ENDOKRYNOLOGIA POLSKA

Transkrypt

1 E P ENDOKRYNOLOGIA POLSKA POLISH JOURNAL OF ENDOCRINOLOGY ORIGINAL PAPERS

2 / ORIGINAL PAPERS Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 55; Numer/Number 1/2004 ISSN X Effectiveness of the neurosurgical treatment of the pituitary adenomas with acromegaly features Grzegorz Zieliński, Jan K. Podgórski, Agnieszka Warczyńska, Andrzej Koziarski Department of Neurosurgery, Army Medical Institute, Warsaw, Poland Summary Acromegaly, an insidious neuroendocrine disorder, reduces life expectancy and leads to 3-5-fold increase in mortality. The main causes are cardiovascular, pulmonary and enhanced prevalence of deaths from malignancy. Successful therapy ought to normalize GH, IGF-I secretion, remove the adenoma mass and its local pressure effects and preserve pituitary functions intact to improve systemic morbidity and normalize mortality. The primary therapy for most patients with acromegaly is still transsphenoidal resection of adenoma. The results of transsphenoidal surgery for pituitary adenoma for acromegaly depends on the volume of the tumor, its suprasellar and parasellar extension, especially to the cavernous sinus. The aim of this study is the evaluation of the results of the transsphenoidal treatment GH-secreting pituitary adenomas to the currently accepted definition of cure basal GH level below 2.5 µg/l, OGTT below 1 µg/l and normal age and sex related IGF-I level. During the period from January 2001 to March new diagnosed acromegalic patients have been operated on. We analyzed the surgical outcome in this group of 67 women and 31 men with the mean age of years (range SD ±13.93 years). Diagnosis of acromegaly was based on the clinical signs and symptoms, failure to suppress GH level to 1 µg/l after 75g oral glucose tolerance test (OGTT), abnormal age and sex related IGF-I level and demonstration of the pituitary adenoma in MRI (coronal and sagittal). The mean concentration of serum was GH µg/l and IGF-I µg/l. Out of these 98 patients 91 (92.86%) harbored macroadenomas with suprasellar or/and parasellar extension. The volume of the tumors was calculated according to the formula of DiChiro-Nelson. Parasellar extension of the tumors was measured according Knosp s scale. Forty nine patients have been receiving long-acting somatostatin analogues (Somatostatin LAR) before surgery. All patients were operated on transsphenoidally by one neurosurgeon. Pituitary function was evaluated 7 and 30 days after operation According to the criteria for the cure of acromegaly 78 patients (79,6%) presented serum GH level below 2.5 µg/l and 69 patients (70.41%) presented OGTT <1 µg/l and normal age and sex related IGF-I level. We reported one death related with coincidence of glioblastoma multiforme (GM) in this group. Four patients (4.08%) presented a new drug dependent hypopituitarism. Persistent diabetes insipidus (one month after operation) was observed in 2 patients (2.04%). Cerebrospinal fluid leak and meningitis occurred in one patient (1.02%). Transsphenoidal microsurgical removal of pituitary adenomas is still the primary treatment of acromegaly. Preoperative administration of long-acting somatostatin analogues improves surgical outcome especially in patients harboring GH secreting pituitary macroadenoma. (Pol J Endocrinol 2004; 1(55): 4-11) Key words: acromegaly, pituitary adenoma, transsphenoidal approach, cavernous sinus, Knosp s scale 4

3 / ORIGINAL PAPERS Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 55; Numer/Number 1/2004 ISSN X Skuteczność leczenia gruczolaków przysadki mózgowej przebiegających z objawami akromegalii Grzegorz Zieliński, Jan K. Podgórski, Agnieszka Warczyńska*, Andrzej Koziarski Klinika Neurochirurgii WIM, Warszawa * Zakład Radiologii Lekarskiej WIM, Warszawa Streszczenie Akromegalia jest podstępną chorobą, w której pacjenci narażeni są na 3-5-krotnie większe ryzyko zgonu w porównaniu z populacją zdrową. Wśród głównych powikłań tej choroby wymienia się choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby układu oddechowego oraz zwiększoną predyspozycję do zachorowania na nowotwór złośliwy zlokalizowany w innych narządach (jelito grube, prostata, gruczoł sutkowy, itp.). Celem skutecznego leczenia w akromegalii jest normalizacja wartości hormonu wzrostu, insulinopodobnego czynnika wzrostowego oraz usunięcie masy nowotworowej przy bezwzględnej konieczności zachowania prawidłowo funkcjonującej przysadki mózgowej. Leczeniem z wyboru w tej chorobie pozostaje przezklinowa adenomektomia. Wynik leczenia operacyjnego z zastosowaniem tego dostępu uzależniony jest od wielkości (objętości) nowotworu, jego ekspansji nadsiodłowej oraz okołosiodłowej ze szczególnym uwzględnieniem naciekania zatoki jamistej. Celem pracy jest ocena skuteczności leczenia operacyjnego przezklinowego w odniesieniu do aktualnie przyjętych kryteriów wyleczenia podstawowe stężenie GH<2,5 µg/l, OGTT <1 µg/l a stężenie IGF-I w zakresie wartości referencyjnych dla wieku i płci. Analizie poddano 98 osób (31 mężczyzn i 67 kobiet) operowanych przezklinowo w okresie od stycznia 2001 do marca 2003 roku z rozpoznaną na podstawie badań biochemicznych i badania MR przysadki akromegalią. Wszyscy chorzy nie byli wcześniej leczeni chirurgicznie, jak również nie byli poddani radioterapii guza przysadki. Średnia wieku w badanej grupie wynosiła 47,27 lat (w zakresie od 23 do 76 lat, SD ±13,93 lat). Średnie przedoperacyjne stężenie GH wynosiło 25,43 µg/l a IGF-I 1271,26 µg/l. Na podstawie badania MR mikrogruczolak przysadki rozpoznano w 7 przypadkach (7,14% leczonych) a makrogruczolak w 91 przypadkach (92,86% leczonych). Średnią objętość guza szacowano na podstawie wzoru DiChiro-Nelsona. Stopień wzrostu okołosiodłowego oceniano na podstawie skali Knosp a. 49 chorych otrzymywało przed zabiegiem operacyjnym analog somatostatyny (Sandostatin LAR) o przedłużonym działaniu. Wszyscy chorzy byli operowani z dostępu przezklinowego przez jednego chirurga. Czynność przysadki oceniano po 7 i 30 dniach od operacji. Po zabiegu operacyjnym u 78 chorych (79,6%) stwierdzono stężenie GH<2,5 µg/l a u 69 leczonych (70,41%) stężenie GH<1 µg/l w próbie OGTT oraz stężenie IGF-I w zakresie wartości referencyjnych dla wieku i płci. W badanej grupie jeden z chorych zmarł po 9 miesiącach od zabiegu operacyjnego z powodu guza mózgu, poza tym nie stwierdziliśmy powikłań śmiertelnych, 97 chorych pozostaje w obserwacji. Nową niedoczynność przysadki stwierdzono u 4 osób (4,08% leczonych) a 3 chorych wymagało substytucji hormonalnej już przed zabiegiem. Przetrwała moczówka prosta (ponad jeden miesiąc od operacji) wystąpiła u 2 chorych (2,04%). W jednym przypadku (1,02%) po zabiegu operacyjnym wystąpił płynotok powikłany zapaleniem opon mózgowordzeniowych wymagający zaopatrzenia chirurgicznego. Chirurgia przezklinowa jest współcześnie jedyną skuteczną formą leczenia czynnych hormonalnie gruczolaków przysadki wydzielających GH. Wydaje się, że przedoperacyjne przygotowanie pacjentów z użyciem analogu somatostatyny wpływa korzystnie na przebieg okresu okołooperacyjnego oraz poprawia wyniki leczenia, szczególnie w przypadkach chorych z makrogruczolakiem przysadki. (Endokrynol Pol 2004; 1(55): 4-11) Słowa kluczowe: akromegalia, gruczolak przysadki, operacja przezklinowa, zatoka jamista, skala Knosp a Klinika Neurochirurgii Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128, Warszawa tel./fax 22/ ; tel. 22/

