu dni po urazie oraz kolejnych pięciu tygodni. 37