4 Skuteczność neurochirurgicznego leczenia akromegalii Zieliński G. Wstęp Gruczolaki przysadki mózgowej stanowią około 10% pierwotnych guzów śródczaszkowych i są najczęściej stwierdzanymi nowotworami okolicy skrzyżowania wzrokowego [2, 32, 35]. Kliniczny podział gruczolaków przysadki uwzględnia guzy czynne i nieczynne hormonalnie. Najliczniejszą grupę guzów aktywnych hormonalnie, wymagających leczenia operacyjnego stanowią gruczolaki wydzielające hormon wzrostu i przebiegające z objawami gigantyzmu lub częściej akromegalii. Wyniki leczenia gruczolaków somatotropowych przysadki zależą od: wielkości guza, czynności hormonalnej, która jest wprost proporcjonalna do stwierdzanego w surowicy stężenia hormonu wzrostu, rozrostu nadsiodłowego guza oraz ekspansji okołosiodłowej, przez którą rozumie się stosunek do zatoki jamistej [4, 5]. Należy zaznaczyć, że naciekanie zatoki jamistej jest obecnie uznawane za główny powód niepowodzeń leczenia chirurgicznego [3, 17]. Celem leczenia w/w guzów jest poprawa komfortu życia pacjentów oraz zmniejszenie ryzyka przedwczesnego zgonu wynikającego z powikłań metabolicznych akromegalii [14, 31]. Obecnie dysponujemy następującymi metodami leczenia gruczolaków somatotropowych przysadki [16, 24, 32]: a. chirurgiczną, b. farmakologiczną, c. radioterapią i radiochirurgią. Leczenie operacyjne jako jedyna z wymienionych metod pozwala na wyleczenie z aktywnej choroby. Jego zaletą jest ponadto [13]: b. możliwość szybkiego zmniejszenia stężenia hormonu wzrostu (GH), c. wysoka skuteczność, d. mała ilość powikłań pooperacyjnych (najczęstsze: pogorszenie czynności przysadki, moczówka prosta, zapalenie opon mózgowordzeniowych, płynotok), e. niski koszt stosowanego leczenia (w porównaniu z metodami alternatywnymi). Skuteczne leczenie inwazyjnych gruczolaków przysadki, w odróżnieniu od guzów nieinwazyjnych, oceniane jest jako bardzo trudne [32]. Wiąże się to z ryzykiem wystąpienia możliwych powikłań pooperacyjnych oraz ograniczoną możliwością doszczętnego usunięcia guza [22]. Postępowaniem alternatywnym jest oczywiście przewlekła farmakoterapia, radiochirurgia lub radioterapia [3, 5, 32] Celem pracy jest ocena skuteczności leczenia operacyjnego przezklinowego czynnych hormonalnie gruczolaków somatotropowych przysadki w odniesieniu do aktualnie przyjętych kryteriów wyleczenia podstawowe stężenie GH <2,5 µg/l, OGTT <1 µg/l a stężenie IGF-I w zakresie wartości referencyjnych dla wieku i płci [15, 24]. Materiał i metody W okresie od stycznia 2001 roku do marca 2003 roku w Klinice Neurochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie leczono operacyjnie 98 pacjentów z rozpoznaną na podstawie badań biochemicznych i badania MR przysadki akromegalią w przebiegu gruczolaka przysadki. Wszyscy w/w chorzy nie byli nigdy wcześniej leczeni chirurgicznie jak również poddani radioterapii guza przysadki. W analizowanej grupie było 31 mężczyzn i 67 kobiet. Średnia wieku w badanej grupie wynosiła 47,27 lat (w zakresie od 23 do 76 lat, SD ±13,93 lat). Średnie przedoperacyjne stężenie hormonu wzrostu (GH) wynosiło 25,43 µg/l (w zakresie od 2,6 do 118 µg/l, SD ±22,39 µg/l) a IGF-I 1271,26 µg/l (w zakresie od 420 do 2500 µg/l; SD±489,97 µg/l). U wszystkich podanych analizie pacjentów czynną akromegalię rozpoznano na podstawie badań hormonalnych wykonanych w warunkach podstawowych stężenia GH >2,5 µg/l, nieprawidłowego (dla płci i wieku) stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostowego (IGF-I, somatomedyna C) oraz braku hamowania wydzielania hormonu wzrostu (GH) w próbie doustnego obciążenia 75 g glukozy (OGTT). Stężenia GH i IGF-I oznaczano metodą radioimmunologiczną (RIA) i/lub immunoradiometryczną (IRMA). Obecność guza przysadki potwierdzono badaniem metodą rezonansu magnetycznego (MR). U wszystkich chorych obrazowanie okolicy skrzyżowania wzrokowego przeprowadzono aparatem Signa firmy GE Medical System o natężeniu pola magnetycznego 1,5 T. Badania wykonano w sekwencjach echa spinowego (SE) w obrazach T1-zależnych o czasie powtórzeń (TR) ms, czasie echa (TE) ms, 3 ekscytacjach, na matrycy min. 256x256, o polu widzenia 20 cm, warstwami o grubości 2-3 mm, w projekcji strzałkowej, czołowej i osiowej, przed i po podaniu środka paramagnetycznego (Magnevist firmy Schering lub Omniscan firmy Nycomed), a także w sekwencjach szybkiego echa spinowego (FSE) w obrazach T2-zależnych o czasie powtórzeń (TR) ms i czasie echa (TE) ms. Na podstawie uzyskanych obrazów oceniano: b. wielkość gruczolaka i jego położenie w stosunku do prawidłowej części gruczołowej, c. stosunek guza do zatoki jamistej z wykorzystaniem pięciostopniowej skali Knosp a (ze szczególnym uwzględnieniem stosunku guza do wewnątrzjamistego oraz zewnątrzjamistego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej), d. stosunek gruczolaka do nerwów wzrokowych oraz ich skrzyżowania, 6

5 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55) Tabela 1. Wzrost okołosiodłowy gruczolaków przysadki mierzony skalą Knosp a w analizowanej grupie chorych (n=98). Na podstawie badania MR mikrogruczolak przysadki rozpoznano w 7 przypadkach (7,14% leczonych) a makrogruczolak w 91 przypadkach (92,86% leczonych). Stopień wzrostu okołosiodłowego oceniano na podstawie pięciostopniowej skali Knosp a z wykorzystaniem uzyskanych w projekcji czołowej (coronal) obrazów rezonansu magnetycznego. 49 chory otrzymywało przed zabiegiem operacyjnym analog somatostatyny (Sandostatin LAR) o przedłużonym działaniu trzy zastrzyki, każdy w dawce 20 mg domięśniowo w mięsień pośladkowy wielki w odstępach czterotygodniowych. Wyniki leczenia farmakologicznego oceniano na podstawie oznaczeń hormonalnych oraz uzyskanych obrazów MR (ryc. 1). Wszyscy chorzy byli operowani z dostępu przezklinowego. Czynność przysadki oceniano po 7 i 30 dniach od operacji. Zgodnie ze Standardami Polskiego Towarzystwa Stopień 0 Grade 0 Stopień I Grade I Stopień II Grade II Stopień III Grade III Stopień IV Grade IV Liczba chorych 18 (18,4%) 38 (38,8%) 18 (18,4%) 17 (17,3%) 7 (7,1%) Liczba chorych otrzymujących ass Liczba chorych nieleczonych ass Endokrynologicznego oraz raportem uzgodnień opracowanym przez 68 międzynarodowych ekspertów przyjęto następujące kryteria wyleczenia czynnej akromegalii [38, 39]: - podstawowe stężenie hormonu wzrostu (GH) poniżej 2,5 µg/l, - stężenie GH w próbie doustnego obciążenia 75 g glukozy (OGTT) < 1 µg/l, - stężenie IGF-I w zakresie normy dla płci i wieku. Przyjęte kryteria wyleczenia wiązały się z ustąpieniem objawów klinicznych czynnej choroby a także, według danych epidemiologicznych, wykluczały ryzyko nawrotu, czyli odrostu guza [19, 30]. Wszyscy pacjenci mieli po 3 miesiącach od zabiegu operacyjnego wykonane badanie MR w celu oceny doszczętności usunięcia guza oraz oceny struktur anatomicznych okolicy skrzyżowania wzrokowego (ryc. 2 i ryc. 3) Ryc. 1. Makrogruczolak somatotropowy przysadki mózgowej przed (strona lewa) i po (strona prawa) leczeniu farmakologicznym z użyciem analogu somatostatyny o przedłużonym działaniu. Przed leczeniem stężenie GH 41µg/l i IGF-I 1330 ng/ml. Po leczeniu stężenie GH 4,6 µg/l i IGF-I 565 ng/ml. Widoczne zmniejszenie objętości guza. Badanie MR w czasie T1-zależnym w projekcji czołowej po podaniu środka kontrastowego. Ryc. 2. Inwazyjny, naciekający prawą zatokę jamistą i uciskający skrzyżowanie wzrokowe makrogruczolak przysadki mózgowej wydzielający hormon wzrostu przed i po leczeniu operacyjnym. Przedoperacyjne (strona lewa) i pooperacyjne (strona prawa) badanie MR w czasie T1-zależnym w projekcji czołowej po podaniu środka kontrastowego. Po zabiegu operacyjnym: stężenie GH 2,3 µg/l i IGF-I 390 ng/ml, prawidłowa funkcja przysadki. 7

6 Skuteczność neurochirurgicznego leczenia akromegalii Zieliński G. Ryc. 3. Makrogruczolak przysadki mózgowej wydzielający hormon wzrostu przed i po leczeniu operacyjnym. Przedoperacyjne (strona lewa) i pooperacyjne (strona prawa) badanie MR w czasie T1-zależnym w projekcji czołowej po podaniu środka kontrastowego. Po zabiegu operacyjnym: stężenie GH 2,5 µg/l, OGTT 0,3 µg/l i IGF-I 190 ng/ml, prawidłowa funkcja przysadki. Wyniki leczenia operacyjnego Po zabiegu operacyjnym u 78 chorych (79,6%) stwierdzono stężenie GH <2,5 µg/l a u 69 leczonych (70,41%) stężenie GH <1 µg/l w próbie OGTT oraz stężenie IGF-I w zakresie wartości referencyjnych dla wieku i płci. Tabela 2. Zależność radykalnego usunięcia gruczolaka przysadki od stopnia rozrostu okołosiodłowego gruczolaka przysadki mierzonego skalą Knosp a w analizowanej grupie chorych (n=98). Stopień 0 Grade 0 Stopień I Grade I Stopień II Grade II Stopień III Grade III Stopień IV Grade IV Liczba chorych Number of patients % 94,44 97,37 66,67 17,65 0 Pooperacyjne wyniki badań hormonalnych różniły się pomiędzy grupą pacjentów przygotowywanych do zabiegu chirurgicznego analogiem somatostatyny o przedłużonym działaniu a grupą chorych nie przygotowywanych analogiem somatostatyny W grupie leczonych analogiem somatostatyny normalizację stężenia IGF-I oraz prawidłowy wynik stężenia hormonu wzrostu w OGTT (<1 µg/l) uzyskano u 41 (83,7%) z 49 chorych. Odpowiednio w grupie nie leczonych analogiem 28 (57,1%) z 49 chorych spełniało po operacji powyższe kryteria hormonalne. W okresie obserwacji w analizowanej grupie stwierdzono jeden zgon niezwiązany bezpośrednio z usunięciem guza przysadki. Dotyczył on chorego (W.A. > lat 68), który zmarł po 9 miesiącach od zabiegu operacyjnego z powodu współistniejącego (pierwotnie operowanego a następnie poddanego Tabela 3. Brak skuteczności leczenia chirurgicznego w zależności od wzrostu okołosiodłowego mierzonego skalą Knosp a w grupie pacjentów przygotowanych do operacji analogiem somatostatyny o przedłużonym działaniu Zakres wzrostu okołosiodłowego Liczba chorych niewyleczonych 0 st. wg skali Knosp a 0 I st. wg skali Knosp a 1 chora (5%) II st. wg skali Knosp a 1 chora (11,11%) III st. Wg skali Knosp a 4 chorych (57,14%) IV st. Wg skali Knosp a 2 chorych (100%) Tabela 4. Brak skuteczności leczenia chirurgicznego w zależności od wzrostu okołosiodłowego mierzonego skalą Knosp a w grupie pacjentów nieprzygotowanych do operacji analogiem somatostatyny o przedłużonym działaniu Zakres wzrostu okołosiodłowego Liczba chorych niewyleczonych 0 st. wg skali Knosp a 1 chory (14,29%) I st. Wg skali Knosp a 0 II st. wg skali Knosp a 5 chorych (55,56%) III st. Wg skali Knosp a 10 chorych (100%) IV st. Wg skali Knosp a 5 chorych (100%) paliatywnej teleradioterapii) guza mózgu rozpoznanie histopatologiczne Glioblastoma multiforme WHO IV. Poza tym nie stwierdziliśmy powikłań śmiertelnych. 97 chorych pozostaje w stałej obserwacji klinicznej. Nową niedoczynność przysadki stwierdzono u 4 osób (4,08% leczonych). Trzech z w/w pacjentów nie było przygotowanych do leczenia operacyjnego analogiem somatostatyny o przedłużonym działaniu. Trzech innych wymagało substytucji hormonalnej już przed zabiegiem. 8

7 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55) Przetrwała moczówka prosta (ponad jeden miesiąc od operacji) wystąpiła u 2 chorych (2,04%) nie leczonych wcześniej analogiem somatostatyny. W grupie pacjentów otrzymujących analog somatostatyny w żadnych przypadku nie wystąpiła moczówka prosta. W jednym przypadku (1,02%) po zabiegu operacyjnym wystąpił płynotok nosowy powikłany zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wymagający zaopatrzenia chirurgicznego. Prezentowany chory nie był przygotowany do zabiegu analogiem somatostatyny. Omówienie Celem leczenia pacjentów z gruczolakiem przysadki wywołującym objawy akromegalii jest nie tylko zmniejszenie nasilenia objawów chorobowych i poprawienie komfortu życia [10,14,15,32]. Podstawowym zamierzeniem wielospecjalistycznego postępowania w tej złożonej chorobie jest zmniejszenie ryzyka zgonu związanego z powikłaniami typowymi dla tej endokrynopatii. W przebiegu akromegalii obserwujemy, bowiem zwiększoną predyspozycję do zachorowania na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, inne choroby układu krążenia, choroby układu oddechowego, choroby nowotworowe [9]. Na tej podstawie dokładnie określono główne cele skutecznego leczenia guzów przysadki mózgowej przebiegających z objawami akromegalii [28,34]. Są to: a. usunięcie masy nowotworowej przy zachowaniu prawidłowych funkcji ośrodkowego układu nerwowego, b. normalizacja stężenia hormonu wzrostu, c. utrzymanie prawidłowej funkcji wydzielnicznej przedniego i tylnego płata przysadki mózgowej, d. zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby, z czym wiąże się redukcja ryzyka zachorowania na inny nowotwór złośliwy, e. poprawa warunków leczenia powikłań narządowych cukrzycy, nadciśnienia tętniczego itp. Wyżej wymienione cele udaje się uzyskać przyjmując wytyczne postępowania w akromegalii opracowane przez grupę 68 międzynarodowych ekspertów oraz kryteria przedstawione w Standardach Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego [37,38]. Zmniejszenie stężenia GH poniżej 1 µg/l po doustnym obciążeniu glukozą (OGTT), jak również uzyskanie normalizacji stężenia IGF-I do wartości referencyjnych dla płci i wieku wiąże się z ustąpieniem objawów klinicznych czynnej akromegalii [38]. Redukuje także powikłania narządowe tej choroby w postaci nadciśnienia tętniczego, nietolerancji glukozy lub jawnej cukrzycy itp., jak również zmniejsza częstość występowania nowotworów złośliwych w innych narządach (np.: jelicie gruby, gruczole sutkowym, prostacie, tarczycy) [31,34,39]. Ponadto na podstawie badań epidemiologicznych potwierdzono, że u pacjentów, u których uzyskano normalizację stężenia GH i IGF-I ryzyko nawrotu choroby (odrostu guza przysadki) w obserwacji długoterminowej nie występuje [38]. Zastosowanie technik mikrochirurgicznych spowodowało, że obecnie na całym świecie leczenie chirurgiczne guzów przysadki mózgowej przezklinowa, selektywna adenomektomia uznawane jest za metodę podstawową [1,14,19,24]. Współcześnie uznaje się, że jest to metoda z wyboru w terapii gruczolaków przysadki [7,10,14]. Dotyczy to oczywiście nie tylko mikrogruczolaków i gruczolaków śródsiodłowych ale także guzów wykazujących wzrost nadsiodłowy czy też okołosiodłowy [11,12,13,32]. Niewielkie ryzyko wystąpienia powikłań przy wysokiej skuteczności jest przyczyną tak wysokiej popularności tej procedury. Ponadto liczba i rodzaj przeciwwskazań do przeprowadzenia tego zabiegu jest niewielka [27,31]. Obecnie standardem postępowania jest przedoperacyjne zastosowanie analogu somatostatyny jako przygotowanie do leczenia operacyjnego. Liczne badania kliniczne [6,20,25] potwierdziły skuteczność takiego postępowania w zakresie zmniejszenia stężeń GH, IGF-I oraz objętości guza. Cytowani tutaj autorzy sugerują, że przedoperacyjne przygotowanie analogiem somatostatyny o przedłużonym działaniu poprawia skuteczność leczenia operacyjnego [14,19,34]. W żadnej z wyżej wymienionych publikacji nie porównywano jednak skuteczności leczenia operacyjnego chorych przygotowywanych analogiem somatostatyny w zależności od zakresu wzrostu okołosiodłowego. W naszej grupie pacjentów 49 chorych otrzymywała analog somatostatyny. Pozostali chorzy byli operowani bez przygotowania ze względu na współwystępujące zaburzenia widzenia wynikające z rozmiarów guza, małą wrażliwość guza na stosowany lek (podanie podskórne krótkodziałającej somatostatyny w dawce 100 µg) lub brak zgody chorego na leczenie farmakologiczne. W grupie pacjentów otrzymujących przed operacją analog somatostatyny obserwowano śródoperacyjnie zmianę konsystencji guz na bardziej miękką, często półpłynną. Pozwalało to na łatwiejsze oddzielenie gruczolaka od otoczenia i przylegającej tkanki gruczołowej oraz tylnego płata. Jak podaje Partington [26] a także Landolt [21], dla zachowania funkcji wydzielniczej przysadki wystarcza około 20-25% jej masy początkowej. Zatem adenomektomia wraz z marginesem miąższu przysadki otaczającej lożę jest możliwa w większości przypadków nieinwazyjnych mikrogruczolaków i gruczolaków śródsiodłowych [30]. Doszczętna resekcja dużego, inwazyjnego 9

8 Skuteczność neurochirurgicznego leczenia akromegalii Zieliński G. guza związana jest zwykle z uszkodzeniem lub usunięciem resztki przysadki mózgowej [23]. W tej sytuacji po zabiegu operacyjnym obserwuje się nową chorobę niedoczynność przysadki mózgowej z uzależnieniem pacjenta od substytucji hormonalnej [19]. W analizowanej grupie chorych nowa niedoczynność przysadki wystąpiła u 4 pacjentów. Trzech z nich nie było przygotowanych do leczenia operacyjnego analogiem somatostatyny o przedłużonym działaniu. Przetrwała moczówka prosta (ponad jeden miesiąc od operacji) wystąpiła u 2 chorych nie leczonych wcześniej analogiem somatostatyny. W grupie pacjentów otrzymujących analog somatostatyny w żadnych przypadku nie wystąpiła moczówka prosta. W jednym przypadku (1,02%) po zabiegu operacyjnym wystąpił płynotok nosowy powikłany zapaleniem opon mózgowordzeniowych wymagający zaopatrzenia chirurgicznego. Prezentowany chory nie był przygotowany do zabiegu analogiem somatostatyny. W/w powikłania leczenia operacyjnego należy wiązać z trudniejszym usunięciem guza w grupie chorych, którzy nie byli przygotowani do leczenia operacyjnego analogiem somatostatyny. Ross i Wilson w swojej serii 1360 pacjentów operowanych z powodu gruczolaka somatotropowego przysadki powodującego akromegalię podają częstość występowania powikłań śmiertelnych na poziomie 1% [27]. Identyczne dane publikują także inni autorzy [cyt. za 29]. Na drugim miejscu wśród powikłań operacyjnych wymieniany jest płynotok wymagający zaopatrzenia chirurgicznego. W piśmiennictwie, jego częstość szacowana jest na 4 9%. Ryzyko wystąpienia tego powikłania jest uzależnione od wielkości guza, jego ekspansji nadsiodłowej a także konsystencji, na które można wypłynąć stosując przed operacją przygotowanie farmakologiczne [32,33,35]. Sheaves podaje występowanie powikłań zapalnych u 8% chorych (płynotok pooperacyjny u 9%) a Ross i Wilson u 4% operowanych (płynotok pooperacyjny u 11%) [32]. Wszyscy autorzy [10,11,23,35] podkreślają, że najczęściej występującym i najbardziej poważnym z powikłań występujących po leczeniu operacyjnym guzów przysadki przebiegających z objawami akromegalii jest niedoczynność części gruczołowej. Laws [22] w swoim materiale ocenia częstość występowania nowej niedoczynności pooperacyjnej na 17-19%. Wilson i Tindall w swoich seriach operowanych pacjentów wyżej wymienione powikłanie stwierdzali u 5-6% chorych [33,34]. Przedoperacyjne zastosowanie analogu somatostatyny o przedłużonym działaniu wpływając na zmianę konsystencji guza, jego rozmiary oraz aktywność hormonalną (stężenie GH) istotnie wpływa na wyniki leczenia operacyjnego [37]. Pozwala na mniej traumatyczne i dokładniejsze oddzielenie tkanki nowotworowej od części gruczołowej i nerwowej przysadki. Zatem ilość powikłań w postaci niedoczynności przysadki oraz moczówki prostej jest mniejsza. W prezentowanym materiale w grupie chorych przygotowanych do leczenia operacyjnego analogiem somatostatyny niedoczynność przysadki wystąpiła u jednego chorego (2,04%). W grupie pacjentów, którzy nie otrzymywali przygotowania farmakologicznego niedoczynność przysadki po operacji stwierdzono u trojga chorych (6,12%). Odpowiednio przetrwała moczówka prosta w pierwszej grupie chorych nie wystąpiła u żadnego z operowanych a w drugiej z grup u dwojga chorych (4,08%). Omawiając problem zastosowania analogu somatostatyny w przygotowaniu do leczenia operacyjnego należy jednoznacznie stwierdzić, że farmakoterapia ta nie wpływa na zakres wzrostu okołosiodłowego guz. Obserwuje się jedynie zmianę wzrostu nadsiodłowego, natomiast stopień zaawansowania wzrostu guza mierzony skalą Knosp a pozostaje niezmieniony [18]. Potwierdzają to obserwacje śródoperacyjne [8] i badania histopatologiczne wycinków opony twardej [20,21,32]. Przyjmując kryterium wzrostu okołosiodłowego zaproponowane przez Knosp a należy jednoznacznie stwierdzić, że jest ono prognostyczne w ocenie skuteczności zabiegu operacyjnego [18]. Im bardziej zaawansowany wzrost guza do zatoki jamistej (wyższy stopień skali Knosp a) tym mniejsza szansa na wyleczenie pacjenta. Potwierdzają to uzyskane wyniki jak również wcześniejsze obserwacje autorów. W grupie gruczolaków powiększających się śródsiodłowo (stopień O i I) uzyskano wysoką skuteczność leczenia operacyjnego. Wśród guzów zakwalifikowanych jako stopień III i IV obserwowano naciekanie światła zatoki jamistej potwierdzone radiologicznie w badaniu MR jak również śródoperacyjnie co wiązało się z brakiem możliwości ich doszczętnego usunięcia przy zastosowania standardowego dostępu przezklinowego. Osobnego omówienia wymagają gruczolaki zakwalifikowane do stopnia II klasyfikacji Knosp a. W tym przypadku zwykle obserwuje się ucisk i przemieszczanie ściany przyśrodkowej zatoki jamistej. Usuwanie guza w takim przypadku związane zwykle jest z dość obfitym krwawieniem, które utrudnia precyzyjne preparowanie i decyduje o niepowodzeniu leczenia operacyjnego [8,27]. Obraz kliniczny i przebieg czynnej akromegalii jednoznacznie wyznacza cele leczenia. Ściśle wiąże się to z podjęciem agresywnej, skutecznej terapii zmierzającej do: a. radykalnego usunięcia masy nowotworowej, b. zachowania prawidłowej czynności przysadki mózgowej Z powyższych powodów kompleksowe, skuteczne leczenie akromegalii jest wyzwaniem dla współczesnej endokrynologii i neurochirurgii. 10

9 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55) Wnioski W oparciu o współcześnie obowiązujące zasady i przedstawione wyniki własnych badań należy przyjąć, że: 1. metodą z wyboru w leczeniu akromegalii jest selektywne, przezklinowe usunięcie gruczolaka przysadki, które prowadzi do wyleczenia ponad 70% operowanych. W razie niepowodzenia operację po ponownym wykonaniu niezbędnej diagnostyki radiologicznej należy powtórzyć. 3. jest to metoda bezpieczna i nie zagrażająca życiu pacjentów, 4. częstość występowania powikłań pooperacyjnych w postaci uszkodzenia struktur układu nerwowego (nerwy wzrokowe i ich skrzyżowanie, nerwy gałkoruchowe) jest bardzo mała. Ryzyko wystąpienia płynotoku nosowego oraz powikłań zapalnych będących jego następstwem waha się w naszym materiale na poziomie 1%, 6. częstość powikłań endokrynologicznych, takich jak niedoczynność przedniego płata przysadki lub moczówki prostej wynosi w analizowanej grupie odpowiednio 4% i 2%, 9. wydaje się, że przygotowanie chorych do przezklinowego usunięcia gruczolaka somatotropowego przysadki polegające na przedoperacyjnym stosowaniu analogów somatostatyny może mieć korzystny wpływ na wyniki leczenia operacyjnego akromegalii. Piœmiennictwo 1. Abosch A, Blake-Tyrrell J, Lamborn K R, Hannegan L T, Applebury C B, Wilson Ch B: Transsphenoidal microsurgery for growth hormone-secreting pituitary adenomas: initial outcome and long-term results. J Clin Endocrinol Metab 1998, 83, 3411, 2. Al-Mefty O, Smith RR: Surgery of tumors invading the cavernous sinus. Surg Neurol 1988, 30, 370, 3. Barrow DL, Tindall GT, Tindall SC: Perspectives in Neurological Surgery. Saint Louis, Quality Medical Publishing, 1992, 4. Cappabianca P, Alfieri A, Colao A, Ferone D et al.: Endoscopic endonasal transsphenoidal approach: an additional reason in support surgery in the management of pituitary lesion. Skull Base Surgery 1999, 9, 109, 5. Ciric I, Ragin A, Baumgartner C, Pierce D: Complications of transsphenoidal surgery: results of a National Survey: review of the literature, and personal experience. Neurosurg 1997, 40, 225, 6. Colao A, Ferone D, Cappabianca P: Effect of octreotide on surgical outcome in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1997, 82, 3308, 7. Davis DH, Laws ER, Ilstrup DM, Speed JK, Caruso M, Shaw EG, Abboud ChF, Scheithauer BW, Root LM, Schleck C: Results of surgical treatment of growth hormone-secreting pituitary adenomas. J Neurosurg 1993, 79, 70, 8. Dolenc VV: Transcranial epidural approach to pituitary tumors extending beyond the sella. Neurosurg 1997, 41, 542, 9. Ezzat S, Melmed S: Clinical review 18. Are patients with acromegaly at increased risk for neoplasia? J Clin Endocrionl Metab 1991, 72, 245, 10. Fahlbusch R, Buchfelder M: Transsphenoidal surgery of parasellar pituitary adenomas. Acta Neurochir 1988, 92, 93, 11. Fahlbusch R, Gansland O, Buchfelder M, Schott W et al.: Intraoperative magnetic resonance imaging during transsphenoidal surgery. J Neurosurg 2001, 95, 381, 12. Fahlbusch R, Heigl T, Huk WJ: The role of endoscopy and intraoperative MRI in transsphenoidal pituitary surgery. In Pituitary Adenomas, eds K von Werder and R Fahlbusch, Excerpta Medica Elsevier, Amsterdam 1996, 13. Fahlbusch R, Honegger J, Buchfelder M: Acromegaly the place of the neurosurgeon Metab 1996, 8, suppl. 1, 65, 14. Giovanelli M, Losa M, Mortini P: Surgical therapy for pituitary adenomas. Metabolism 1996, 45, suppl.1, 115, 15. Giustina A, Barkan A, Casanueva FF, Cavagnini F: Criteria for cure of acromegaly: a consensus statement. J Clin Endocrinl Metab 2000, 85, 526, 16. Höybye Ch, Grenbäck E, Rähn T, Degerblad M et al.: Adrenocorticotropic hormone-producing pituitary tumours: 12- to 22-years follow-u after treatment with stereotactic radiosurgery. Neurosurg 2001, 49, 284, 17. Inoue T, Rhoton AL, Theele D, Barry ME: Surgical approach to the cavernous sinus: a microsurgical study. Neurosurg 1990, 26, 903, 18. Knosp E, Steiner E, Kitz K, Matula Ch: Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space: a magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings. Neurosurg 1993, 33, 610, 19. Kristof RA, Stoffel-Wagner B, Klingmüller D, Schramm J: Does octreotide treatment impove the surgical results of macroadenomas in acromegaly? A randomized study. Acta Neurochir (Wien), 1999, 141, 399, 20. Lamberts SWJ: Sandostatin in the treatment of acromegaly. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg Landolt AM: Regeneration of the pituitary. J Neurosurg 1973, 1, 35, 22. Laws ER jr, Piepgras DG, Randall RV, Abboud ChF: Neurosurgical treatment of acromegaly. J Neurosurg 1979, 50, 454, 23. Lindert E, Hey O, Boecher-Schwarz H, Perneczky A: Treatment results of acromegaly as analyzed by different criteria. Acta Neurochir. (Wien) 1997, 139, 905, 24. Melmed S, Jackson I, Kleinberg D, Klibanski A: Current treatment guidelines for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1998, 83, 2646, 25. Newman CB, Melmed S i wsp: Octreotide as primary therapy for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1998, 83, 3034, 26. Partington MD: Pituitary adenomas in childhood and adolescence. Results of transsphenoidal surgery. J Neurosurg 1994, 80, 209, 27. Ross DA, Wilson ChB: Results of transsphenoidal microsurgery for growth hormone-secreting pituitary adenoma in a series of 214 patients. J Neurosurg 1988, 68, 854, 28. Sang H, Wilson ChB, Tyrrell J: Transsphenoidal microhypophysectomy in acromegaly. J Neurosurg 1977, 47, 840, 29. Sartor K: Tumors of the sellar region and base of the skull. w: MR imaging of the skull base and brain. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York. 1992, Selman WR, Laws ER, Scheithauer BW, Carpenter SM: The occurrence of dural invasion in pituitary adenomas. J Neurosurg 1986, 64, 402, 31. Sheppard MC, Stewart PM: Treatment options for acromegaly. Metab 1996, 45, suppl.1, 63, 32. Tindall GT, Krisht AF: Pituitary disorders. Lippincott Williams and Wilkins. New York 1999, 33. Tindall GT, Oyesiku NM, Watts NB: Transsphenoidal adenomectomy for growth hormone-secreting pituitary adenomas in acromegaly: outcome analysis and determinants of failure. J Neurosurg 1993, 78, 205, 34. Wass JAH: Treating Acromegaly. 100 years on. J Endocrinol Bristol Wilson ChB, Dempsey LC: Transsphenoidal microsurgical removal of 250 pituitary adenomas. J Neurosurg 1978, 48, 13, 36. Zgliczyński S: Czy akromegalię da się wyleczyć? Endokrynologia Polska 2003, 54, 5, 533, 37. Zgliczyński W, Zgliczyński S, Jeske W, Bonicki W et al: The somatostatin analog (SR-Lanreotide) pretreatment improves surgical outcome in acromegalic patients harbouring pituitary tumors with somatostatin receptors. J Endocrinol Invest 1997, 20, suppl. to no. 7, 45, 38. Melmed S, Casanueva FF, Cavagnini F, Chanson P et al: Guidelines for acromegaly management. Consensus. J Clin Endocrinol Metab 2002, 87, 4054, 39. Standardy PTE: Endokrynologia Polska 2003, 54, 1,

10 Macchu Picchu, Peru, 2003 Miasto odkryte fot. Prof. Romuald Dębski Przełęcz Karb, Tatry, jesień 2003 Przełom życia fot. Dr Małgorzata Godziejewska-Zawada 12

11 / ORIGINAL PAPERS Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 55; Numer/Number 1/2004 ISSN X Usefulness of post-operative MR imaging in prediction of the post surgical outcome of pituitary surgery A. Warczyńska*, W. Zgliczyński**, G. Zieliński*** * Department of Nuclear Medicine, Army Medical Institute, Warsaw, Poland ** Department of Endocrinology, Medical Center of Postgraduate Education, Warsaw, Poland *** Department of Neurosurgery, Army Medical Institute, Warsaw, Poland Summary While treating pituitary tumors surgically, it is essential not only to remove the tumor radically but also to preserve a correct hormonal function of the hypophysis. Complications resulting from the transsphenoidal surgical treatment of pituitary tumors include its anterior lobe insufficiency and diabetes insipidus and less frequently a damage of optic and oculomotor nerves. The aim of the study was to evaluate the MRI usefulness in assessing the efficacy of the neurosurgical treatment in patients after transsphenoidal pituitary adenomectomy. Material comprised 70 patients (46 female and 24 male), aged years (mean 43.4 SD ± 13.4) operated for pituitary adenomas with the transsphenoidal approach. Methods: In all the patients before and after transsphenoidal adenomectomy (6 8 weeks following the procedure), the evaluation included hypophyseal hormonal function, the field of vision tested using the method of computed perimetry; and MRI of the parasellar region. In the MRI scans the following parameters were assessed: the size of a tumor, its parasellar expansion and its relation to the optic chiasm. The assessement also included the localization and size of the glandular and nervous parts of hypophysis, as well as the shape of the stalk. The gamma non-parametric correlation test was used for the statistical analysis. Results: In 70 patients, who were operated transsphenoidally for pituitary adenomas, the findings were as follows: - The correlation between the efficacy of neurosurgical treatment, based on clinical manifestations and hormonal measurements and the radicalness of the operation seen in MRI (R=0.85 p<0.0001). - There was a reversed relation between the efficacy of the surgical treatment and the degree of cavernous sinus infiltration observed prior to surgery. - There also existed correlation between the hypophysis anterior lobe function and the MRI findings of the glandular part of pituitary prior (R=0.43 p<0.03) and following surgery (R=0.38 p<0.005). - There was also correlation between the hypophysis posterior lobe function and the presence of posterior lobe signal in pre-surgery MRI (R=0.67 p< 0.05) and in postsurgery MRI (R=0.51 p<0.001). - In patients after surgery a correlation was found between an abnormal shape or orientation of the stalk and the pituitary anterior lobe insufficiency (R=0.65 p<0.001) and the manifestations of diabetes insipidus (R=0.65 p<0.0001). - Close correlation was found between the field of vision disturbances and the picture of the optic chiasm before and after surgery. Conclusions: MRI of the parasellar region in patients who have undergone transsphenoidal pituitary adenomectomy is a highly useful method to evaluate the radicalness of the neurosurgical procedure and to reveal the cause of post-operative hypopituitarism. This method is very accurate in evaluating the function of the hypophysis anterior and posterior lobes, which is an important element of the total evaluation of the hypophyseal function after neurosurgery. (Pol J Endocrinol 2004; 1(55): 13-20) Key words: pituitary adenoma, transsphenoideal surgery, magnetic resonance 13

12 / ORIGINAL PAPERS Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 55; Numer/Number 1/2004 ISSN X Przydatność rezonansu magnetycznego w ocenie wyników operacyjnego leczenia gruczolaków przysadki A. Warczyńska*, W. Zgliczyński**, G. Zieliński*** * Zakład Radiologii Wojskowego Instytutu Medycznego ** Klinika Endokrynologii CMKP *** Klinika Neurochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego Streszczenie W leczeniu operacyjnym guzów przysadki dążyć należy nie tylko do doszczętnego usunięcia nowotworu ale również do zachowania prawidłowej czynności hormonalnej przysadki. Celem pracy było określenie przydatności obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MR) w ocenie efektów leczenia operacyjnego gruczolaków przysadki. Materiał stanowiło 70 chorych (46 kobiet i 24 mężczyzn) w wieku od 16 do 76 lat (średnio 43,4 lat; SD ± 13,4) operowanych metodą przezklinową z powodu gruczolaka przysadki. Metody: u wszystkich przed i po operacji (w ok. 6-8 tyg. od zabiegu) oceniano: hormonalną czynność przysadki, pole widzenia metodą perymetrii komputerowej oraz obraz MR okolicy okołosiodłowej. W badaniach MR określano: wielkość guza, jego ekspansję okołosiodłową oraz stosunek do skrzyżowania wzrokowego. Ponadto określano lokalizację i wielkość części gruczołowej i nerwowej przysadki oraz kształt i przebieg jej szypuły. W obliczeniach statystycznych zastosowano test korelacji nieparametrycznej gamma. Wyniki: W grupie 70 chorych operowanych przezklinowo z powodu gruczolaków przysadki stwierdzono zależność pomiędzy skutecznością leczenia neurochirurgicznego ocenianą w oparciu o objawy kliniczne i oznaczenia hormonalne a doszczętnością zabiegu w obrazie MR (R=0,85 p<0,0001) oraz odwrotną zależność pomiędzy skutecznością leczenia operacyjnego a stopniem naciekania zatok jamistych uwidocznionym przed operacją. Wyniki leczenia neurochirurgicznego nie zależały od czynności hormonalnej gruczolaka. Stwierdzono zależność pomiędzy czynnością przedniego płata przysadki a obrazem MR części gruczołowej przed zabiegiem (R=0,43 p<0,03 ) oraz po zabiegu operacyjnym (R=0,38 p<0,005). Wykazano również zależność pomiędzy funkcją tylnego płata przysadki a obecnością sygnału części nerwowej w badaniu MR przed zabiegiem (R=0,67 p< 0,05) oraz po zabiegu ( R=0,51 p<0,001 ). U pacjentów po operacji stwierdzono korelację pomiędzy nieprawidłowym przebiegiem lub kształtem lejka przysadki a niedoczynnością przedniego płata przysadki (R=0,65 p<0,001) oraz objawami moczówki prostej (R=0,65 p<0,0001). Ponadto stwierdzono ścisłą zależność pomiędzy zaburzeniami w polu widzenia a obrazem skrzyżowania wzrokowego przed i po zabiegu neurochirurgicznym. Wnioski: Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego okolicy okołosiodłowej u chorych po przezklinowej operacji gruczolaków przysadki mózgowej jest niezwykle przydatną metodą dla oceny doszczętności zabiegu neurochirurgicznego oraz ujawnienia przyczyn pooperacyjnej niedoczynności przysadki. Metoda ta może w dużym stopniu odzwierciedlać czynność przedniego i tylnego płata przysadki stanowiąc istotny element w jej kompleksowej ocenie po operacji. (Endokrynol Pol 2004; 1(55): 13-20) Słowa kluczowe: guz przysadki, operacja przezklinowa, rezonans magnetyczny A. Warczyńska Zakład Medycyny Nuklearnej Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128, Warszawa tel./fax.: 22/ Wstęp: Podstawowym sposobem terapii chorych z gruczolakami przysadki jest leczenie operacyjne z dostępu przez zatokę klinową [4]. Jego celem powinno być nie tylko doszczętne usuniecie nowotworu ale również zachowanie prawidłowej czynności przysadki. Wśród powikłań pooperacyjnych najczęściej stwierdza się: niedoczynność przedniego płata przysadki, moczówkę prostą, rzadziej uszkodzenie nerwów wzrokowych i nerwów okoruchowych [4, 1, 12, 13]. Metodami oceniającymi czynność hormonalną przysadki są: badanie kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych. Doszczętność leczenia operacyjnego guzów przysadki ocenia się zazwyczaj w oparciu o badania obrazowe (TK i MR) oraz badania hormonalne, choć jest to możliwe jedynie w przypadku gruczolaków czynnych hormonalnie [17, 18]. Przyjmuje się, że dla pełnej oceny skuteczności leczenia neurochirurgicznego wyniki wymienionych badań zawsze winny być analizowane łącznie. Mimo 14

13 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55) to w dostępnym piśmiennictwie radiologicznym nie ma doniesień zestawiających hormonalną czynność układu podwzgórzowo-przysadkowego z obrazem MR uzyskanym po zabiegu operacyjnym. Dlatego celem pracy było określenie przydatności obrazowania metodą rezonansu magnetycznego w ocenie skuteczności leczenia neurochirurgicznego chorych po przezklinowej operacji gruczolaków przysadki. Dla realizacji tego celu oceniano obraz gruczolaka oraz przedniego i tylnego płata przysadki przed i po operacji neurochirurgicznej, a uzyskane dane korelowano z wynikami badań hormonalnych oceniających doszczętność zabiegu oraz czynność przysadki [23]. Celem pracy było określenie przydatności obrazowania metodą rezonansu magnetycznego w ocenie skuteczności leczenia neurochirurgicznego u chorych po przezklinowej operacji gruczolaków przysadki oraz próba korelacji obrazu MR z pooperacyjną czynnością przysadki. Dla realizacji tego celu oceniano obraz gruczolaka oraz przedniego i tylnego płata przysadki przed i po operacji neurochirurgicznej, a uzyskane dane korelowano z wynikami badań hormonalnych, oceniających doszczętność zabiegu oraz czynność gruczołu. Materiał stanowiło 70 chorych (46 kobiet i 24 mężczyzn) w wieku od 16 do 76 lat, (średnio 43,4 SD+/- 13,4) z gruczolakami przysadki mózgowej, operowanych przezklinowo w Klinice Neurochirurgii CSK WAM w latach W badanej grupie było 34 chorych z objawami czynnej akromegalii, 9 z gruczolakiem wydzielającym prolaktynę, 12 z chorobą Cushinga, 4 z tyreotropinoma, 3 z guzami wydzielającymi gonadotropiny, a 6 z gruczolakiem nieczynnym hormonalnie. Metody: u wszystkich przed i po operacji gruczolaka przysadki (w ok. 6-8 tyg. od zabiegu) oceniano: hormonalną czynność przysadki (oznaczając: ACTH, TSH, LH, FSH, GH, PRL i α-podjednostkę), pole widzenia metodą perymetrii komputerowej oraz obraz MR okolicy okołosiodłowej. Obrazowanie MR przeprowadzano aparatem firmy GE o natężeniu pola 1,5T w sekwencjach echa spinowego (SE) w obrazach T1 zależnych w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej, oceniając warstwy grubości 2-3mm przed i po podaniu środka paramagnetycznego (Magnevist, Omniscan ). W badaniach MR oceniano: wielkość guza w wymiarze podłużnym, strzałkowym i poprzecznym, jego ekspansję okołosiodłową określając stopień naciekania zatok jamistych wg skali Knosp a [14,15,23] oraz stosunek do skrzyżowania wzrokowego. Ponadto oceniano lokalizację i wielkość części gruczołowej i nerwowej przysadki oraz kształt i przebieg jej szypuły. Za prawidłową część gruczołową przysadki uznawano tkankę położoną wewnątrzsiodłowo, o intensywności sygnału tkanki mózgowej w obrazach T1 zależnych, ulegającą silnemu wzmocnieniu po dożylnym podaniu środka paramagnetycznego. Przyjęto następujące kryteria oceny wielkości części gruczołowej w oparciu o obraz MR uzyskany w projekcji czołowej: 1. prawidłowa dobrze widoczna zachowana większa część gruczołu (ryc. 1, 3) 2. resztkowa zachowana część tkanki gruczołowej słabo widoczna (ryc. 2) 3. brak tkanka gruczołowa niewidoczna (ryc. 4). Za prawidłowy tylny płat przysadki uznano tkankę o wysokim sygnale w obrazach T1 zależnych widoczną na przekrojach strzałkowych w tylnej części siodła tureckiego. Przyjęto następujące kryteria oceny tylnego płata: 1. widoczny (ryc. 5) 2. wątpliwy niemożliwe jednoznaczne wyodrębnienie części nerwowej spośród tkanki guza lub zmian pooperacyjnych 3. niewidoczny (ryc. 6) Za prawidłowy lejek przysadki uznano pasmo tkanki o grubości ok. 1,5-3mm, izointensywne do tkanki mózgowej w obrazach T1 zależnych, o silnym wzmocnieniu kontrastowym, łączące dno komory III z przysadką, widoczne w obrazie MR w przekrojach czołowych i strzałkowych. Przyjęto następujące kryteria oceny lejka: 1. prawidłowy lejek o zachowanej ciągłości, dopuszczalne jego niewielkie przemieszczenie (ryc. 1, 3, 5) 2. nieprawidłowy przewężony, znacznie przemieszczony ale o zachowanej ciągłości 3. brak lejek niewidoczny lub wyraźne przerwanie jego ciągłości (ryc. 4) Za prawidłowe skrzyżowanie wzrokowe uznano pasmo położone poniżej komory III, równolegle do jej dna, o intensywności sygnału tkanki mózgowej, grubości około 3-4mm. Przyjęto następujące kryteria oceny skrzyżowania wzrokowego w oparciu o obrazy w przekrojach czołowych: 1. prawidłowe (ryc. 1, 3, 4) 2. uciśnięte uciśnięte, ścieńczałe lub przemieszczone przez guz lub zmiany bliznowate (ryc. 2) 3. uszkodzone w całości lub częściowo niewidoczne, o przerwanej ciągłości. W obliczeniach statystycznych zastosowano test korelacji nieparametrycznej gamma. 15

14 MR po operacji guza przysadki Warczyńska A. Przykład przedoperacyjnego badania MR. Obrazy T1-zależne w przekrojach czołowych po podaniu paramagnetyku: Ryc. 1. Mikrogruczolak przysadki (strzałka). Prawidłowa wielkość części gruczołowej przysadki ulega wzmocnieniu kontrastowemu, prawidłowy obraz lejka i skrzyżowania wzrokowego Ryc. 2. Makrogruczolak przysadki. Resztkowa cześć gruczołowa (strzałka) ulega wzmocnieniu kontrastowemu, uciśnięte skrzyżowanie wzrokowe, lejek przysadki niewidoczny Przykład pooperacyjnego badania MR. Obrazy T1-zależne w przekrojach czołowych po podaniu paramagnetyku: Ryc. 3. Doszczętne usunięcie guza z zachowaniem części gruczołowej (strzałka), prawidłowy lejek i skrzyżowanie wzrokowe. Ryc. 4. Doszczętne usunięcie guza, brak części gruczołowej lejka przysadki. Prawidłowe skrzyżowanie wzrokowe. Przykład obrazowania MR tylnego płata przysadki. Obrazy T1 zależne przed podaniem paramagnetyku w projekcji strzałkowej: Ryc. 5. Badanie przed zabiegiem operacyjnym, prawidłowy sygnał tylnego płata (strzałka). Ryc. 6. Badanie po zabiegu operacyjnym, brak sygnału tylnego płata przysadki u chorej z objawami pooperacyjnej moczówki prostej 16

15 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55) Wyniki U wszystkich 70 chorych wyjściowo w badaniu MR wykazano obecność gruczolaka przysadki. W 7 przypadkach (10%) były to mikrogruczolaki, w 63 (90%) makrogruczolaki. Guzy naciekające zatokę jamistą ( stopień III i IV w skali Knosp a) w badaniu MR stwierdzono u 21 chorych (30%). W grupie tej leczenie operacyjne było nieskuteczne u 13 pacjentów (61,2%). Natomiast u 49 chorych (70%) w badaniu MR nie stwierdzono cech naciekania zatok jamistych (stopień 0-II w skali Knosp a). W tej grupie chorych jedynie u 4 (8,2%) leczenie operacyjne okazało się nieskuteczne. U pacjentów zakwalifikowanych jako stopień 0 w skali Knosp a skuteczność operacji wynosiła 100%, przy stopniu I - 83,4 %, II - 90,9%, III - 60%, a przy stopniu IV - 18,2%. Skuteczność leczenia operacyjnego (wyleczenie) w oparciu o objawy kliniczne i oznaczenia hormonalne wykazano u 53 (75,7%) badanych, natomiast doszczętność operacji w oparciu o obraz MR stwierdzono u 45 (64,3%) chorych. W pozostałej grupie 17 chorych nie spełniających hormonalnych kryteriów wyleczenia (nie wyleczonych operacyjnie) w badaniu MR jedynie w 2 (11,8%) przypadkach nie uwidoczniono obecności patologicznej tkanki stanowiącej fragment guza. Tab.III. Czynność tylnego płata przysadki a obraz MR części nerwowej u 70 chorych po zabiegu operacyjnym. czynność tylnego płata obraz tylnego płata w badaniu MR widoczny wątpliwy razem prawidłowa moczówka prosta razem Tab.IV. Czynność przedniego płata przysadki a obraz MR lejka przysadki u 70 chorych po zabiegu operacyjnym. czynność przedniego płata obraz lejka przysadki w badaniu MR brak razem prawidłowa upośledzona uszkodzona razem Pozostałe wyniki zestawiono w tabelach I-VI: Tab.I. Zestawienie zależności wyleczenia (skuteczności biochemicznej) z doszczętnością operacji w obrazie MR u 70 operowanych przezklinowo z powodu gruczolaka przysadki. wyleczenie doszczętność w badaniu MR tak nie razem tak nie razem Tab.II. Czynność przedniego płata przysadki a jego obraz MR u 70 chorych po zabiegu operacyjnym. czynność przedniego płata Prawidłowa Upośledzona Uszkodzona Razem Tab.V. Czynność tylnego płata przysadki a obraz MR lejka przysadki u 70 chorych po zabiegu operacyjnym. czynność tylnego płata obraz lejka przysadki w badaniu MR brak razem prawidłowa moczówka prosta razem Tab.VI. Pole widzenia a obraz skrzyżowania wzrokowego w obrazie MR u 70 chorych po zabiegu o operacyjnym. pole widzenia obraz skrzyżowania wzrokowego w badaniu MR uciśnięte obraz przedniego płata w badaniu MR prawidłowy resztkowy Brak razem niewidoczny prawidłowy nieprawidłowy prawidłowy nieprawidłowy prawidłowe uszkodzone razem prawidłowe upośledzone razem

16 MR po operacji guza przysadki Warczyńska A. Omówienie Omawiając wyniki dotyczące oceny skuteczności leczenia operacyjnego gruczolaków przysadki należy zwrócić uwagę na wartość prognostyczną zastosowanej skali Knosp a oraz możliwość uwidocznienia za pomocą MR resztkowych (pooperacyjnych) fragmentów guza przysadki. W pracy wykazano odwrotną zależność między skutecznością leczenia operacyjnego a stopniem ekspansji guza do zatoki jamistej. Im stopień zajęcia zatoki jamistej wg skali Knosp a w badaniu MR był wyższy, tym skuteczność leczenia neurochirurgicznego była niższa. Wysoka rozdzielczość uzyskanych obrazów MR oraz zastosowanie kontrastu umożliwiły uwidocznienie nawet niewielkich fragmentów guza pozostałych po niedoszczętnym zabiegu neurochirurgicznym. W szczegółowej ocenie doszczętności operacji uzyskano 10 fałszywie dodatnich wyników gdzie obraz MR sugerował obecność resztkowej tkanki guza, zaś precyzyjna ocena hormonalna wskazywała na wyleczenie. Rozbieżność ta mogła być związana z powstaniem po operacji tkanki bliznowatej, imitującej pozostałość gruczolaka. Również pozostawiony celowo, jako materiał wypełniający lożę po usuniętym guzie, fragment tkanki mięśniowej nie ulegający wzmocnieniu kontrastowemu, mógł być także mylony z tkanką nowotworową. Należy tu również brać pod uwagę obecność tkanki guza, nie wykazującej jednak aktywności hormonalnej z powodu zaburzeń jej ukrwienia po zabiegu operacyjnym [3]. Według Yoon a i wsp. [13] pomocnym w różnicowaniu pomiędzy resztkową tkanką guza, a zmianami pooperacyjnymi może być dynamiczne badanie MR wykonane we wczesnym okresie pooperacyjnym (tj. do 3-7 dni). W omawianej pracy kontrolne, pooperacyjne badania MR przeprowadzano jednak po upływie 6-8 tygodni od zabiegu. Jak wiadomo, to konwencjonalne postępowanie ma z kolei na celu wyeliminowanie wczesnych zmian pooperacyjnych w postaci obrzęku, przekrwienia i obecności świeżej krwi w loży pooperacyjnej, utrudniających interpretację pooperacyjnego obrazu MR [5,6,10]. Obrazowanie za pomocą MR poza oceną doszczętności leczenia operacyjnego może być przydatne także w ocenie czynności hormonalnej przysadki w aspekcie jej niedoczynności. W pracy porównano przedoperacyjną czynność hormonalną przedniego płata przysadki korelując ją z obrazem MR części gruczołowej. Podobną korelację, u tych samych chorych, przeprowadzono po usunięciu guza przysadki. Z oceny przedoperacyjnej wynika, iż obecność nawet niewielkiego fragmentu prawidłowej tkanki gruczołowej określonej w badaniu MR jako część resztkowa, pozwala na zachowanie prawidłowej funkcji wydzielniczej przysadki. W przeprowadzonym po zabiegu operacyjnym badaniu MR u większości (87,5%) chorych uwidoczniono prawidłowej wielkości tkankę gruczołową przedniego płata przysadki, która odpowiadała prawidłowej czynności hormonalnej przysadki. Natomiast tkanka gruczołowa określana w badaniu MR jako resztkowa w prawie równym stopniu występowała u chorych z zachowaną funkcją przedniego płata, jak i z jego niedoczynnością. Związane to być mogło ze współistnieniem innych przyczyn pooperacyjnego uszkodzenia przysadki takich jak uszkodzenie szypuły lub samego unaczynienia przysadki. Wiadomo również, że pooperacyjne zmiany bliznowate w obrębie siodła tureckiego mogą imitować pozostałość prawidłowego gruczołu. Blizny pooperacyjne mogą również ulegać wzmocnieniu kontrastowemu podobnie jak część gruczołowa przysadki jeszcze kilka miesięcy po zabiegu [10,13]. Moczówka prosta z niedoboru wazopresyny jest następstwem uszkodzenia podwzgórzowych jąder nadwzrokowego i przykomorowego, syntetyzujących ADH lub aksonów, którymi hormon ten jest przekazywany do tylnego płata przysadki, skąd wydzielany jest do krwiobiegu. Przyjmuje się, że charakterystyczny, hyperintensywny sygnał tylnego płata w MR związany jest właśnie z wydzielaniem wazopresyny [8,9]. W pionierskich pracach Kucharczyk i wsp. wskazują, że przyczyną tego zjawiska może być również duża ilość fosfolipidów w osłonkach mielinowych neurytów, stanowiących płat nerwowy [7]. Przyjmuje się, że ocena tylnego płata przysadki powinna opierać się na uwidocznieniu obszaru o wysokim sygnale w obrazach T1 zależnych, bez wzmocnienia kontrastowego, zlokalizowanego w tylnej części siodła tureckiego. Jak już wspomniano brak charakterystycznego sygnału tylnego płata z reguły koreluje z występowaniem moczówki prostej [8,9]. Uwidocznienie w MR obecności tylnego płata przysadki bywa czasami trudne. Dlatego w przyjętej skali oceny obecności części nerwowej przysadki uwzględniono jej niejednoznaczny obraz (określając go jako wątpliwy ). Wątpliwy obraz tylnego płata przysadki w badaniu MR przeprowadzonym po operacji wynikać może z obecności wysokiego sygnału materiału wypełniającego lożę po usuniętym guzie (spongostan, tkanka tłuszczowa, metabolity krwi). W badanym materiale wątpliwości w ocenie tylnego płata przysadki dotyczyły 20 chorych (28,6%) po leczeniu operacyjnym. Natomiast brak sygnału tylnego płata stwierdzono u 8 chorych z zachowana czynnością części nerwowej przysadki. Wobec tego określenie obecności tylnego płata przysadki jako wątpliwe nie może odpowiadać faktycznej czynności części nerwowej przysadki. 18

17 Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology 2004; 1 (55) W pracy wykazano natomiast, że obecność prawidłowego sygnału tylnego płata przysadki u wszystkich badanych przed i po operacji odpowiada jego zachowanej czynności hormonalnej. Badania MR jest praktycznie jedyną metodą pozwalającą na obrazowanie skrzyżowania wzrokowego. Metoda ta może dodatkowo ujawnić przyczynę występujących zaburzeń widzenia [2,16]. W omawianej grupie u wszystkich czternastu chorych z upośledzeniem pola widzenia w przedoperacyjnym badaniu MR uwidoczniono guz przysadki uciskający skrzyżowanie wzrokowe. Podobny ucisk gruczolaka na nerwy wzrokowe w obrazie MR wykazano u 8 chorych, u których jednak nie stwierdzono upośledzenia pola widzenia. Wytłumaczyć to można tym, że gruczolaki przysadki są z reguły łagodnymi nowotworami o niewielkiej dynamice wzrostu, stosunkowo późno dającymi objawy neurologiczne z zaburzeniami pola widzenia włącznie. Operacyjne usunięcie guza u wszystkich chorych doprowadziło do normalizacji pola widzenia ocenianego za pomocą perymetrii. Omawiane wyniki potwierdzają wysoką zależność między zaburzeniami w polu widzenia, a obrazem skrzyżowania wzrokowego w badaniu MR, o czym donosili inni autorzy [2,11]. Zestawienie wyników oceniających czynność hormonalną przysadki z obrazem MR okolicy okołosiodłowej u chorych po przezklinowej operacji gruczolaków przysadki pozwoliło potwierdzić wysoką przydatność badania MR w ocenie doszczętności zabiegu oraz ewentualnego występowania pooperacyjnej niedoczynności przysadki. Podsumowanie wyników U 70 chorych operowanych przezklinowo z powodu gruczolaków przysadki stwierdzono: 1. Zależność pomiędzy skutecznością leczenia neurochirurgicznego ocenianą w oparciu o objawy kliniczne i oznaczenia hormonalne a doszczętnością zabiegu w obrazie MR (R=0,85 p<0,0001) ( tab.i) 2. Odwrotną zależność pomiędzy skutecznością leczenia operacyjnego a stopniem ekspansji guza do zatoki jamistej (ocenianej wg skali Knosp a). 3. Zależność pomiędzy ocenianą przed zabiegiem hormonalną czynnością przedniego płata przysadki a obrazem MR części gruczołowej (R=0,43 p<0,03). 4. Zależność pomiędzy czynnością hormonalną przedniego płata przysadki a obrazem części gruczołowej w badaniu MR po zabiegu operacyjnym (R=0,38 p<0,005). ( tab.ii) 5. Zależność pomiędzy funkcją tylnego płata przysadki przed zabiegiem, a obecnością sygnału tylnego płata w przedoperacyjnym badaniu MR (R=0,67 p< 0,05). 6. Zależność pomiędzy czynnością tylnego płata przysadki a obecnością sygnału części nerwowej w obrazie MR po zabiegu operacyjnym (R=0,51 p<0,001) ( tab.iii). 7. Przed zabiegiem neurochirurgicznym nie stwierdzono zależności pomiędzy obrazem MR lejka przysadki a czynnością hormonalną przedniego i tylnego płata przysadki. 8. Po zabiegu neurochirurgicznym stwierdzono korelację pomiędzy nieprawidłowym przebiegiem lub kształtem lejka przysadki a niedoczynnością przedniego płata przysadki (R=0,65 p<0,001) ( tab.iv) oraz czynnością tylnego płata (występowaniem moczówki prostej) (R=0,65 p<0,0001). ( tab.v) 9. Stwierdzono ścisłą korelację pomiędzy zaburzeniami w polu widzenia a obrazem MR skrzyżowania wzrokowego przed i po zabiegu neurochirurgicznym( tab.vi). Wnioski Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego okolicy okołosiodłowej u chorych po przezklinowej operacji gruczolaków przysadki mózgowej jest niezwykle przydatną metodą dla: a) oceny doszczętności zabiegu neurochirurgicznego b) ujawnienia przyczyn pooperacyjnej niedoczynności zarówno przedniego jak i tylnego płata przysadki; Piśmiennictwo 1. Apuzzo M.L.J. et al.: Brain Surgery. Churchill Livingstone, New York Arita K, Uozumi T, Yano T, Sumida M, Muttaqin Z, Hibino H, Yonezawa M: MRI visualization of complete bilateral optic nerve involvement by pituitary adenoma: a case report. Neuroradiology 1993, 35: Beck-Peccoz P, Persani L, Asteria C, Romoli R: TSH-secreting pituitary adenomas. In: Pituitary adenomas. Elsevier Science, Fahlbusch R, Buchfelder M: Transsphenoidal surgery of parasellar pituitary adenomas. Acta Neurochir (Wien), 1988, 92, Fahlbusch R, Ganslandt O, Buchfelder M, Schott W, Nimsky C: Intraoperative magnetic resonance imaging during transsphenoidal surgery. J Neurosurg 2001 Sep; 95(3): Hald JK, Eldevik OP, Dunn RL, Bakke SJ, Pedersen HK, Nakstad PH. Improving postoperative MR imaging of pituitary macroadenomas: comparison of full and reduced dose of gadopentetate dimeglumine. Eur Radiol 2000;10(7): Kucharczyk W, Lenkinski RE, Kucharczyk J, Henkelman RM: The effect of phospholipid vesicles on the NMR relaxation of water: an explanation for the MR appearance of the neurohypophysis? AJNR 1990, 11: Sato N, Ishizaka H, Yagi H, MatsumotoM, Endo K: Posterior lobe of the pituitary in diabetes insipidus: dynamic MR images. Radiology 186: Feb Shin JH; Lee HK; Choi CG; Suh DC; Kim CJ; Hong SK; MR imaging of central diabetes insipidus: a pictorial essay. Korean J Radiol 2001 Oct-Dec;2(4):

18 MR po operacji guza przysadki Warczyńska A. 10. Steiner E, Knosp E, Herold CJ, Kramer J, Stiglbauer R, Staniszewski K, Imhof H. Pituitary adenomas: findings of postoperative MR imaging. Radiology 1992 Nov, 185(2): Sumida M, Arita K, Migita K, Iida K, Kurisu K, Uozumi T. Demonstration of the optic pathway in sellar/juxtasellar tumours with visual disturbance on MR imaging. Acta Neurochir (Wien) 1998;140(6): Wilson ChB. A decade of pituitary microadenomas. J Neurosurg 1984, 61, Yoon PH, Kim DI, Jeon P, Lee SI, Lee SK, Kim SH. Pituitary adenomas: early postoperative MR imaging after transsphenoidal resection. AJNR Am J Neuroradiol 2001 Jun- Jul;22(6): Knosp E, Steiner E, Kitz K, Matula Ch. Pituitary adenomas with parasellar invasion. Acta Neurochir (Wien) 1991, 53 (Suppl): Knosp E, Steiner E: Kitz K, Matula Ch: Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space: a magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings. Neurosurgery 1993, 33: Eda M; Saeki N; Fujimoto N; Sunami K Demonstration of the optic pathway in large pituitary adenoma on heavily T2 weighted MR images. Br J Neurosurg 2002Feb;16(1):21-9(ISSN: ) 17. Zgliczyński S: Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu guzów przysadki. Endokrynol Pol 1996, 47 (2-Suppl. 1), Zgliczyński S: Raport Konferencji Uzgodnień (Consensus Conference). Rozpoznawanie i leczenie guzów przysadki mózgowej. Endokrynol Pol 1995, 46: Zgliczyński W, Brzeziński J, Słowińska-Srzednicka J, Walecki J. Rezonans magnetyczny w diagnostyce zaburzeń czynności układu podwzgórzowo-przysadkowego. Klinika 1993, 2: Zgliczyński W, Jeske W, Podgórski JK, Bonicki W: Tyreotropinoma guzy przysadki wydzielające TSH. Endokrynologia Polska Zgliczyński W, Zgliczyński S, Kasperlik-Załuska AK, Słowińska-Srzednicka J, Jeske W, Janik J, Bonicki W, Podgórski JK, Hliniak J, Leszczyk C, Fijuth J: Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu 240 chorych z guzami przysadki z objawami akromegalii. Endokrynol Pol 1996, 47 (2-Suppl.1): Zgliczyński W, Zgliczyński S, Kasperlik-Załuska AK, Słowińska-Srzednicka J, Jeske W, Janik J, Bonicki W, Podgórski JK, Hliniak J, Leszczyk C, Fijuth J: Rozpoznawanie i leczenie 286 chorych z prolactinoma, Endokrynol Pol 1996, 47 (2-Suppl.1): Zieliński G, Podgórski JK. wartość prognostyczna skali Knosp a w operacjach przezklinowych gruczolaków przysadki mózgowej. Neurol i Neurochir Pol 2002, 36 (1):

19 / ORIGINAL PAPERS Diagnosis and treatment of hypothalamic neoplasms Wojciech Zgliczyński, Piotr Zdunowski, Jan K. Podgórski* Department of Endocrinology, Medical Center of Postgraduate Education, Warsaw, Poland * Department of Neurosurgery, Army Medical Institute, Warsaw, Poland Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 55; Numer/Number 1/2004 ISSN X Summary The aim of the study was to establish diagnostic criteria and therapeutic standards in patients with hypothalamic neoplasms. Clinical symptoms and disease course was analyzed in group of 58 patients (25 women and 33 men), aged 3 to 68 years (mean 24.6), with hypothalamic tumors. Observation period extends from 6 months to 20 years (mean 6.2 yrs.). In each case detailed clinical examination, hormonal assessments, visual field examination, and imaging of the parasellar region by NMR tomography was performed. In 43 cases histopatological confirmation of craniopharyngioma diagnosis was obtained, in 3 epidermoid cyst, and in one case Rathke s cleft cyst and another one dermatoid cyst. In 7 cases diagnosis of germinoma was confirmed by pathological βhcg levels in cerebro-spinal fluid. In described group 49 patients was treated surgically, 9 more that once. In 17 (35%) cases operation was successful, in another 13 (27%) led to visual field improvement. Post-procedural diabetes insipidus was found in 26 cases (53%), and hypopituitarism in 17 (35%). Radiotherapy was initially performed in all cases of germinoma, and as adjuvant therapy in 12 patients after unsuccessful neurosurgery. In 6 out of 7 patients irradiated for germinoma complete regression was achieved. Detailed analysis of presented data leads to conclusions: 1. Clinical course of craniopharyngiomas, epidermatoid and dermatoid cysts and Rathke cleft cyst is slowly progressive and benign, whereas that of germinoma is rapid and malignant. 2. In adolescents and young adults headaches, hypogonadism and presence of suprasellar tumor with calcifications is highly suggestive for craniopharyngioma. 3. Presence of diabetes insipidus, pathological concentrations of βhcg in cerebro-spinal fluid towards absence in blood, and changes in MR imaging of suprasellar region and pineal gland is characteristic for germinoma. 4. Recently, most effective care for craniopharyngioma is neurosurgery, and in case of germinoma radiotherapy. (Pol J Endocrinol 2004; 1(55): 21-33) Key words: hypothalamus, pituitary deficiency, germinoma, creniopgarygnioma, epidermoid cyst, radiotherapy 21

20 / ORIGINAL PAPERS Endokrynologia Polska / Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 55; Numer/Number 1/2004 ISSN X Rozpoznawanie i leczenie nowotworów podwzgórza Wojciech Zgliczyński, Piotr Zdunowski, Jan K. Podgórski* Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa *Klinika Neurochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego, Warszawa Streszczenie W celu ustalenia kryteriów rozpoznania i leczenia nowotworów podwzgórza poddano analizie przebieg choroby i nowotworów podwzgórza poddano analizie przebieg choroby i obraz kliniczny 58 pacjentów (25 kobiet i 33 mężczyzn) w wieku od 3 do 68 lat (średnio 24,6) kierowanych do Kliniki Endokrynologii z rozpoznaniem guza podwzgórza. Okres obserwacji chorych wynosił od 6 miesięcy do 20 lat (średnio 6,2 roku). W każdym przypadku poza badaniem klinicznym oceniono czynność hormonalną przysadki, pole widzenia oraz obraz okolicy siodła tureckiego uzyskany za pomocą rezonansu magnetycznego (MR). U 43 chorych na podstawie badania histopatologicznego ustalono rozpoznanie czaszkogardlaka (craniopharyngioma), u 3 torbieli naskórkowej, a w pojedynczych przypadkach torbieli skórzastej i torbieli kieszonki Rathkego. W 7 przypadkach rozpoznano zarodczaka (germinoma) wykazując u wszystkich obecność βhcg w płynie mózgowo-rdzeniowym. 49 chorych leczono operacyjnie, w tym 3 wielokrotnie. U 17 (35%) chorych zabieg okazał się doszczętny, a u 13 (35%) uzyskano poprawę pola widzenia. Pooperacyjną moczówkę prostą stwierdzono w 26 (53%) przypadkach a niedoczynność przysadki w 17 (35%). Radioterapię jako leczenie podstawowe zastosowano u wszystkich pacjentów z rozpoznaniem germinoma oraz, jako leczenie uzupełniające, u 12 chorych po niedoszczętnej operacji craniopharyngioma. U 6 spośród 7 chorych z germinoma radioterapia spowodowała całkowitą regresję zmian nowotworowych. Szczegółowa analiza uzyskanych wyników pozwala wnioskować, że: 1) Przebieg guzów typu craniopharyngioma, torbieli naskórkowej, skórzastej i kieszonki Rathkego jest z reguły powolny i łagodny, natomiast germinoma szybki i złośliwy. 2) Występowanie w młodym wieku bólów głowy, hipogonadyzmu oraz uwidocznienie guza nadsiodłowego ze zwapnieniami wskazuje na craniopharyngioma. 3) Wykazanie u młodych mężczyzn: moczówki prostej, obecności HCG w płynie mózgowo-rdzeniowym wobec braku tego hormonu we krwi obwodowej oraz zmian obejmujących szyszynkę i okolicę ponadsiodłową w badaniu MR wskazuje na germinoma. 4) Współcześnie najskuteczniejszym sposobem leczenia craniopharyngioma jest doszczętna operacja guza, natomiast w przypadku germinoma radioterapia. (Endokrynol Pol 2004; 1(55): 21-33) Słowa kluczowe: guzy podwzgórza, niedoczynność przysadki, zarodczak, czaszkogardlak, torbiel naskórkowa, radioterapia Klinika Endokrynologii CMKP ul. Cegłowska 80, Warszawa Fax (22) klinendo@cmkp.edu.pl Wstęp Przyjmuje się, że najczęstszą przyczyną zaburzeń czynności podwzgórza są nowotwory: czaszkogardlaki (craniopharyngioma), torbiele z kieszonki Rathkego, torbiele naskórkowe (cystis epidermoidalis) i skórzaste (cystis dermatoides) oraz zarodczaki (germinoma) [1]. Zmiany te, poza objawami neurologicznymi w postaci zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego i ograniczeniem pola widzenia, mogą prowadzić do upośledzenia czynności podwzgórzowych ośrodków nadzorujących układ współczulny, generujących rytmy ustrojowe, sen i czuwanie, łaknienie i pragnienie oraz termoregulację. Uszkodzenie podwzgórza z reguły objawia się zaburzeniami hormonalnymi w postaci niedoczynności przedniego płata przysadki i moczówki prostej. Według obowiązującej klasyfikacji histopatologicznej guzów Centralnego Układu Nerwowego (CUN), przyjętej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w 1993 roku [2] najczęściej występujące w okolicy podwzgórza czaszkogardlaki zaliczono do grupy siódmej nowotworów okolicy siodła tureckiego o małym (I 0 ) stopniu złośliwości. Torbiele kieszonki Rathkego, torbiele naskórkowe i skórzaste zaliczono do grupy szóstej torbieli i zmian nowotworopodobnych wykazujących również I 0 złośliwości. Natomiast zarodczaki zakwalifikowano do grupy piątej nowotworów pierwotnych komórek rozrodczych, wykazujących IV 0, najwyższy stopień złośliwości. Zgodnie z przytoczoną klasyfikacją WHO złośliwości nowotworów OUN za I 0 uznaje się zmiany łagodne, gdzie okres przeżycia po doszczętnej operacji guza wynosi ponad 5 lat, II 0 zmiany półłagodne z okresem przeżycia od operacji od 3 do 5 lat, III 0 półzłośliwe z przeżyciem po operacji 2 3 lat oraz IV 0 z 6 15 miesięcznym okresem przeżycia po operacji. 22